老年科冠心病护理教案

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授课时间：2015.08.8 教案完成时间：

第三章循环系统疾病病人护理

冠心病

概念★

冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血缺氧甚至坏死的一种心脏病，它和冠状动脉性功能性改变（痉挛）一起，统称为冠状动脉性心脏病（CHD，简称冠心病），也称缺血性心脏病。

急性冠脉综合症：

急性冠状动脉综合征涵盖了从不稳定性心绞痛到ST段抬高的心肌梗死和心肌缺血所致的心脏性猝死的一系列临床急症，常起病突然，可无先兆症状；危险性大，具有致命风险；若及时识别和正确处理，可挽救大量患者的生命。

一.病因发病机制

（一）病因

五高：高血压，高血糖，高血脂，高年龄，高体重

1．年龄冠心病和年龄关系密切。

2．性别冠心病多见于男性，男女比约为2～5：1，女性多在绝经后发生。

3．高脂血症脂质代谢紊乱，是冠心病重要的预测因素。高密度脂蛋白降低，低密度脂蛋白增高者，发生冠心病的机会较高。

4．高血压高血压病人冠心病的患病率较血压正常人高3～4倍，与高血压加速动脉粥样硬化形成有关。

5．长期吸烟

6．糖尿病有糖尿病病人比无糖尿病者的冠心病发病率高2倍。冠心病是成年糖尿病病人首要的死因。

7．肥胖肥胖是冠心病的重要危险因素，可增加冠心病死亡率。

8．职业体力劳动少，精神紧张的职业。

9．饮食高脂、高热量、高盐饮食、饮酒等也是冠心病的危险因素。

10．遗传因素由于遗传因素所致代谢缺陷，可导致高脂血症、肥胖和高血压等，从而促进动脉粥样硬化形成，促发冠心病。

11．其他 A型性格，血尿酸增高以及某些内分泌病也为常见的易患因素。血小板和凝血机制改变在冠状动脉粥样硬化形成中也起着重要的作用。

（二）发病机制

肌无明显的组织形态改变。

2．心绞痛型冠心病有发作性的胸骨后疼痛，心肌无明显的组织形态改变。

3．心肌梗死型冠心病常有剧烈的胸骨后疼痛，并可伴有心律失常、休克、心力衰竭等严重并发症。

4．缺血性心肌病型冠心病是由于长期的心肌缺血导致心肌纤维化而引起，其临床表现与扩张型心肌病类似，表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常。

5．猝死型主要是由于缺血造成心肌局部电生理紊乱，而发生严重心律失常，导致病人发生心脏骤停而死亡。

心绞痛

评估病人

【病例】病人，女，55岁。发作性胸痛半年，每当急走或骑自行车上坡时感觉左胸压榨样疼痛，停止几分钟后缓解，作冠状动脉造影示冠状动脉有狭窄，初步诊断为心绞痛。【启发思考】什么是心绞痛？如何诊治、护理？

概念★

冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时性的缺血与缺氧所引起的临床综合征。以发作性的胸痛或胸部不适为主要特点。

一.病因和发病机制

（一）病因冠状动脉粥样硬化是最基本的病因、冠状动脉痉挛、冠状动脉血流量减少性

疾病。

（二）发病机制见幻灯片。

二.临床表现

（一）症状发作性胸痛或胸部不适。

1.部位：胸骨体上段或中段之后。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指。或向上放射至咽、颈、下腭部，向下放射至上腹部

2.性质：典型的表现为压榨样、发闷、窒息感或紧缩感，也可为烧灼样痛或钝痛，偶伴有焦虑或濒死的恐惧感。

【启发思考】为什么心绞痛发作时，病人常不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解？

3.诱因：常见的诱因是体力活动和情绪激动（愤怒、兴奋），饱餐、便秘、寒冷、吸烟、心动过速或过缓、血压过高或过低、休克等也可诱发。

4.持续时间：一般持续3～5分钟，很少超过15分钟。

5.缓解方式：一般经休息或舌下含化硝酸甘油后3～5分钟可缓解。

（二）体征心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、面色苍白、皮肤湿冷，交替脉。

（三）分型可将心绞痛分为以下几种：

1.劳累性心绞痛：

心绞痛由体力劳累、情绪激动或任何其他可以增加心肌需氧量的情况诱发，休息或舌下含用硝酸甘油后疼痛很快缓解。

（1）稳定型心绞痛：是临床上最常见的一种类型，心绞痛病情较稳定。心绞痛的发作诱因、频度大致相同，疼痛持续时间相仿，每次发作时疼痛的部位、性质和程度无改变。经休息或含化硝酸甘油后，也在相同的时间内发生疗效。

（2）初发型心绞痛：过去未发生过心绞痛，初次发生劳累性心绞痛时间未到1个月。或有过稳定型心绞痛的病人已数月未发，再次发生时间未到1个月。

（3）恶化型心绞痛：原为稳定型心绞痛，在3个月内疼痛发作的诱发因素、频率、程度、时间经常变动，进行性恶化。硝酸甘油用量明显增加。

2.自发性心绞痛：

（1）卧位型心绞痛：心绞痛在卧位、休息睡眠时发作，发作时需立即坐起或站立方可缓解。含用硝酸甘油不易缓解。可发展为心肌梗死或猝死。

（2）变异型心绞痛：常在清晨或夜间发作，发作时心电图示有关导联的ST段升高。病人有发生心肌梗死的危险。

（3）中间综合征：亦称冠状动脉功能不全。疼痛在休息或睡眠时发生，胸痛的程度介于心绞痛和急性心肌梗死之间，历时较长可达30分钟到1小时或以上，但无心肌梗死的客观证据，常为心肌梗死的前奏。

（4）梗死后心绞痛：是急性心肌梗死发生后1个月内又出现的心绞痛。提示有可能再次发生心肌梗死。

3.混合性心绞痛：

三.有关检查及诊断

（一）检查

1．心电图检查★最常用的检查方法，（结合幻灯片及图片讲解。）

（1）普通心电图：心绞痛发作时，绝大多数病人可可出现暂时性心肌缺血性的ST段压低0.1mV以上，T波低平或倒置，发作缓解后可逐渐恢复。变异型心绞痛可出现ST段抬高。（2）运动负荷试验：若运动中出现典型心绞痛，心电图改变以ST段水平型或下斜型压低0.1mV以上，持续2分钟为运动试验阳性标准。

（3）24小时动态心电图：连续记录24小时心电图，心绞痛发作时可发现ST段压低，T波低平或倒置等心肌缺血性改变和各种心律失常，以及与病人活动和症状的关系。

2．冠状动脉造影★诊断冠心病的“金标准”，具有确诊价值。通过选择性的冠状动脉造影可明确冠状动脉及其分支的狭窄部位、程度等，并可指导治疗、判断预后。

3．放射性核素检查

4．超声检查

（二）诊断要点典型的发作史＋易患因素＋心电图，冠脉造影

制定计划

四.治疗要点

（一）一般治疗：避免诱因＋防治危险因素

（二）药物治疗★

1．硝酸酯类

（1）硝酸酯制剂：作用快、疗效高，是最有效的预防及终止心绞痛发作的药物。变异型心绞痛可采用硝酸甘油静脉滴注的方法。