临床病例讨论-肺栓塞
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肺栓塞个案分析【50页】
发生晕厥，随行人员表述患者约2分钟转醒无其他伴随 症状，来院就诊。 • 入院查体：神清语利，双瞳孔等大等圆，对光反射存在， 左：右3:3mm，呼吸促，双肺呼吸音清，腹部查体（-）。 • T36.8℃；HR122次/分；Resp27次/分；BP141/90mmHg； SPO290% • 初步诊断：晕厥待查
脑源性晕厥
短暂性脑 缺血发作
参考：人民卫生出版社第五 版《诊断学》
病例分析（疑诊）—鉴别诊断
单纯性晕厥
体位性低血压
其他：如剧烈疼痛
血管舒 缩障碍
颈动脉窦综合征
咳嗽性晕厥
排尿性晕厥
参考：人民卫生出版社第五版《诊断学》
病例分析（疑诊）—鉴别诊断
重度贫血
低血糖 综合征
血液成 分异常
换气过度 综合征
参考：人民卫生出版社第五 版《诊断学》
循环系统 • 心动过速；血压变化，严重时可出现血压下降甚至休 克；颈静脉充盈或异常搏动；肺动脉瓣区第二心音 （P2）亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。
其他
• 可伴发热，多为低热，少数患有38℃以上的发热
参考：人民卫生出版社第8版《内科学》
病例分析（疑诊）—临床表现
急性肺血栓栓塞症的临床表现
患者入院症状、体征回顾 呼吸困难、气促 晕厥 心率122次/分
131
血小板（10^9/L）
211
正常值 4--10 4-5.5
120-160 125-350
病例分析（疑诊）—辅助检查
1小时后生化全项结果回报：
项目
钾（mmol/L） 尿酸（umol/L） 谷草转氨酶(U/L) 肌酸激酶CK(U/L) 肌酸激酶同功酶(U/L) 血糖(mmol/L)
异常数值
3.32 387↑ 41↑
脑源性晕厥
短暂性脑 缺血发作
参考：人民卫生出版社第五 版《诊断学》
病例分析（疑诊）—鉴别诊断
单纯性晕厥
体位性低血压
其他：如剧烈疼痛
血管舒 缩障碍
颈动脉窦综合征
咳嗽性晕厥
排尿性晕厥
参考：人民卫生出版社第五版《诊断学》
病例分析（疑诊）—鉴别诊断
重度贫血
低血糖 综合征
血液成 分异常
换气过度 综合征
参考：人民卫生出版社第五 版《诊断学》
循环系统 • 心动过速；血压变化，严重时可出现血压下降甚至休 克；颈静脉充盈或异常搏动；肺动脉瓣区第二心音 （P2）亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。
其他
• 可伴发热，多为低热，少数患有38℃以上的发热
参考：人民卫生出版社第8版《内科学》
病例分析（疑诊）—临床表现
急性肺血栓栓塞症的临床表现
患者入院症状、体征回顾 呼吸困难、气促 晕厥 心率122次/分
131
血小板（10^9/L）
211
正常值 4--10 4-5.5
120-160 125-350
病例分析（疑诊）—辅助检查
1小时后生化全项结果回报：
项目
钾（mmol/L） 尿酸（umol/L） 谷草转氨酶(U/L) 肌酸激酶CK(U/L) 肌酸激酶同功酶(U/L) 血糖(mmol/L)
异常数值
3.32 387↑ 41↑
肺栓塞个案分析
• CTA诊断： 急性肺动脉栓塞，累及双侧多支叶、段肺动脉。
病例分析（确诊）—明确诊断
病例分析——病情摘要
• 21：15 • HR125次/分，R28次/分，BP146/91mmhg，SPO295%。 患者意识清楚，呼吸急促，心电示窦性心率，律齐。 • 明确诊断转至心血管医院急诊进一步治疗。
《肺血栓栓塞症诊治与预防指南2018》
三、求因 【推荐意见】 1．急性PTE患者，推荐积极寻找相关的危险因素，尤其是某些可 逆的危险因素（如手术、创伤、骨折、急性内科疾病等）。 2．不存在可逆诱因的患者，注意探寻潜在疾病，如恶性肿瘤、抗 磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等。 3．年龄相对较轻（如年龄＜50岁）且无可逆诱发因素的急性PTE 患者，建议行易栓症筛查。 4、家族性VTE，且没有确切可逆诱发因素的急性PTE患者，建议进 行易栓症筛查。
病例分析（疑诊）—辅助检查
• 30min后血常规结果回报：
项 目 数 值 正 常 值 4--10 4-5.5 120-160 125-350 WBC（10^9/L） RBC(10^12/L） Hb(g/L) 血小板（10^9/L） 9.3 4.15 131 211
病例分析（疑诊）—辅助检查
1小时后生化全项结果回报：
项 目 异常数值
3.32 387↑ 41↑ 57 32 ↑ 7.33↑
正 常 值
3.5-5.1 149-369 14-36 30-135 0-25 4.1-5.9
钾（mmol/L） 尿酸（umol/L） 谷草转氨酶(U/L) 肌酸激酶CK(U/L) 肌酸激酶同功酶(U/L) 血糖(mmol/L)
知识点1—— 血钾异常的临床意义
参考：人民卫生出版社第8版《内科学》
知识点6——临床表现
