生活饮用水日常监督检查表
生活饮用水巡查记录表
生活饮用水巡查记录表【原创实用版】目录1.生活饮用水巡查记录表的作用和重要性2.巡查记录表的内容和结构3.如何填写和使用生活饮用水巡查记录表4.生活饮用水巡查记录表的意义和价值正文一、生活饮用水巡查记录表的作用和重要性生活饮用水巡查记录表是记录饮用水水质安全巡查过程的一个重要工具，对于保障人民群众的饮水安全具有重要的意义。
通过生活饮用水巡查记录表，可以有效地监督和管理饮用水水源、水质、供水设施等方面的情况，及时发现和解决饮用水安全隐患，防止水质污染事故的发生。
二、巡查记录表的内容和结构生活饮用水巡查记录表通常包括以下几个部分：基本信息、巡查内容、巡查时间、巡查人员、巡查结果、问题及整改措施等。
基本信息包括巡查地点、水源类型、供水范围等；巡查内容包括水源地环境、水质状况、供水设施运行情况等；巡查时间和巡查人员需要实时记录，以便对巡查过程进行追踪和监督；巡查结果用于描述巡查过程中发现的问题和异常情况；问题及整改措施用于记录针对巡查结果所采取的处理措施和整改方案。
三、如何填写和使用生活饮用水巡查记录表在填写生活饮用水巡查记录表时，应确保信息的准确性和完整性。
首先，根据巡查实际情况，如实填写基本信息、巡查内容等；其次，对于巡查过程中发现的问题，应详细记录在巡查结果栏，并提出针对性的整改措施；最后，对于重大问题和紧急情况，应及时报告上级部门，确保问题得到及时有效的解决。
在使用生活饮用水巡查记录表时，应将其作为水质安全管理的重要依据。
通过分析巡查记录表中的数据和信息，可以了解饮用水水质安全状况的变化趋势，为制定饮用水水源保护和供水设施管理政策提供依据。
同时，可对巡查过程中发现的问题进行追溯和分析，总结经验教训，提高巡查工作的效果和效率。
四、生活饮用水巡查记录表的意义和价值生活饮用水巡查记录表是保障饮水安全的一项重要措施，对于维护人民群众的生命安全和身体健康具有深远的意义。
通过生活饮用水巡查记录表，可以提高饮用水安全管理的科学化、规范化水平，为政府部门决策提供有力支持，为公共卫生事业做出积极贡献。
生活饮用水卫巡查记录表
卫生计生监督协管现场检查记录
（生活饮用水）
一、基本情况
单位名称：
单位地址：
负责人：联系电话：
二、检查结果是否缺项
1、有生活饮用水卫生管理制度。
□□□
2、有水质污染报告制度和突发水污染事件应急预案。
□□□
3、涉水产品有卫生许可批件、产品检验合格证明等相关
资料。
□□□4、水源防护措施到位，水源防护地带设置有固定的警示
标牌。
□□□
5、供水设施有清洗、消毒记录。
□□□
6、直接从事供、管水人员已经取得有效健康合格证明。
□□□
7、定期对水质进行检测，有水质检测报告。
□□□
8、按照规定取得《生活饮用水卫生许可证》。
□□□
9、二次供水单位的水箱、水塔、蓄水池等符合相关要求。
□□□
陪同检查人签名：协管员签名：、
年月日年月日
备注：检查情况符合内容的，在“是”对应的□内打“√”；不符合内容的，在“否”对应的□内打“√”；没有此项内容，在“缺项”对应的□内打“√”。
饮用水检查表
检查人：
学校（幼儿园）负责人：
生活饮用水检查情况记录表
学校（幼儿园）:
检查时间： 年 月 日
供水安全管 理机制
市政供水管 理
自备井供水 管理
二次供水管 理情况
分质供水管 理情况
桶装水管理 情况
是否建立饮用水安全责任制 是否制定饮用水污染突发事件应急预案 是否与供水单位签订安全供水协议 是否及时向供水单位索要水质检验报告 校内供水管道的管理与维护是否到位 是否落实自备井供水工作责任制 从业人员是否持有有效的健康合格证明 是否取得用水卫生许可证 是否按要求做好 自备井日常取 水消毒工作 ，并定期对 自备井、蓄水 池等进 行全面清洗、消毒 是否按要求定期对自备井水质进行检验 是否落实二次供水设施的日常运转、保养、清洗、消毒工作 是否定期对二次供水水质进行检测 是否索要供水设备相关合格证明、使用说明等材料 是否定期进行水质检测 供水设备日常维护、清洗是否到位，台账是否健全 是否严格履行桶装水采购索证制度 是否落实专人管理、专室存放，管理人员持有有效健康证 饮水机是否定期清洗，台账是否健全
