住院病历电脑书写模板
(完整word版)住院病历表格
住院病历住院号:姓名:年龄：性别:男□女□婚否：是□否□民族：职业：现住址:入院时间：记录时间:病史陈述者：可靠程度:主诉：现病史：既往史：平素健康状况：良好（）一般( ）较差（）曾患疾病及传染病史( ）预防接种史（）过敏史：无（）有（）过敏原（ ) 临床表现（ )外伤史（）手术史: )其他：系统回顾呼吸系统：咳嗽□咳痰□呼吸困难□时间（）咯血□发热□体温（ )盗汗□循环系统：心悸□气促□发绀□心前区疼痛□晕厥□水肿□高血压□动脉硬化□心脏疾病□风湿热病史□消化系统：腹胀□腹痛□嗳气□反酸□呕血□便血□黄疸□腹泻□食欲改变□泌尿系统:尿频□尿急□尿痛□排尿不畅□尿色洗肉水样□酱油色□水肿□肾毒性药物史□化学毒物中毒或接触史□下疳□淋病□梅毒□血液系统：头晕□乏力□皮肤黏膜淤血□紫癜□血肿□鼻出血□牙龈出血□骨骼痛□放射物接触史□内分泌系统：畏寒□怕热□多汗□食欲异常□烦渴□多饮□多尿□头痛□视力障碍□肌肉震颤□第二性征改变史□神经系统：头痛□失眠□意识障碍□晕厥□痉挛□瘫痪□视力障碍□感觉运动障碍□性格改变□记忆力智力改变□运动系统：关节肿痛□运动障碍□肢体麻木□痉挛□萎缩□瘫痪史□个人史:出生地（）事何种工作( ）地方病地区（ )冶游史（）烟（是否 )约( ）年，平均（）支/日戒烟( ）嗜酒(无偶有经常）约（ )年，平均（）两/日其他（）婚育史:结婚年龄( ) 配偶情况（）月经史和生育史：初潮（ )岁每次持续（）天末次月经日期( ）绝经年龄（）岁周期（）经量(少一般多）痛经（无有）经期（规则不规则）妊娠（ )次顺产（）胎流产（）胎早产（）胎死产（）胎难产及病情：（有 / 无）子（）个女（）个其他：家族史:(注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）父：健在（）患病（）已故( ）死因（）母：健在（）患病( ) 已故（）死因( ）兄弟姐妹（）子女及其他（）其他:体格检查生命体征:体温__℃脉搏__次/分呼吸__次/分血压__/__mmHg 体重__kg一般发育：发育：正常不良超常营养:良好中等不良恶病质面容：无病容急性慢性病容其他:表情:自如痛苦忧虑恐惧淡漠兴奋体位：自主被动强迫（）步态：正常不正常（）神志:清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄：配合检查：是否皮肤黏膜:色泽:正常潮红苍白发绀黄染色素沉着皮疹:无有（类型及分布）皮下出血：无有（类型及分布）毛发分布：正常多毛稀疏脱落（部位）温度与湿度：正常冷干湿弹性：正常减退水肿：无有（部位及程度）肝掌：无有蜘蛛痣：无有(部位 )其他：淋巴结：全身浅表淋巴结：无肿大肿大（部位及特征）头部:头颅大小：正常大小畸形：无有（尖颅方颅变形颅）其他异常：压痛包块凹陷（部位）眼眉毛稀疏 (无有）脱落 (无有) 倒睫（无有）眼睑：正常水肿下垂痉宿结膜：正常充血水肿出血角膜：正常异常(左右）巩膜：无黄染有黄染眼球:正常凸出凹陷震颤运动障碍（左右）瞳孔：等圆等大不等左____mm,右____mm对光反射：正常迟钝（左右）消失（左右）近视力：视力表阅读视力（左右）其他：耳耳廓：正常畸形耳前瘘管其他： (左右）外耳道分泌物：无有（左右性质）乳突压痛：无有（左右）听力粗试障碍：无有（左右）鼻外形:正常异常( ）其他异常:无有（鼻翼扇动分泌物 )鼻窦压痛无有（部位）口腔口唇：红润发绀苍白疱疹皲裂黏膜：正常异常 (苍白出血点）腮腺导管开口：正常异常（肿胀分泌物 )舌：正常异常（舌苔伸舌震颤伸出居中向左、右偏斜）齿龈:齐缺齿+ 龋齿+义齿+扁桃体：无肿大肿大 (左I°II °III°右I°II °III°脓性分泌物）咽：（无充血充血淋巴滤泡增生 ) 声音：正常嘶哑颈部抵抗感：无有气管:正中偏移(向左向右）颈静脉：正常充盈怒张肝颈静脉回流征：（阴性阳性）颈动脉搏动：正常增强减弱(左右）甲状腺：正常肿大（左度右度）质软质硬压痛震颤血管杂音胸部胸廓：正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨胀或凹陷(左右）心前区膨胀胸骨叩痛乳房：正常对称异常：左右（男乳女化包块压痛乳头分泌物）肺视诊：呼吸运动正常异常:左右（增强减弱）肋间隙正常增宽变窄（部位）触诊：语颤正常异常：左右（增强减弱）胸膜摩擦感无有（部位： )皮下捻发音无有（部位：）叩诊：正常清音异常叩诊音浊音实音(部位见图）过清音鼓音肺下界肩胛线：右______肋间，左________肋间锁骨中线：右______肋间，左________肋间腋中线：右______肋间，左________肋间移动度：右______cm，左________cm听诊：呼吸规整不规整呼吸音正常异常（性质、部位描写：）啰音无有干湿：鼾音哨笛音湿音:粗中细湿啰音捻发音（部位图）语音传导正常异常：减弱增强（部位：）胸膜摩擦音无有 (部位： )心视诊:心前区隆起无有心尖搏动位置正常移位（距左锁骨中线内外 cm）心尖搏动正常未见增强弥散心前区异常搏动无有（部位：）触诊：心尖搏动正常增强抬举感触不清震颤无有(部位时期）心包摩擦感无有叩诊：相对浊音界：正常缩小扩大(右左）（实测数据填于表内）右侧肋间左侧IIIIIIVV左锁骨中线距前正中线 cm听诊：心率_____次/分心律(齐不齐绝对不齐)心音 S1正常增强减弱分裂S2正常增强减弱分裂S3 无有 S4 无有 A2 P2额外心音无奔马律（舒张期收缩期重叠) 开瓣音其他杂音无有 (部位时期强度性质传导 )心包摩擦音 (无有 )周围血管无异常血管征枪击音杜朵双重音水冲脉毛细血管搏动脉搏短绌奇脉交替脉其他腹部视诊：外形正常膨隆蛙腹(腹围 cm）舟状尖腹胃型肠型蠕动波腹式呼吸（存在消失）脐（正常凸起分泌物)腹壁静脉曲张血流方向腹纹手术瘢痕疝其他异常：无有触诊：柔软腹肌紧张无有（部位： )压痛无有（部位：）反跳痛无有（部位：）液波震颤(无有）振水音(无有）腹部包块无有(部位）特征描述：肝：未触及可触及:大小肋下 cm 剑突下 cm特征：胆囊：未触及可触及:大小 cm 硬度压痛无有 Murphy征脾：未触及可触及：肋下 