哮喘诊疗指南解读(GINA2018)

1、哮喘得急性发作主要表现为患者得症状与肺功能由正常状态变为急剧恶化，甚至有些急性发作患者在以往并未被诊断为哮喘，首次急性发作即表现为哮喘得发作症状。

２、应筛选具有致命性哮喘危险得患者，进行反复得评估。

3、哮喘急性加重期得管理就是一项系统工作,包括患者记录哮喘日记,进行自我管理，症状加重期初期得管理与院内急性加重期得管理。

４、所有得哮喘患者都应建立适合自己病情得哮喘记录,以便更好地应对哮喘急性发作。

（1)哮喘记录应包括何时及如何改变药物使用，口服激素及症状治疗失败时得相应处理措施。

（2)哮喘症状急性恶化患者应立即至就近急诊治疗。

(3）患者得行动计划应根据症状或呼气峰值流速而安排。

５、为哮喘急性发作提供初始及急症处理设施。

（１)根据呼吸困难程度、呼吸频率、脉搏及氧饱与度、肺功能评估急性加重得程度,同时应用氧疗或短效β2 受体激动剂(ＳABA)治疗.(２）患者出现急性发作应立即转移至急诊治疗，如出现嗜睡、昏迷或寂静胸提示重症哮喘，应送往 ICＵ进一步治疗，转运过程中应用 SABA 及异丙托溴胺、控制性氧疗及全身使用糖皮质激素。

（3）治疗措施包括重复吸入ＳABA、早期应用口服糖皮质激素，控制性氧疗，１小时后根据患者症状、氧饱与度、肺功能评估治效。

（4）异丙托溴胺仅推荐用于重症哮喘。

(5）静脉给予硫酸镁可以用于初始治疗无效得重症哮喘。

(６)胸部X 线检查不建议作为常规检查手段。

（7）根据患者临床表现、肺功能、初始治疗得反应、最近及既往急性加重情况及家庭护理能力决定就是否住院治疗。

（８)出院后应继续进行后续治疗，包括维持或逐步加量药物治疗 2 ～４周，并根据病情改善情况逐步减药减量.6、抗生素不用常规推荐用于治疗哮喘急性发作。

7、哮喘急性发作后得后续管理工作（１）回顾患者症状控制情况及有无急性发作得危险因素。

（2)对大多数患者而言,给药维持治疗 2 ～４周以预防进一步加重。

（3)检查吸入装置有无异常。

什么就是哮喘发作? 哮喘急性发作表现为逐步加重得咳嗽、气喘、胸闷、呼吸困难及肺功能进行性下降等,这些变化常常表明患者需要改变治疗得方案。

哮喘急性发作得情况既可以发生在既往诊断为哮喘得患者，也可以表现为哮喘患者发现得首次表现。

哮喘得急性发作可与上呼吸道感染、花粉或过敏原接触,空气污染相关，也可与哮喘吸入装置得不规范使用相关。

然而部分患者也可在没有接触已知危险因素得情况下突然急性发作。

重症哮喘亦可发生在轻症哮喘及控制良好得哮喘患者中。

如何识别具有高死亡风险得哮喘患者：1、既往因哮喘急性发作接受气管插管或机械通气2、在过去几年曾有因哮喘急性发作需住院治疗或急诊紧急处理得病史３、近期使用口服糖皮质激素或停用糖皮质激素患者4、目前没有使用吸入糖皮质激素治疗５、过量使用 SAＢA,尤其就是沙丁胺醇每月使用超过 1 瓶得患者6、精神或心理疾病病史7、哮喘药物治疗依从性差及无书写哮喘行动计划得患者8、具有食物过敏史得哮喘患者如何诊断哮喘急性加重哮喘急性加重表现为患者得哮喘症状及肺功能从正常状态突发进行性恶化。

呼吸流速得下降可以通过呼气峰值流速及一秒呼气容积(FEV1)得下降进行检测.在紧急情况下，这些检测结果对于评估哮喘严重程度就是可靠得。

症状发作得频率就是一个比呼气峰流速(PEF)更为敏感得评价指标。

少数患者临床症状轻而肺功能下降严重得情况,这种情形常常发生在具有致命性哮喘发病史及男性患者中。

重症哮喘常具有潜在得致命风险，需要谨慎地评估及严密得监测。

重症哮喘应该立即转送至当地得医疗机构，或就近得具有急诊室得医疗部门。

哮喘得自我监测及哮喘日志记录所有得哮喘患者均应该进行哮喘得自我管理教育,包括监测临床症状与/ 或肺功能,书写哮喘日志，并定期得回顾。

根据哮喘日志制定诊疗方案,哮喘日志可以帮助患者识别并及时得处理哮喘得恶化。

成人及青少年哮喘通过哮喘日志实现哮喘得自我管理，初级医疗机构哮喘急性发作得处理评估哮喘急性发作得严重性：立即简单回顾患者病史及做相关体格检查，迅速给予哮喘初始治疗，记录治疗反应。

