围术期阿司匹林的使用
PCI围手术期抗血小板聚集药物的使用
择期PCI
1．阿司匹林：术前已接受长期阿司匹林治 疗的患者应在PCI前服用阿司匹林 100~300 mg。以往未服用阿司匹林的患 者应在PCI术前至少2h，最好24 h前给予 阿司匹林300 mg口服。
择期PCI
2．氯吡格雷：PCI术前应给予负荷剂量氯吡 格雷，术前6h或更早服用者，通常给予氯 吡格雷300 mg负荷剂量。如果术前6h未 服用氯吡格雷，可给予氯吡格雷600 mg负 荷剂量，此后给予75 mg/d维持。冠状动 脉造影阴性或病变不需要进行介入治疗可 停用氯吡格雷。
NSTE-ACS的PCI
1．阿司匹林：以往未服用阿司匹林的患者 应在PCI术前给予阿司匹林负荷量300 mg 口服，已服用阿司匹林的患者术前给予阿 司匹林100~300 mg口服。
2．氯吡格雷：未服用过氯吡格雷者术前可 给予600 mg负荷剂量，其后75 mg/d继 续维持。有研究表明，术后氯吡格雷150 mg/d，维持7d，以后改为75mg/d维持， 可减少心血管不良事件而不明显增加出血。 已服用过氯吡格雷的NSTE-ACS患者，可 考虑术前再给予氯吡格雷300~600 mg负 荷剂量。
STEMI的直接PCI
1．阿司匹林：未服用过阿司匹林的患者术 前给予阿司匹林负荷量300 mg，已服用阿 司匹林的患者给予100-300 mg口服。 2．氯吡格雷：未服用过氯吡格雷者可给予 600 mg负荷剂量，其后75 mg/d继续维 持。
3．GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂：PCI术前使用 GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂预治疗是否有利目前仍有 争议。关于GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂在PCI术中的 应用，无论患者术前是否应用过氯吡格雷，术中 均可应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，证据等级分别 为ⅡaC和ⅡaA。根据中国心血管医生临床应用的 经验，对于富含血栓病变的患者行PCI时，可以 考虑冠状动脉内推注替罗非班，推荐剂量 500~750 ug/次，每次间隔3～5 min，总量 1500~2250 ug。
PCI围手术期用药及二级预防课件
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抗血小板药物 抗凝药物 其它：他汀类药物等
PCI围手术期主要药物
抗血小板用药
ACC/AHA/SCAI 2009 PCI 指南（阿司匹林）
已经长期服用阿司匹林患者应在PCI术前服用 75 mg ~325 mg 阿司匹林 未长期服用阿司匹林的患者应在PCI术前24小时内服用300 mg~325 mg 阿司匹林 PCI术后，如患者无过敏或出血危险，每天至少服用162 mg~325 mg的阿司匹林，BMS术后1个月，SES术后3个月， PES术后6个月。此后，应长期服用75 mg~162 mg阿司匹林
Eur Heart J 2007 28(15):1814-9
P>0.05
P<0.05
DES术后高维持量氯吡格雷治疗的近期疗效
随机对照研究30d结果
Yaling Han et al. Chinese Medical Journal 2009;122：793-7
缺血性脑卒中患者围手术期抗血小板药物应用中国专家共识
缺血性脑卒中患者围手术期抗血小板药物应用中国专家共识《全国第三次死因回顾抽样调查报告》显示，2004—2005年，脑卒中已成为我国国民第一位死亡原因，其死亡人数已经超过肿瘤和心血管疾病。
《中国脑卒中防治报告2015》指出，我国40岁以上人群约有15％为脑卒中发病高危人群，脑卒中综合标化患病率约为2％。
缺血性脑卒中是最常见的卒中类型，占全部脑卒中的60％～80％。
目前国内外指南均推荐抗血小板药物治疗用于卒中发病高风险人群的一级预防治疗和缺血性卒中患者的二级预防治疗[1,2,3,4]。
据此推算，我国至少有8 320万人需要或正在应用抗血小板药物治疗。
这部分人群围手术期抗血小板药物的使用就成为一个亟待规范的临床问题。
2013年《抗血小板治疗中国专家共识》中包含了部分对非心脏外科手术围手术期抗血小板治疗的推荐，但未对临床证据做详细阐述[5]。
临床上围手术期抗栓药物的合理应用仍未引起足够的重视。
2015年日本的一项国内调查研究发现，不同中心围手术期的抗栓治疗策略有很大差异[6]。
据调查，因担心围手术期应用抗栓药物带来的出血风险，我国多数医院外科择期手术治疗前常规停用抗血小板药物1周以上。
这样做确实可以让围手术期的出血风险降至最低，但同时也使患者暴露在无药物保护的状态下，增加了围手术期卒中的发生风险。
英国一项大型队列研究纳入了39512例服用阿司匹林进行心脑血管病二级预防患者，结果表明停用阿司匹林使卒中再发风险增加40％[7]。
瑞士一项病例对照研究表明，规律使用阿司匹林作为缺血性脑卒中二级预防的患者，围手术期暂时停用阿司匹林使急性卒中风险升高3倍(OR 3.4, 95％CI 1.08～10.63)[8]。
