腹股沟疝腹腔镜解剖要点及手术步骤

2.腹膜前间隙的建立
• 镜推法由于操作简单， • 是目前最常用的方法。 • 镜头是沿着腹直肌后鞘 向前推进的，所进入的层次 是在腹横筋膜深层的前方， 需要在此间隙继续分离剪开 腹横筋膜深层，才能到达真 正的腹膜前间隙操作空间。
斜疝疝囊的处理
疝囊后方有输精管和精 索血管，疝囊周围有一些 蔓状静脉丛、腹横筋膜衍 生的精索内筋膜、以及来 源于腹内斜肌和精索外筋 膜的提睾肌纤维等各种成 份，在分离回纳时要注意 保护这些结构 疝囊外如有脂肪瘤应切除
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死亡冠 （Corona Mortis ）(Circle of death)
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TAPP
死亡冠 （Corona Mortis ）(Circle of death)
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TEP
危险三角区（Triangle of Doom）
— 1991年由Spaw提出，又称Doom三角。 — 位于输精管和精索血管之间。 — 髂外动静、脉通过。
— 腹横筋膜增厚的部分
— 起于髂前上棘，止于耻骨上支
— 全程伴行于腹股沟韧带的深面
— 开放式手术中较难看到
— 后进路修补术或腔镜修补术中可以看到，直疝更为明显
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髂耻束（ Ilopubic tract）
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（Cooper’s
耻骨梳韧带
Ligment)
— 覆盖于耻骨上支有光泽的纤维结构 — 由骨膜、髂耻束反折的纤维和腹股沟韧带组成，并不是真 正意义上的韧带。
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危险三角区（Triangle of Doom） 输精管，精索血管
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腹膜前间隙的神经
生殖股神经： — 来自腰丛（L1-3神经） — 进入腹股沟管内环前分出股支和生殖支 — 股支：进入股鞘，支配大腿近端前方皮肤的感觉，损伤会引
起股三角区的感觉过敏。
— 生殖支：穿过腹股沟管，提供提睾肌、阴囊和大腿内侧感觉
腹腔镜腹股沟疝修补术
腹腔镜下腹股沟疝修补术
建立操作孔
腹腔镜下腹股沟疝修补术
疝环
剪开腹膜 放置补片
完成修补 缝合腹膜
腔镜视野下腹股沟区的 解剖结构
5条韧带
脐中韧带
脐内侧韧带 脐外侧韧带
①脐中韧带:位于中线，是脐尿管闭塞后的残留痕 迹; ②脐内侧韧带:是覆盖在闭塞的脐动脉表面的腹膜 皱褶，位于脐中韧带的两侧，膀胧位于两条脐内 侧韧带之间; ③脐外侧韧带:是覆盖在腹壁下动脉表面的腹膜皱 褶，位于脐内侧韧带的外侧。
腹膜前间隙的分离
• 腹膜前间隙的分离范围大致为：内侧至耻骨联合， 外侧至腰大肌和髂前上棘上方至联合肌腱上至少 3cm，内下方至 耻骨梳韧带和闭孔水平， 外下方至精索成分腹壁 化
补片的覆盖范围
• 内界为腹直肌，外界为髂腰肌，上界为联合肌腱， 下界为耻骨支和耻骨梳韧带，这个被肌肉和耻骨 围成的区域称为肌耻骨孔。肌耻骨孔内没有肌层 结构，只有一层腹横筋膜抵挡腹腔内全部的压力。 补片修复的 原则就是要代替腹横筋膜 来覆盖住整个肌耻骨孔并 与周围的肌性和骨性组织 有一定的重叠。
补片的固定
• 补片是否需要固定有不同的看法，目前较为普遍 的观点是除了较大的直疝以外（大于3cm）都可 以不固定补片，条件是选用足够大的补片 （10~15cm）。 • 补片的固定可采用缝合、疝固定器、纤维蛋白胶 等各种方法。如果采用前两种方法，必须注意只 有四个结构是可以用来固定补片的：联合肌腱、 腹直肌、陷窝韧带、耻骨梳韧带。 • 严禁在危险三角、死亡冠、神经区域内钉合补片。