cm 特征描述：肾：未触及可触及：大小硬度压痛移动度输尿管压痛点:无有（部位: ）叩诊：肝浊音界（存在缩小消失）肝上界位于右锁骨中线____________肋间移动性浊音阴性阳性肾区叩痛无有（左右）听诊：肠鸣音（正常亢进减弱消失) 气过水声（无有）血管杂音无有（部位: ）肝门直肠:正常异常:生殖器：正常异常:骨骼肌肉：脊柱：正常畸形（侧前后凸）棘突：压痛叩痛部位:活动度正常受限四肢：正常异常畸形关节红肿关节强直肌肉压痛肌肉萎缩 Laseque征（左右)下肢静脉曲张柱状指趾无有（部位及特征：）神经系统：腹壁反射（正常↓○）肌张力（正常↑↓）肌力（级）肢体瘫痪无有（左右上下）肱二头肌反射左（正常↓○↑）右（正常↓○↑）膝腱反射左（正常↓○↑）右（正常↓○↑）跟腱反射左（正常↓○↑)右（正常↓○↑)（符号↑表示亢进○表示消失↓表示减弱）Hoffmann征（左右） Babinski征(左右）Oppenheim征(左右） Kernig征(左右）Brudzinski征(左右）其他:专科情况：实验室及其他检查结果（重要的化学、X线、心电图及其他有关检查）病历摘要入院诊断:病史记载者：病史审阅者：记录时间：。
住院病历书写模板范文
住院病历书写模板范文一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[例如：教师、工人、程序员等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：[患者本人/家属姓名等]二、主诉。
这得好好说说，就是我为啥来住院啦。
我呀，就感觉[主要症状，例如“胸口疼得像被人打了一拳似的，而且还老是喘不上气”]，已经有[具体时长，比如“三天了”]。
这三天可把我折腾坏了，就像有个小恶魔在身体里捣乱一样。
三、现病史。
（一）发病情况。
刚开始的时候呢，就是[描述发病的初始症状和当时的情况，比如“那天我正好好地坐在沙发上看电视呢，突然就感觉胸口有点闷闷的，就像有块大石头压在上面，我还以为是吃多了不消化呢”]。
然后这种感觉就越来越强烈，就像小火星变成了大火球。
（二）病情发展。
过了一会儿啊，这胸口不仅闷，还开始疼起来了，就像有根针在里面扎一样，一阵一阵的。
而且我喘气也变得特别费劲，就好像有个无形的手在掐着我的脖子，每吸一口气都得费好大的劲儿。
这症状就一直没停，还越来越严重，到现在我都不敢乱动了，就像个瓷娃娃一样，生怕一动就更疼了。
（三）伴随症状。
这期间呢，还伴随着[其他症状，例如“头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花”]，而且还特别容易累，走两步就感觉像跑了一场马拉松似的。
也没什么胃口，看着平时爱吃的东西都觉得恶心，就像我的胃在跟我闹别扭，说“哼，我现在可不想工作”。
（四）诊疗经过。
我一开始以为没什么大事儿，就自己吃了点[之前服用的药物名称]，想着可能是小毛病，吃点药就好了。
结果呢，这药就像石沉大海一样，一点用都没有。
然后我就赶紧来医院了，到了医院之后呢，医生给我做了[做过的检查名称，例如“心电图、胸部X光”]，但是具体结果我还不太清楚呢，就被安排住院了，感觉自己就像被卷入了一个神秘的医疗漩涡。
四、既往史。
住院病历模板
住院病历模板
1. 病人信息
•姓名：[病人姓名]
•性别：[病人性别]
•年龄：[病人年龄]
•职业：[病人职业]
•住院号：[住院号]
•入院日期：[入院日期]
2. 主诉
•[病人主诉内容]
3. 现病史
•[病人现在的病情描述，包括症状、持续时间等] 4. 既往史
•[病人的既往病史，包括手术、疾病、药物过敏等]
5. 体格检查
•[医生对病人的体格检查结果，包括生命体征、病灶部位等]
6. 实验室检查
•[对病人进行的实验室检查结果，包括血常规、尿常规、生化指标等] 7. 影像学检查
•[对病人进行的影像学检查结果，包括X光、CT、MRI等]
8. 诊断
•[医生对病人的初步诊断]
9. 治疗方案
•[医生制定的病人的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等]
10. 护理计划
•[医生制定的病人的护理计划，包括饮食安排、休息调整等]
11. 预后评估
•[医生对病人的预后进行评估，包括治愈、好转、恶化等]
12. 出院建议
•[医生对病人出院后的建议，包括复诊、康复训练等]
13. 注意事项
•[医生对病人的注意事项，包括生活、饮食、药物使用等] 14. 病案质控
•[病案质控专责人员对病历进行评估和审核的结果]
以上内容仅为住院病历模板的参考，具体根据病人情况进行适当调整。
住院病历记录表
住院病历记录表
患者信息：
姓名：张三性别：男年龄：45岁住院号：123456
入院日期：2022年1月1日出院日期：2022年1月10日
主诉：
患者于入院前一周出现持续性头痛，伴随恶心、呕吐等症状，症状加重后来院就诊。
现病史：
患者在入院前一周开始出现头痛症状，逐渐加重。
头痛呈持续性钝痛，位于额颞部，无放射痛。
伴随头痛的还有恶心、呕吐、食欲不振等症状。
患者未服用任何药物进行缓解。
头痛症状严重影响了患者的日常生活。
既往史：
患者无特殊过敏史，无长期服用药物史，无手术史。
体格检查：
神经系统检查：意识清楚，精神状态正常。
瞳孔等大等圆，对光反射正常。
四肢肌力正常，无明显肌肉萎缩。
腱反射活跃，病理反射阴性。
辅助检查：
头颅MRI：显示右额顶部皮质下占位性病变，范围约3cm×4cm，边界模糊，信号不均。
局部出血表现明显。
诊断：
1.右额顶部皮质下占位性病变；
2.头痛症状。
治疗方案：
1.头颅手术切除病变组织；
2.术后给予头痛的对症治疗。
预后评估：
患者手术后病情好转，头痛症状减轻，恶心、呕吐等症状逐渐消失。
术后恢复良好，病情稳定，预后良好。
出院指导：
1.术后定期复查头颅MRI，了解病情变化；
2.注意休息，避免剧烈运动；
3.保持良好的生活习惯，避免过度劳累；
4.定期复诊，密切关注病情变化。
以上病历记录仅供参考，具体治疗方案及预后评估需根据患者具体情况进行调整。
