良性前列腺增生的外科治疗进展(精)

良性前列腺增生的外科治疗进展

作者：陈凌武作者单位：广东广州，中山大学附属第一医院泌尿外科

【关键词】良性前列腺增生,外科治疗

良性前列腺增生症(BPH)是男性常见泌尿系统疾病之一。许多有症状的BPH 患者首选药物治疗，待药物治疗无效时，患者已高龄并合并多种其他疾病，前列腺体积也明显增大[1]。对于这些患者，传统的外科手术干预如开放前列腺切除和经尿道前列腺电切(TURP)手术的并发症相对较高。因此，近年来一些新的治疗方法应运而生，并对小到中等的腺体采用TURP这一金标准提出了挑战。下面作者就BPH的外科治疗进展做一综述。

1 双极技术

传统的经尿道前列腺单极电切，电流从电切环与贴附在患者皮肤的地线电极流过，增加了诸如皮肤灼伤、深部组织过度热灼、神经损伤、神经刺激(如闭孔神经反射)、心脏起搏器失灵[2]等风险。此外，传统的TURP需要非电解质的低渗灌注液，如果被大量吸收，可能导致TUR综合症。

1.1 双极经尿道前列腺汽化术(Bipolar TUVP) 双极TUVP的工作原理是通过正负两极之间的电流在组织表面产生汽化层。在汽化层蓄积的高能量释放入与其相接触的组织内，引起组织汽化。灌注液可以使用生理盐水，减少了TUR 综合症的发生，同时减少了组织周围热损伤、皮肤灼伤、心脏起搏器失灵等风险[3]。在TUVP与TURP的若干比较中[4，5]，两者术后血红蛋白下降值和术后血钠水平无显著差异，在随访3～12月后亦未发现两组患者的国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)、残余尿量(PVR)、最大尿流率(Qmax)有差别。

1.2 双极经尿道前列腺电切术(Bipolar TURP) 双极TURP与双极TUVP效果相似，学习曲线短。

与单极TURP相比，双极TURP出血少，因用生理盐水灌注，无TUR综合症发生，导尿管留置时间及住院时间明显缩短，术后尿痛、尿路刺激症状少，但尿道狭窄率较高，可能与电切镜鞘较粗、电极回路类型不同和电流密度较高有关[6]。Michielsen等[7]报告与单极TURP相比，双极TURP手术时间较长(44 vs 56min，P<0.01)，但血钠水平降低不明显，无TUR综合症的发生(单极TURP 的TUR综合症发生率为0.3%)，两者术中出血量无显著差异。Tefekli等[8]先用双极TUVP处理取前列腺中叶和两侧叶，再以双极TURP切除尖部组织并作病理检查，手术时间比单极TURP短。

2 激光技术

有多种激光技术已应用于BPH的治疗，包括可视的前列腺激光消融术(VLAP)，组织内激光前列腺凝固(ILC)，钬激光前列腺切除(HoLRP)，钬激光前列腺消融(HolAP)等[9]。

2.1 钬激光经尿道前列腺切开术钬激光经尿道前列腺切开术是在5点、7点的位置将前列腺切开，深度达外科包膜，通常适用于较小的前列腺(<40 g)。Aho等[10]对于前列腺体积小于40 g的门诊患者实行钬激光TUIP和钬激光前列腺剜除(HoLEP)两种方法比较，TUIP手术时间短，逆向射精发生率低，而HoLEP术后尿流动力学改善较好，前列腺体积缩小较明显，但短暂性压力性尿失禁发生率较高。

2.2 钬激光前列腺剜除术(HoLEP) 如Gilling等[11]所描述那样，HoLEP 也使用电切镜，但手术方法犹如外科医生行开放手术时，用手指分离增生腺体和外科包膜之间的间隙那样，能达到真正的解剖性剜除。腺体剜除后先推至膀胱内，经组织粉碎器粉碎后再取出。灌注液用生理盐水，减少了TUR综合症的发生。

1)HoLEP与单极TURP比较。Tan等[12]综合相关文献进行Meta分析，将HoLEP与TURP进行比较，两者的在尿道狭窄率(2.6% vs 4.4%)、输血率(0.0% vs 2.2%)、再次治疗率(4.3% vs 8.8%)方面无统计学差异。HoLEP术后早期出现尿痛的患者较多，但总的并发症发生率低于TURP(8.1% vs 16.2%);与TURP 相比，HoLEP导尿管留置时间短，住院时间短，出血少，但手术时间较长。Montorsi等[13]报道HoLEP组无TUR综合征的发生，而TURP组发生率则为

2.2%。性功能正常患者术后发生逆行射精率HoLEP组为74%，TURP组为

70.3%，两者相似[14]。Gilling等[15]发现在前列腺体积重量大于50 g时，尿流动力学方面的改善率HoLEP高于TURP，认为HoLEP不受前列腺体积大小的限制。