□发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题
□发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题
具体问题 上述检中发现的问题详述：
整改建议
整改时限 责任人
注：此表一式两份，学校、幼儿园留存一份，区教体局存档一份。
生活饮用水卫生监督巡查记录表
一、卫生许可、体检 体检 、培训、卫生制度和 人员 培训 卫生制度和人员
二、集中式供水单位
三、涉及饮用水卫生 安全产品
被监督巡查表
被巡查单位： 检查大类 检查小类 卫生许可证 检查内容 有无卫生许可证、是否超过有效期限 有无体检合格证、是否超期；患病是 否仍直接从事供、管水工作；病原携 带者是否仍直接从事供、管水工作 是否经卫生知识培训、培训证是否有 效 是否有卫生管理制度和人员 是否配备水质检验仪器、设备和人员 集中式供水水质检验 是否按照规定对水源水、出厂水、末 梢水定期进行水质检验 是否向当地卫生行政部门报送检测资 料 饮用水污染事故 销售单位 使用单位 有关单位或责任人是否采取措施、消 除污染，并向当地卫生行政部门报告 销售的产品是否取得卫生许可批准文 件 是否有卫生许可批准文件 卫生巡查人员（签字）： 年 月 日 年 月 日 巡查日期： 检查结果 年 月 日
饮用水专项监督检查表
附表1. 集中式供水单位监督检查表（一）
*卫生管理情况中“健康相关产品卫生许可批件”依照《卫生部关于印发<涉及饮用水卫生安全产品分类目录>的通知》（卫监督发[2007]261号）规定，无需取得卫生许可批件的产品不计入使用数量
附表1. 集中式供水单位监督检查表（二）
实验室名称：
自身检测☐委托检测☐
*供水单位检测能力检查应包括市政水厂和自建水厂自身检测能力。
委托供水集团检验室或中心检验室进行检测的项目，需另行填写《集中式供水单位监督检查表》（二），并注明单位及实验室名称
附表2. 二次供水单位监督检查表标准编码：☐☐☐☐☐☐
2.同一地址存在多个二次供水设施，用水单位不同的，分别填写二次供水单位监督检查表。
(完整版)生活饮用水卫生监督巡查记录表
是否配备水质检验仪器、设备和人员
二、集中式供水单位
集中式供水水质检验
是否按照规定对水源水、出厂水、末 梢水定期进行水质检验
是否向当地卫生行政部门报送检测资 料
饮用水污染事故
有关单位或责任人是否采取措施、消 除污染，并向当地卫生行政部门报告
三、涉及饮用水卫生 销售单位
安全产品
使用单位
被巡查单位： 日
检查大类
生活饮用水卫生监督巡查表
巡查日期：
年月
检查小类
检查内容
检查结果
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
卫生许可证
有无卫生许可证、是否超过有效期限
一、卫生许可、体检 体检 、培训、卫生制度和
人员 培训
卫生制度和人员
有无体检合格证、是否超期；患病是 否仍直接从事供、管水工作；病原携 带者是否仍直接从事供、管水工作
是否经卫生知识培训、培训证是否有 效
销售的产品是否取得卫生许可批准文 件
是否有卫生许可批准文件
被巡查单位陪同人（签字）：
卫生巡查人员（签字）：
年月日
年月日
饮用水卫生检查记录表
饮用水卫生监督检查记录表
学校名称：
学校地址：
一、饮用水卫生
1、供水方式：市政供水二次供水自备供水分布式供水其它：
2、是否制定饮用水卫生管理制度：
有无饮用水卫生管理人员：专职/兼职3、市政供水
饮水设施设备是否定期消毒：
有无消毒记录：