病例分析（确诊）—明确诊断
病例分析——病情摘要
• 21：15 • HR125次/分，R28次/分，BP146/91mmhg，SPO295%。 患者意识清楚，呼吸急促，心电示窦性心率，律齐。 • 明确诊断转至心血管医院急诊进一步治疗。
《肺血栓栓塞症诊治与预防指南2018》
三、求因 【推荐意见】 1．急性PTE患者，推荐积极寻找相关的危险因素，尤其是某些可 逆的危险因素（如手术、创伤、骨折、急性内科疾病等）。 2．不存在可逆诱因的患者，注意探寻潜在疾病，如恶性肿瘤、抗 磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等。 3．年龄相对较轻（如年龄＜50岁）且无可逆诱发因素的急性PTE 患者，建议行易栓症筛查。 4、家族性VTE，且没有确切可逆诱发因素的急性PTE患者，建议进 行易栓症筛查。
病例分析（疑诊）—辅助检查
• 30min后血常规结果回报：
项 目 数 值 正 常 值 4--10 4-5.5 120-160 125-350 WBC（10^9/L） RBC(10^12/L） Hb(g/L) 血小板（10^9/L） 9.3 4.15 131 211
病例分析（疑诊）—辅助检查
1小时后生化全项结果回报：
项 目 异常数值
3.32 387↑ 41↑ 57 32 ↑ 7.33↑
正 常 值
3.5-5.1 149-369 14-36 30-135 0-25 4.1-5.9
钾（mmol/L） 尿酸（umol/L） 谷草转氨酶(U/L) 肌酸激酶CK(U/L) 肌酸激酶同功酶(U/L) 血糖(mmol/L)
知识点1—— 血钾异常的临床意义
参考：人民卫生出版社第8版《内科学》
知识点6——临床表现
肺栓塞危重病例讨论
查房目的
1、查找护理工作中存在问题。 2、查找在护理记录中存在问题。 3、学习肺栓塞知识。
病历介绍：
11床，梁某某，男，88岁，主因发作性头 晕3天于2015年12月4日15：57住神内一病 区，入院前一天出现头晕自身漂浮感，走 路不稳跌倒，颜面擦伤，共发作两次。
头颅CT：两侧基底节区脑梗死及软化灶， 脑萎缩。诊断：短暂性脑缺血发作，急性 支气管炎，予抗炎改善循环对症治疗。
（1）肺栓子切除术本方法死亡率高，但可挽救部 分患者生命，必须严格掌握手术指征。
（2）腔静脉阻断术主要预防栓塞的复发。方法有 手术夹、伞状装置、网筛法、折叠术等。
预防
多数患者可以防止肺栓塞的发生。为防止静脉血 栓形成可采取以下措施：
（1）手术做到操作轻柔、细致，减少组织损伤。 分娩过程中及时纠正脱水，防止血液凝固性增加。
（2）早期下床活动促进血液回流，增强血液循环。 （3）必要时应用预防性抗凝血疗法。 2.药物抗凝，预防血栓形成 1）小剂量肝素2）口服抗凝剂3）抗血小板制剂。
谢谢聆听
THANK YOU FOR YOUR ATTENTION
冷汗、呼吸困难者、胸痛、咳嗽等症，甚至晕厥、咯血。 脑缺氧症状：患者极度焦虑不安、恐惧、恶心、抽搐和昏 迷。急性疼痛：胸痛、肩痛、颈部痛、心前区及上腹痛。 总之，根据栓子的大小及阻塞的部位表现不尽相同，但晕 厥可能是急性肺栓塞惟一或首发症状。 根据临床表现可分为猝死型；急性心源性休克型；急性肺 心病型；肺梗死型；突发性不明原因型。
治疗 1.本病发病急，须做急救处理 （1）绝对卧床休息，高浓度吸氧。 （2）放置中心静脉压导管，测量中心静脉压，控
制输液入量及速度。 （3）镇痛。有严重胸痛时可用吗啡皮下注射，休
克者避免使用。 （4）抗休克治疗。 （5）解痉。
1、查找护理工作中存在问题。 2、查找在护理记录中存在问题。 3、学习肺栓塞知识。
病历介绍：
11床，梁某某，男，88岁，主因发作性头 晕3天于2015年12月4日15：57住神内一病 区，入院前一天出现头晕自身漂浮感，走 路不稳跌倒，颜面擦伤，共发作两次。
头颅CT：两侧基底节区脑梗死及软化灶， 脑萎缩。诊断：短暂性脑缺血发作，急性 支气管炎，予抗炎改善循环对症治疗。
（1）肺栓子切除术本方法死亡率高，但可挽救部 分患者生命，必须严格掌握手术指征。
（2）腔静脉阻断术主要预防栓塞的复发。方法有 手术夹、伞状装置、网筛法、折叠术等。
预防
多数患者可以防止肺栓塞的发生。为防止静脉血 栓形成可采取以下措施：
（1）手术做到操作轻柔、细致，减少组织损伤。 分娩过程中及时纠正脱水，防止血液凝固性增加。
（2）早期下床活动促进血液回流，增强血液循环。 （3）必要时应用预防性抗凝血疗法。 2.药物抗凝，预防血栓形成 1）小剂量肝素2）口服抗凝剂3）抗血小板制剂。
谢谢聆听
THANK YOU FOR YOUR ATTENTION
冷汗、呼吸困难者、胸痛、咳嗽等症，甚至晕厥、咯血。 脑缺氧症状：患者极度焦虑不安、恐惧、恶心、抽搐和昏 迷。急性疼痛：胸痛、肩痛、颈部痛、心前区及上腹痛。 总之，根据栓子的大小及阻塞的部位表现不尽相同，但晕 厥可能是急性肺栓塞惟一或首发症状。 根据临床表现可分为猝死型；急性心源性休克型；急性肺 心病型；肺梗死型；突发性不明原因型。