一项纳入50 279例患者的荟萃分析也表明，停用阿司匹林治疗使主要卒中事件发生风险升高3倍(OR 3.14, 95％CI 1.75～5.61)，而冠脉支架术后的患者停用抗血小板治疗使卒中风险增加了89倍(OR 89.78, 95％CI 29.90～269.60)[9]。
阿司匹林术前停用与使用
和阿司匹林一样，决定继续使用或者停止使用双嘧达莫时需要考虑的因素反映出血风险和心肌缺血事件风险之间的平衡。如果停药，则药物应该在手术前至少2日停用。脑康平(阿司匹林和双嘧达莫的复方药物)应在手术前7-10日停止使用。
美国胸科医师学会2012年的指南建议有心血管事件中度到高度风险的患者进行非心脏手术时，在围手术期应继续使用阿司匹林。
哪些情况手术前必须停用阿司匹林？
1．对正接受阿司匹林治疗，心血管事件风险低的患者，应在手术前7-10日停用阿司匹林。
2．在围手术期出血会带来毁灭性的后果(例如，中枢神经系统手术)或影响手术结局的手术中，应在手术前停用阿司匹林。
3．对于继续使用双重抗血小板治疗但是已经达到其支架类型所需最短疗程的患者，可停用P2Y12受体阻滞剂，实施手术，并在手术后恢复使用该受体阻滞剂。
胰腺择期手术前是否停用阿司匹林？
对于应用抗血小板疗法用于心血管疾病一级或二级预防或者其他适应证的患者，在胰腺择期手术前停用阿司匹林可能并不是必需的。一项纳入1017例行胰腺切除术患者的回顾性研究中，28.4%的患者在围手术期一直维持使用阿司匹林。在这些患者中，322例患者行胰尾切除术，其中82例在使用阿司匹林组，240例在不使用阿司匹林组。总的来说，使用阿司匹林组和不使用阿司匹林组在术中出血量、输血率或者其他重大操作相关并发症等方面，差异均无统计学意义。
手术前该如何决定是否停用阿司匹林？
对于正使用阿司匹林的患者，其最佳围手术期用药管理尚不明确，而且存在显著的实践差异。继续或停止阿司匹林的决定应能反映围手术期出血的后果与围手术期血管并发症的风险之间的平衡。
抗血小板药物和抗凝药物围手术期的合理应用
抗血小板药物和抗凝药物围手术期的合理应用围手术期患者凝血功能异常并不罕见，常见原因为患有凝血功能方面的基础疾病或因药物治疗而影响了凝血功能。
对确诊或怀疑存在与全身性、代谢性、内分泌疾病相关的凝血功能异常的外科患者，均应认真地进行术前讨论和充分的术前准备。
必要时，需要外科医师、麻醉医师、血液病专科医师及其他相关科室医师共同商量决定治疗方案，使手术操作可以最大限度地减少围手术期难以应对的出血意外。
如果患者需要补充凝血因子，应在术前充分准备相应血液制品，如血小板、冷沉淀、重组活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa）、凝血酶原复合物等。
对于这些患者围手术期平时常规服用的药物是否需要停药，要根据患者病情，具体分析，综合考虑，个体化处理。
如果患者因治疗或预防疾病需要长期应用抗凝药物，应权衡药物对凝血功能的影响和停药的后果。
大部分手术的术前INR应＜2．0 和APTT＜1．5倍正常对照值。
1抗血小板药物合理应用第一类抑制血小板花生四烯酸代谢的药物，如阿司匹林，该药使血小板的环氧化酶乙酰化，减少血栓素A2的生成，对其诱导的血小板聚集产生不可逆的抑制作用。
阿司匹林在整个血小板10天生存期内持续抑制该途径。
对于大多数手术，尤其是心脏手术，建议围手术期继续使用阿司匹林。
如果考虑停用阿司匹林治疗，建议停药5天。
对于与阿司匹林明显相关的术中或术后出血的处理，建议考虑输注血小板。
第二类抑制二磷酸腺苷活化血小板的药物，如氯吡格雷，该药是血小板聚集的抑制剂，选择性地抑制二磷酸腺苷与血小板受体的结合及继发的二磷酸腺苷介导的血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa复合物活化，围手术期使用会增加出血风险，《欧洲围手术期严重出血管理指南》建议停用氯吡格雷间歇期不超过5天，术后氯吡格雷的首次用药应不迟于皮肤缝合后24小时，但首次用药剂量不应为负荷剂量。
第三类增加血小板内环磷酸腺苷的药物，如潘生丁，该药是磷酸二酯酶抑制剂，可增加血小板环磷酸腺苷，从而抑制血小板聚集。
第四类血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体阻滞剂，如阿昔单抗，该药是一种静脉应用的对抗血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体的单克隆抗体，可明显抑制血小板的功能，导致血小板减少，尽管此药的半衰期短，但对血小板功能的抑制作用可持续数天，且需输注大量血小板才能逆转其作用，这是因为抗体对供者血小板也有作用。
普外围手术期患者应用阿司匹林的实验室监测
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PCI围术期用药
河南省人民医院 杜松
常规治疗
1.抗血小板 阿司匹林/氯吡格雷 GPIIb/IIIa受体拮抗剂
2.抗凝 肝素/低分子肝素/磺达肝葵钠 3.Beta受体阻滞剂 4.硝酸酯类 5.他汀 B 7.ACEI/ARB
