临床病例讨论-肺栓塞
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山东省千佛山医院
临床病例讨论 ——肺栓塞
山东省千佛山医院
第1页
山东省千佛山医院
入院情况
xxx ，女，31岁, 因“停经9+个月，发现羊水过少1天”于 2013.7.27.入院。
病史： 孕8+个月因“先兆早产”在“xx医院”住院保胎治疗，给予 硫酸镁，安宝静滴，好转出院。
第2页
山东省千佛山医院
8.1.1：41
9:00 14:54
8.2.1：58
9:02
第14页
N
9.19
23.33
26.29 21
18.81 13.85
7.89 10.84 10.49
11.2 11.04
9.85
10.31 10.51 11.49 11.09
12.1 11.17 14.32
16.63 18.08
RBC
69.2
入院查体： 一般状况好，产科检查：宫高34cm，腹围100cm，胎心140次/分， ROA，未触及宫缩。骨盆外测量：髂棘间径26cm，髂嵴间径29cm， 骶耻外径20cm，坐骨结节间径8.5cm。阴道检查：宫颈管长约 1cm，质软，位置中，宫口容指，先露-3位。胎膜未破。 B超（2013.7.27）：双顶径9.8cm，股骨长7.5cm，胎盘位于子宫 后壁，分级II级，羊水指数5.0cm。S/D:2.1。
急症下行双侧子宫动脉栓塞术 介入后2013-07-30 11:00血RT:红细胞计数 2.97 10^12/L，血红蛋
白 90.0 g/L，红细胞压积 0.250 ，血小板计数 72 10^9/L
第11页
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子宫动脉栓塞
第12页
山东省千佛山医院
时间 7.26. 7.28.19：11 7.29.2：22
2.72
21.25
2.23
11.46
2.26
10.86
2.16
10.6
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时间
WBC
7.26
7.28.23：12
7.29.9：02
13:28 17:41 21:03
7.30.2：18
7:47 10:56
7.30.15：00 16:36 20:41
7.31.3：57
9:35 13:27 21:01
12.9
7.2
12.5
36.9
12.2
18.8
11.9
22.5
14 未测出
13.8
17.1
12.6
25.2
D-二聚体
4.08
2.49
10.33
1.33
1.53
1.67
1.81
68.34
1.34
11.24
1.48
1.77
8.7
1.15
7.73
8.26
2.68
2.73
2.54
2.54
10.15
2.84
11.23
入院诊断： 1.羊水过少 2. 39周妊娠待产G1P0L0A0 ROA
第3页
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诊疗经过
入院后完善辅助检查，孕晚期羊水过少考虑为胎盘功能减退，应终止 妊娠，建议小剂量缩宫素静滴引产，告知经阴试产过程中有可能发生 胎儿窘迫等风险。孕妇及家属商议后要求行剖宫产术终止妊娠。
2013.07.27 .14：20在硬膜外+腰麻下行子宫下段剖宫产术，术中见 羊水清，量约200ml，于14：39以LOA位助娩出一足月新生儿，新生 儿体重3300g，Apgar评10分。胎盘胎膜娩出完整，宫体注射缩宫素 20u，宫缩好。手术顺利，出血400ml。
37.7 40.4
82.4 93.1 52.6 32.9 30.1 112.8
33 53.3
TT
FiB
8.6
13.1
15.2
16.7
31.3 测不出
23.6 测不出
19.5
45.2
19.5
23.9
26
22.8
22.9
19.5
40.3 测不出
12.4
23.3
12.7
23.9
17.6 测不出
12.7 测不出
血常规 白细胞计数 6.60 10^9/L，红细胞计数 4.85 10^12/L，血红 蛋白141.0 g/L，血小板计数 102 10^9/L。D-二聚体10.33mg/L异 常增高。
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诊疗经过
18：45立即组织相关科室主任多学科会诊（ICU、呼吸内科、心内 科、血管外科、神经内科）讨论意见：患者产前有保胎卧床病史， 术后第一天活动后突然出现呼吸困难、休克，进行性氧饱和度降 低，D-二聚体异常增高，根据目前患者病情高度可疑急性肺血栓栓 塞，肺血栓栓塞确诊较困难，该患者病情危重随时有心跳骤停的危 险，难以耐受完善检查，为挽救生命应尽早溶栓治疗，但患者剖宫 产术后第一天，溶栓有导致子宫大出血、腹腔出血以及其他脏器出 血、DIC、死亡的风险，告知患者家属目前病情及全院多学科会诊 讨论意见，患者家属表示理解并同意溶栓治疗，在特殊治疗知情同 意书上签字。
血红蛋白水平较前下降明显，考虑存在盆腔进行性出血，紧急联系 血库，给予输注全血、血浆、悬浮红细胞、白蛋白等纠正贫血、改 善凝血功能。
第10页