治疗 1.本病发病急，须做急救处理 （1）绝对卧床休息，高浓度吸氧。 （2）放置中心静脉压导管，测量中心静脉压，控
制输液入量及速度。 （3）镇痛。有严重胸痛时可用吗啡皮下注射，休
克者避免使用。 （4）抗休克治疗。 （5）解痉。
肺栓塞病例讨论总结
肺栓塞病例讨论总结
肺栓塞(pneumonia)是一种常见的疾病,其基本症状包括呼吸困难、胸痛和咳嗽。
通常情况下,肺栓塞是由血栓阻塞肺部血管导致的,但也可以是由其他疾病引起的,如肺炎、肺癌等。
以下是肺栓塞病例讨论的总结:
1. 病历摘要
患者,女性,70岁。
主诉呼吸困难和胸痛2周。
无其他明显病史和体征。
否认吸烟史和其他疾病。
经过体格检查和影像学检查,诊断为肺栓塞。
2. 病因分析
肺栓塞的常见病因包括高凝状态、吸烟、疾病和手术等。
高凝状态可能是由于体内桥蛋白 2 过多导致的,吸烟可以导致血管内皮受
损和血栓的形成,疾病如肺炎和肺癌也会导致血栓的形成。
手术也可能导致血栓的形成。
3. 诊断及治疗
肺栓塞的诊断需要通过影像学检查,如肺部CT或PET-CT等,以及临床表现,如呼吸困难和胸痛等。
治疗通常包括抗凝、溶栓和替代治疗等。
抗凝治疗可以通过使用肝素、华法林等人凝血活酶替代治疗。
溶栓治疗可以通过使用阿司匹林、替硝唑等药物。
替代治疗可以通过使用肺动脉瓣抗凝血酶替代治疗。
4. 预防
肺栓塞的预防需要通过戒烟、控制高凝状态、积极进行体育锻炼、
避免手术等方式。
肺栓塞是一种严重的疾病,但通过正确的诊断和治疗,可以得到良好的治疗效果。
诊断过程中需要综合考虑临床表现和影像学检查,同时需要注意排除其他疾病引起的可能。
肺栓塞
经 治疗后 患 者症状 消 失 ， 动后 无 不适 主 诉 ， 活 复 查各项辅助检查各项指标均明显好转。出院时血气 分析示 ：Ｈ值 ７ ４ ，ａ Ｏ ８ｍ ｇ ＰＯ ８ｍ ｐ ． １ ＰＣ ２ ｍ Ｈ ，ａ ２ ｍ ３ ９ Ｈ ，Ａ ａ ， ７ｍ ｇ ｇＰ — １ ｍ Ｈ 。血 Ｄ二 聚体 阴性。心脏彩 Ｏ － 超 示 右房 稍 大 ， 尖瓣 少 量 反 流 ， 三 肺动 脉 高 压 （ １４ ３ ． ｍ ｇ ， 室射血分数 （ Ｖ Ｆ 为 ６％ 。肺通气／ ｍ Ｈ ）左 ＬＥ ） ０ 灌 注扫 描显像 ： 灌 注显 像 示 双 肺 动 脉血 流 灌 注 影 肺 像 清晰 ， 双肺 形态 变异 ， 双肺 动脉 血 流放 射性 分 布不 均 匀 ， 见 多 个血 流 放 射 性 分 布稀 疏 ． 损 区 （ 可 缺 与人 院时比较 ， 病变明显吸收、 减少 ） 。肺通气显像示肺 影像 内放 射 性 基 本 均 匀 。心 电 图示 窦 性 心 律 ， Ｒ Ｈ ５ ５次／ ， 分 胸前导联 Ｔ波低平 。出院后华法林维持 抗凝 ， 期监 测 ＩＲ。 定 Ｎ
陈超峰 ， 王慧， 李尧梅 ， 刘正强， 李素芹， 朱叶
［ 中图分类号 ］ ５ ３ ５ Ｒ ６ ． ［ 文献标识码 】 Ａ ［ 文章编 号］ ６４４ ５ （０ １０ －３３０ １７ －０ ５ ２ １ ）４０ １－３
１病 历 摘 要
患者 女 性 ，５岁 ， ７ 因胸 闷 、 悸 ３ｄ入 院 。患 者 心
中 国循 证 心 血 管 医学 杂志 ２ １ ０ １年 １ 第 ３卷 第 ４期 Ｏ月
Ｃ ｉ Ｅ ｉ Ｂ ｓｄＣ ｒｉ ａｃＭｅ ， ｃ ｂｒ２ １ ， ｏ． ， ｏ４ ｈｎＪ ｖ ａｅ ａｄｏ ｓ ｄ Ｏ ｔ ｅ ，０ １Ｖ １３ Ｎ ． ｄ ｖ ｏ
肺栓塞病例讨论
病例资料辅助检查-血尿便常规、离子、肾功、肝功、心肌酶正常-血六脂：甘油三酯2.17mmol/儿T-·肌钙 白正常、B型脑钠钛正常-凝血常规：抗凝血酶l81%↓D-2聚体0.08mg/L-。-·血气分析：PH7.3 8-P02 67.4mmHg-PCO2 35.9mmHg-·头颅CT当地：无明显异常。
病例资料-辅助检查-口心脏超声：EF=59%,三尖瓣少量反流，肺动-脉瓣少量反流，左室舒张功能减低，收缩功 能正常。-口颈部血管超声：-未见明显异常。-口双下肢血管超声：双下肢胭动脉小斑块形成，-双下肢股、胭静脉及 后静脉未见明显血栓-4
临床诊断-·晕厥待诊：-后循环缺血？-恶性心律失常？-肺栓塞？-头颅MRI、MRA-24小时动态心电图-肺 脉CTA-5
临床诊断-。「-肺栓塞-●氵-病例特点：女性，63岁，以晕厥为唯一临床-表现，查体无阳性体征。D2聚体阴性 无低-氧血症。-以晕厥为唯一、首-发症状的肺栓塞-7
Definitions-肺栓塞-pulmonary embol ism,PE-内源性或外源性栓子堵塞肺动脉 -引起肺循环障碍的临床和病理生理综-合征。-Deep Vein Thrombasis-and Pulmon ry Embolism-8
肺梗塞：patho logy-◆伴有肺组织坏死-◆坏死组织吸收后不留或仅留有少量瘢痕。-◆胸腔积液
病理生理-乎吸生理改变-栓塞致肺局部区域-1死腔样通气：可-血流量减少，死腔量-增大，V/Q↑-2肺泡表面 性物质-肺顺应性下降，肺泡萎-分泌减少：-缩、不张→分流，-VIQ-17
病理生理-3通气量减少：：-5-HT、组织胺、缓激-肽增加致气道痉挛。-4通气/血流比失调：lmonary Embolism-18
