住院病历电脑书写模板

姓名：++++性别：+ 年龄：++岁籍贯：++省+++市（县）民族：汉族文化程度：

婚姻：已婚宗教：+ 职业：无工作单位：家庭地址：++++市++++区东11幢4单元

联系人：+++ 关系：联系人地址：电话号码：

病史陈述者：+++（患者父亲）身份证号码：电话号码：

第++次住院入院日期：2010年6月16日采史日期：2010年6月16日

主诉：反复自语，猜疑，冲动9年，加重5日。

现病史：起病诱因：可能与不规则服药有关，起病形式：慢性。

8患者于9年前无明显诱因下出现猜疑，怀疑有人害他，认为别人在食物中放毒，自言自语，称耳边有很多声音在议论他，无故自笑，外跑，家人见其异常，将其送入我院住院治疗，诊断“精神分裂症”，服用利培酮片1~4mg/日等药物治疗，病情好转出院，院外不能正常工作，休息在家中，常独处，不关心家人，且不规则服药，病情常反复，仍表现猜疑，自语伴有行为异常，无故外跑，故多次至我院住院治疗，末次住院治疗时间为2009年12月27日至2010年1月11日，诊断为“精神分裂症”，服用单克口服液1~3ml/日，氯氮平片50~200mg/日，丙戊酸钠片0.2~0.4/日治疗。病情好转出院，院外仍表现不能坚持规则服药，日常生活懒散，孤僻独处，5天前家人发现其已自行停药（具体停药时间不详），眠差，无故外跑，数日不归，1天前自行返回家中，表现敏感多疑，不吃家人做的饭，喝自来水，对家人讲“被他们搞死了，有黑社会追杀他”。家人见其异常，难于管理，联合社区工作人员送入我院治疗，经门诊以“精神分裂症”收入我病区。

患者发病以来饮食不规律，夜眠差，大小便无异常，无冲动、伤人、毁物行为，有外跑行为，无消极厌世言行。

既往史：否认肝炎结核等传染病史，否则食物、药物过敏史，否认糖尿病、高血压、心脏病等

重大躯体疾病史，否认颅脑外伤、骨折及重大手术史，否认输血及血制品史，否认高热、昏迷、抽搐史，按当地计划接种免疫。

个人史：生于++，行一，母孕期体健，足月顺产，幼年生长发育同其他正常儿童，6岁上学，成绩一般，高中毕业。毕业后于+++工作，工作能力一般，目前因病退休于家中。病前性格内向，孤僻少语，人际关系差。否认烟、酒等精神活性物质嗜好，否认毒物、放射物质接触史，否认疫水疫源地接触史，否认冶游史。

月经史：经（前）期：月日末次月经++月++日，绝经++年婚姻、生育史：未婚未育

家族史：阴性，父母非近亲婚配，否认两系三代有类似精神异常史。

精神病家族遗传史调查表

索引病例姓名：++++ 性别：男性现年龄：28岁发病年龄：19岁

父母近亲婚姻：是、否寄养：是、否

诊断：精神分裂症

家系谱图：

○正常女性，□正常男性，●■精神病患者□●精神发育不全↗索引病例

／死亡

◐精神病诊断不详○

体格检查：

( O 消失，无- 阴性，+- 减弱，+ 正常或阳性，++ 正常但活跃，+++ 亢进，++++ 阵挛)

精神检查：

（一）一般情况：由家属陪同步入病房，步态平稳，年貌相当，仪表整洁，衣着适时，无奇装异服，检查合作。意识清，时间、地点、人物定向力完整，自我意识完整。独处，与周围环境无主

动接触，无明显紧张、恐惧表现，日常生活懒散，需反复督促料理。饮食可，睡眠差，大小便正常。

（二）认知活动：

1、感知觉：未见感觉增强、减退，无感觉倒错、内感性不适，可引出言语性幻听，称耳边有很多声音在讲他的坏话，未引出错觉、感知综合障碍。

2、思维和思维障碍：语量、语速适中，语音正常，未见思维联想加快、减慢，可引出被害妄想，认为有黑社会的人追杀他，认为家人也被黑社会的人控制了要害他。可引出被跟踪感，称有人跟踪他，所以从家中逃跑。无内心被洞悉感，无强迫观念。无语词新作、病理性诡辩性思维、病理性象征性思维。无模仿言语、重复言语、刻板言语。

3、注意力：交谈中注意力尚能集中，无注意增强、减退，无随境转移。

4、记忆力及智能：远、近记忆力及即时记忆力粗查可。未见错构、虚构、遗忘。一般常识、理解力、判断力、抽象概括能力与其文化程度及社会经验基本相符。

5、自知力：否认自己有病，认为住院安全，没人追杀他。

（三）情感活动：面部表情呆板，眼神接触差，常东张西望，无相应的情感流露，对住院无所谓、漠不关心状。无情感高涨、情绪低落，无病理性激情发作，无矛盾情感、情感倒错，无强制性哭笑。

（四）意志行为：日常生活懒散，需工作人员反复督促料理，本能活动可。意志行为减退，对其工作生活不关心，没有相应的计划和要求。病理性意志活动增强，认为有人追杀他，故四处躲藏，认为住院可以很好的躲避。无矛盾意向、意向倒错，无木僵、蜡样屈曲、违拗，无模仿动作、刻板动作、重复动作。对暗示无反应。

自知力：+++

精神检查对话摘录：

问：你好，叫什么名字？答：+++

问：今年几岁？答：28岁

问：家在什么地方？答：+++区东11幢4单元501

问：这里是什么地方？答：++市第++++医院

问：为什么来住院？答：这里安全

问：有没有耳边听见声音看不见人？答：有的，很多的声音在讲我的坏话，议论我。

问：每天都有么？答：恩

问：一天又几次？答：不知道，挺多的。

问：有没有感觉有人想害你？答：我父母亲被黑社会控制了要害我，还有黑社会的人追杀我，我单位领导和他们串通好了

问：你心情如何？答：一般

问：前几天为什么外跑？答：他们追杀我，我当让要逃了，在外面没地方去，就又回去了。

问：有什么打算？答：不知道

问：你有什么要求么？答：没有

问：100－7，－7，－7？答：93，86，79

辅助检查：

血常规：正常。

尿常规：隐血3+，白细胞3+。

便常规：无。

生化：总胆红素25.6μmol/L,直接胆红素：15.5μmol/L

甘油三酯：2.08mmol/L，总胆固醇：5.68mmol/L。

B超：腹部：胆囊未探及，肝脾彩色多普勒超声检查未见明显异常。

胸片：心脏呈主动脉型改变，两肺无殊。

心电图：窦性心律，大致正常心电图。

脑电地形图：轻中度异常，病人极不合作，仅供参考。

头颅CT：脑萎缩，基底节区少许腔梗。

小结第++次发病（或复发）第++次住院病因（惹因）起病：

病程：早期症状：