请患者及家属理解并配合医生的治疗和指导。
住院病历(大病历)书写模板
住院病历(大病历)书写模板
1. 病人信息
病历号：[填写病历号]
姓名：[填写病人姓名] 性别：[填写病人性别] 年龄：[填写病人年龄]
住院日期：[填写住院日期] 出院日期：[填写出院日期]
2. 临床信息
主要病症
[填写患者病症的主要描述]
病史
[填写患者的病史，包括既往疾病、手术史、过敏史等]
入院诊断
[填写患者入院时的初步诊断结果]
治疗经过
[填写患者住院期间的治疗经过，包括用药情况、手术操作等]
检查结果
[填写患者住院期间的主要检查结果，如血常规、尿常规、血生化、影像学等]
诊断结论
[填写患者最终的诊断结果]
治疗计划
[填写患者出院后的治疗计划，包括用药方案、康复计划等]
3. 医生意见
此份住院病历(大病历)为患者在本院住院期间的详细病情记录。
根据患者的病症和临床表现，我们为其做出了相应的初步诊断和治
疗方案。
希望患者能按照治疗计划出院后继续配合医生的建议，进
行进一步治疗和康复。
4. 签名和日期
主治医师：[填写主治医师姓名] 日期：[填写日期]
5. 附注
本病历为患者住院期间的详细记录，仅供参考。
如有任何问题，请及时联系医院相关工作人员。
以上为住院病历(大病历)书写模板，根据实际情况填写相关信息，确保病历的准确性和完整性。
希望能对您的工作有所帮助。
肿瘤科住院病历书写模板
肿瘤科住院病历书写模板
1、原发性支气管肺癌
主诉:反复咳嗽、咯痰伴胸痛X月
现病史:X月前患者无明显诱因出现反复咳嗽、咯痰、为阵发性串咳、少许泡沫痰,痰中带血，伴有发热、胸痛、呼吸困难厌油、纳差明显,不伴有盗汗、咯脓痰无吞咽呛咳、声音嘶哑。
查体:消瘦，右侧呼吸动度及语颤减弱，叩浊，右侧呼吸音减弱,可闻及干湿鸣音,心律整齐，腹软，双下肢不肿诊断:原发性支气管肺癌
2、食道癌
主诉:进行性吞咽困难X月
现病史:x月前无明显诱因出现吞咽不适，随后出现进行性吞咽困难，初为固体食物，后进食半流质、流质饮食时亦可出现,伴有咽下时疼痛，恶心呕吐不适。
无声音嘶哑及呛咳、咯血。
查体:消瘦、贫血貌，声音嘶哑，双肺呼吸音清，无干湿鸣，心律整齐，腹软，压痛，移动性浊音阴形。
诊断:食道癌
3、胃癌
主诉:腹痛、纳差x月，呕血X天，
现病史:X月前无明显诱因出现上腹不适，继之出现上腹隐痛，伴有早饱、腹胀，进食量明显减少，伴恶心呕吐，无吞咽呛咳，入院前X天出现呕血，伴有黑便。
查体:消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波,腹软，上腹部剑突下压
痛，扪及质硬肿块,肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。
诊断:胃癌。
混合痔住院病历模板范文
混合痔住院病历模板范文一、一般项目。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]6. 职业：[例如办公室职员、工人、农民等]7. 籍贯：[籍贯地址]8. 现住址：[详细居住地址]9. 联系电话：[电话号码]10. 入院日期：[具体年月日]11. 记录日期：[具体年月日]12. 病史陈述者：患者本人/家属（注明与患者关系）二、主诉。
肛门肿物脱出伴便血[X]年，加重[X]月。
您不知道啊，这肛门那儿就像多了几个不请自来的“小怪物”，还时不时地流血，就像住在那儿的小吸血鬼似的。
本来开始的时候还没这么严重，可最近几个月，那简直是变本加厉啊，搞得我坐也不是，站也不是的。
三、现病史。
患者于[X]年前无明显诱因出现肛门肿物脱出，起初肿物较小，可自行回纳，未予重视。
后肿物逐渐增大，需用手回纳，同时伴有便血，色鲜红，量少，呈点滴状，多在排便后出现，无明显疼痛。
自行使用痔疮膏（具体名称）外用，症状时轻时重。
近[X]月来，上述症状明显加重，肛门肿物脱出频繁，且不能回纳，便血增多，伴有肛门坠胀感、疼痛，排便不尽感，严重影响日常生活，遂来我院就诊，门诊以“混合痔”收入院。
这肛门上的事儿啊，就像个小麻烦精，开始觉得没什么大不了的，自己随便抹点药就想打发了。
谁知道它就像个调皮的小鬼，越来越不听话，那肿物就像吹气球一样越来越大，还出血出得更厉害了。
现在可好，想把它弄回去都不行了，就那么卡在那儿，疼得我哟，就像屁股上扎了根刺，这才赶紧跑到医院来求救啦。
自发病以来，患者精神、食欲尚可，睡眠因肛门疼痛稍有影响，大小便正常，体重无明显变化。
四、既往史。
1. 既往疾病史。
否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
否认重大手术、外伤史。
我以前身体还算不错的，没那些什么乱七八糟的慢性病，也没得过传染病，更没有被大刀阔斧地动过手术或者受过重伤。
医院病历记录模板(含使用说明)
姓名×××籍贯福建省××县（市）性别女性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期20xx 年01 月05 日17:00 时民族×族病史采集日期20xx 年01 月05 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期20xx 年01 月05 日17:30 时主诉：反复头晕10年，再发5小时现病史：入院前10年，无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。
入院前5小时，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、气促，就诊我院，门诊查血压达190/100mmHg，拟“高血压病”收住入院。
自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。
既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
月经史：14岁5~7 28~30，50岁，既往月经周期规则，量正常。
白带正常。
无痛经史。
住院志模板范文
住院志模板范文一、基本信息。
1. 姓名：王大锤。
