心脏瓣膜置换术后抗凝治疗原则
机械瓣置换术后抗凝
凝血酶原时间（PT）是华法林抗凝最常用的监测方法，它主要反映Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ四种维生素K依赖的凝血因子活性受抑制的情况。但PT检验过程中因试剂、方法、技术等因素会不同程度地影响其准确性，因此根据某次 PT值判断抗凝治疗不足或过量时须慎重，应参照病人近期内食物结构，患有其它疾病，合用何种药物，是否有出血倾向和血栓形成表现等综合分析，必要时应重复多次检测。此外，由于用于测定PT的促凝血酶原激酶的试剂各不相同，导致PT值检测结果的不一致，难以比较。1982年世界卫生组织建议用国际敏感指数(International sensitivity index，ISI)来校正PT值，所得结果称国际标准比率(International normalized ratio，INR)，即INR=(病人PT/标准PT)ISI，其中ISI越低，试剂越敏感。
华法林为维生素K拮抗剂，它能妨碍维生素K参与Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ四种凝血因子转录后分子的修饰，防止谷氨酸残基的γ-羧化作用。使用华法林后，肝脏仅能合成Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ四种凝血因子的前体蛋白质，这些前体蛋白质具有凝血因子的抗原性，而无凝血活性。因此，华法林在体外无抗凝作用，只在体内有效。服用华法林后，虽然上述四种凝血因子的合成受阻，但体内原存的凝血因子的代谢需要一定的时间，华法林的抗凝作用需要等体内原有的因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ耗竭后才能出现。华法林口服后36~48h起效，而完全发挥抗凝作用需要72~96h。一次给药抗凝作用可维持3~4d，停药后，随着新的有活性的凝血因子合成，凝血功能也需经多日渐渐恢复。
华法林给药有维持量给药法和饱和量给药法两种。
维持量给药法适用于不需要紧急抗凝的病人，为术后1~2天引流量明显减少或拔除引流管后口服华发林抗凝，开始每天用小剂量(2.5~3mg)，2~3天后根据检验结果调整用药量，一般7~14天后可达到稳定抗凝效果。
心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略PPT课件
华发林的使用超过60年，安全有效
局限性
1.
非即时多种食物、药物存在相互作用
4.
需频繁监测INR以及时调整用药剂量
新的口服抗凝药
1.
Xa抑制剂
Rivaroxaban
2.
凝血酶抑制剂 Dabigatran
4
新型口服抗凝药的共同优势
1. 疗效不劣于、甚至优于华法林 2. 较华法林显著降低颅内出血的发生率 3. 疗效可预测 4. 无需监测 5. 较少的药物食物相互作用
20
一般认为：加服小剂量阿司匹林80100mg/日,确实减低因血栓导致的病 死率 出血的并发症也同时增加
21
ACCP (2001）推荐
主动脉双叶瓣 INR 2-3
二尖瓣
INR 2.5-3.5 或INR 2-3 加每天80mg 阿司匹林
机械瓣术后病人既往有栓塞病史者 INR 2.5-3.5 加每天阿司匹林80-100 mg
7. INR达标且稳定（连查两次）可每月查一次。如遇过高或过低，每次增减 0.5~1mg/d
8. 如果一直稳定，偶尔高，只要INR小于4，可暂不动，3~7天后再查INR
9. 如连续2~3次监测稳定，可改为每3个月一次
10. 1年后如无异常，可适当延长至每6个月一次