2)HoLEP与开放前列腺切除比较。Naspro等[16]将两组前列腺重量>70 g 的患者分别行HoLEP和开放前列腺切除，尽管开放手术切除的组织重量明显高于HoLEP，但如果将HoLEP术中汽化的组织加上，则两者切除的组织重量无差别。开放手术时间明显比HoLEP短，而后者失血少，需要输血的患者少，尿管留置时间短，住院时间短。HoLEP组术后早期出现暂时性尿痛的发生率较开放手术高[16]。有报道HoLEP在处理尿潴留的患者、病重患者、凝血机制障碍或正在接受抗凝治疗的患者时，安全有效[17]。HoLEP在处理BPH的同时，还可对膀胱和上尿路结石进行粉碎[18]。

2.3 光选择性前列腺汽化术(PVP) PVP使用磷酸钾氧钛晶体(KTP)激光，这种激光能被血红蛋白选择性吸收，导致组织细胞内水分汽化。该过程使用生理盐水做灌注液，大都使用80 WKTP激光系统。最近出现一种120 W的高功率KTP激光，以进一步提高了组织汽化效率，使之能在在较短的时间内汽化更大体积的前列腺[19]。

1)PVP与TURP比较。Bouchier等[20]对110例患者进行分析，TURP组前列腺平均体积为33.5 ml，PVP组前列腺平均体积为39.4 ml，两种方法手术时

间、术后IPSS，QOL和Qmax，以及性功能结果相似，但PVP组失血量少，尿管留置时间及住院时间短，总的费用也较TURP低少。另外一项研究[21]对前列腺体积大于70 ml的患者进行分析，发现PVP组尿管留置时间及住院时间短，需要输血的患者少，但TURP组手术时间明显较短，早期发生急性尿潴留率、再次手术率低，术后随访2年，两者IPSS、QOL、Qmax、残余尿量相似。

2)PVP与开放前列腺切除比较。一项随机对照试验[22]对前列腺体积大于80 ml的患者进行研究，发现与开放前列腺切除相比，PVP显示了令人满意的结果。PVP尽管手术时间较长，但出血少，尿管留置时间和住院时间短。术后随访时间12个月以上，除了开放手术输血率较高外，术后IPSS、QOL和国际勃起功能指数、Qmax、残余尿量两者相似。和HoLEP一样，PVP对于处理尿潴留的患者、病重患者、正在接受抗凝治疗的患者时，安全有效[23]。

2.4 铥激光前列腺切除(TmLRP) 铥激光是最近几年才用于前列腺切除的，有持续波和脉冲波两种方式。在一项随机前瞻性研究中，夏术阶等[24]对实行铥激光前列腺切除(TmLRP)或双极TURP的100例患者术后随访12个月并进行分析，如果加上双极TURP汽化的组织量，两者切除的组织重量相似，TmLRP尿管留置时间、住院日显著缩短，IPSS、QOL和Qmax的改善两者无差别。

3 腹腔镜单纯前列腺切除

腹腔镜单纯前列腺切除可经腹腔或腹膜外操作。Baumert等[25]比较腹腔镜单纯前列腺切除和开放前列腺切除，两者失血量、尿管留置时间、住院日相似，腹腔镜手术时间较长。与经尿道手术相比，腹腔镜手术失血量较多，尿管留置时间较长。Mariano等[26]对60例行腹腔镜前列腺切除的患者术后随访6个月发现，最常见的长期并发症是逆行射精，发生在所有患者，但不影响性功能，无尿失禁发生。由于学习曲线长、费用高等限制了腹腔镜单纯前列腺切除在临床上的应用。

机器人腹腔镜单纯前列腺切除是近几年发展的新技术。有报道[27]对7例前列腺增生BPH患者行机器人腹腔镜单纯前列腺切除，平均手术时间、留置尿管时间、引流管放置时间、住院时间分别是205 min、7 d、3.75 d和1.4

d[27]。

4 其他微创治疗

1)经尿道微波热疗(TUMT)。TUMT是利用微波的热效应，使前列腺局部温度达到45 ℃以上时，造成前列腺平滑肌破坏及腺体的坏死从而减轻症状。TUMT 可以得到类似TURP的长期效果，但与TURP相比较，其5年再治疗率高达10%，而后者仅4.3%需要再次治疗[28]。

2)经尿道细针消融(TUNA)。TUNA是在膀胱镜直视下将探针置入前列腺，能量直接传递至相接触的前列腺组织，从而引起水分子感应热，使其凝固坏死，继而吸收及纤维化，使前列腺缩小而达到治疗目的。TUNA一般用于前列腺体积中等或以下的患者，其操作简单，时间短，可以在局部麻醉下于门诊完成