2. 性别：男。
3. 年龄：35岁。
4. 民族：汉。
5. 婚姻状况：已婚。
6. 职业：程序员（天天和代码死磕的那种）7. 籍贯：山东青岛（那可是个好地方，有啤酒有海鲜）8. 现住址：XX市XX区XX小区X栋X单元X室。
9. 联系电话：138xxxxxxxx。
二、入院时间。
[具体日期]，这一天啊，我感觉自己就像个快没电的手机，实在撑不住了才被家人拖来医院的。
三、主诉。
1. 发热伴咳嗽、咳痰3天。
这几天就像被火烤着，还不停地咳咳咳，那感觉就像喉咙里住了个小恶魔，时不时就捣鼓一下，咳出的痰就像黏糊糊的胶水，可恶心了。
2. 头痛、乏力。
这头痛起来就像有人在脑袋里敲小鼓，“咚咚咚”的，整个人也没力气，感觉像被抽走了灵魂，软绵绵的，连我最爱的电脑游戏都不想碰了。
四、现病史。
3天前，我在公司加班，那办公室的空调就像个冷酷的杀手，吹得我直哆嗦。
当天晚上回家就觉得不太对劲，开始发热，体温就像火箭一样蹭蹭往上升，一量都快到39度了。
然后就开始咳嗽，那咳嗽声在安静的夜里就像打雷一样，把老婆孩子都吵醒了。
一开始咳痰还比较少，后来就越来越多，黄白色的，可稠了。
头痛也是跟着发热一起来的，感觉脑袋像是被人紧紧地箍住了，稍微动一下就疼得厉害。
乏力就更不用说了，平时能一口气上五楼不费劲（当然是夸张了点），现在从卧室走到客厅都觉得累得慌，就想躺着。
这几天自己在家吃了点退烧药，但是就像给大火浇了一小杯水，根本没啥用，体温降下去一点又升上来了，没办法只能来医院这个“大救星”这儿了。
五、既往史。
1. 小时候身体还不错，就是偶尔感冒，吃点药就好了，就像小打小闹一样。
2. 没有什么重大疾病史，也没做过什么手术，身体一直就像一辆还不错的小破车，虽然有点小毛病，但总体还算过得去。
3. 不过我有过敏性鼻炎，一到花粉季或者灰尘多的时候，鼻子就像个失控的水龙头，不停地流鼻涕、打喷嚏，那场面可壮观了。
六、个人史。
病历模板三篇
病历模板三篇篇一：中医病历入院记录姓名：【xxx 】性别：【男】年龄：【50】岁民族：【汉族】婚姻：【已婚】出生地：【xxxxx】职业：【职员】入院日期：【20XX年06月17日15时48分】记录日期：【20XX年06月17日17时16分】病史叙述者：患者本人确认病史属实：【属实】发病节气：【芒种】病史主诉：反复腰腿痛1月余，复发加重2天现病史：患者于入院1月前劳累后出现腰部持续性酸软胀痛为主，以腰骶部为显，向右侧臀部放射致右腿外后侧，伴腰部活动不利，右下肢麻木、乏力感，不能久坐久走，弯腰劳累后腰痛加重，翻身困难，平躺休息后可缓解。
无间歇性跛行，无尿频、尿急、尿痛及血尿，无潮热、盗汗、消瘦。
曾在我院门诊治疗（口服药物及针灸治疗）后，症状未见明显缓解，并逐渐加重，2天前患者上述症状复发加重，腰腿痛明显，站立行走困难，今为进一步治疗遂来我院就诊，由门诊以"腰椎间盘突出症、腰椎小关节骨质增生症"收入我科住院。
自本次患病以来，神可，纳可，眠差，二便调，无明显体重下降。
既往史：既往10余年前在当地医院行鼻息肉手术，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，自诉幼时患结核，已治愈，否认肝炎等传染病史，预防接种史不详，否认外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。
个人史：生于四川，久居当地，生活环境可，平素饮食规律，不吸烟，偶饮酒，无其他不良嗜好。
否认血吸虫等疫水疫情接触史，否认毒物、放射性物接触史，否认性病及冶游史。
婚育史：29结婚，育1女，其女及配偶身体体健。
家族史：父母均患高血压，1妹身体健康，否认类似疾病史、家族遗传倾向疾病及传染病病史。
四诊情况：神志清楚，精神可，急性面容，痛苦貌，面色正常，双目有神，白珠不黄，肌肤无斑疹、白锫，形体适中，步入病房，语言流畅，发声自然，言与意符，无异常气味，呼吸匀称，深浅适中，舌质暗红，苔薄白，脉涩。
体格检查T【36.2】℃，P【82】次/分，R【19】次/分，BP【124】/【87】mmHg发育正常，营养良好，体型适中，正常面容，面色正常，痛苦貌，神志清楚，精神可，步入病房，自动体位，查体合作。
全程住院病历模板范文
全程住院病历模板范文一、患者基本信息患者姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 岁住院号：XXX 入院时间：XXX 年 XX 月 XX 日出院时间：XXX 年 XX 月 XX 日主治医师：XXX二、主要检查结果1. 体格检查•体温：XXX ℃•血压：XXX/XXX mmHg•心率：XXX 次/分•呼吸频率：XXX 次/分•体重：XXX kg•身高：XXX cm•一般情况：XXX2. 实验室检查•血常规：–血红蛋白：XXX g/L–白细胞计数：XXX ×10^9/L–血小板计数：XXX ×10^9/L•生化检查：–血糖：XXX mmol/L–肝功能：•谷丙转氨酶（ALT）：XXX U/L•谷草转氨酶（AST）：XXX U/L•白蛋白：XXX g/L•总胆红素：XXX umol/L–肾功能：•血尿素氮（BUN）：XXX mmol/L•肌酐：XXX umol/L•尿酸：XXX umol/L•其他检查：–XXX（检查名称）：XXX 结果值三、入院诊断XXX（诊断名称）四、病程记录1. 入院记录XXX（记录内容）2. 病程记录•XX 月 XX 日：–XXX（记录内容）•XX 月 XX 日：–XXX（记录内容）•XX 月 XX 日：–XXX（记录内容）•…3. 出院记录XXX（记录内容）五、治疗方案及效果1. 诊断治疗方案•XXX（治疗方案）：–步骤一：XXX–步骤二：XXX–…•XXX（治疗效果）：–XXX（效果描述）2. 手术方案及效果•XXX（手术方案）：–步骤一：XXX–步骤二：XXX–…•XXX（手术效果）：–XXX（效果描述）3. 特殊治疗方案及效果•XXX（特殊治疗方案）：–步骤一：XXX–步骤二：XXX–…•XXX（治疗效果）：–XXX（效果描述）六、随访记录1. 出院后随访•XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •…2. 术后随访•XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •…七、诊断结论•主要诊断：XXX•次要诊断：XXX•…八、医嘱•XXX（医嘱内容）•XXX（医嘱内容）•…以上是全程住院病历模板范文，用于记录患者的基本信息、检查结果、诊断治疗方案、治疗效果以及随访记录等重要内容。