— 是用于固定补片的主要结构。
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内环（Deep ring)
— 腹横筋膜上的卵圆形裂隙 — 位于腹壁下动脉的外侧 — 精索和子宫圆韧带经内环穿出盆腔 — 内环附近的部分腹横筋膜延伸为精索内筋膜
— 精索内筋膜、睾丸、精索（包括输精管、生殖股神经、蔓
状静脉丛、睾丸动脉以及来源于腹内斜肌和精索外筋膜的
提睾肌纤维）从内环穿过。
手术要点
伤。
• • • • • 疝囊较大或粘连时，不要强行分离，可横断疝囊，远端旷置。近端的裂口需要 关闭。 “死亡冠”、“危险三角”和“疼痛三角”区域不能用疝钉固定，以免引起出 血或慢性神经痛。 双侧疝时应充分解剖耻骨膀胱间隙，使两侧的腹膜前间隙相通，补片的内侧在 耻骨联合处交叉重叠。 补片尽可能展平。蜷曲的补片更容易孪缩，引起术后复发。 腹膜应充分的关闭，避免补片与腹腔内容物接触，否则可能引起术后肠梗阻， 甚至肠瘘。
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腹膜前间隙 Preperitoneal space
TAPP
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Hale Waihona Puke 腹膜前间隙 Preperitoneal space
TEP
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①耻骨梳韧带 ②腹直肌 ③腹壁下动静 脉 ④内环 ⑤髂耻束 ⑥疼痛三角 ⑦危险三角 ⑧返折的腹膜 ⑨绿色区域示 耻骨肌孔
髂耻束：伴行于腹股沟韧带深面，是腹横筋膜增厚的部分，
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应用解剖
• 腹膜前间隙：壁层腹膜和腹横筋膜浅层之间的间 隙。 • Retzius间隙：即耻骨膀胱间隙，位于正中线，前 方是腹直肌、腹横筋膜、耻骨，后方是膀胱。上 达脐平面，下达盆底肌，外至腹壁下动脉，基本 为无血管区。 • Bogros间隙：位于腹壁下动脉外侧。
腹横筋膜
Transversalis fascia
通常在疝缺损上缘3cm弧形切开腹膜，内侧不能 超过脐内侧韧带，以免损伤膀胧，切开中间的腹 膜时应避免损伤腹壁下动脉。
陷窝 (Fosse)
— 膀胱上窝：位于两条脐内侧韧带之间，是膀胱的位置，前方
有腹直肌保护。不能打开此处的腹膜。
— 内侧陷窝：位于脐内侧韧带与脐外侧韧带之间，是腹股沟
直疝突出的部位。 — 外侧陷窝：位于脐外侧韧带的外侧，是腹股沟斜疝突出的 部位。
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腹膜前间隙的神经
髂腹股沟神经、髂腹下神经： — 位于腹膜前间隙的浅层 — 在腹腔镜疝修补术中很少伤及 — 损伤时主要表现为腹股沟区和下腹部的疼痛。
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疼痛三角（Triangle of pain）
疼痛三角： — 位于精索血管的外侧、髂耻束的下方 — 有腰丛神经的分支（生殖股神经的生殖支和股支、股神 经、股外侧皮神经）穿过 — 比较容易损伤的是股外侧皮神经和生殖股神经的股支 — 不能在该区域内钉合补片。
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肌耻骨孔(Myopectineal Orifice )
由Fruchaud提出： — 内界：腹直肌的外缘
— 外界：髂腰肌
— 上界：腹横筋膜和腹内斜肌 — 下界：骨盆的骨性边缘。 此间隙被腹股沟韧带和髂耻束分成前后两个部分。直疝和斜 疝穿过前面的部分，而股疝穿过后面的部分。
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腹膜前间隙的血管
— 腹壁下动脉 — 死亡冠 （Corona Mortis）或（Circle of Death） — 危险三角 （Doom triangle）