25
华法林抗凝监测及标准
PT 凝血酶原时间（Prothrombin Time） 是抗凝治 疗最常用的监测指标，它能反映四种维生素K依赖 凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）的水平，但PT检验 过程中因方法、技术等因素会不同程度地影响其 准确性
心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略 修改
1
为什么需要抗凝
由于人造瓣膜表面无内皮细胞覆盖，易激活凝血 机制而导致血栓形成 血栓可使瓣膜失功导致心衰或严重者猝死 血栓脱落还可造成血管栓塞 (脑栓塞/其它动脉栓塞等)
瓣膜置换术后抗凝治疗
血液与非正常心血管 内膜 的表 面接触 ， 启动 凝血反应 导 致纤维蛋 自网与血小板 凝块 的形成 ， 血栓 的相对成 分是血浆
纤维蛋 白凝块 或血小板凝集 。 ２ 抗凝药物的选择 ２ １ 肝索 ． 是临床常用 的抗凝血酶 Ⅲ强化剂 ， 口服肝素无效 ， 般做 一 静脉注射或静脉 滴 注给药 ， 脉 注射作 用迅 速 ， 静 很快 达到 高 峰， 排泄快 ， 半衰期短 ， ０ ５～ ， 仅 ． ２ｈ 因此肝索在临床上一般 只
３ １ 服 用 方 法 ．
患者术后饮食可 间接 影响抗凝作 用单一 般干扰较 小 ， 含 维生素 Ｋ丰富的食物能减低药效 ， 如菠菜 、 白菜 、 菜花 、 鲜豌豆
等， 但瓣膜置换术后一般不限制饮食 ， 应避免一个阶段 的长期
饮 酒 或 单 调 吃 一 种 富 含 维 生素 Ｋ的 蔬 菜 。 ４３ 其 他 因素 ．
稳定 ， 可改为 ３个月测 １次 ， 以后可适 当延 长测量 时 ， 均要及 时复 查Ｐ， ｒ 严密观察及时 调整 剂量 。 ｒ
出血原因多为抗凝过量 ， 根据化验指标 出血程度分为一般 出血和严重 出血 ， 一般出血主要表现为鼻出血、 牙龈出血 、 下 皮 结膜 出血 、 血尿、 月经量过多 ， 重者可导致颅 内出血引起 昏迷。 如有 出血倾 向， 即使 Ｐ Ｔ在正常范围内也应减量或暂停。 ５ ２ 血栓形成 和栓塞 ． 长时 间抗凝不足 ， 容易在人工瓣膜 周围形成血栓 ， 导致人
维普资讯
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１ ４・
护理实践与研究 ２０ ０ ７年第 ４卷第 ｌ 期 ｌ
瓣膜 置 换 术 后 抗凝 治疗
李 丽 牟丰英 秦 德春 张余芳 马灵敏
瓣膜置换术（ Ｒ） Ｖ 是治疗心脏瓣膜病 的有效手段 ， 随着医 学水平的不断发展 ， 手术死亡率越来越低 ， 但此类 患者的长期 预后并不乐观 ， 其死 亡 原 因主要 是术 后抗 凝弓 起 的并 发症 。 Ｉ 机械瓣术后需终 生抗 凝 ， 生物瓣 术后 一 般也需 抗凝 ３～６个 月， 掌握适 当的抗凝治疗 是巩 固瓣 膜置换 术疗效 及患者 生命 安全的保证。
心脏瓣膜术后,抗凝药物这么吃才安全!
心脏瓣膜术后，抗凝药物这么吃才安全！作者：李川来源：《健康必读·下旬刊》2020年第07期【中图分类号】R723.13 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783（2020）07-21--02人工心脏瓣膜置换（机械瓣）的患者需要长期口服抗凝药，是因为人工心脏瓣膜对人体就是一个异物，会激活人体内的凝血系统易形成血栓，而血栓的危害极大，血栓脱落会堵塞全身各处的小血管，引起相应的严重并发症，如脑梗塞致偏瘫等。
所以心脏换瓣术后病人一定要服用抗凝药物预防血栓的形成。