住院病历范本5篇【范本模板】
双流县中医医院首次病程记录2015年12月27日09时34分患者王术华，女，75岁，农民，住院号136093；于2015年12月27日09时34分因”反复咳嗽、咯痰伴气紧10余年，复发加重20天。
"门诊入院。
1、病史要点:老年女性，起病缓，病程长，反复发作。
以受凉为诱因,以咳嗽咯痰为主症，咯大量白色粘稠痰,易咯出，伴活动后心累气紧,头晕，否认恶心，呕吐，无夜间阵发性呼吸困难、无端坐呼吸,无胸痛咯血、寒战发热，无盗汗消瘦。
患者有慢性胃炎病史20余年，表现为纳差，嗳气，泛酸,本次入院有上腹部不适症状。
患者有5年高血压病病史，血压最高达180/？mmHg，服用降压药不详，血压控制不详。
2、四诊情况：神志清楚，精神差,慢性病容，面色晦暗，形体正常，语言无力,言与意符，无异常气味，呼吸稍促,深浅适中，舌质暗紫,苔腻，脉细涩。
3、查体：T 36。
7℃，P 84次/分，R 21次/分，BP 170/78mmHg,神志清楚,慢性病容,呼吸急促，查体合作。
口唇发绀,颈静脉无充盈，肝颈征阴性，胸廓呈桶状,语颤减弱，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺闻及散在干湿性啰音，无胸膜摩擦音；心尖搏动未见，触诊无震颤，叩诊心界不大,心率84次/分，律齐，P2〉A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；桡动脉搏动两侧相等,未见毛细血管搏动,无枪击音或杜氏双重音。
腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常.生理反射存在,病理征未引出。
4、辅助检查：随机指尖血糖:5.8mmol/l.初步诊断及诊断依据：中医诊断：肺胀（痰瘀互结证)老年女性,病程长，以受凉为诱因，以反复咳嗽咯痰为主症，伴活动后心累、气紧，舌质暗紫，苔腻，脉细涩，中医辨病属"肺胀"范畴，为年老肺气亏虚，痰湿内生瘀肺，肺气不宣，故咳嗽、咯白色黏痰,气紧，日久心失所养，故心累，舌脉为痰瘀互结证之证。
西医诊断:1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期。
住院病历模板范文
住院病历模板范文病历模板病历号：______姓名：______性别：______年龄：______职业：______主诉：______现病史：______(简略叙述病情，包括发病时间、病程等)既往史：1.过敏史：______2.传染病史：______3.外伤史：______4.高血压病史：______5.糖尿病史：______6.心脏病史：______7.其他：______家族史：1.高血压：______2.糖尿病：______3.心脏病：______个人史：1.吸烟史：______2.饮酒史：______3.药物使用情况：______体格检查：一般情况：______体温：______℃脉搏：______次/分呼吸：______次/分血压：______mmHg皮肤：______头部：______颈部：______胸部：______心脏：______肺部：______腹部：______四肢：______神经系统：______辅助检查：1.血常规：______2.尿常规：______3.肝功能：______4.肾功能：______5.心电图：______6.影像学检查：______初步诊断：______治疗计划：1.给予______治疗2.观察______相关指标3.饮食调理：______4.卧床休息：______5.避免______因素6.定期复查：______病情观察：______(记录病情变化)诊断意见：综合主诉、病史、体格检查和辅助检查结果，结合临床经验，初步诊断为__________其他建议：____________(医生对病人的其他建议或嘱咐)医生签名：______。
24小时出入院病历书写模板
24小时出入院病历书写模板【病历书写模板】姓名：性别：年龄：住院号：入院时间：出院时间：主诉：患者主诉XX症状X天。
现病史：1.以疾病或症状为轴线，重点陈述与本次入院相关的病史。
2.XX疾病：自X年前X月X日以来，因XX症状就诊于XX医院，确诊为XX疾病，随后经药物治疗/手术治疗/其他治疗（如放疗、化疗等）效果未佳。
既往史：1.详细记录与本次入院无关，但对病情有重要影响的既往病史，如高血压、糖尿病等。
2.详细记录药物过敏史、手术史、外伤史等。
个人史：1.详细记录与本次入院无关但对病情有重要影响的个人史，如吸烟、饮酒、暴露于化学物质等。
2.详细记录家族史。
体格检查：1.病人全身情况：意识（清醒/嗜睡/昏迷）、体型（消瘦/正常/肥胖）、营养状态（好/中/差）、面容（正常/憔悴/充血等）、皮肤（正常/黄染/潮红/苍白/紫绀等）。
2.生命体征：血压、脉搏、呼吸、体温、血氧饱和度等。
3.系统检查：详细记录各系统检查结果，如心肺听诊、腹部触诊、神经系统检查等。
辅助检查：1.X光、CT、MRI等影像学检查结果。
2.实验室检查结果。
诊断：1.入院诊断：首先要写明患者入院时的主要诊断。
2.其他待排除诊断：需注意待排除其他可能疾病的并发症或鉴别诊断。
治疗：1.对病情进行治疗的措施，包括药物治疗、手术治疗、支持性治疗等。
2.详细记录药物使用情况，如剂量、频次、疗程等。
观察与护理：1.对患者进行的观察项目，如生命体征、症状等。
2.护理措施，如饮食、卧床、伤口护理等。
出院情况：1.出院指征：详细描述病情好转情况，并经各项检查提示病情稳定，无需继续住院治疗。
2.出院医嘱：详细记录出院后的医嘱，包括用药、饮食、锻炼、复诊等。