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诊疗经过（溶栓后第二天）
2013-07-30 05：00 血RT：血红蛋白 77.0 g/L，血小板计数 20 10^9/L；凝血：血浆凝血酶原时间测定 12.4 s，血浆凝血酶原时间 活动度 78.30 %，血浆纤维蛋白原测定 1.15 g/l，凝血酶时间 23.30 s。化验示患者大剂量补充血制品后患者凝血指标较前改善，但血 小板仍呈进行性下降，血红蛋白较前无明显升高，且腹胀明显，测 腹内压25mmHg，较前明显升高，考虑患者腹部仍存在活动性出 血。
第6页
山东省千佛山医院
诊疗经过
18：36给予中心静脉置管，后给予羟乙基淀粉注射液扩容，去甲 肾上腺素2mg静推，加大多巴胺泵入量维持血压、心率，并调配 到呼吸机，给予患者接呼吸机辅助呼吸。经积极抢救后，患者病 情未见好转，仍处于昏迷状态，氧饱和度持续在50-75%，血压恢 复到40/25mmHg左右。
第4页
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诊疗经过
术后第一天，2013.07.28 18：05患者下床用力解
小便时,突然发生抽搐、口吐白沫、口唇青紫、意识丧 失、呼之不应，值班护士立即给予口咽通气道放入口 腔，并给予面罩吸氧（10L/min），给予连接心电监护 ，心电监护示心率94次/分、氧饱和度74%，血压测不 到
第15页
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第16页
第5页
山东省千佛山医院
诊疗经过ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
立即组织抢救：给予加快液体输注，效果差，心电监护
提示：心率96次/分、氧饱和度68%，血压仍测不出，立 即给予肾上腺素1mg静推，多巴胺20mg静推，患者仍处 于昏迷状态，呼吸浅慢，麻醉科医师给予气管插管呼吸 气囊辅助呼吸，去甲肾上腺素2mg、阿托品1mg静推， 心率上升到88次/分，氧饱和度50%-60%，经积极处理 后，患者病情仍无改善，仍昏迷，心率90次/分左右，氧 饱和度68%左右，血压仍测不到。
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诊疗经过—（溶栓后第一天）
2013-07-29 15:00血RT:白细胞计数 21.00 10^9/L，中性粒细胞% 0.857，红细胞计数 2.07 10^12/L，血红蛋白 63.0 g/L，血小板计 数 145 10^9/L。凝血常规:血浆凝血酶原时间测定 26.0 s，血浆纤 维蛋白原测定 1.34 g/l，活化部分凝血活酶时间115.90 s，血浆D二聚体测定 11.24 mg/L。腹部彩超：盆腔积液、腹腔积液。
7.30.2：38
7.31.4：33
第13页
APTT
20:55 测不出 23:37 测不出
10:14 13:46 18:00 21:48 测不出
7:59 12:43 测不出 15:28 17:01 21:07
9:36 14:00 14:31 21:22
PT 25 66.1
81.9 60.4
115 74.3
89.2
91.9 85.7 80.2 80.3
84.6 84.7 86.6
85.6 85.9 85.2
82.7 82.5 81.2 83.4
85 86.4 90.5
88.4 91.3
HB
4.05
3.21
3.16 2.07 1.71 2.62
2.55 2.33 2.97
2.85 2.67 3.15
3.97 4.04 3.98 3.61
第8页
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诊疗经过
19：15注射用阿替普酶50mg溶栓治疗。溶栓后10分钟患者心率 158次/分，血压上升到116/53mmHg,氧饱和度上升到92%，患者病 情逐渐好转，平稳后转ICU进一步救治。
溶栓后3+小时，22:50 凝血常规：血浆凝血酶原时间测定 31.3 s， 活化部分凝血活酶时间及 凝血酶时间结果测不出； 23:07至23:46 患者阴道流血共约300ml，23:12急查血常规示:白细胞计数23.33 10^9/L红细胞计数 3.12 10^12/L，血红蛋白 94.0 g/L，给予悬浮红 细胞4U、血浆400ml、冷沉淀320u输注。B超：腹腔、宫腔内无明 显异常。
3.87 3.9
4.16
4.06 4.14
Plt
116
222
94
207
95
148
63
145
55
105
79
50
77
20
70
53
90
72
87
51
81
47
97
62
121
54
121
56
122
50
110
56
118
57
118
62
127
69
123
69
124
68
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诊疗经过
ICU继续监护治疗，生命体征平稳，逐渐恢复。 脑损伤
临床病例讨论 ——肺栓塞