抗凝药是一把双刃剑，抗凝治疗过程中如果使用了较多的抗凝药又会引起抗凝过度而出现出血问题。
因此为了提升心脏瓣膜置换术后患者的生存率和生活质量就需要准确的使用抗凝药物。
本文在阐述心脏瓣膜置换术后患者服用抗凝药物重要性的基础上，就如何通过合理服用抗凝药物进行策略分析。
1 心脏瓣膜置换手术后长期实施抗凝治疗的必要性分析由于人工脏瓣膜与血液接触容易引起血小板凝聚，形成血栓，严重者可发生血栓脱落，造成各脏器血管栓塞，导致偏瘫、失语、下肢动脉栓塞等，甚至会卡住人工瓣叶，使瓣膜不能开启，导致急性心衰。
因此，人工心脏瓣膜术后常规要求抗凝治疗十分必要。
2 抗凝药物的正确使用方法心脏瓣膜置换术后常规要求抗凝治疗。
一般生物瓣膜是6个月左右的短期抗凝，而机械瓣必须终身抗凝。
对于抗凝药物的选择主要有维生素K拮抗剂的药物华法林，抗血小板的药物肝素，目前公认人工瓣膜置换术后，抗凝药物首选华法林。
对于华法林的给药有维持量给药法和饱和量给药法两种。
维持量给药法适用于不需要紧急抗凝的病人，为换瓣术后1-2天开始每天用小剂量2.5-3mg华法林，2-3天后根据检验结果调整用药剂量，一般7-14天后可到达稳定的抗凝效果。
饱和量给药方法适用于抗凝治疗比较紧迫的病人为术后1-2月开始使用肝素和华法林抗凝，华法林每天5-10mg连用三天，当4-5天后pt达到治疗范围时停用肝素以后华法林改为维持给药，再根据检验结果调整用药。
主动脉瓣置换术后抗凝标准
主动脉瓣置换术后抗凝标准
一、预防血栓形成
在主动脉瓣置换术后，为了预防血栓形成，患者需要接受常规抗凝治疗。
这一过程通常包括使用肝素或华法林等抗凝药物。
这些药物能够抑制血栓的形成，从而降低由于血液凝固而引起的并发症风险。
在治疗期间，需要定期监测患者的国际标准化比值（INR）以评估抗凝效果。
INR是一种用于衡量血液凝固程度的指标，其值越高，表示血液凝固的可能性越大。
医生会根据患者的具体情况调整药物剂量，以保持理想的INR范围。
二、控制术后出血
在主动脉瓣置换术后，控制术后出血是非常重要的。
术中彻底止血是控制术后出血的关键。
医生会仔细缝合血管切口并使用止血药以减少出血。
同时，术后应密切观察患者生命体征，尤其是血压和心率的变化。
若出现异常出血或引流液过多等现象，应及时告知医生并采取相应措施。
如果发生术后出血，医生可能会采取一些措施来控制出血，例如使用更多的止血药物或输血。
在严重的情况下，可能需要进行手术来止血。
总的来说，在主动脉瓣置换术后，预防血栓形成和控制术后出血是两个关键的抗凝治疗方面。
患者需要接受常规抗凝治疗并定期监测INR以评估抗凝效果。
同时，术中彻底止血和术后密切观察生命体征也是控制术后出血的关键。
如果出现异常出血或引流液过多等现象，应及时告知医生并采取相应措施。
主动脉瓣置换术后抗凝标准
主动脉瓣置换术后抗凝标准（原创版）目录1.主动脉瓣置换术后抗凝的必要性2.抗凝药物的选择和剂量调整3.抗凝治疗的监测和并发症预防4.生活注意事项正文主动脉瓣置换术后抗凝标准主动脉瓣置换术是一种常见的心脏手术，用于治疗主动脉瓣狭窄或关闭不全等问题。
手术后，患者需要进行抗凝治疗，以预防血栓形成和降低心脑血管事件的风险。
本文将介绍主动脉瓣置换术后抗凝的标准和相关注意事项。
一、主动脉瓣置换术后抗凝的必要性主动脉瓣置换术通常采用机械瓣或生物瓣进行修复。
机械瓣为金属材质，容易引起血小板聚集和血栓形成，因此需要终身抗凝治疗。
而生物瓣则来源于动物组织，其抗凝时间较短，一般需要抗凝 6 个月。
抗凝治疗的目的是防止血栓形成，避免瓣膜功能障碍或循环栓塞等并发症。
二、抗凝药物的选择和剂量调整1.抗凝药物选择：主动脉瓣置换术后，常用的抗凝药物是华法林。