注意事项：1.XX问题需要注意的事项，如病情变化、处理意见等。
2.XX问题需要注意的事项，如病情观察、监测等。
签名：医生签名：日期：。
住院病历模板
住院病历模板患者基本信息。
姓名，XXX。
性别，男/女。
年龄，XX岁。
住院号，XXXXXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日。
出院日期，XXXX年XX月XX日。
主诉。
患者因（主诉症状）X天/月/年前开始出现（主诉症状），逐渐加重，伴有（伴随症状），就诊于我院。
现病史。
患者X天/月/年前出现（主诉症状），起病急/缓，逐渐加重，伴有（伴随症状），就诊于我院。
在我院进行了（检查、治疗）后，症状未见好转，遂决定住院治疗。
既往史。
患者无肝炎、结核病、心脏病、高血压等疾病史。
无手术史，无输血史。
无过敏史。
无家族遗传病史。
个人史。
患者平素饮食规律，睡眠良好，排便正常。
无吸烟、酗酒等不良嗜好。
患者父母及兄弟姐妹无肝炎、结核病、心脏病、高血压等疾病史。
无遗传性疾病史。
体格检查。
患者神志清楚，表情自如，查体合作。
生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸XX次/分，血压XX/XXmmHg。
全身皮肤无黄染，无皮疹、出血点。
头颅无畸形，无颅内压征。
口唇粘膜无苍白、黄染。
颈软，无抵抗。
肺部呼吸音清，无干湿啰音。
心率齐，无杂音。
腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝、脾未及。
四肢无浮肿。
实验室检查。
血常规，WBC XX×10^9/L，RBC XX×10^12/L，Hb XXg/L，PLT XX×10^9/L。
生化检查，ALT XXU/L，AST XXU/L，TBIL XXumol/L，DBIL XXumol/L，ALB XXg/L，TP XXg/L。
凝血功能，PT XXs，APTT XXs，FIB XXg/L。
血气分析，PH XX，PaO2 XXmmHg，PaCO2 XXmmHg，BE XXmmol/L。
病原学检查，HBsAg（-），HCVAb（-），HIVAb（-）。
影像学检查。
头颅CT，未见明显异常。
胸部X光，肺部未见明显异常。
腹部B超，肝、胆、胰、脾未见明显异常。
诊断。
2. 诊断二。
3. 诊断三。
治疗方案。
住院病历的总结模板范文
一、病历基本信息1. 姓名：XXX2. 性别：男/女3. 年龄：XX岁4. 民族：XX5. 职业：XX6. 婚姻状况：XX7. 籍贯：XX8. 入院日期：XXXX年XX月XX日9. 出院日期：XXXX年XX月XX日10. 科室：XX科11. 住院号：XXXXXXX二、病史摘要1. 主诉：患者因XXXX（具体症状）入院。
2. 现病史：患者于XXXX年XX月XX日因XXXX（具体症状）就诊，经门诊检查，诊断为XXXX（初步诊断），建议住院治疗。
患者入院后，经医生详细询问病史，了解患者既往病史、家族病史等，并进行了全面体格检查，初步诊断为XXXX（最终诊断）。
3. 既往史：患者既往体健，无特殊病史，无手术、外伤史，无药物、食物过敏史。
4. 家族史：家族中无类似疾病患者。
三、体格检查1. 一般情况：神志清楚，精神可，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染，弹性好，浅表淋巴结无肿大。
2. 生命体征：体温：XXXX℃；脉搏：XXXX次/分；呼吸：XXXX次/分；血压：XXXX/XXXXmmHg。
3. 各系统检查：- 呼吸系统：呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性啰音。
- 循环系统：心率整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
- 消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，墨菲氏征阴性。
- 泌尿系统：尿色正常，尿量适中。
- 神经系统：意识清楚，言语流利，四肢活动正常，肌力正常，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
四、辅助检查1. 实验室检查：XXXX（列出具体检查项目及结果）。
2. 影像学检查：XXXX（列出具体检查项目及结果）。
五、诊断1. 初步诊断：XXXX（门诊诊断）。
2. 最终诊断：XXXX（住院后确诊）。
六、治疗经过1. 住院期间，患者接受XXXX（具体治疗措施）。
2. 治疗过程中，患者病情逐渐好转，具体表现为XXXX（列举好转情况）。
七、出院情况1. 患者病情稳定，符合出院标准。
2. 出院时，医生给予以下医嘱：- 注意休息，避免劳累。
住院病历书写模板
. .黄河科技学院成人高等教育临床医学专业大病历（科）入学年月XX学号专业联系方式所属教学点指导教师年月日XX市中心医院(组织机构代码：41903659-8 )医疗付款方式: 住院病案首页说明：（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
入院证科别：神经科一病区住院号：入院记录2016.04.18 10:17第1次病房：140504 床号：140504：长林籍贯：省市性别：男现住址：唐河县城关镇新春街499号年龄：51岁号：6婚姻：已婚入院时间：2016.04.14 18:49民族：汉族病史采集时间：2016.04.14 18:49职业：职工病史述者：患者联系人：兰芳联系人关系：配偶联系人：联系人地址：唐河县城关镇新春街499号过敏史：无入院情况：急诊主诉：左侧肢体无力5天。
现病史：5天前患者无明显诱因出现左侧肢体无力，不能持物、行走，不伴头痛、头晕，无恶心、呕吐。
无复视、肢体麻木、饮水发呛，无抽搐、意识障碍、大小便障碍。
持续不好转，在外院按“脑梗塞”诊治不详（具体用药不详），症状无明显好转，出现发热，咳嗽，咳黄痰，为进一步诊治故来我院求诊，门诊检查后以“脑梗塞高血压病”为诊断收住我科。