使用的消毒产品：有无卫生许可批件：是否提供开水：
4、自备供水
是否持有效卫生许可证：
管水人员是否持有效健康证明：
水源：地面水地下水
有无水源卫生防护：是否合格：
蓄水设施是否定期清洗消毒：
使用的消毒产品：有无卫生许可批件：是否定期监测水质：
供水设备周围有无污染物：
是否提供开水：
5、二次供水
是否持有效卫生许可证：
管水人员是否持有效健康证明：
蓄水设施是否定期清洗消毒：
使用的消毒产品：有无卫生许可批件：供水设备周围有无污染物：
是否提供开水：
6、分布式供水
水源：地面水地下水
有无水源卫生防护：是否合格：
使用前是否消毒
使用的消毒产品：有无卫生许可批件：是否定期监测水质：
是否提供开水：
7、其它供水方式具体情况：(直饮水清洁消毒桶装水索证等)
陪同人：检查人：检查日期：。
2：生活饮用水卫生监督协管巡查记录表
附件2生活饮用水卫生监督协管巡查记录表单位名称法定代表人／负责人地址水源类型：□地表水□地下水联系电话供水人口（万人）：巡查中发现：（注:有√无ⅹ）□1、供水单位取得有效《生活饮用水卫生许可证》。
□2、建立有生活饮用水卫生管理制度。
□3、有水质污染事件报告制度和应急处理预案。
4、卫生许可批件等相关资料索取情况：□输、配水设备，□水质处理剂，□防护材料，□消毒剂，□产品检验合格证明。
□5、水源地取水点卫生防护符合要求。
□6、对水质采取净化处理措施。
□7、对水质或设施进行清洗、消毒，并作好记录。
□8、直接从事供、管水人员取得有效的健康证明，□卫生知识培训合格证明。
□9、建立有水质检测实验室，□配备专业的检验人员。
□10、能出具水质检验原始记录。
□11、生产区域范围内环境卫生符合要求。
陪同检查人员：卫生监督协管员：年月日年月日学校卫生监督巡查记录表学校名称：负责人：地址：电话：教学班：学生数：男：女：寄宿生：男：女：教职工：校医：保健教师：巡查中发现：（注:有√无ⅹ）1.传染病防控工作制度落实措施：□班级晨检登记本，□因病缺课登记本，□病因追踪登记本，□每月统计数据；□传染病报告登记本，□电话/网络报告登记本；□患传染病学生康复出院登记本，□检验儿童预防接种证记录；□发生传染病的教室、宿舍终末消毒记录本，□公共场所预防性消毒记录本（学校有传染病疫情发生时检查）。
2.消毒产品使用情况:消毒产品名称:□卫生许可批件，□生产日期，□保质期。
3.医疗废弃物处置:□自行焚毁，□专业公司回收，□直接丢垃圾池，□有处置记录。
4.学生宿舍卫生:□生均面积≥3m²，□整洁，□开窗通风，□地面干净，□无积水。
5.健康教育：□开设健康教育课，□有教师，□教案，□有固定的卫生知识宣传栏，□每学期出版预防传染病等卫生知识。
6.学校生活饮用水:□市政供水：□自建式集中供水：□水源有防护设施，□周围环境卫生良好，□有消毒设施，□水质检测报告；□二次供水：□蓄水池井口加盖，□上锁，□定期清洗、消毒记录本，□水质检测报告。
农村饮水常态化督导检查表
农村饮水工程常态化督导检查表
镇办（社区）村组
一、保障措施落实情况
1、水质
2、水量
3、方便程度
4、保证率
二、长效运行管理机制落实情况
1、管护责任落实情况
（1）管护合同
（2）三个责任落实（监管责任、主体责任、管护责任、管护人直接责任）情况
（3）明白卡发放情况
（4）镇办(社区)编制镇级供水管理办法及应急预案情况
2、水源地保护制度落实情况
（1）水源地保护制度
（2）公示牌警示牌
（3）水厂环境卫生
3、消毒设备常效化运行情况
（1）消毒设备有没有是否正常运行。
（2）消毒设备与机泵是否同步运行
（3）加药消毒记录
（4）余氯值是否正常
（5）消毒设备规范运行管理制度
（6）水质检测报告及水质自检情况管水员
感观指标色泽味自检记录
4、机电设备、管网、水箱维修清淤巡查制度落实情况
（1）机电设备管线维修养护制度
（2）机电设备管线巡查维修记录
（3）水箱沉淀池是否按要求清理记录