华法林分为进口和国产剂型，进口剂型每片剂量为 3mg，国产剂型通常每片2.5mg。
2.剂量调整：抗凝治疗的剂量需要根据患者的个体情况进行调整。
一般首次剂量为 3-5mg，随后根据凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR）进行调整。
抗凝目标值（INR）：机械二尖瓣 1.8～2.2，机械主动脉瓣 1.6～2.0，机械三尖瓣 2.5～3.0，生物瓣 1.5。
三、抗凝治疗的监测和并发症预防1.监测：抗凝治疗期间，需要定期复查凝血酶原时间，检查结果会给出国际标准化比值（INR），根据 INR 调整华法林剂量。
在摸索合适药量期间（即找出用药规律期间），一般隔日验血一次，找到规律后可每周测一次。
如反复测定多次都很稳定，可 2-4 周测定一次，最长可 3 月至半年一次。
2.并发症预防：抗凝不足可能导致血栓形成、瓣膜功能障碍或循环栓塞等并发症，抗凝过量则可能导致出血。
因此，患者需要密切关注身体状况，如有异常及时就诊。
四、生活注意事项1.遵医嘱：患者需要严格按照医生的建议进行抗凝治疗，切勿自行调整药物剂量。
瓣膜华法林抗凝的最新标准及临床指南
瓣膜华法林抗凝的最新标准及临床指南一、引言华法林是一种广泛应用于心脏瓣膜置换术后患者的口服抗凝药物，其抗凝效果显著，但治疗窗狭窄，剂量个体差异大，因此，合理制定华法林抗凝治疗方案至关重要。
本文将介绍瓣膜华法林抗凝治疗的最新标准及临床指南，以期为临床医生提供参考。
二、华法林抗凝治疗的适应症和禁忌症1.适应症：（1）心脏瓣膜置换术后，尤其是机械瓣膜置换术后。
（2）人工心脏起搏器植入术后。
（3）深静脉血栓形成及肺栓塞。
（4）心房颤动及瓣膜性心房颤动。
2.禁忌症：（1）活动性出血或出血倾向。
（2）严重肝肾功能不全。
（3）严重高血压。
（4）对华法林过敏。
三、华法林抗凝治疗的剂量调整1.初始剂量：根据患者的年龄、体重、遗传因素、合并用药等因素确定初始剂量。
一般而言，成年人的初始剂量为2.5-5mg/日。
2.剂量调整：根据国际标准化比值（INR）调整华法林剂量。
INR 的目标范围通常为2.0-3.0。
3.监测：建议每周监测INR，根据INR值调整华法林剂量，直至达到目标范围。
此后，可每4-6周监测一次INR。
四、华法林抗凝治疗的临床指南1.饮食指导：华法林的抗凝效果受到食物中维生素K含量的影响。
建议患者保持稳定的饮食习惯，避免大量摄入富含维生素K的食物，如绿叶蔬菜、豆类等。
2.药物相互作用：华法林与多种药物存在相互作用，如抗凝药、抗血小板药物、抗生素等。
在使用华法林期间，患者应告知医生正在使用的所有药物，以便调整华法林剂量。
3.妊娠与哺乳：华法林可通过胎盘进入胎儿体内，影响胎儿发育。
因此，妊娠期间应避免使用华法林。
哺乳期妇女使用华法林时应谨慎，并在医生指导下调整剂量。
4.监测与评估：定期监测INR值，评估华法林的抗凝效果。
如有出血倾向或血栓形成，应及时调整华法林剂量。
五、总结华法林抗凝治疗在心脏瓣膜置换术后患者中具有重要的临床价值。
医生应根据患者的具体情况进行个体化治疗，合理调整华法林剂量，确保抗凝效果的同时，降低出血风险。
心脏瓣膜病释疑——瓣膜置换术后抗凝应注意的事项
噶 蝴 水 埔 羌 饷 事
口 天 津 医科 大 学总 医院 心血 管 外科 主任 医师 魏 民新
而 人 造 瓣 膜 置 换 术 后 需 要 根 据 置 容 易 在 人 造 瓣 膜 及 其 周 围 发 生 凝 月 ； 换 机 械 瓣 者则 需 终 生 抗 凝 。 换 瓣 膜 的不 同 及 合 并 症 的不 同 采 取