临床表现-症状：-1呼吸困难、气促-柒-表现为呼吸浅促，活动后-80%≈90%：-明显；-2胸痛-兼胸膜炎 疼痛40%-70%或心绞痛样疼痛-4%-12%。-3咳嗽20%37%-4咯血（11%~30%-来常为少量咯 ，大咯血-少见；-21
肺栓塞病例讨论ppt课件
如主动脉夹层、食管破裂 等也可能出现胸痛等症状， 需要结合病史、临床表现 和相关检查进行鉴别。
03பைடு நூலகம்
治疗过程
治疗方案
抗凝治疗
使用华法林、利伐沙班等抗凝药 物，预防血栓形成和肺栓塞复发。
溶栓治疗
对于大块肺栓塞或溶栓指征明显者， 可采用溶栓药物如尿激酶、链激酶 等进行溶栓治疗，以快速溶解血栓。
手术治疗
初步诊断
诊断：肺栓塞
诊断依据：患者有呼吸困难、胸痛、咳嗽等症状，结合心电图、血气分析等检查 结果，初步诊断为肺栓塞。
02
病例分析
发病机制
深静脉血栓形成
由于长期卧床、久坐等原因，导 致下肢静脉血液流动缓慢，容易 形成血栓。这些血栓一旦脱落， 随血液循环进入肺部，就可能导
致肺栓塞。
心脏病
某些心脏疾病，如心房颤动、心 肌梗死等，可能导致心脏内形成 血栓。这些血栓也可能随血液循
血浆D-二聚体检测有助于排除或诊断 肺栓塞。此外，血常规、血气分析、 心电图等检查也可能出现异常。
鉴别诊断
01
02
03
急性心肌梗死
两者均有胸痛、呼吸困难 等症状，但心肌梗死常有 心电图和心肌酶谱的异常 表现。
肺炎
肺炎常有咳嗽、咳痰、发 热等症状，胸部X线片可 见肺部炎症病灶，抗生素 治疗有效。
其他疾病
肺栓塞病例讨论ppt课件
• 病例介绍 • 病例分析 • 治疗过程 • 病例总结与讨论 • 参考文献
01
病例介绍
患者基本信息
年龄：65岁
患者姓名：张三
01
02
03
性别：男
既往病史：高血压、糖尿病、 高血脂
04
05
家族史：无
03பைடு நூலகம்
治疗过程
治疗方案
抗凝治疗
使用华法林、利伐沙班等抗凝药 物，预防血栓形成和肺栓塞复发。
溶栓治疗
对于大块肺栓塞或溶栓指征明显者， 可采用溶栓药物如尿激酶、链激酶 等进行溶栓治疗，以快速溶解血栓。
手术治疗
初步诊断
诊断：肺栓塞
诊断依据：患者有呼吸困难、胸痛、咳嗽等症状，结合心电图、血气分析等检查 结果，初步诊断为肺栓塞。
02
病例分析
发病机制
深静脉血栓形成
由于长期卧床、久坐等原因，导 致下肢静脉血液流动缓慢，容易 形成血栓。这些血栓一旦脱落， 随血液循环进入肺部，就可能导
致肺栓塞。
心脏病
某些心脏疾病，如心房颤动、心 肌梗死等，可能导致心脏内形成 血栓。这些血栓也可能随血液循
血浆D-二聚体检测有助于排除或诊断 肺栓塞。此外，血常规、血气分析、 心电图等检查也可能出现异常。
鉴别诊断
01
02
03
急性心肌梗死
两者均有胸痛、呼吸困难 等症状，但心肌梗死常有 心电图和心肌酶谱的异常 表现。
肺炎
肺炎常有咳嗽、咳痰、发 热等症状，胸部X线片可 见肺部炎症病灶，抗生素 治疗有效。
其他疾病
肺栓塞病例讨论ppt课件
• 病例介绍 • 病例分析 • 治疗过程 • 病例总结与讨论 • 参考文献
01
病例介绍
患者基本信息
年龄：65岁
患者姓名：张三
01
02
03
性别：男
既往病史：高血压、糖尿病、 高血脂
04
05
家族史：无
护理查房-疑难病例讨论——肺栓塞
三、护理重点难点及讨论
3、肺栓塞健康指导
1）抗凝治疗需要6个月，患者不可参加剧烈运动，以免造成损伤后出血危 险，在接受治疗处置前告知医师自己在服用抗凝剂。 2）防止血液瘀滞：对存在的发生DVT危险因素的人，避免长时间保持坐 位，特别是架腿而坐，穿束膝长筒袜、长时间站立等。对卧床患者进行床 上肢体活动。 3）降低血液凝结度：适当增加液体摄入，防止血液凝缩。
疑难病例讨论
一例肺栓塞患者的护理
目录
Contents
一、相关知识 二、病例介绍 三、护理重点难点及讨论
1相 关 知 识
一、肺栓塞相关知识——定义
肺栓塞（pulmonary embolism， PE）：是以各种栓子阻塞 肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。
现状：肺栓塞的发病率正在逐年增高，美国每年发病率约60万， 多见于50岁以上 人群，男性多于女性，死亡率仅次于肿瘤、心肌 梗死。据国内肺栓塞流行病学资 料显示，国内外患病率差异正在逐渐消失。
二、病例介绍
主要阳性检验检查结果： 血浆D-二聚体：1.45mg/L（0—0.55） 血气分析：二氧化碳分压 33.9mmHg，氧分压109.7mmHg 甲胎蛋白：59.35ug/L 彩超(心脏，含左心功能测定）：右房内占位，考虑癌栓声像 肺部CTA、上腹部CT、盆腔CT： 右中肺动脉、右下肺动脉及左上肺动脉、左下肺动脉部分段分支栓塞。 肝左叶巨块型肝癌，并局部破裂少量出血可能，肝中、肝右静脉及右心房 癌栓形成。
测量方法：大腿周径：髌骨上缘15cm；小腿周径：髌骨下缘10cm
一、肺栓塞相关知识——辅助检查
01
02
03
04
05
06
血气分析
D－二聚体