择期PCI
阿司匹林：
1.术前已长期服用 PCI前服用100-300mg;
NSTE-ACS PCI
GPIIb/IIIa受体拮抗剂： 建议高危缺血风险患者使用替罗非班
NSTE-ACS PCI
抗凝药物: 1.肝素与低分子肝素避免交叉使用； 2.磺达肝葵那不建议用于eGFR＜20ml.min.1.73
㎡的患者 3.对eGFR≥20ml.min.1.73㎡的患者不需减量； 4.对eGFR ＜ 30ml.min.1.73㎡的患者不建议用依
诺肝素； 5.对eGFR 30-60ml.min.1.73㎡的患者减半量； 6.比伐卢定：0.1mg/kg iv; 0.25mg/kg/h维持
STEMI-PCI
阿司匹林： 1.术前已长期服用 PCI前服用100-300mg; 2.以往未服用 PCI术前300mg负荷;
STEMI-PCI
氯吡格雷/替格瑞洛/普拉格雷： 1.未服用过氯吡格雷 术前600mg负荷;
STEMI-PCI
肝素： 1.与GPIIb/IIIa受体拮抗剂合用60u/kg; 2.未合用GPIIb/IIIa受体拮抗剂100u/kg 比伐卢定： 用法：0.75mg/kg, 1.75mg/kg/h维持 3.不推荐应用磺达肝，最好12个月； 2.DES 至少12个月； 3.ACS无论BMS/DES 至少12个月
术后75mg/d; 2.术后氯吡格雷150mg/g,7d,以后75mg/d; 3.已服用氯吡格雷 术前再次300-600mg; 4.或替格瑞洛180mg负荷 90mg,2次/d维持; 5.或普拉格雷60mg负荷 10mg/d维持
介入治疗围手术期抗血小板药物应用
中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南（2011）
颈动脉球囊扩张和支架血管形成术（CAS）围手术期 抗血小板治疗推荐：
行CAS治疗的患者术前应给与氯吡格雷和阿司匹林联合治疗，术后两者 连用至少1个月。 （Ⅱ级推荐、C级证据）
中华神经科杂志:2011，44（12）：863-869.
缺血 应对缺血：
风险 规范治疗与优化抗血小板策略探索
- 遵循基于循证的规范治疗 - 探索更积极的治疗策略
平衡出血：
ห้องสมุดไป่ตู้出血
出血风险评估与抗血小板策略调整 风险
阿司匹林－药代动力学特性
阿司匹林口服后经胃肠道全完吸收。吸收后迅速降解为主要代谢 产物水杨酸。阿司匹林及其代谢物的血药浓度达峰时间分别为 10~20分钟和0.3~2小时。肠溶片相对普通片吸收延迟3~6小时。
N Engl J Med, 2010, 363(10): 930-942.
30天600与300mg氯吡格雷主要终点事 件及出血风险对照结果
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整理课件ppt
ARMYDA-9 CAROTID：600mg负荷量氯吡格雷联合高剂量 阿托伐他汀钙可减少颈动脉支架植入患者围手术期缺 血性脑血管事件，降低30天TIA和卒中发生率
30天300~325mg与75~100mg阿司匹林终 点事件及出血风险对照结果
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整理课件ppt
CURRENT OASIS 7研究：急性冠脉综合征患者7天内使用双倍 剂量与标准剂量氯吡格雷相比可降低主要终点事件发生率
✓双倍剂量30天主要终 点事件发生率4.2% 标准剂量为4.4% p=0.30
双倍剂量氯吡格雷可显著降低PCI术后 患者次要事件发生率 1.6%vs2.3% hr=0.68;p=0.001
PCI 围手术期和二级预防的药物
PCI 围手术期和二级预防的药物治疗可以提高PCI的安全性和疗效，主要包括抗血小板、抗凝、他汀类、β受体阻滞剂及血管紧张素转化酶抑制剂等药物。
一、围手术期用药1.抗血小板药物①阿司匹林：如无禁忌证，在PCI术前及术后均应服用阿司匹林。
术前已经接受长期阿司匹林治疗的患者应在PCI前服用100~300 mg阿司匹林，而以往未服用阿司匹林的患者应在PCI术前至少2 h前给予300 mg口服。
PCI术后应口服100~300 mg/d，置入金属裸支架（BMS）者至少服用1个月，置入药物洗脱支架（DES）者服用3~6个月，之后改为100 mg/d长期服用。
②氯吡格雷： PCI术前应当给予负荷剂量氯吡格雷，通常给予300 ~600mg负荷剂量，其中急性心肌梗死患者接受溶栓治疗后的负荷量应为300mg。
置入DES的患者，如无高出血风险，PCI术后服用氯吡格雷75 mg/d至少12个月，对于血栓高危患者及病变，如急性冠脉综合征（ACS）、近期心肌梗死（MI）、桥血管狭窄、冠状动脉慢性闭塞病变及造影可见的血栓病变，尤其是左主干病变和单支开放冠状动脉病变等，可考虑将氯吡格雷服用时间延至1年以上。
接受BMS的患者，氯吡格雷75 mg/d至少1个月，最好12个月（如患者出血风险增高，最少应用2周）。