发病以来精神不佳，饮食入眠差，大小便正常，体力减退，体重无明显变化。
“高血压病”病史10余年，长期服用“卡托普利片”治疗。
血压控制在130/80mmHg 左右，血压最高时达200/150mmHg.“冠心病”病史5年，口服“消心痛片”治疗，疗效差。
既往史：既往有“高血压病”病史10余年，长期服用“卡托普利片”治疗。
血压控制在130/80mmHg左右，血压最高时达200/150mmHg.“冠心病”病史5年，口服“消心痛片”治疗，疗效差。
住院记录(大病历)模板
XXX医院住院记录（一）病案号：姓名：性别：出生日期：年月日年龄：岁婚姻状况：职业：出生地：民族国籍：身份证号：工作单位及地址：电话：邮政编码：户口地址：邮政编码：供史者：在本院第次住院入院时情况：危急一般入院时间：年月日时分记录时间：年月日时分主诉：现病史：既往史：平素健康状况：良好一般较差传染病史：无有（）手术史：无有（）外伤史：无有（）过敏史：无有（过敏的）输血史：无有（）既往疾病：个人史：出生地：到过疫区：否是（）冶游史：无有（）嗜烟：无有约年，平均支/日戒烟：有无约年嗜酒：无偶有经常约年，平均两/日其它：月经史：初潮：岁周期：末次月经：年月日绝经年龄：岁婚姻史：结婚年龄：岁配偶健康情况：家庭史：父健康：是否患病（病名：）已故（死因：）母健康：是否患病（病名：）已故（死因：）子女健康：是否（）家族传染、遗传性病史：无有（）注：病史记录经陈述者确认无误并签字：与患者关系：签字时间：年月日黑龙江省女子监狱医院姓名：病案号：体格检查生命体征：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg 一般情况：发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质面容：无病容急性慢性病容表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄体位：自主半卧位其它（）步态：正常不正常配合检查：合作不合作皮肤黏膜：色泽：正常潮红苍白紫绀黄染色素沉着皮疹：无有（类型及分布）皮下出血：无有（类型及分布）毛发分布：正常多毛稀疏脱落（部位）温度与湿度：正常冷干湿弹性：正常减退水肿：无有（部位及程度）肝掌：无有（）蜘蛛痣：无有（部位数目）淋巴结：周身浅表淋巴结肿大：无有（部位及特征）头部：头颅大小：正常大小畸形：无有（）眼：眼睑：正常水肿下垂结膜：正常充血水肿出血巩膜：黄染（无有）角膜：正常混浊（左右）溃疡（左右）瞳孔：等大等圆不等（左mm, 右mm）对光反射：正常迟钝（左右）消失（左右）眼球：正常凸出凹陷震颤运动障碍（左右）其它：耳：耳廓：正常异常（）外耳道异常分泌物：无有（左右性质）乳突压痛：无有（左右）听力障碍：无有（左右）鼻：外形：正常异常（）鼻翼煽动：无有（）鼻窦压痛：无有（）异常分泌物：无有（）口腔：唇：红润发绀苍白疱疹皲裂粘膜：正常异常（）舌运动：自如不自如舌伸出：居中偏左偏右咽：充血、水肿：无有声音：正常异常（）扁桃体肿大：无有（左右I°II °III°脓性分泌物）黑龙江省女子监狱医院住院记录（三）姓名：病案号：颈部：颈静脉：正常充盈怒张颈动脉搏动：正常增强减弱（左右）肝颈静脉回流征：阴性阳性气管：居中偏左偏右甲状腺：正常肿大（左右）震颤：无有血管杂音：无有（）胸部：胸廓：正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨隆凹陷（左右心前区）胸骨压痛：无有乳房：正常对称：是否包块：无有压痛：无有乳头分泌物：无有（性质：）男乳女化：无有肺脏：视诊：呼吸运动：正常异常左右（增强减弱）肋间隙：正常增宽变窄触诊：语颤：正常异常左右（增强减弱）皮下捻发音：无有（部位）胸膜摩擦感：无有（部位）叩诊：正常清音异常叩诊音浊音实音过清音鼓音肺下界：锁骨中线：右（）肋间，左（）肋间移动度：右cm 左cm 听诊：呼吸：规整不规整呼吸音：正常异常（部位及性质）啰音：无有干性：鼾音哨笛音湿性：（大中小）水泡音捻发音：无有语音传导：正常异常减弱增强（部位）胸膜摩擦音：无有（部位）心脏：视诊：心前区隆起：无有心尖搏动：正常未见增强弥散心尖搏动位置：正常移位（距左锁骨中线内cm、外cm) 触诊：心尖搏动：正常增强抬举感触不清心包摩擦感：无有震颤：无有（部位：时期：）叩诊：相对浊音界：正常扩大缩小（左右）（实测数据填于表内）左锁骨中线距前正中线cm听诊：心率：次/分心律：齐不齐绝对不齐心音：S1：正常增强减弱分裂S2：正常增强减弱分裂黑龙江省女子监狱医院住院记录（四）姓名：病案号：S3：无有S4：无有A2 P2额外心音：无有奔马律（舒张期收缩期重叠）开瓣音其他杂音：无有描述（部位时期强度性质传导）心包摩擦音：无有（胸骨缘第肋间）周围血管征：无有（水冲脉枪击音毛细血管异常搏动奇脉脉搏短绌交替脉）腹部：视诊：外形：正常饱满膨隆蛙腹低平舟状尖腹胃型肠型蠕动波：无可见腹式呼吸：正常消失脐：正常凸出分泌物其他异常：无有（腹壁静脉曲张血流方向腹纹手术瘢痕疝）触诊：腹肌：柔软紧张压痛：无有（）反跳痛：无有（）液波震颤：无有振水声：无有腹部包块：未触及触及（）肝脏：未触及触及（肋下cm，剑突下cm，表面）压痛：无有胆囊：未触及触及（大小cm）压痛：无有Murphy征：阴性阳性脾脏：未触及触及（肋下cm）压痛：无有肾脏：未触及触及压痛：无有上中下输尿管压痛点：无有叩诊：肝浊音界：存在缩小消失肝上界位于右锁骨中线第肋间肝区叩痛：无有肾区叩痛：无有移动性浊音：阴性阳性听诊：肠鸣音：正常亢进减弱消失气过水声：无有血管杂音：无有（部位）直肠肛门检查：未查正常异常外生殖器：未查正常异常脊柱四肢：脊柱：正常畸形（侧前后凸）棘突：压痛叩痛（部位）活动度：正常受限四肢：正常畸形（）下肢水肿：无有下肢静脉曲张：无有肌肉压痛：（部位）肌肉萎缩：（部位）神经反射：生理反射：无有（）病理反射：无有（）专科检查黑龙江省女子监狱医院住院记录（五）姓名：病案号：辅助检查病历小结临床确定诊断：临床初步诊断：主治医师（签名）：住院医师（签名）：年月日年月日注：医师签字前添加职称，右侧由经治医师签名，左侧由上级医师签名。