患者如有重症哮喘或者致命性哮喘得表现，应立即给予ＳABA，控制性氧疗,静脉使用糖皮质激素,及时安排患者转至专科机构就诊。

症状较轻得患者可在处理医疗机构继续治疗。

病史包括：（1)此次发作开始得时间及原因；(2）哮喘症状得严重程度，包括活动耐量得受限及睡眠紊乱；(3)与过敏反应相关得症状；(４)致命性哮喘相关得危险因素;（5）当前控制剂及缓解剂使用得情况,包括剂量，装置,依从性，近期剂量得调整,近期治疗得反应.体格检查需要评估: 1、哮喘急性发作症状严重等级及一些重要得征象，如:意识水平，体温、脉率，呼吸频率、血压、说话连续性、辅助呼吸肌使用、喘息。

2、伴随因素,如过敏反应，肺炎，气胸。

3、其她导致喘息得情况，如心功能衰竭,上呼吸道功能障碍，吸入异物或肺栓塞。

治疗措施包括反复使用支气管扩张剂，早期静脉使用糖皮质激素,控制性氧疗。

吸入短效β２受体激动剂(SAＢＡ）:轻—中度哮喘患者反复吸入SABA 就是最重要得快速患者气道痉挛得措施。

通过定量雾化吸入器或干粉吸入器均可与喷雾器一样改善患者肺功能（证据级别 A 级).控制性氧疗(如果可获得）：根据指脉氧调整氧流量,维持氧饱与度在93-95% 之间。

控制并调整氧流量较高流量纯氧吸入疗效更佳（证据等级 B 级）,氧饱与度下降需给予氧疗,同时需监测患者有无恶化、嗜睡、乏力。

全身应用糖皮质激素:在患者加量应用缓解剂及控制剂治疗效果不佳，病情恶化时,应立即给予口服糖皮质激素(证据等级Ｂ级）。

成人推荐强得松龙 1 mg/kg/d,最大剂量50 ｍｇ/d.口服糖皮质激素应该连续使用 5~7 天（证据等级 B 级）.控制性药物:应建议已经给予吸入药物得患者未来得 2~４周增加给药得剂量。

目前没有控制性药物给予得患者需开始常规吸入IＣS 持续治疗,因为哮喘急性加重就是再一次哮喘急性发作得高危因素。

抗菌药物(不推荐使用）:除非有足够得证据表明肺部感染得存在（如发热、黄脓痰、肺炎得影像学证据)。

在考虑使用抗菌药物前应积极应用糖皮质激素。

回顾治疗反应:治疗期间应严密监查病情变化,根据治疗反应调整治疗方案。

具有重症哮喘或致命性哮喘表现,治疗效果差或病情持续恶化得患者应立即转送至急救中心。

对于 SABA 治疗反应效果差者，应该严密监测患者反应。

对多数患者而言，在起始使用 SＡBＡ后应该监测肺功能得改变。

在PEF 或FE Ｖ1 达到前期平台期接近患者最佳水平前,其她治疗应该继续.根据治疗反应决定患者出院或转至急救中心。

随访治疗:出院后用药包括根据病情需要得缓解剂,口服糖皮质激素，常规控制剂。

出院前需要评估患者吸入方法就是否规范及治疗得依从性。

根据病情在出院后 2 ～７天后复诊。

复诊时需评估病人得症状控制水平与危险因素控制情况，寻找导致哮喘恶化得潜在原因,回顾书面哮喘行动计划。

维持治疗 2 ~ 4 周后病情一般可以得到有效控制，回复原来得水平，除非病情恶化之前存有长期控制不佳得哮喘症状。

病史:简要得询问病史，体格检查应该与初始治疗同时进行,询问病史及体格检查得内容与在初级医疗机构类似，可参照上文。

辅助检查：1、推荐肺功能测定:在明确得治疗反应或平台期到达前,应该监测患者 1 小时及其它间隙得肺功能.2、氧饱与度：应严密监测患者血氧饱与度。

３、血气分析:不推荐作为常规检查,当患者得 PEF 或FＥV1 ＜ 50% 预计值或初始治疗无反应及哮喘呈恶化时应行血气分析检查.当PaＯ2 ＜ 60 mmＨg 或ＰaCO2 ＞ 45 ｍｍHg 时提示呼吸衰竭。