③血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂：不稳定性心绞痛/非ST段抬高急性心肌梗死 (UA/NSTEMI)行PCI的患者，无论是否服用氯吡格雷，均可同时给予一种血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。
STEMI行PCI的患者，可尽早应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。
接受择期PCI并置入支架的高危患者或高危病变，应充分权衡出血与获益风险后决定是否应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。
2．抗凝药物①普通肝素：UA/NSTEMI拟行早期侵入检查或治疗的患者或STEMI行直接PCI 患者建议使用普通肝素。
对于PCI术前用过普通肝素的患者，PCI术中必要时追加普通肝素。
抗凝及抗血小板药物在围手术期（可编辑）
抗凝及抗血小板药物在围手术期的使用近年来, 随着冠心病以及缺血性卒中发病率逐年增高,这些病人往往需要长期服用抗凝药物, 以预防心、脑血管缺血事件的发生。
这类人有可能接受骨科等手术,但是这些药物可能增加术中和术后出血。
如果停用有可能增加卒中风险。
因术前服用抗凝药物导致术后致命性的大出血不多见, 而术后出现致命性动静脉系统栓塞却屡见报道。
我院近期有多例该类患者术中或术后因脑梗死转入神经科,我们认为有必要进行这方面知识的更新和探讨。
常用抗凝药房颤预防心脑血管病最基本治疗是抗凝香豆素衍生物代表药物为华法林, 是主要的口服抗凝药。
多数情况下, 华法林抗凝治疗应维持PT所对应的国际标准化比值 INR 2~ 3。
标准肝素与低分子质量肝素:持续输注肝素病人应至少每日监测1次活化部分凝血活酶时间APTT。
如果APTT介于对照值1. 5~ 2.5倍之间,则抗凝效果比较理想LMWH 半衰期是UFH 的3~ 4倍, 抗凝效果呈明显的量-效关系, 临床应用无须常规监测APTT。
阿加曲班, 达比加群等新的口服抗凝药,非常昂贵表1.接受抗凝治疗患者围手术期风险牙科手术、皮肤科手术腹部手术、泌尿生殖系统手术、大范围口腔手术,胸科手术,关节置换神经外科、复杂眼科、复杂心脏手术出血风险低度中度高度风险INR < 1. 5 时大部分手术均可安全进行.INR 在2 ~ 3,停用药物115 h 内 4 ~ 8 d INR 可回落至1. 5。
如果INR 更高 > 3. 0 或老年患者,停药时间需要适当延长。
对于高出血风险手术,建议INR <1. 2。
INR 降低所需要的时间个体差异很大,手术前1 d应复查INR。
如果仍然> 2. 0,应考虑术前24 h口服小剂量VitK1 1 ~ 2 mg 。
口服VitK 与静脉注射同样有效在急诊手术或INR 太高情况下, 可以通过应用维生素K来逆转其抗凝作用。
目前多数认为: 如果是在推荐剂量范围内, 单独使用抗血小板药物如阿司匹林、噻氯匹定或氯吡格雷, 非心脏手术术前可以不停药。
围手术期处理系列之一术前停药
围手术期处理系列之一：术前停药前言：随着我国人口老年化的加速，伴有基础疾病的患者越来越多，这类患者长期服用药物，为了提高患者在术中对麻醉药物和手术创伤的耐受力，保障手术前后的安全性，对这些长期服药的患者在进行手术之前应该停用哪些药？停用多久？为什么？对于这类问题我们在实际围手术期管理工作中还是经常会感到困惑，尤其是我们这些实习生、规培生和低年资医生，以下做简要总结。
一、心血管系统用药1. β受体阻滞剂(1) 常用：美托洛尔、比索洛尔、索他洛尔及其他(2) 处理：应继续使用直至手术当日晨(3) 重要解释：突然停用β受体阻滞剂会出现撤药综合征，并可伴随高肾腺素能状态，从而增加心肌耗氧量，严重时可危及生命；但β受体阻滞剂引起的低血压和心动过缓效应与麻醉药物对心血管系统的抑制有叠加效应，因此需要给予大剂量的血管收缩药和抗胆碱能药物才可升高血压和心率。
2. ACEI和ARB类(1) 常用：卡托普利、依那普利、贝那普利；氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦及其他(2) 处理：①全麻：应在手术当日早晨停用②监护性麻醉：应继续使用直至手术当日晨(3) 重要解释：①监护性麻醉（monitored anesthesia care, MAC）是指将静脉镇静、镇痛与区域麻醉相结合的一种麻醉方法②麻醉状态下交感神经系统受抑制，如同时合并低血容量并于术前持续使用ACEI则调节血压的几个因素均被抑制，机体易发生顽固性低血压, 尤其接受心脏和大血管手术的患者更是如此，因此体外循环下心脏直视手术及大血管手术患者术前应停用长效ACEI，避免手术及大血管手术患者术前应停用长效ACEI。
③合用ACEI/ARB及其他两种或两种以上抗高血压药物，且收缩压在正常偏低范围的患者，麻醉诱导时极易发生低，因此术前应停用ACE。
3. 钙通道阻滞剂类(1) 常用：二羟吡啶类和非二羟吡啶类，硝苯地平、尼卡地平及其他，地尔硫卓、维拉帕米及其他(2) 处理：应继续使用直至手术当日晨(3) 重要解释：心肌缺血者突然停用CCB类药可发生撤药综合征，出现心率及血压的上升，继发急性冠脉综合征；虽然CCB类药与吸入麻醉药和其他术中用药有相互作用，但术前无须停药，麻醉及手术中注意调整吸入麻醉药和肌松剂的剂量即可。