起于髂嵴内侧和髂前上棘，止于耻骨上支。
危险三角：又称Doom三角。输精管和精索血管围成的三角间 隙，此处有髂外动静脉。 疼痛三角：即精索血管外侧，髂耻束下方的三角，此处有生 殖股神经的生殖支和股支，股神经、股外侧皮神经穿过。 死亡冠：或死亡环。腹壁下动脉与闭孔动脉吻合支所在区域。
髂耻束（ Ilopubic tract）
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腹壁下动脉 (Inferior epigastric artery）
— 进入腹膜前间隙的
重要标志
— 兰色纵行结构，有 搏动 — 直疝和斜疝的定位
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死亡冠 （Corona Mortis ）(Circle of death)
— 为异常的闭孔动脉 — 跨过耻骨梳韧带 — 与腹壁下动脉和闭孔动 脉相连
斜疝疝囊的处理
精索成分的腹壁化 尽可能将疝囊完整剥离， 但对于某些较大、病程较 长的斜疝疝囊，可横断疝 囊，远端旷置 横断疝囊口必须关闭
直疝疝囊处理
• 直疝患者直疝三角处的腹横筋膜明显增厚，称为 “假性疝囊”，不要误认为是疝囊而强行剥离。 较大的直疝在将疝囊从直疝三角内剥离后会留有 一个空腔，可将 “假性疝囊”拉出后与耻 骨结节骨膜或耻骨梳韧带 钉合固定，既可将松弛的 腹横筋膜拉紧，又可以降 低术后血清肿的发生率。
的神经支配。损伤会引起射精障碍、射精疼痛感。
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腹膜前间隙的神经
股外侧皮神经：
— 来自腰丛
— 在髂耻束的下方通过髂肌的前面
— 提供大腿外侧皮肤感觉的神经支配
— 位置较表浅，较其他神经相比最容易损伤。
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腹膜前间隙的神经
股神经： — 腰丛最大的分支 — 主要支配大腿前方皮肤和伸肌。 — 位于比较深的平面，通常不易损伤。
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疼痛三角 （Triangle of pain）
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打开腹膜
• 在疝缺损上缘自脐内侧韧 带至髂前上棘切开腹膜，游 离上、下缘的腹膜瓣，进入 腹膜前间隙、。切开腹膜时 有两点需注意：①内侧不能 超过脐内侧韧带，以免损伤 膀胱；②切开中间的腹膜时 应避免损伤腹壁下动静脉
套管植入（TEP）
• 第一套管的置入部位与方法：开放式方法：于脐孔下约0.5~1.0cm 处行 1.0cm 左右的小切口，直至白线。将皮肤和皮下组织用皮肤拉钩向 两侧牵拉，显露腹直肌前鞘。切开白线，暴露两侧腹直肌，用皮肤拉钩 将腹直肌向两侧牵开，进入到腹直肌背侧与腹直肌后鞘之间的间隙，伸 入剪刀或弯钳，扩大此间隙，将 10-12mm 第一套管置入腹膜前间隙 （图 ）。
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直疝三角（Hasselbach triangle)
外侧：腹壁下动脉
内侧：腹直肌外侧缘 下界：髂耻束
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股环（Femoral ring)
股鞘：由腹横筋膜衍生而来的，是腹横筋膜纤维向下延伸而 成的管状通道。 股环：
— 前界：髂耻束
— 后界：Cooper’s韧带 — 内界：陷窝韧带（既髂耻束的反折纤维） — 外侧：股静脉
补片的覆盖范围
• 具体来说，上方要覆盖联合肌腱至少 3cm ，外侧 要至髂前上棘，内侧必须覆盖腹直肌和耻骨结节 并超过中线，下方的内侧要插入耻骨膀胱间隙而 不能直接覆盖在膀胱上，下方的外侧必须做到精 索成份的 “腹壁化”。 • 通常需要使用10cm ~15cm 补片