成 人 心 脏 手 术 千 余 台 。 ０ ３４作 为 天 津 市 引 进 ２０－ ｛ －
人 才 ， 国在 天 津 市 胸 膜置换 、 膜 成 形、 瓣 瓣 先
心 病 手 术 ６）余 例 ， 术 成 功 率 ９ ％ 以 上 。 ２ ０ （） （ 手 ９ ０７
物 有 ： 法 林 、 抗 凝 片 、 素 。 司 华 新 肝 阿
阿 安 磺 丙 换 瓣 手 术 后 需 要 拔 牙 或 接 受 其 Ｋ； 司 匹 林 、 妥 明 、 胺 药 、 磺
匹林 也 可 用 做 辅 助 抗 凝 药 物 。 最 常 他 手 术 时 ，最 好 是 在 您 的 心 功 能 状 舒 等 可 以 与 华 法 林 竞 争 血 浆 蛋 白结 使 用 的 是 华 法 林 口服 制 剂 。 因 华 法 林 态 较 好 的 情 况 下 进 行 。 如 果 您 是 长 合 点 ， 后 者 的 游 离 药 物 浓 度 增 加 ； 半 衰 期 长 ，如 需 做 二 次 手 术 或 心 脏 期 抗 凝 患 者 ，在 手 术 前 应 暂 停 抗 凝 液 体 石 蜡 可 以 减 少 维 生 素 Ｋ 的 吸 以外 的 其 他 手 术 时 ， 可 在 停 用 华 法 药 ２天 ， 防 止 术 后 出 血 ； 系 急 症 以 如
心脏机械瓣膜置换术后华法林抗凝的调整策略
３ ２ 应 用 额部带 血 管蒂 肌皮瓣 的体会 ．
额部 皮瓣 ， 前确 定颞 浅 动脉 干 的走行 方 向 ， 术 如
采 用 正 中额 瓣 和复 合 瓣 ， 好通 过 多 普 勒 超声 血 流 最
探 测仪 确定 滑车 上动 脉和 眶上 动脉 的行 径分 布 。在 设 计皮瓣 的时候 ， 长度 和宽度 要适 中 ， 其 长度 应 在皮 瓣 转 移后 能 无 张力 地 覆 盖创 面 ， 宽 度 应根 据 动 脉 其
２ ．
收 稿 日期 ： ０ ９ １ — ６ ２ ０—０２
琪 （９ ３ ） 男 ， 士 学位 ， １８ 一 ， 硕 医师 ， 主要 从 事 整 形 科 工 作 。
文章 编 号 ： ６ １ ８ ３ （ ０ ０ Ｏ Ａ一０ ５ —０ １ ７ — ６１ ２ １ ）４ ２９ ４
心脏 机 械 瓣膜 置换 术 后 华 法林 抗 凝 的调 整 策 略
脉 的情 况下 ， 额皮瓣移植 应延 迟否则将 坏死 。几 年 全 后， 邱蔚六 ［相继证 实在 结扎或 切除颞浅 动脉或 颈外 ３ ３ 动 脉 的情 况 下 ， 额皮 瓣 的 即刻转 移仍 可全 部成 活 。 全 因此 ， 不论一侧 额瓣或者 全额瓣均不需 要进行延 迟 。
黑色 ， 时不要 误认 为是 皮瓣 的血 供受 阻或 者坏 死 ， 此 ５ ～７ｄ后 可见 皮 瓣肤 色 变 得红 润 ， 皮瓣 成 活 。切 取
主干走 行 的方 向而定 。 应用 额瓣 修 复上唇 缺 损 ， 一次
手 术 即完成 整复 ， 无须 二 次断 蒂 ， 且适 用 于上 唇全 而 皮 肤 面缺损 或全层 缺 损 ， 弥补 了局 部及 远位皮 瓣 、 游
作者 简 介 ： 孙
关于心脏瓣膜置换术后抗凝治疗的指南
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心脏瓣膜置换术后抗凝护理及健康指导
的时机 ，多倾 向 于心 包 、纵 隔引 流量 明 显减 少 或拔 除 引 流 管 ３．３ 认 识 指 导 建 立 康 复 登 记 本 ，嘱 患 者 将 历 次 检 查 、
后 ，一般于术后 ２—３ ｄ开始 抗凝 Ｊ。具 体 为 口服华 法林 ，首 ＩＮＲ结 果 及 口服 华 法 林 剂 量 逐 一 记 录 ，同 时 记 录 调 整 抗 凝 药