手术前要停阿司匹林怎么办
家庭医药 2016.1258手术前要停阿司匹林怎么办我今年64岁，患多发性肾结石多年，近日准备住院手术，但又因患心肌梗死长期服阿司匹林，而要手术必须停用阿司匹林。
请问我该如何处理？江苏 李先生李先生：您的情况是目前困扰手术科室的一个难题。
这里谈几点意见供参考：手术前停用阿司匹林是为了避免出血风险。
研究显示，应在手术前5日停用阿司匹林，如此不会增加围手术期过度出血的危险。
但是不同的手术，要求也不尽相同，比如，泌尿外科术如体外冲击波碎石、经皮肾镜检查、经尿道前列腺电切术、前列腺癌根治术、肾癌根治术、肾部分切除术、膀胱全切术等术前应停药7天；输尿管镜、激光治疗前列腺手术及前列腺穿刺活检等术前可不停药。
心脏外科手术围手术期是否停用阿司匹林的原则，是根据患者的临床情况进行个体化评估，不建议一律停用阿司匹林。
对心肌梗死或支架植入术后以阿司匹林或双重抗血小板治疗者，通常不建议停药。
对于一些无明确内科疾病适应证，但正在服用小剂量阿司匹林的患者，根据泌尿外科主管医生的建议，一般于手术前7天停药；对于那些服用小剂量阿司匹林旨在降低心血管事件风险的患者，如果要行低风险的手术，可在围手术期间继续服用阿司匹林；但如果是高风险手术，应停药7天。
对您来说，最切实际的办法是，在规范的泌尿外科住院，请权威的心内外科医师会诊，由他们对您进行效益与风险的综合评估，从而把风险降到最低程度，获得手术的最大效果。
济南市第一人民医院主任医师 王有国过早打胰岛素胰岛会衰竭吗我患糖尿病十多年，前几天检查，血糖偏高，有11点多，饭后是13点多，其他都正常，胰岛素也正常，可是医生建议打胰岛素降血糖。
请问过早打胰岛素会不会加速胰岛衰竭？我一直服用美迪康，可以换个药试试吗？黑龙江 王女士王女士：如果您单用美迪康且剂量也不是很大，可以联合其他口服降糖药物治疗。
但效果最好的还是胰岛素。
过早打胰岛素不会加速胰岛衰竭，反而会帮助胰岛修复。
有很多临床研究发现，初发的糖尿病患者只要使用一段时间的胰岛素强化治疗（指一天注射3～4次胰岛素），血糖能很快下降至正常，保持一段时间后，有的患者胰岛功能得到恢复，停用胰岛素后甚至不用服降糖药，单靠饮食控制和运动就能保持血糖平稳。
医学-围手术期患者抗栓药物的管理
• 任何二尖瓣假体 • 老一代的主动脉瓣假体（ caged-ball 或 tilting disc ） • 6个月内中风或TIA发作
中危
• 双叶主动脉瓣假体+以下其一：房颤、中风史或TIA发作史、高血 压、糖尿病、充血性心力衰竭、年龄>75岁
低危
• 双叶主动脉瓣假体不伴有房颤或其他中风危险因素
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低危
• >12月以前发生过VTE但无其他危险因素
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ACCP 9thEd围手术期的抗栓治疗及桥接方案
Chest 2019;141;e326S-e350S
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小手术的围手术期抗凝
行小的口腔科手术，推荐VKA继续使用，并加用口服止血剂， 或术前2-3天停用VKA。（2 C）
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血栓栓塞 （ TE ）危险度分层：VTE患者
高危
• 3个月内发生的VTE • 严重的易栓症（如抗磷脂抗体综合征）
中危
• 3-12月内发生的VTE • 非严重易栓症（如V因子变异杂合子） • 复发性VTE • 活动性肿瘤（6个月内治疗过或姑息性治疗）
围手术期患者抗栓药物的 管理
复旦大学附属华山医院 心内科 潘俊杰
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最常用口服抗栓药物
1. 抗血小板药物： 阿司匹林 氯吡格雷 替格瑞洛 西洛他唑
2. 抗凝药物： 华法林 达比加群 利伐沙班
阿哌沙班
依度沙班
ERAS围手术期常用药物用药原则汇总
ERAS围⼿术期常⽤药物⽤药原则汇总加速康复外科（ERAS）理念及应⽤近年来发展迅速，能减轻患者围术期⼼理及⽣理应激反应，降低术后并发症发⽣率，缩短住院时间，并且可以降低医疗费⽤。
其中针对围⼿术期疼痛、恶⼼呕吐、抗凝、抗感染等并发症的药物管理也是ERAS重要内容。
K抗栓药物围术期患者由于术前活动量减少、术中制动、术后卧床、⿇醉药物以及⾃⾝因素包括⾼龄、肿瘤、肥胖等多⽅⾯因素，可增加发⽣静脉⾎栓栓塞症（VTE）风险。
1.围术期VTE预防推荐使⽤Caprini模型对患者进⾏VTE风险评估，计算患者风险评分及判断患者风险等级，动态评估⾎栓及出⾎风险，选择预防⽅式。
药物预防⾸选肝素或低分⼦肝素，对于VTE⾼风险但⽆⼤出⾎风险患者，若不能耐受肝素或者低分⼦肝素，⽐如既往有肝素诱导的⾎⼩板减少症（HIT）病史者，可考虑使⽤磺达肝葵钠或阿司匹林预防，但是与低分⼦肝素相⽐，磺达肝葵钠可增加⼤出⾎风险，不推荐作为⼀线⽤药。