肺栓塞危重病例讨论PPT课件
治疗 1.本病发病急，须做急救处理 （1）绝对卧床休息，高浓度吸氧。 （2）放置中心静脉压导管，测量中心静脉压，控
制输液入量及速度。 （3）镇痛。有严重胸痛时可用吗啡皮下注射，休
克者避免使用。 （4）抗休克治疗。 （5）解痉。
2.抗凝疗法 给予相应抗Байду номын сангаас治疗，监测国际标准化比值稳定在
2.体征 大的动脉栓塞可出现急性右心衰竭的症状，甚至突然死
亡。心动过速，甚至有舒张期奔马律，肺动脉第二音亢进， 主动脉瓣及肺动脉瓣有第二音分裂，休克、发绀、颈静脉怒 张、肝大。肺部湿啰音、胸膜摩擦音、喘息音及肺实变的体 征。
检查 心电图、血气分析、D-二聚体及超声下血管内血栓检查等。
诊断
根据临床表现及相关检查心电图、心超、D-二聚体、动脉血 气、放射性核素肺通气扫描、CTPA可协助诊断或确诊。
引流通畅于12.13遵医嘱家用异烟 肼利福平抗结核、肌苷氯化钠保肝 治疗。
存在的护理问题：
PC1：肺栓塞、下肢静脉血栓： 预期目标： 1、患肢制动并抬高避免挤压膝下不可垫枕，
以促进血液循环。 2、绝对卧床。 3、遵医嘱与稳定斑块改善循环抗凝治疗。 4、测量双下肢周径。 5、观察有无胸痛气促呼吸困难等症状。
心动过速甚至有舒张期奔马律肺动脉第二音亢进主动脉瓣及肺动脉瓣有第二音分裂休克发绀颈静脉怒张肝大
继发型肺结核肺栓塞患者 护理查房
感染科 2015-12
查房目的
1、查找护理工作中存在问题。 2、查找在护理记录中存在问题。 3、学习肺栓塞知识。
病历介绍：
11床，梁某某，男，88岁，主因发作性头 晕3天于2015年12月4日15：57住神内一病 区，入院前一天出现头晕自身漂浮感，走 路不稳跌倒，颜面擦伤，共发作两次。
肺血栓栓塞症病例讨论病历
疑难病例讨论记录患者姓名：陈华平性别：男年龄：59 住院号：79660 入院时间：2010年 05 月 12日 19 时 20 分入院诊断：肺动脉血栓栓塞症双下肢静脉曲张讨论时间：2010 年 05月 14日 14时 00 分地点：内一科医师办公室主持人：荣英主任医师参加人员：王燕、林静军、刘浩主治医师，王秋燕、张丽丽、王莎莎住院医师。
讨论意见：王秋燕住院医师汇报病历：本病例主要特点：1、患者孙克欣，男，79岁。
2、因“头部、后背部及四肢多处外伤后疼痛、皮肤流血1小时”入院。
3、有慢性阻塞性肺疾病史数十年，间断口服私人自制药物治疗（含激素），病情较稳定，日常生活完全自理。
4、本病人住院时间较长，主要病程：于9月8日以“1.脑震荡，2.头皮裂伤，3.左侧跟腱部分断裂，4.右外踝骨折，5.双侧外踝皮肤裂伤，6.多处软组织损伤，7.慢性阻塞性肺疾病。
”入住脑外科，当天因病情复杂、危重转入重症医学科，骨科当天紧急在全麻下行手外伤清创术，于9月9日开始患者反复诉胸闷憋气，行胸部CT检查发现：双侧多发肋骨骨折并血胸，反复查血气分析示：低氧血症，给予头孢美唑、左氧氟、地塞米松10mgqd、多索茶碱抗感染、解痉平喘治疗，症状可缓解，于9月12日转入骨二科，当天患者呼吸困难较严重，于9月13日以“1.脑震荡，2.头皮裂伤（顶枕部），3.左侧跟腱部分断裂，4.右外踝骨折，5.双侧外踝皮肤裂伤，6.腰背部、右小腿、肘部及双手多处软组织损伤，7.双侧多发肋骨骨折并双侧血胸，8.创伤性湿肺并重症肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭，9.慢性阻塞性肺疾病。
”转入内一科治疗，转入内一科后患者以吸气性呼吸困难为主，痰不易咳出，为黄色粘稠脓痰，血气分析示低氧血症，分别于9月15日、9月20日请文登市胸外科高主任、威海市妇幼保健院长王院长会诊均指示：患者肺部感染严重，促进排痰是关键。
经过加强抗感染、促进排痰等治疗，患者症状一度略缓解，氧分压维持在正常范围，呼吸困难症状减轻，体温一直正常，但呼吸困难始终未完全缓解。
肺栓塞——病例讨论总结小结
肺栓塞诊断治疗一、术后低氧血症常见原因•肺栓塞•反流误吸•分泌物堵塞气道、肺不张•气胸、胸腔积液•液体负荷过大•吻合口痿•全身炎症反应（创伤、感染等）•心脑血管意外二. 肺栓塞危险因素高危(0R>10) 中危(0R2-9) 低危(0R<2)骨折（髓或腿）髓关节或膝关节置换大型普外手术严重创伤脊髓损伤膝关节镜手术卧床＞3天中心静脉置管不活动（如长时间乘车或乘飞机）化疗年龄的增大慢性心衰或呼衰腹腔镜手术激素替代治疗肥胖恶性肿瘤妊娠/产前口服避孕药静脉曲张卒中瘫痪妊娠/产后既往VTE史血栓形成倾向三、病理生理学1.肺动脉高压是PE病生的核心:肺血管床阻塞20-30%30-40%40-50%50-70% 85% 肺动脉高压的原因：＞机械性阻塞MPAP可升高MPAP＞30mmHgMPAP＞40mmHg 致严重肺动脉高压则肺动脉断流＞神经机制一机械或化学刺激导致肺动脉内压力感受器兴奋，引起反射性血管收缩＞体液机制一血栓表面活化血小板释放各类炎症介质（如：TXA2, 3HT等）引起肺血管收缩2.低氧血症：生理死腔增大、通气受限、表面活性物质减少导致通气血流比例失调，右向左分流，引起低氧血症。