出现这一现象 的原 因为体 外循 环过 程 中凝 血 因子 、血 小板 的 排患者生活 、工作 ，饮食上给予高 蛋 白及维 生素含量 丰富 的食
数量及质量明显下降 ，血 液稀 释及术后 早期纤溶 活动亢 进 ，使 物 ，对 于 心 功 能 不 全 服 用 强 心 利 尿 剂 的 患 者 ，根 据 尿 量 适 当补
有 争 议 。Ｃａｎｎｅｇｉｅｔｅｒ等 通 过 随 访 发 现 ：香 豆 素 类 药 物 联 合 况进行交谈并讲解心理 、情绪对疾 病的影 响。在患者 焦虑 、烦
抗血小板药物行抗 凝治疗 并 不能减 少栓 塞发 生率 ，反 而使 出 躁 时 给 予 关 心 、理 解 、鼓 励 和 支 持 等 心 理 治 疗 。告 诫 患 者 抗 凝
血液化验指标 可作 为抗凝 治疗 的参考标准 ，即 ｆｒｒ、凝血酶原 活 量 Ｊ。如 心 房 颤 动 、巨 大 左 心 房 及 左 心 功 能 不 全 等 均 是 栓 塞
动度 （ＰＴＡ）和 ＩＮＲ，目前 国际上通用 的是后者 。合 理的抗凝治 发 生 的危 险 因素 ，华 法林 用量 要 适 当增加 ，ＩＮＲ最 好 维持 在
的循 环动 力 学 改 变 ，明显 改 善 患 者 的 生 活 质 量 。 血 栓 栓 塞 是 调整用量 ，以提高生活质量 。
人造心脏瓣膜 置换术 后 的严重并 发症 ，因此不论 应用 机 械瓣 ２．２ 监测时间 口服抗凝药要定时监测凝血 ，初次 服药后 ３６
心脏瓣膜置换患者术后华法林抗凝治疗的护理
心脏瓣膜置换患者术后华法林抗凝治疗的护理标签：心脏瓣膜置换术；华法林；抗凝治疗；护理34风湿性心脏病是我国常见的一种心脏病，其治疗的主要措施是行人工心脏瓣膜置换术，以解除病变瓣膜造成的血流动力学障碍，改善患者心功能[1]。
心脏机械瓣膜置换术后需要终身华法林口服抗凝治疗，以预防血栓形成和循环栓塞的发生[2]。
心脏瓣膜置换术后患者的抗凝治疗是一个漫长的过程，如抗凝药物剂量不足有导致血栓形成、栓塞的危险，抗凝药物过量有导致出血的危险[3]。
如何在抗凝预防血栓的治疗中减少血栓栓塞的发生一直是学术界研究的热点。
对心脏瓣膜置换术后患者进行抗凝期间的科学管理能有效减少并发症的发生，提高患者的自我防护能力及生存质量[4]。
为提高心脏瓣膜置换患者术后口服华法林抗凝治疗的依从性，现将本科收治的172例心脏瓣膜置换患者术后口服华法林抗凝治疗的护理体会总结如下。
1资料与方法1.1一般资料：我院2011年1月至2015年1月共行机械瓣膜置换术172例，其中男82例，女90例，年龄22～83岁，平均（50.00±16.50）岁。
其中主动脉瓣置换术28例，二尖瓣置换术69例，主动脉瓣+二尖瓣双瓣置换术75例。
术后均服用华法林抗凝治疗。
1.2方法：本组所有患者均在全麻低温体外循环下行瓣膜置换手术，术后48h 或拔除心包纵隔引流管后开始口服华法林，一般从2.5mg（国产华法林）开始，每日服用一次。
根据凝血酶原时间（PT）及国际标准化比率（INR）调整华法林剂量。
1.3结果：所有患者在用药期间均未发生脑栓塞及其他周围器官栓塞现象；5例患者发生皮下淤血、瘀斑，占比2.91%（5/172），经停药2天减量治疗，1周后症状消失；无咳血、上消化道出血及颅内出血等严重出血并发症发生。
2护理方法2.1用药护理：瓣膜置换术后48h或拔除心包、纵隔引流管后，当日晚按医嘱从2.5mg（国产华法林）开始口服华法林抗凝治疗。
目前我们采用INR检测华法林抗凝治疗强度[5]。
心脏机械瓣膜替换术后抗凝治疗
Meschengieser随访59例机械瓣术后患者92次妊娠 情况，发现应用此方案患者和仅用华法令抗凝患者之 间的流产率及胎儿致畸率均无明显差异，而前者栓塞 率明显高于后者。可见，肝素在影响胎儿方面并无优 越之处，且华法令抗凝效果更好。