⽬前尚⽆新型⼝服抗凝药⽤于围术期预防VTE的证据。
2.术前正在接受抗栓治疗患者围术期⽤药管理①抗⾎⼩板类药物建议进⾏⼼⾎管风险评估，根据⼿术类型评估术后30天内发⽣不良⼼脏反应时间的风险等级，必要时多学科专家团队进⾏术前评估。
服⽤阿司匹林单药患者，出⾎风险⼩可以不停⽤；⼼⾎管事件低危者，术前7~10天停⽤，术后24h恢复；⼼⾎管事件中⾼危者，可不停药，注意出⾎风险；术中⾎流动⼒学难控制者，术前暂停使⽤阿司匹林。
阿司匹林不会⼲扰⿇醉药物神经阻滞的作⽤，对椎管内导管拔除的时间或术后检测⽆影响。
服⽤P2Y12受体阻滞剂者，若不伴严重⼼⾎管缺⾎风险，可考虑术前停⽤替格瑞洛或氯吡格雷5天，或停⽤普拉格雷7天。
具有冠脉⽀架置⼊史服⽤双联抗⾎⼩板药物患者，⾦属裸⽀架置⼊⾄少6周或者药物洗脱⽀架置⼊后⾄少6个⽉⾏⼿术治疗，围术期继续使⽤阿司匹林，术前停⽤替格瑞洛或氯吡格雷5天，或停⽤普拉格雷7天，术后24h恢复；⾦属裸⽀架置⼊6周内或药物洗脱⽀架置⼊6个⽉内需⾏外科⼿术时，建议术前继续原治疗⽅案，若发⽣严重出⾎，可输注⾎⼩板或其它⽌⾎药物。
抗凝药物在围手术期的使用
手术后抗凝需考虑出血的风险。首先使用ＵＦＨ 或ＬＭＷＨ，随后过渡至华法林治疗（硬膜外镇 痛病人避免使用肝素）。当确定止血有效且安全 后，通常在术后6h开始使用，华法林可在手术当 日晚间或患者能够口服抗凝药时开始服用。剂量 与手术前维持剂量相同。首次剂量加倍并无循证 医学证据。华法林治疗与肝素抗凝重叠数日，等 待ＩＮＲ 达到治疗标准（２ ～３），并稳定２ ｄ 以上方可停用肝素。
肝素替代治疗指停用口服抗凝药期间适当给予肝 素。替代治疗主要使用ＬＭＷＨ，偶用ＵＦＨ。 停用华法林后，当ＩＮＲ 小于２， 即应开始使 用ＬＭＷＨ。临床实际工作中，如果术前华法林 已经停用４ ～５ ｄ，则ＬＭＷＨ 应自最后停用 华法林３６ ｈ后开始使用。与ＵＦＨ 相比，Ｌ ＭＷＨ 容易给药且具有更好的药物动力学特性， 一般情况下不需要监测。但如患者合并肾功能不 全或处于妊娠期时应测定抗因子Ⅹａ 水平。
对于某些病人，如，人工心脏瓣膜术后、心房纤颤、高凝 状态以及深静脉血栓形成患者，停用华法林所带来的风险 可能要远大于抗凝治疗。近期发生的静脉血栓栓塞患者 （特别是<30d），出现再栓塞的几率高达50%，华法 林可以使这种风险降低约80%。因此，择期手术应该尽 可能推迟，否则应采用积极策略，即在围术期使用肝素替 代，以确保术前和术后INR>2。如果INR在抗凝治疗靶 范围之内，术前6h停用标准肝素，足以保证术中恢复正 常的凝血功能。术后12h可恢复肝素替代治疗（如果存在 明显渗血应推迟），直至病人可以口服抗凝药物，最终维 持INR>2。
抗凝及抗血小板药物围手 术期应用
抗凝药物应用
服用华法林的病人在接受外科手术时，围手术期 处理可分为：(1)术前停用华法林3—5d，术后 尽快恢复华法林治疗；(2)减少华法林剂量使 INR维持在1．5左右；(3)停用华法林，改为静 脉应用肝素抗凝直至恢复华法林治疗。采取何种 策略应根据病人和外科手术的具体情况而定。对 于动脉栓塞30d以内的高危病人，应推迟其择期 手术或停用华法林改为静脉应用肝素。
围术期阿司匹林的使用
围术期阿司匹林的使用阿司匹林（Aspirin）是一种非甾体抗炎药，常用于治疗轻度疼痛、退烧、消炎、抗血小板等功效。
在患者接受围术期期间，医生可能会考虑使用阿司匹林来预防血栓形成和血栓栓塞的风险。
围术期是指患者在手术前、手术中和手术后的一段时间。
在围手术期阿司匹林的使用方面，有几个关键的因素需要被考虑。
首先，医生需要了解患者的具体情况，包括手术的类型和风险以及患者的血液凝结功能等。
一般来说，阿司匹林在围术期的使用可以分为三种情况：1.低危患者：对于一些手术风险较低的患者，如拔牙、皮肤手术等，阿司匹林可以继续使用，因为其抗血小板作用对手术风险的影响较小。
2.中危患者：对于一些手术风险较高的患者，如心脏手术、血管手术等，阿司匹林的使用需要更加小心。
根据具体情况和医生的建议，可能需要暂停或减少阿司匹林的剂量，以减少手术期间出血的风险。
3.高危患者：对于一些有较高血栓形成风险的患者，如深静脉血栓栓塞症、心脑血管病患者等，阿司匹林在围术期的使用可能是必要的。
在这种情况下，医生需要综合考虑患者的具体情况来决定阿司匹林的使用剂量和间断时间。
一般来说，阿司匹林的使用需要在手术前几天进行，然后在手术当天停药。
此外，需要注意的是，在围手术期阿司匹林的使用中，还存在一些潜在的风险和副作用。
阿司匹林的主要副作用包括胃肠道不良反应、出血和过敏反应等。
因此，医生在决定阿司匹林的使用时，需要仔细评估患者的风险和收益，并根据具体情况进行个体化的药物治疗方案。
总体而言，围术期阿司匹林的使用需要医生综合考虑患者的个体情况，包括手术类型、风险和患者的基础疾病等。
只有在医生的指导下，在恰当的剂量和间断时间下，阿司匹林才能发挥其预防血栓形成和血栓栓塞的作用，同时最小化潜在的副作用和风险。
总之，围术期阿司匹林的使用需要个体化的评估和决策，医生需要综合考虑患者的具体情况和手术情况，在确保尽可能减少手术期间出血风险的前提下，最大限度地发挥阿司匹林的预防血栓形成和血栓栓塞的作用。