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姓名：++++性别：+ 年龄：++岁籍贯：++省+++市（县）民族：汉族文化程度：
婚姻：已婚宗教：+ 职业：无工作单位：家庭地址：++++市++++区东11幢4单元
联系人：+++ 关系：联系人地址：电话号码：
病史陈述者：+++（患者父亲）身份证号码：电话号码：
第++次住院入院日期：2010年6月16日采史日期：2010年6月16日
主诉：反复自语，猜疑，冲动9年，加重5日。
现病史：起病诱因：可能与不规则服药有关，起病形式：慢性。
8患者于9年前无明显诱因下出现猜疑，怀疑有人害他，认为别人在食物中放毒，自言自语，称耳边有很多声音在议论他，无故自笑，外跑，家人见其异常，将其送入我院住院治疗，诊断“精神分裂症”，服用利培酮片1~4mg/日等药物治疗，病情好转出院，院外不能正常工作，休息在家中，常独处，不关心家人，且不规则服药，病情常反复，仍表现猜疑，自语伴有行为异常，无故外跑，故多次至我院住院治疗，末次住院治疗时间为2009年12月27日至2010年1月11日，诊断为“精神分裂症”，服用单克口服液1~3ml/日，氯氮平片50~200mg/日，丙戊酸钠片0.2~0.4/日治疗。
病情好转出院，院外仍表现不能坚持规则服药，日常生活懒散，孤僻独处，5天前家人发现其已自行停药（具体停药时间不详），眠差，无故外跑，数日不归，1天前自行返回家中，表现敏感多疑，不吃家人做的饭，喝自来水，对家人讲“被他们搞死了，有黑社会追杀他”。
家人见其异常，难于管理，联合社区工作人员送入我院治疗，经门诊以“精神分裂症”收入我病区。
患者发病以来饮食不规律，夜眠差，大小便无异常，无冲动、伤人、毁物行为，有外跑行为，无消极厌世言行。
既往史：否认肝炎结核等传染病史，否则食物、药物过敏史，否认糖尿病、高血压、心脏病等
重大躯体疾病史，否认颅脑外伤、骨折及重大手术史，否认输血及血制品史，否认高热、昏迷、抽搐史，按当地计划接种免疫。
个人史：生于++，行一，母孕期体健，足月顺产，幼年生长发育同其他正常儿童，6岁上学，成绩一般，高中毕业。
毕业后于+++工作，工作能力一般，目前因病退休于家中。
病前性格内向，孤僻少语，人际关系差。
否认烟、酒等精神活性物质嗜好，否认毒物、放射物质接触史，否认疫水疫源地接触史，否认冶游史。
月经史：经（前）期：月日末次月经++月++日，绝经++年婚姻、生育史：未婚未育
家族史：阴性，父母非近亲婚配，否认两系三代有类似精神异常史。
精神病家族遗传史调查表
索引病例姓名：++++ 性别：男性现年龄：28岁发病年龄：19岁
父母近亲婚姻：是、否寄养：是、否
诊断：精神分裂症
家系谱图：
○正常女性，□正常男性，●■精神病患者□●精神发育不全↗索引病例
／死亡
◐精神病诊断不详○
体格检查：
( O 消失，无- 阴性，+- 减弱，+ 正常或阳性，++ 正常但活跃，+++ 亢进，++++ 阵挛)
精神检查：
（一）一般情况：由家属陪同步入病房，步态平稳，年貌相当，仪表整洁，衣着适时，无奇装异服，检查合作。
意识清，时间、地点、人物定向力完整，自我意识完整。
独处，与周围环境无主
动接触，无明显紧张、恐惧表现，日常生活懒散，需反复督促料理。
饮食可，睡眠差，大小便正常。
（二）认知活动：
1、感知觉：未见感觉增强、减退，无感觉倒错、内感性不适，可引出言语性幻听，称耳边有很多声音在讲他的坏话，未引出错觉、感知综合障碍。
2、思维和思维障碍：语量、语速适中，语音正常，未见思维联想加快、减慢，可引出被害妄想，认为有黑社会的人追杀他，认为家人也被黑社会的人控制了要害他。
可引出被跟踪感，称有人跟踪他，所以从家中逃跑。
无内心被洞悉感，无强迫观念。
无语词新作、病理性诡辩性思维、病理性象征性思维。
无模仿言语、重复言语、刻板言语。
3、注意力：交谈中注意力尚能集中，无注意增强、减退，无随境转移。
4、记忆力及智能：远、近记忆力及即时记忆力粗查可。
未见错构、虚构、遗忘。
一般常识、理解力、判断力、抽象概括能力与其文化程度及社会经验基本相符。
5、自知力：否认自己有病，认为住院安全，没人追杀他。
（三）情感活动：面部表情呆板，眼神接触差，常东张西望，无相应的情感流露，对住院无所谓、漠不关心状。
无情感高涨、情绪低落，无病理性激情发作，无矛盾情感、情感倒错，无强制性哭笑。
（四）意志行为：日常生活懒散，需工作人员反复督促料理，本能活动可。
意志行为减退，对其工作生活不关心，没有相应的计划和要求。
病理性意志活动增强，认为有人追杀他，故四处躲藏，认为住院可以很好的躲避。
无矛盾意向、意向倒错，无木僵、蜡样屈曲、违拗，无模仿动作、刻板动作、重复动作。
对暗示无反应。
自知力：+++
精神检查对话摘录：
问：你好，叫什么名字？答：+++
问：今年几岁？答：28岁
问：家在什么地方？答：+++区东11幢4单元501
问：这里是什么地方？答：++市第++++医院
问：为什么来住院？答：这里安全
问：有没有耳边听见声音看不见人？答：有的，很多的声音在讲我的坏话，议论我。
问：每天都有么？答：恩
问：一天又几次？答：不知道，挺多的。
问：有没有感觉有人想害你？答：我父母亲被黑社会控制了要害我，还有黑社会的人追杀我，我单位领导和他们串通好了
问：你心情如何？答：一般
问：前几天为什么外跑？答：他们追杀我，我当让要逃了，在外面没地方去，就又回去了。
问：有什么打算？答：不知道
问：你有什么要求么？答：没有
问：100－7，－7，－7？答：93，86，79
辅助检查：
血常规：正常。
尿常规：隐血3+，白细胞3+。
便常规：无。
生化：总胆红素25.6μmol/L,直接胆红素：15.5μmol/L
甘油三酯：2.08mmol/L，总胆固醇：5.68mmol/L。
B超：腹部：胆囊未探及，肝脾彩色多普勒超声检查未见明显异常。
胸片：心脏呈主动脉型改变，两肺无殊。
心电图：窦性心律，大致正常心电图。
脑电地形图：轻中度异常，病人极不合作，仅供参考。
头颅CT：脑萎缩，基底节区少许腔梗。
小结第++次发病（或复发）第++次住院病因（惹因）起病：
病程：早期症状：。