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入院情况
xxx ，女，31岁, 因“停经9+个月，发现羊水过少1天”于 2013.7.27.入院。
病史： 孕8+个月因“先兆早产”在“xx医院”住院保胎治疗，给予 硫酸镁，安宝静滴，好转出院。
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8.1.1：41
9:00 14:54
8.2.1：58
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N
9.19
23.33
26.29 21
18.81 13.85
7.89 10.84 10.49
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12.1 11.17 14.32
16.63 18.08
RBC
69.2
入院查体： 一般状况好，产科检查：宫高34cm，腹围100cm，胎心140次/分， ROA，未触及宫缩。骨盆外测量：髂棘间径26cm，髂嵴间径29cm， 骶耻外径20cm，坐骨结节间径8.5cm。阴道检查：宫颈管长约 1cm，质软，位置中，宫口容指，先露-3位。胎膜未破。 B超（2013.7.27）：双顶径9.8cm，股骨长7.5cm，胎盘位于子宫 后壁，分级II级，羊水指数5.0cm。S/D:2.1。
急症下行双侧子宫动脉栓塞术 介入后2013-07-30 11:00血RT:红细胞计数 2.97 10^12/L，血红蛋
白 90.0 g/L，红细胞压积 0.250 ，血小板计数 72 10^9/L
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子宫动脉栓塞
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时间 7.26. 7.28.19：11 7.29.2：22
2.72
21.25
2.23
11.46
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2.16
10.6
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时间
WBC
7.26
7.28.23：12
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13.8
17.1
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D-二聚体
4.08
2.49
10.33
1.33
1.53
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1.81
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8.7
1.15
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8.26
2.68
2.73
2.54
2.54
10.15
2.84
11.23
入院诊断： 1.羊水过少 2. 39周妊娠待产G1P0L0A0 ROA
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诊疗经过
入院后完善辅助检查，孕晚期羊水过少考虑为胎盘功能减退，应终止 妊娠，建议小剂量缩宫素静滴引产，告知经阴试产过程中有可能发生 胎儿窘迫等风险。孕妇及家属商议后要求行剖宫产术终止妊娠。
2013.07.27 .14：20在硬膜外+腰麻下行子宫下段剖宫产术，术中见 羊水清，量约200ml，于14：39以LOA位助娩出一足月新生儿，新生 儿体重3300g，Apgar评10分。胎盘胎膜娩出完整，宫体注射缩宫素 20u，宫缩好。手术顺利，出血400ml。
37.7 40.4
82.4 93.1 52.6 32.9 30.1 112.8
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FiB
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17.6 测不出
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血常规 白细胞计数 6.60 10^9/L，红细胞计数 4.85 10^12/L，血红 蛋白141.0 g/L，血小板计数 102 10^9/L。D-二聚体10.33mg/L异 常增高。
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山东省千佛山医院
诊疗经过