3.右心功能不全：肺军塞 机械阻塞［神经体液作用肺动脉压% t砧心室璧张力t四、 风险评估PE 应进行个体化的死亡风险评佔，这远比栓塞的解剖形态和面积重要。
低血 压或者休克、右室功能障碍（RVD ）及心肌损伤标志物升高可用于对PE 进行危 险分层：高危PE 危及生命（短期病死率＞15%）,需溶栓治疗或外科手术摘除栓子; 非高危PE 可根据其死亡风险评估高低而选择住院治疗和院外治疗。
五、 诊断 1 •临床表现肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生 理综合征，肺栓塞引起的肺出血或坏死称为肺梗死（pulmonary infarction ） ＜＞其 临床表现可从无症状到咯血乃至猝死，症状与栓子大小、栓塞发生速度及基础心、 肺功能相关。
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血常规 白细胞计数 6.60 10^9/L，红细胞计数 4.85 10^12/L，血红 蛋白141.0 g/L，血小板计数 102 10^9/L。D-二聚体10.33mg/L异 常增高。
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山东省千佛山医院
诊疗经过
18：45立即组织相关科室主任多学科会诊（ICU、呼吸内科、心内 科、血管外科、神经内科）讨论意见：患者产前有保胎卧床病史， 术后第一天活动后突然出现呼吸困难、休克，进行性氧饱和度降 低，D-二聚体异常增高，根据目前患者病情高度可疑急性肺血栓栓 塞，肺血栓栓塞确诊较困难，该患者病情危重随时有心跳骤停的危 险，难以耐受完善检查，为挽救生命应尽早溶栓治疗，但患者剖宫 产术后第一天，溶栓有导致子宫大出血、腹腔出血以及其他脏器出 血、DIC、死亡的风险，告知患者家属目前病情及全院多学科会诊 讨论意见，患者家属表示理解并同意溶栓治疗，在特殊治疗知情同 意书上签字。
8.1.1：41
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11.23
入院诊断： 1.羊水过少 2. 39周妊娠待产G1P0L0A0 ROA
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山东省千佛山医院
诊疗经过
入院后完善辅助检查，孕晚期羊水过少考虑为胎盘功能减退，应终止 妊娠，建议小剂量缩宫素静滴引产，告知经阴试产过程中有可能发生 胎儿窘迫等风险。孕妇及家属商议后要求行剖宫产术终止妊娠。
2013.07.27 .14：20在硬膜外+腰麻下行子宫下段剖宫产术，术中见 羊水清，量约200ml，于14：39以LOA位助娩出一足月新生儿，新生 儿体重3300g，Apgar评10分。胎盘胎膜娩出完整，宫体注射缩宫素 20u，宫缩好。手术顺利，出血400ml。
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山东省千佛山医院
诊疗经过
立即组织抢救：给予加快液体输注，效果差，心电监护
提示：心率96次/分、氧饱和度68%，血压仍测不出，立 即给予肾上腺素1mg静推，多巴胺20mg静推，患者仍处 于昏迷状态，呼吸浅慢，麻醉科医师给予气管插管呼吸 气囊辅助呼吸，去甲肾上腺素2mg、阿托品1mg静推， 心率上升到88次/分，氧饱和度50%-60%，经积极处理 后，患者病情仍无改善，仍昏迷，心率90次/分左右，氧 饱和度68%左右，血压仍测不到。
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诊疗经过
术后第一天，2013.07.28 18：05患者下床用力解
小便时,突然发生抽搐、口吐白沫、口唇青紫、意识丧 失、呼之不应，值班护士立即给予口咽通气道放入口 腔，并给予面罩吸氧（10L/min），给予连接心电监护 ，心电监护示心率94次/分、氧饱和度74%，血压测不 到
血红蛋白水平较前下降明显，考虑存在盆腔进行性出血，紧急联系 血库，给予输注全血、血浆、悬浮红细胞、白蛋白等纠正贫血、改 善凝血功能。
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诊疗经过（溶栓后第二天）
2013-07-30 05：00 血RT：血红蛋白 77.0 g/L，血小板计数 20 10^9/L；凝血：血浆凝血酶原时间测定 12.4 s，血浆凝血酶原时间 活动度 78.30 %，血浆纤维蛋白原测定 1.15 g/l，凝血酶时间 23.30 s。化验示患者大剂量补充血制品后患者凝血指标较前改善，但血 小板仍呈进行性下降，血红蛋白较前无明显升高，且腹胀明显，测 腹内压25mmHg，较前明显升高，考虑患者腹部仍存在活动性出 血。
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诊疗经过—（溶栓后第一天）