呼吸衰竭提示ＰＣO2 将逐步升高，有可能需要气管插管治疗.４、胸部 X 线：不作为常规推荐，当怀疑有并发症或心肺疾病时,不能鉴别疗效差就是否合并气胸时应行胸部Ｘ线检查。

当患者合并发热，哮喘阴性家族史，局部肺部病变患者推荐胸部 X 线检查。

为迅速改善哮喘症状,下列措施应同时进行:吸氧:采用鼻导管或面罩吸氧,使动脉血氧饱与度在 93－95％之间.吸入短效β2 受体激动剂(ＳABA):急性哮喘发作患者可以反复吸入SAＢA 治疗。

目前没有证据表明常规静脉应用β２受体激动剂对重症哮喘有效（Ａ级）.肾上腺素:肌注肾上腺素用于速发型过敏反应与血管性水肿导致得哮喘外，除此以外不常规推荐用于哮喘急性发作得治疗。

全身糖皮质激素应用：全身应用糖皮质激素可迅速改善哮喘急性发作得症状,可以预防哮喘得复发。

全身应用糖皮质激素应该在哮喘急性加重 1 小时内使用。

下列情况下，系统性全身应用糖皮质激素意义重大:(1）初始SABA 治疗没有改善症状;（2）尽管使用口服糖皮质激素，但哮喘急性发作症状仍在加重;(3)患者具有口服糖皮质激素控制哮喘急性发作得病史. 应用方式：口服与静脉使用糖皮质激素疗效相当。

因其作用迅速,无创,价格便宜，推荐口服糖皮质激素。

当呼吸困难伴吞咽困难,伴呕吐,病人应用无创或有创呼吸机时,推荐静脉应用糖皮质激素。

剂量:对多数患者而言，可单次口服50 mg 强得松龙或分次２00 ｍｇ氢化可得松（证据等级Ｂ级)。

持续期:成人糖皮质激素应用 5 ～７天疗效与 10 ～1４天疗效相当.口服地塞米松 2 日方案也可采用。

吸入糖皮质激素：在急诊室，在哮喘急性发作得第１小时内，吸入高剂量得糖皮质激素，可以降低无全身糖皮质激素应用患者住院得风险（证据等级 A 级）.吸入糖皮质激素治疗虽然具有良好得耐受性，然而花费、具体得试剂、剂量、应用疗程,在急诊处理哮喘中得结论仍未明确. 出院患者：重症哮喘就是未来哮喘急性发作得高危因素，因此多数患者出院后需要常规吸入糖皮质激素（证据等级Ｂ级);长期维持ICS 治疗可显著降低致命性哮喘得发生及住院治疗得风险(证据等级A 级)。

其她治疗措施异丙托溴铵:异丙托溴铵就是一种副交感神经拮抗剂,与单独应用 SABA 相比,中重度哮喘患者联合ＳAＢＡ及异丙托溴铵治疗可以减少患者住院率,ＰEF 及 FＥＶ1 也可有明显改善。

氨茶碱及茶碱：与SABA 高效及安全相比,氨茶碱及茶碱类药物疗效及安全性较差，在哮喘急性发作期不应该常规应用.已经应用茶碱缓释片得患者，静脉使用茶碱患者可以导致严重、甚至致命得副作用。

在成人重症哮喘急性发作患者中,与单独应用 SＡBA 治疗相比,加用茶碱并不能改变患者预后.镁制剂:静脉应用硫酸镁不建议用于哮喘治疗得常规治疗,但对于 FＥV1 〈 2５％ ~ 30% 预计值得患者，初始治疗失败，持续低氧血症,在20 分钟内输注 2 g 硫酸镁，可以减少一部分患者入院率(证据等级Ａ级)。

大样本、随机对照研究证实，静脉或雾化镁剂常规治疗哮喘,与安慰剂治疗相比并无获益,反而会增加重症哮喘发生。

总之,镁剂治疗哮喘得疗效仍未明确，但有研究证实,镁剂或许能够改善重症哮喘患者得肺功能（证据等级 B 级)。