儿童入园(所)健康检查表
儿童入园(所)健康检查表
医疗卫生机构： （单位盖章）
儿童姓名 既往病史 家长签名
儿童入园(所)健康证明
性别
出生日期 目前健康状况
年月日
卫生保健人员签名：
日 期：
年月日
备注：自儿童离园之日起有效期 3 个月。
医疗卫生机构： （单位盖章）
儿童入园 (所) 健康检查表
儿童姓名 离园日期 既往病史 家长签名
儿童转园(所)健康证明
姓名
性别
年龄
出生日期
年月日
既往病史 过敏史
1.先天性心脏病
体重
kg 评价
2.癫痫
3.高热惊厥 4. 哮喘 5. 其他
儿童家长确认签名
身长（高）
cm 评价
皮肤
左
体
眼
格
右
检 头颅
查
心肺
辅
助
血红蛋白(Hb)
检
其他
查
检查结果
左 视力
右
胸廓
肝脾
左 耳
右
口 牙齿数 腔 龋齿数
脊柱四肢
咽部
外生殖器
其他
丙氨酸氨基转移酶
医生意见
医生签名： 体检日期：
年月日
检查单位：
（检查单位盖章）
儿童入园 (所) 健康检查表
儿童姓名 既往病史 家长签名
儿童入园 ( 所) 健康证明
（留存单）
性别
出生日期
年月日
目前健康状况
卫生保健人员签名：
日 期：
年月日
备注：自儿童离园之日起有效期 3 个月。
（转出单位盖章）
性别
出生日期 转入新园名称 目前健康状况
年月日
卫生保健人员签名：
最新儿童入园体检表(含填表说明)
儿童入园（所）健康检查表填表说明：1.基本情况既往病史：在对应的疾病上划“√”，“其他”栏中填写未注明的疾病；过敏史：注明过敏的药物或食物等；家长签字：儿童既往病史和过敏史须经家长确认后签字。
2.体格检查体重、身长（高）：填写检查实测数值，评价按离差法（上、中、下）或百分位数法（<P3, P3～P97,>P97）填写；皮肤：未见异常填写（-），异常填写阳性体征；眼：按左右眼填写，未见异常填写（-），眼外观异常，填写阳性体征；视力：4岁以上儿童应测查视力，填写实测数值，未进行视力检查应注明“未测”，测查不合作者填写“不合作”；耳：按左右耳填写，未见异常填写（-），外耳异常填写阳性体征；口腔：填写牙齿萌出数，按牙位填写龋齿位置；咽部：咽部检查未见异常填写（-），异常填写阳性体征；头颅、胸廓、脊柱四肢：相关项目中未见异常填写（-），异常填写阳性体征；心肺：听诊未见异常填写（-），异常注明阳性体征；肝脾：填写肝脾触诊情况，未触及填写（-），触及肋下肝脾，按厘米填写；外生殖器：检查男童，未见异常填写（-），异常者填写阳性体征；其他：填写表格上未列入的其他阳性体征。
3.辅助检查血红蛋白(Hb)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)：填写实际检测数值，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。
其他：根据需要，填写相关辅助检查结果，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。
4.检查结果：注明检查中发现的疾病或阳性体征，如未见异常填写（-）。
5.医生意见：根据检查结果，注明“体检合格”、“暂缓入园（所）”。
6.医生签名：由主检医生签字，并填写日期。
7.检查单位：加盖检查单位体检专用章。
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儿童入园所健康检查表
儿童入园（所）健康检查表
园所名称：编号（托幼机构）：
第一页（反面）
编号：
国家基本公共卫生服务项目
4-6岁集体儿童健康管理档案
姓名性别出生日期：
联系电话：
户籍地：省市区
现住址：青岛市区街道路号儿童体检记录记录一览表
建档单位
托幼机构名称
建档日期年月日
第二页（正面）
基本公共卫生（0-6岁儿童保健）项目介绍
实施国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，是我国公共卫生制度建设的重要组成部分。
自2009年启动以来，内容由9大类扩展到了12大类，在基层医疗卫生机构普遍开展，得到了政府和群众的普遍认可，城乡基本公共卫生服务水平显著提高。
根据《国家基本公共卫生服务规范（2017年版）》、卫生部《托儿所幼儿园卫生保健工作规范》的相关要求，每年市南区各街道社区卫生服务中心将免费为辖区托幼机构集体儿童免费进行健康体检。
通过体检可以帮助家长了解孩子的生长发育状况、及时发现并矫治儿童生长发育过程常见问题和疾病，保障孩子健康。
托幼机构儿童健康年度体检，由政府拨款、各街道社区卫生服务中心具体实施。
体检内容有：体格测量与评价、口腔五官检查、内外科检查、血常规检查、视力筛查、听力筛查。
体检结束后各街道社区卫生服务中心会通过托幼机构及时向家长反馈体检结果和指导意见。
为了完善孩子的基本信息，统一管理儿童电子档案，请家长完整填写表1内容，以免影响孩子信息录入。
第二页（反面）
表1 市南区儿童健康档案信息表
：
第三页（正面）
3～6岁儿童健康检查记录
园内体检
第四页（正面）
第四页（反面）。
儿童入园(所)健康检查表
血红蛋白(Hb)
丙氨酸氨基转移酶(ALT)
其他
检查结果
医生意见
医生签名：检查单位：
体检日期：年月日（检查单位盖章）
感谢您的阅读，祝您生活愉快。
定远县妇幼保健院
儿童入园（所）健康检查表
姓名
性别
年龄
出生日期
年月日
既往病史
1.先天性心脏病2.癫痫3.高热惊厥4.哮喘5.其他
户籍住址
乡（镇）村（居委会）
过敏史
联系电话
儿童家长确认签名
体格检查
体重
kg
评价
身长（高）
cm
评价
皮肤
眼
左
视力
左
耳
左
口腔
牙齿数
右
右
右
龋齿数
头颅
胸廓
脊柱四肢
咽部