2013-07-29 15:00血RT:白细胞计数 21.00 10^9/L，中性粒细胞% 0.857，红细胞计数 2.07 10^12/L，血红蛋白 63.0 g/L，血小板计 数 145 10^9/L。凝血常规:血浆凝血酶原时间测定 26.0 s，血浆纤 维蛋白原测定 1.34 g/l，活化部分凝血活酶时间115.90 s，血浆D二聚体测定 11.24 mg/L。腹部彩超：盆腔积液、腹腔积液。
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诊疗经过
ICU继续监护治疗，生命体征平稳，逐渐恢复。 脑损伤
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诊疗经过
18：36给予中心静脉置管，后给予羟乙基淀粉注射液扩容，去甲 肾上腺素2mg静推，加大多巴胺泵入量维持血压、心率，并调配 到呼吸机，给予患者接呼吸机辅助呼吸。经积极抢救后，患者病 情未见好转，仍处于昏迷状态，氧饱和度持续在50-75%，血压恢 复到40/25mmHg左右。
急症下行双侧子宫动脉栓塞术 介入后2013-07-30 11:00血RT:红细胞计数 2.97 10^12/L，血红蛋
白 90.0 g/L，红细胞压积 0.250 ，血小板计数 72 10^9/L
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子宫动脉栓塞
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时间 7.26. 7.28.19：11 7.29.2：22
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入院查体： 一般状况好，产科检查：宫高34cm，腹围100cm，胎心140次/分， ROA，未触及宫缩。骨盆外测量：髂棘间径26cm，髂嵴间径29cm， 骶耻外径20cm，坐骨结节间径8.5cm。阴道检查：宫颈管长约 1cm，质软，位置中，宫口容指，先露-3位。胎膜未破。 B超（2013.7.27）：双顶径9.8cm，股骨长7.5cm，胎盘位于子宫 后壁，分级II级，羊水指数5.0cm。S/D:2.1。
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9:35 13:27 21:01
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山东省千佛山医院
临床病例讨论 ——肺栓塞
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入院情况
xxx ，女，31岁, 因“停经9+个月，发现羊水过少1天”于 2013.7.27.入院。
病史： 孕8+个月因“先兆早产”在“xx医院”住院保胎治疗，给予 硫酸镁，安宝静滴，好转出院。
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诊疗经过
19：15注射用阿替普酶50mg溶栓治疗。溶栓后10分钟患者心率 158次/分，血压上升到116/53mmHg,氧饱和度上升到92%，患者病 情逐渐好转，平稳后转ICU进一步救治。
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诊疗经过
18：45立即组织相关科室主任多学科会诊（ICU、呼吸内科、心内 科、血管外科、神经内科）讨论意见：患者产前有保胎卧床病史， 术后第一天活动后突然出现呼吸困难、休克，进行性氧饱和度降 低，D-二聚体异常增高，根据目前患者病情高度可疑急性肺血栓栓 塞，肺血栓栓塞确诊较困难，该患者病情危重随时有心跳骤停的危 险，难以耐受完善检查，为挽救生命应尽早溶栓治疗，但患者剖宫 产术后第一天，溶栓有导致子宫大出血、腹腔出血以及其他脏器出 血、DIC、死亡的风险，告知患者家属目前病情及全院多学科会诊 讨论意见，患者家属表示理解并同意溶栓治疗，在特殊治疗知情同 意书上签字。
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入院诊断： 1.羊水过少 2. 39周妊娠待产G1P0L0A0 ROA
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诊疗经过
入院后完善辅助检查，孕晚期羊水过少考虑为胎盘功能减退，应终止 妊娠，建议小剂量缩宫素静滴引产，告知经阴试产过程中有可能发生 胎儿窘迫等风险。孕妇及家属商议后要求行剖宫产术终止妊娠。
2013.07.27 .14：20在硬膜外+腰麻下行子宫下段剖宫产术，术中见 羊水清，量约200ml，于14：39以LOA位助娩出一足月新生儿，新生 儿体重3300g，Apgar评10分。胎盘胎膜娩出完整，宫体注射缩宫素 20u，宫缩好。手术顺利，出血400ml。
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诊疗经过