（4）水质是否清澈干净达标
5、水价水费收缴情况
（1）是否抄表计量收费
（2）是否执行政府指导价
（3）是否提取养护维修基金
6、服务水平及群众满意度情况
（1）群众反映的供水问题是否及时处理
（2）群众满意度
三、整改落实情况
1.三排查、三清零整改落实情况
2.反馈问题的村组整改落实情况
3.一村一单反馈问题落实情况
四、存在问题及整改措施
检查督导各方签字：
县水利局镇办（社区）
村负责人管水人员
年月日。
2023年春季学期学校生活饮用水卫生现场检查表
2023年春季学期学校生活饮用水卫生现场检查表学校名称：学校负责人：联系电话：学校类别：□托幼机构□小学□初中□高中（中职）学校性质: □公立□私立学生总数：住宿学生教职工人数一、供水类型及设备和管理情况1.供水方式：自备水源自建供水□市政（城镇）供水□二次供水□其他□（农村人饮工程水源供水□村屯自建集中式供水水源供水□）2.自备水源供水类型:□井水□河水(水库水) □山冲水3.二次供水、自建设施供水有无卫生许可证有□无□合理缺项□发证时间：有效期：4.自建设施供水防护：①水源防护30米内有无厕所、粪坑、垃圾池等污染源有□无□②有无井台、井栏、井盖、排水沟和泵房等设施有□无□③井口周围用不透水材料(如混凝土)建半径为1.5-2m,高出地面30cm以上的井台有□无□④井口的井壁高出井台20-30cm. 有□无□⑤井盖、泵房上锁是□否□5.水质处理工艺：①自备水源水质处理工艺:水源□、混凝□、沉淀□、过滤□、消毒□、贮存□、管网□②镇、村集中式供水处理工艺:水源□、混凝□、沉淀□、过滤□、消毒□、贮存□、管网□6.水质消毒情况：①是否进行水质消毒是□否□②有无消毒设施有□无□③有消毒设施是否正常使用是□否□消毒剂投加方式：机械自动投加□、人工投加□④消毒名称：二氧化氯□漂白粉□氯化钙□二氯异氢尿酸钠三氯异氢尿酸□其他□⑤现场检测消毒剂余量（）是否合格是□否□7、涉水产品索证情况：①涉水产品名称②涉水产品是否索证是□否□8.水质检验情况：①从未检验过是□否□③2023检验情况：检测□未检测□合格情况：合格□不合格□，不合格项目：9.卫生管理情况：①有无饮用水卫生管理制度有□无□②突发饮用水污染卫生事件应急预案有□无□③从事供、管水的人员数人④持有有效健康合格证和卫生知识培训合格证人人⑤蓄水设施是否定期清洗、消毒是□否□二、供学生饮水方式（1）开水□（2）桶装水□（3）直饮水□（4）其他：督查组成员：被督查单位陪同人员：督查日期：年月日。
生活饮用水巡查登记表
生活饮用水巡查登记表第一篇：生活饮用水巡查登记表附件3生活饮用水巡查登记表被巡查人：法定代表人/负责人：地址：水源类型：□地表水□地下水联系电话：供水人口（万人）：卫生许可证号：许可证有效期巡查中发现如下问题：□1、未取得卫生许可证向外供水。
□2、没有建立生活饮用水卫生管理制度。
□3、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。
□4、没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可证件、产品检验合格证明等相关资料。
□5、没有在水源防护地带设置固定的告示牌。
□6、没有配备水净化设施、设备。
□7、没有配备消毒设备、设施。
□8、直接从事供、管水人员没有取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。
□9、没有本年度出厂水水质检测报告书，没有对水质进行日常性检验。
□10、未发现以上问题。
被巡查人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：每年开展2次巡查。
此记录一式两份，一份报县卫生监督所，一份留存备案。