pci围手术期的用药治疗_何争
抗血小板药物
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抗血小板药物作用部位
胶原，凝血酶，ADP
剪切应力
P2Y1 P2Y12
R
ADP
AA
Activation
Aspirin
TXA2 TP-R
GPIIb/IIIa
Clopidogrel 纤维蛋白结合血小板聚集
Abciximab,Fibanes
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皮肌炎图片——皮肌炎的症状表现
皮肌炎是一种引起皮肤、肌肉、 心、肺、肾等多脏器严重损害的， 全身性疾病，而且不少患者同时 伴有恶性肿瘤。它的1症状表现如 下：
操作时间超过1 h者，需追加1000~2000IU 必要时：I.C硝酸甘油100ug ~200ug，或舌下
含服硝酸甘油0.3mg或V.D硝酸甘油1~2mg 甚至：吗啡2.5mg~5mg，I.H
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抗缓慢或快速型心律失常措施 血栓形成时可用GPIIb/IIIa受体拮抗剂I.V+ VD，
或用血栓抽吸装置或溶栓药物I.C 出现无复流时，使用硝普钠100ug~200 ug，
▪ 第一个GPIIb/IIIa受体抑制剂是可静脉给药的
单克隆抗体—阿昔单抗(Abciximab)
▪ 临床常用的GPIIIb/IIIa受体拮抗剂还有
Eptifibatide(Integrilin)和Tirofiban (替罗非班)
▪ 许多新型GPIIb/IIIa受体拮抗剂不断问世，如
Lamifiban，Xemilafiban和Orbofiban等
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纤维蛋白溶解药物
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纤维蛋白溶解药物
▪ 只有STEMI患者才需要进行溶栓治疗 ▪ 临床上广泛应用于AMI、缺血性卒中及动静
脉系统血栓形成的治疗。
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对于双抗治疗（阿司匹林+氯吡格雷）期间拟行冠脉搭桥手术的患者，建议围 手术期继续阿司匹林的治疗，同时术前停用氯吡格雷5天。
对于已放置冠脉裸金属支架的患者，推荐支架植入6周后再行手术，而不是在 6周内就行手术；若在6周内必须行手术，建议围手术期继续抗血小板治疗， 而不是术前停药7-10天。
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先说第一个问题，来看看一项RCT研究
结果相当的惊人，停用阿司匹林组的血栓事件发生率为9.0%，不停用阿司匹
林组的血栓事件发生率为1.2%。围手术期停用阿司匹林竟然使血栓事件的发
生率上升了7.2%。
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再来看看另外一项病例对照研究
结果表明围手术期停用阿司匹林是脑卒中或TIA发生的强危险因素，OR值为 3.4（95%CI 1.08-10.63）
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上面说了那么多，说明围手术期停用抗栓药物会增加血栓事件的发生。但是 事情都是有正反两面的。问题2来了……
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围手术期不停用抗栓药物，出血的风险大吗？回答这个问题还是要用事实说 话。
我直接说结果吧，这项研究表明阿司匹林不增加口腔科手术的出血风险。 阿司匹林不增加眼科手术出血风险
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另外一个问题：阿司匹林应该为脊髓血肿买单吗？ 脊髓血肿是一种罕见的椎管内麻醉并发症，但有可能导致灾难性后果，近年来 的数据显示其发生率可能在升高，特别是在一些特殊的患者群体。 在椎管内阻滞，脊髓血肿总体的发生率为1：20000～1：58000，主要与硬膜外 麻醉相关而不是脊髓麻醉。 脊髓血肿是椎管内麻醉后血液持续流入椎管腔内的最极端的表现，大多数椎管 出血没有临床症状。 椎管血肿临床表现的时间顺序提示是静脉出血而不是动脉出血。
显然是不对的，因为我们要权衡不停用的出血风险与停用的血栓风险那个占 主要的。那么问题是我们怎么权衡呢？
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第9版ACCP抗栓与溶栓指南中有一部分就是专门说这个问题的。
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这一部分的指南林林总总写了37页，参考了大量的研究和文献，仔细看看， 这个指南的临床可操作性很强，说的很具体，至少人家给出了到底应该怎么 做。有时间可以仔细看看原文，总结一下:
术前阿司匹林停不停？
白求恩国际和平医院麻醉科 张在旺
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围手术期要不要停用抗栓药物（包括抗血小板聚集和抗凝）？ 临床上你是怎么做的呢？ 事实上应该怎么做呢？ 且容我慢慢道来……
精品物停不停？
回答起来却没有那么简单，要回答好这个问题，我觉得要考虑以下几个方面 1.暂时停用抗栓药物后的血栓事件风险大吗？ 2.不停用抗栓药物围手术期出血风险大吗？
时间为术前24小时。 对于采用低分子肝素进行桥接治疗的患者，如果进行的是高出血风险的手术，
建议术后48-72小时重新开始低分子肝素的治疗，而不是24小时内开始。
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这么说吧，根据上述证据，除了心脏手术，其他所有手术，如果这个患者有 血栓栓塞中危或高危风险，一律不建议停用阿司匹林。
具体哪些患者是高危、中危或低危，可以参考下面这个指南。但是，并非所 有患者都是低危，这个没有任何问题吧。
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我们总结一下吧。以下这个是2013年发表在Neurology上面的围手术期抗栓治 疗指南。
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指南中很好的总结了不同手术中不停用阿司匹林或华法林的出血风险，我们 一起来看看.
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举个例子吧，根据这个指南，如果不停用阿司匹林做髋关节手术出血风险 “很可能增加”，但是我们能够根据这个就在髋关节手术围手术期停用阿司 匹林吗？
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如果要停用华法林，建议术前5天停用 因为根据华法林的药代动力学，5天左右凝血功能可恢复正常） 如果术前停用了华法林，建议术后12-24小时内重新开始服用华法林。 如果患者有机械瓣膜，房颤或者深静脉血栓，若伴有血栓形成高危因素，建
议在停用华法林期间采用桥接治疗（肝素或低分子肝素）。若伴有血栓形成 低危因素，不建议桥接治疗。
对于已放置冠脉药物涂层支架的患者，推荐支架植入6个月后再行手术，而不 是在6个月内就行手术；若在6个月内必须行手术，建议围手术期继续抗血小 板治疗，而不是术前停药7-10天。
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对于采用普通肝素进行桥接治疗的患者，建议术前4-6小时停用普通肝素治疗。 对于采用低分子肝素进行桥接治疗的患者，建议最后一次使用低分子肝素的
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再来看一项纳入了39512例患者的回顾性队列研究
结果表明围手术期停用阿司匹林使卒中的发生风险增加了40%。
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我们知道阿司匹林和华法林用途不同，围手术期停用阿司匹林增加了卒中风 险，那么围手术期停用华法林会有什么样的后果呢？
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结果表明，即是短期停用华法林（小于5天）也增加了血栓事件的风险。（RR 值5.5 95%CI 1.2-24.2）
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共有1013例椎管内麻醉的回顾性研究表明椎管内麻醉使用阿司匹林是相对安 全的，不增加椎管血肿的风险。
虽然椎管内麻醉后脊髓血肿的危险因素没有完全弄清楚，但是凝血障碍（现 有或获得）或创伤性椎管内穿刺仍是目前公认的主要危险因素。
对于华法林治疗期间拟行皮肤手术的患者，建议围手术期继续华法林治疗 对于华法林治疗期间拟行白内障手术的患者，建议围手术期继续华法林治疗
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对于接受阿司匹林进行心脑血管病二级预防的患者，建议在牙科手术、皮肤 手术和前列腺手术围手术继续阿司匹林的治疗，而不是术前停用阿司匹林710天。
对于正在接受阿司匹林治疗且伴有血栓栓塞中危或高危因素的患者，若拟行 非心脏手术，建议手术期间继续服用阿司匹林，而不是术前 7-10 天停用。 伴有血栓栓塞低危的患者，建议停用阿司匹林7-10天。
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对于华法林治疗期间拟行牙科手术的患者，建议手术前后继续华法林治疗， 同时口服止血药，或者术前 2-3 天停用华法林。
这一条似乎和第一条有点矛盾啊，不过仔细想想也容易理解，因为牙科手术 比较小，所以就采取了这种的方法，也就是同时吃止血药，或者停2-3天，让 华法林的作用减弱但不是完全消失。