立即组织抢救：给予加快液体输注，效果差，心电监护
提示：心率96次/分、氧饱和度68%，血压仍测不出，立 即给予肾上腺素1mg静推，多巴胺20mg静推，患者仍处 于昏迷状态，呼吸浅慢，麻醉科医师给予气管插管呼吸 气囊辅助呼吸，去甲肾上腺素2mg、阿托品1mg静推， 心率上升到88次/分，氧饱和度50%-60%，经积极处理 后，患者病情仍无改善，仍昏迷，心率90次/分左右，氧 饱和度68%左右，血压仍测不到。
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诊疗经过
术后第一天，2013.07.28 18：05患者下床用力解
小便时,突然发生抽搐、口吐白沫、口唇青紫、意识丧 失、呼之不应，值班护士立即给予口咽通气道放入口 腔，并给予面罩吸氧（10L/min），给予连接心电监护 ，心电监护示心率94次/分、氧饱和度74%，血压测不 到
血红蛋白水平较前下降明显，考虑存在盆腔进行性出血，紧急联系 血库，给予输注全血、血浆、悬浮红细胞、白蛋白等纠正贫血、改 善凝血功能。
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诊疗经过（溶栓后第二天）
2013-07-30 05：00 血RT：血红蛋白 77.0 g/L，血小板计数 20 10^9/L；凝血：血浆凝血酶原时间测定 12.4 s，血浆凝血酶原时间 活动度 78.30 %，血浆纤维蛋白原测定 1.15 g/l，凝血酶时间 23.30 s。化验示患者大剂量补充血制品后患者凝血指标较前改善，但血 小板仍呈进行性下降，血红蛋白较前无明显升高，且腹胀明显，测 腹内压25mmHg，较前明显升高，考虑患者腹部仍存在活动性出 血。
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诊疗经过—（溶栓后第一天）
2013-07-29 15:00血RT:白细胞计数 21.00 10^9/L，中性粒细胞% 0.857，红细胞计数 2.07 10^12/L，血红蛋白 63.0 g/L，血小板计 数 145 10^9/L。凝血常规:血浆凝血酶原时间测定 26.0 s，血浆纤 维蛋白原测定 1.34 g/l，活化部分凝血活酶时间115.90 s，血浆D二聚体测定 11.24 mg/L。腹部彩超：盆腔积液、腹腔积液。
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诊疗经过
ICU继续监护治疗，生命体征平稳，逐渐恢复。 脑损伤
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诊疗经过
18：36给予中心静脉置管，后给予羟乙基淀粉注射液扩容，去甲 肾上腺素2mg静推，加大多巴胺泵入量维持血压、心率，并调配 到呼吸机，给予患者接呼吸机辅助呼吸。经积极抢救后，患者病 情未见好转，仍处于昏迷状态，氧饱和度持续在50-75%，血压恢 复到40/25mmHg左右。
急症下行双侧子宫动脉栓塞术 介入后2013-07-30 11:00血RT:红细胞计数 2.97 10^12/L，血红蛋
白 90.0 g/L，红细胞压积 0.250 ，血小板计数 72 10^9/L
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子宫动脉栓塞
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时间 7.26. 7.28.19：11 7.29.2：22
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入院查体： 一般状况好，产科检查：宫高34cm，腹围100cm，胎心140次/分， ROA，未触及宫缩。骨盆外测量：髂棘间径26cm，髂嵴间径29cm， 骶耻外径20cm，坐骨结节间径8.5cm。阴道检查：宫颈管长约 1cm，质软，位置中，宫口容指，先露-3位。胎膜未破。 B超（2013.7.27）：双顶径9.8cm，股骨长7.5cm，胎盘位于子宫 后壁，分级II级，羊水指数5.0cm。S/D:2.1。
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临床病例讨论 ——肺栓塞
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入院情况
xxx ，女，31岁, 因“停经9+个月，发现羊水过少1天”于 2013.7.27.入院。
病史： 孕8+个月因“先兆早产”在“xx医院”住院保胎治疗，给予 硫酸镁，安宝静滴，好转出院。
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诊疗经过
19：15注射用阿替普酶50mg溶栓治疗。溶栓后10分钟患者心率 158次/分，血压上升到116/53mmHg,氧饱和度上升到92%，患者病 情逐渐好转，平稳后转ICU进一步救治。