第二篇：生活饮用水卫生协管巡查内容生活饮用水监督内容一、负责辖区内新建、改建、扩建集中式供水的预防性卫生监督工作；1、发现因饮用水出现介水传染病或化学中毒时及时报告；2、当发现饮用水污染危及人体健康，报同级人民政府批准后停止供水，对二次供水应责令其立即停止供水。
3、国家对供水单位实行卫生许可制度。
由县以上人民政府卫生行政部门颁发卫生许可证，有效期四年，每年复核一次；4、直接从事供、管水人员必须取得体检合格证后方可上岗工作，并每年进行一次健康检查；5、集中式供水单位必须建立水质检验室，配备与供水规模和水质检验要求相适应的检验人员和仪器设备。
二、对二次供水的监督内容1、二次供水设施选址、设计、施工及所用的材料，应保证不污染水源受到污染并有利于消毒；2、从事二次供水清洗消毒的单位必须取得卫生行政部门的许可后方可从事清洗消毒；3、清洗消毒人员，必须经卫生知识培训和健康检查，取得体检合格证后方可上岗。
生活饮用水日常卫生监督检查表
被检查单位名称：负责人：联系电话：
检查项目
现场检查情况
基本
情况
水源类型、供水人数、日供水量
供水工艺
净水剂、消毒剂名称
卫生
许可证管理
有无卫生许可证
证件填写项目是否与实际
相符
法人姓名、住址、身份证号
许可证登记地址是否与实际相符
是否相符（）经营地址：
经营项目是否与实际相符
是否相符（）经营项目：
是否制定生活饮用水水污染事故应急预案，落实情况
是否建立卫生管理档案，档案内容是否完整
卫生管理制度档案（）、卫生记录( )、涉水产品卫生许可批件和索票索证( )、供管水人员管理( )、卫生监测管理( )、卫生管理( )
日常制水管理情况
日常制水记录
是否完整
投放药剂记录
是否完整
制水设施清洗消毒记录是否完整
卫生许可证是否在醒目位置公示
公示栏
有无公示栏
是否在醒目位置公示，公示项目与实际相符（含项目是否齐全）
供管水人员
管理
供管水人员健康证和卫生知识培训合格证持有情况
供管水人员健康体检和培训记录是否完整
供管水人员个人卫生情况
卫生
管理
有无卫生管理员
卫生制度是否齐全
证照管理制度（),供管水人员健康检查、卫生知识培训考核及个人卫生制度( ),卫生档案管理制度( ),设施设备维护保养制度( )
设施设备日常运转、维护记录
是否完整
涉水产品索证记录是否完整
水质
检测
情况
水质自检情况
水质抽检情况
现场水质卫生监督快检情况
环境
卫生
情况
水源地是否设置防护标识、周围是否无污染
生活饮用水卫生监督检查表
生要求 从业人员保持良好个人卫生习惯，不在生产场所
进行有碍生活饮用水卫生的活动
有健全的生活饮用水卫生管理规章制度，对可能 卫生管理制 发生污染的环节，制订和落实防范措施，加强检 度和组织 查，严防污染事 件发生。
制定突发事件应急预案 。
有健全的卫生管理网络，设置专职或兼职卫生管 理人员。
涉及饮用水卫生安全产品符合产品卫生安全标准
的有关规定，持有省级以上卫生行政部门颁发的 卫生许可批准文件及检 测报告。
按规定开展生活饮用水的检验，测定项目及符合 水质检验 卫生标 准要求。
检验频率符合卫生标准 要求。
水质检验记录保持完整，档案保存完 好。
从业人员持有有效健康证明和卫生知识培训合 格 从业人员卫 证明。
记 范围内，其卫生要求与集中式供水单位生产 源自相 同。水源 卫生 防 护
在防护地带 设置固定的告示牌，并采取相应的水 源保护 措施。 取水点周围 半径 100米的水域内，无捕捞、网箱养
殖、停靠船只、游泳和从事其他可能污染水源的 任 何活动。 地表 取水点上游 1000 米 至下游 10 0米的水域内无工业 水 废水和生活污水排放，其沿岸防护范围内无垃 圾、废渣堆放，无有毒、有害化学物品仓库和装
卸垃圾、粪便及有毒有害化学物品的码头；无有 毒气体、放射性物质排放；无从事放牧等有可能
污染该段水域水质的活动 。
水处理及卫生设施能正 常运转。