18：45立即组织相关科室主任多学科会诊（ICU、呼吸内科、心内 科、血管外科、神经内科）讨论意见：患者产前有保胎卧床病史， 术后第一天活动后突然出现呼吸困难、休克，进行性氧饱和度降 低，D-二聚体异常增高，根据目前患者病情高度可疑急性肺血栓栓 塞，肺血栓栓塞确诊较困难，该患者病情危重随时有心跳骤停的危 险，难以耐受完善检查，为挽救生命应尽早溶栓治疗，但患者剖宫 产术后第一天，溶栓有导致子宫大出血、腹腔出血以及其他脏器出 血、DIC、死亡的风险，告知患者家属目前病情及全院多学科会诊 讨论意见，患者家属表示理解并同意溶栓治疗，在特殊治疗知情同 意书上签字。
血红蛋白水平较前下降明显，考虑存在盆腔进行性出血，紧急联系 血库，给予输注全血、血浆、悬浮红细胞、白蛋白等纠正贫血、改 善凝血功能。
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诊疗经过（溶栓后第二天）
2013-07-30 05：00 血RT：血红蛋白 77.0 g/L，血小板计数 20 10^9/L；凝血：血浆凝血酶原时间测定 12.4 s，血浆凝血酶原时间 活动度 78.30 %，血浆纤维蛋白原测定 1.15 g/l，凝血酶时间 23.30 s。化验示患者大剂量补充血制品后患者凝血指标较前改善，但血 小板仍呈进行性下降，血红蛋白较前无明显升高，且腹胀明显，测 腹内压25mmHg，较前明显升高，考虑患者腹部仍存在活动性出 血。
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诊疗经过
18：36给予中心静脉置管，后给予羟乙基淀粉注射液扩容，去甲 肾上腺素2mg静推，加大多巴胺泵入量维持血压、心率，并调配 到呼吸机，给予患者接呼吸机辅助呼吸。经积极抢救后，患者病 情未见好转，仍处于昏迷状态，氧饱和度持续在50-75%，血压恢 复到40/25mmHg左右。
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山东省千佛山医院
诊疗经过
术后第一天，2013.07.28 18：05患者下床用力解
小便时,突然发生抽搐、口吐白沫、口唇青紫、意识丧 失、呼之不应，值班护士立即给予口咽通气道放入口 腔，并给予面罩吸氧（10L/min），给予连接心电监护 ，心电监护示心率94次/分、氧饱和度74%，血压测不 到
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山东省千佛山医院
诊疗经过ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
立即组织抢救：给予加快液体输注，效果差，心电监护
提示：心率96次/分、氧饱和度68%，血压仍测不出，立 即给予肾上腺素1mg静推，多巴胺20mg静推，患者仍处 于昏迷状态，呼吸浅慢，麻醉科医师给予气管插管呼吸 气囊辅助呼吸，去甲肾上腺素2mg、阿托品1mg静推， 心率上升到88次/分，氧饱和度50%-60%，经积极处理 后，患者病情仍无改善，仍昏迷，心率90次/分左右，氧 饱和度68%左右，血压仍测不到。
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诊疗经过—（溶栓后第一天）
2013-07-29 15:00血RT:白细胞计数 21.00 10^9/L，中性粒细胞% 0.857，红细胞计数 2.07 10^12/L，血红蛋白 63.0 g/L，血小板计 数 145 10^9/L。凝血常规:血浆凝血酶原时间测定 26.0 s，血浆纤 维蛋白原测定 1.34 g/l，活化部分凝血活酶时间115.90 s，血浆D二聚体测定 11.24 mg/L。腹部彩超：盆腔积液、腹腔积液。
7.30.2：38
7.31.4：33
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APTT
20:55 测不出 23:37 测不出
10:14 13:46 18:00 21:48 测不出
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HB
4.05
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2.55 2.33 2.97
2.85 2.67 3.15
3.97 4.04 3.98 3.61
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诊疗经过
19：15注射用阿替普酶50mg溶栓治疗。溶栓后10分钟患者心率 158次/分，血压上升到116/53mmHg,氧饱和度上升到92%，患者病 情逐渐好转，平稳后转ICU进一步救治。
溶栓后3+小时，22:50 凝血常规：血浆凝血酶原时间测定 31.3 s， 活化部分凝血活酶时间及 凝血酶时间结果测不出； 23:07至23:46 患者阴道流血共约300ml，23:12急查血常规示:白细胞计数23.33 10^9/L红细胞计数 3.12 10^12/L，血红蛋白 94.0 g/L，给予悬浮红 细胞4U、血浆400ml、冷沉淀320u输注。B超：腹腔、宫腔内无明 显异常。
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山东省千佛山医院
诊疗经过
ICU继续监护治疗，生命体征平稳，逐渐恢复。 脑损伤