心肺
肝脾
外生殖器
其他
儿童入园体检表
儿童入园（所）健康检查表编号：姓名性别年龄出生日期年月日既往病史1.先天性心脏病2.癫痫3.高热惊厥4.哮喘5.其他过敏史儿童家长确认签名体格检查体重kg 评价身长（高）cm 评价皮肤眼左视力左耳左口腔牙齿数右右右龋齿数头颅胸廓脊柱四肢咽部心肺肝脾外生殖器其他辅助检查血红蛋白(Hb) 丙氨酸氨基转移酶其他检查结果医生意见医生签名：检查单位：体检日期：年月日（检查单位盖章）3～6岁儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月龄3岁4岁5岁6岁随访日期体重(kg) 上中下上中下上中下上中下身长(cm) 上中下上中下上中下上中下体格发育评价1正常2低体重1正常2低体重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓1正常2低体重3消瘦4发育迟缓体格检查视力—————听力1通过2未过———————————————牙数（颗）/龋齿/ / / / 心肺1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值g/L g/L g/L g/L 其他两次随访间患病情况1无2肺炎次3腹泻次4外伤次1无2肺炎次3腹泻次4外伤次1无2肺炎次3腹泻次4外伤次1无2肺炎次3腹泻次4外伤次转诊建议1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：指导1合理膳食2生长发育3疾病预防1合理膳食2生长发育3疾病预防1合理膳食2生长发育3疾病预防1合理膳食2生长发育3疾病预防下次随访日期随访医生签名。
最新儿童入园体检表(含填表说明)
精心整理儿童入园（所）健康检查表
填表说明：
1.基本情况
既往病史：在对应的疾病上划“√”，“其他”栏中填写未注明的疾病；
过敏史：注明过敏的药物或食物等；
家长签字：儿童既往病史和过敏史须经家长确认后签字。
肝脾：填写肝脾触诊情况，未触及填写（-），触及肋下肝脾，按厘米填写；
外生殖器：检查男童，未见异常填写（-），异常者填写阳性体征；
其他：填写表格上未列入的其他阳性体征。
3.辅助检查
血红蛋白(Hb)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)：填写实际检测数值，并将
化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。
其他：根据需要，填写相关辅助检查结果，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。
4.检查结果：注明检查中发现的疾病或阳性体征，如未见异常填写（-）。
”。
儿童入托儿所幼儿园健康检查表
儿童入园（所）健康检查表
儿童转园(所)健康证明
（留存单）
备注：自儿童离园之日起有效期3个月。
儿童转园(所)健康证明
备注：自儿童离园之日起有效期3个月。
托幼机构工作人员健康检查表
附件4
托幼机构工作人员健康合格证
一、《托幼机构工作人员健康合格托证》使用期3年，每年经体检合格后，由检查机构签发1次。
二、《托幼机构工作人员健康合格证》应妥善保存，如有遗失，应重新检查，并申请补发。
幼机构工作人员健康合格证
____青山院__托儿所幼儿园晨午检及全日健康观察记录表班级：小班日期：
班级：大班日期：。
儿童入园健康检查表
儿童入园（所）健康检查表
幼儿身份证号： 户籍地址： 现住址：
父亲姓名： 母亲姓名： 身份证号： 身份证号： 电话号码： 电话号码：
姓名
性别
年龄
出生日期
年 月 日
既往 病史
1.先天性心脏病
2.癫痫
3.高热惊厥
4.哮喘
5.其他
过敏史
儿童家长确认签名
体格
检
查 体重 kg 评价 身长（高）
cm 评价
皮肤
眼
左
视力 左
耳
左
口腔 牙齿数 右 右 右 龋齿数 头颅
胸廓 脊柱四肢
咽部
心
肺 肝脾
外生殖器
其他
辅助检
查 血红蛋白(Hb) 丙氨酸氨基转移酶(ALT)
其他
检查结果 医生意见
医生签名： 检查单位：
体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）。
儿童入园(所)健康检查表
儿童入园（所）健康检查表
本体检结果自体检之日起三个月内有效，逾期不作为儿童入园体检证明。
填表说明：
1、幼儿园名称填写儿童拟入园所名称。
2、填写儿童姓名、性别、年龄、出生日期、身份证号码、母亲姓名、母亲身份证号请按照户口本内容填写。
3、既往病史：患有先天性心脏病、癫痫、哮喘、高热惊厥画勾，患其他疾病者在其他后标注疾病名称，如既往健康在其他处填写：无。
4、过敏史：无过敏史者填无，有过敏史者填写曾引起过敏的食物或药物。
5、肺结核密切接触史：有或无画勾。
6、结核菌素皮肤实验：请在相应选项画勾。
7、以上内容均为家长填写，填好后A4纸打印，确定内容无误后家长确认签字。
8、请于体检当日携带打印好的体检表按时参加体检。
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儿童入园（所）健康检查表
附件2
儿童转园(所)健康证明
（留存单）
备注：自儿童离园之日起有效期3个月。
儿童转园(所)健康证明
备注：自儿童离园之日起有效期3个月。
附件3
托幼机构工作人员健康检查表
附件4
托幼机构工作人员健康合格证
一、《托幼机构工作人员健康合格证》使用期3年，每年经体检合格后，由检查机构签发1次。
二、《托幼机构工作人员健康合格证》应妥善保存，如有遗失，应重新检查，并申请补发。
中华人民国卫生部监制
托幼机构工作人员健康合格证。