各类储水设备定期清洗 和消毒，并有记录。 卫生设施及 涉水产品 各类取水制水送水设备建立清洗、消毒和检修制
生活饮用水巡查记录表
生活饮用水巡查记录表摘要：一、生活饮用水巡查记录表的概述二、巡查记录表的内容和要求三、巡查记录表的重要性和作用四、如何填写和使用生活饮用水巡查记录表正文：一、生活饮用水巡查记录表的概述生活饮用水巡查记录表是一种用于管理和监督饮用水质量的重要工具，可以记录饮用水水源、水质、设施设备等方面的巡查情况，确保居民饮用水的安全和卫生。
二、巡查记录表的内容和要求生活饮用水巡查记录表主要包括以下几个方面的内容：1.水源情况：记录水源的位置、类型、保护措施等，确保水源的安全和卫生。
2.水质情况：记录水质检测的结果，包括水中的微生物、有害物质、污染物等指标，以及水质是否达到国家相关标准。
3.设施设备情况：记录饮用水处理设施、输水管道、储水设施等设备的运行状况、维护保养情况等，确保设施设备的正常运行和安全使用。
4.巡查人员信息：记录巡查人员的姓名、职务、巡查时间等，以便对巡查工作进行管理和监督。
巡查记录表的要求是内容完整、真实、准确，记录及时，字迹清晰，便于管理和查阅。
三、巡查记录表的重要性和作用生活饮用水巡查记录表的重要性和作用主要体现在以下几个方面：1.及时发现和解决问题：通过巡查记录表，可以及时发现饮用水水源、水质、设施设备等方面存在的问题，及时采取措施进行解决，确保饮用水的安全和卫生。
2.管理和监督：巡查记录表是管理和监督饮用水工作的重要依据，可以对巡查工作进行管理和监督，确保巡查工作的质量和效果。
3.提供依据：巡查记录表可以提供详细的巡查信息，为饮用水安全事故的调查和处理提供依据。
4.提高服务质量：通过巡查记录表，可以了解饮用水服务的实际情况，及时改进服务，提高服务质量。
四、如何填写和使用生活饮用水巡查记录表填写生活饮用水巡查记录表时，应根据巡查实际情况，如实填写相关内容，同时注意保持记录表的整洁和规范。
使用生活饮用水巡查记录表时，应根据需要查阅记录表的内容，了解饮用水的水源、水质、设施设备等情况，及时发现和解决问题，确保饮用水的安全和卫生。
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是、否
水污染事件防范措施
是否有水污染事件防范措施
是、否
制水过程记录
是否有每天设备的运行记录
是、否
消毒产品卫生许可批件
是否有消毒产品卫生许可批件
是、否
涉水产品卫生许可批件
是否有涉水产品卫生许可批件
是、否
水池清洗记录、消毒记录
是否有水池清洗记录、消毒记录
是、否
水处理工艺
水处理工艺流程
混凝□、絮凝□、沉淀□、过滤□、消毒□
生活饮用水日常监督检查表
供水单位名称（盖章）：地址：
法定代表人（负责人）：联系电话：
环节
项目
内容
检查记录
备注
卫生管理
许可证
有无有效《生活饮用水卫生许可证》
有、无
证号：
体检培训及
卫生信誉等级公示
供管水人员有无有效健康证
有、无
供管水人员健康证是否公示
是、否
供管水人员有无卫生知识培训合格证
有、无
卫生知识培训合格证是否公示
是、否
卫生管理制度及人员
是否有卫生管理制度
是、否
是否有专职或兼职的卫生管理人员
是、否
工作档案
水质报告
有无水质检验室和水质检验人员
有、无
有无有效的水质检测报告
有、无
是否按要求向卫生行政部门报送水质检验报告
是、否
水污染事件报告制度
是否有水污染事件报告制度
有、无
饮用水突发公共卫生事件应急预案
是否有饮用水突发公共卫生事件应急预案
水质净化设施
有无水质净化设施，
有、无
是否正常运行
是、否
水质消毒设施
有无水质消毒设施
有、无
是否正常运行
是、否
水处理剂和消毒剂的存放
水处理剂和消毒剂是否按要求存放
是、否
水源卫生防护
水源卫生防护区
是否有水源卫生防护区
是、否
取水点卫生防护
取水点周围有无水源卫生防护标志
是、否
陪同检查人签名：卫生监督员签名：
年 月 日