国外早年华法令抗凝的胎儿致畸率高达58%~69%， 但近年降至5%以下， Vitale等发现，华法令用量 <5mg/d的妊娠妇女，可明显降低其胎儿致畸率。国内 尚未见有胎儿致畸的报道。所以，心脏机械瓣置换术 后女性患者妊娠期间单一服用较小剂量的华法令 （<5mg/d）行抗凝治疗，相对安全和方便，且胎儿致 畸率较低。
目前使用的抗凝药物主要有三类：（1）香豆 素类药（华法令、新抗凝片等）；（2）抗血小板 类药（潘生丁、阿斯匹林等）；（3）肝素。
Cannegieter调查13088例，共53647病人年心 脏机械瓣术后抗凝情况后发现，术后未用抗凝药 物者，栓塞率4%病人年；用抗血小板药物抗凝者， 栓塞率2.2%病人年；而香豆素类药物抗凝者，栓 塞率最低，为1%病人年，说明后者抗凝效果最好。 此类药中，因新抗凝片易导致颅内出血，近年已 少用。目前，以华法令最为常用。
（3）其他，如酒精中毒，进食差等。
2．抗凝治疗常见并发症
2.1 出血
出血是中国人抗凝治疗最常见、最重要的并发症， 发生率0.68%~10.4%病人年，欧美国家报道出血率 约1.4%~2.4%病人年，总体来讲低于国内。出血发 生率与栓塞发生率之间无负相关关系。根据其程度
不同，出血分一般性出血与严重性出血两种。
瓣环心内膜交界位郁滞区 过瓣血流形成涡流 巨大左房
凝集——纤溶系统激活
瓣膜表面负电
接触激活 因子Ⅻ
Ⅻa
激肽释放酶
心脏瓣膜置换术后抗凝治疗原则
1、机械瓣置换术后需终生抗凝,生物瓣置换术后需抗凝6月;抗凝治疗一般使用口服得华法林。
2、目前常见得华法林分为进口与国产剂型,进口剂型每片剂量为3mg,国产机型通常每片2、5mg。
3、抗凝治疗期间，需定期复查凝血酶原时间，检查结果会给出国际标准化比值（INR）,根据国际标准化比值调整华法林剂量。
抗凝目标值（国际标准化比值）:机械二尖瓣1、8〜2、2机械主动脉瓣1、6〜2、0机械三尖瓣2、5〜3、0生物瓣1、5华法林完全起效需2〜3天,当天检查得凝血酶原时间反映得就是2〜3天前口服华法林得疗效。
华法林钠服用后7—14天左右能达到稳定得血药浓度。
INR低于目标值时需要加大华法林剂量，反之,INR高于目标值时需要减少华法林剂量。
具体调整方法请咨询医生。
如您调整剂量或换用剂型，请注意复查凝血酶原时间直至INR稳定于目标值范围内。
4、服用华法林期间，不要大量进食富含维生素K得食物或药物，富含维生素K得食物得包括韭菜、胡萝卜、菠菜、西红柿、动物肝脏;富含维生素K得药物包括复合维生素、部分补血药物（应用需向医生咨询）。
5、生活中避免磕碰等损伤，如发现鼻出血、刷牙出血、磕碰后皮肤大面积青紫，应及时到当地医院就诊，及时复查凝血功能，以免药物过量。
并告知医生自己因瓣膜置换服用华法林钠，以免耽误病情。
如需要进行其她手术，也要告知医生自己因心脏瓣膜置换手术在服用华法林钠。
6、若您需要服用其它药物，请详细阅读药物说明书，了解对华法林有无影响第六节人工心脏瓣膜置换术后抗凝治疗人工心脏瓣膜置换术后，病人均应接受抗凝治疗，以防血栓形成。
机械瓣膜需终身抗凝，生物瓣膜需抗凝3〜6个月•通常在术后36〜48h拔除纵隔引流管后开始口服抗凝剂，同时每日测定病人得凝血酶原时间，调节药量，使凝血酶原时间达正常对照值得2〜2、5倍（即延长1〜1.5倍）•一般应用香豆素类药物:华法令（苄丙酮香豆素）、新抗凝以及新双香豆素（双香豆素乙酯）（方2461〜3）.抗凝期间注意不要同抗血小板聚集作用得药物（如阿司匹林，保泰松、潘生丁及消炎痛等）合用，否则会使抗血凝作用增强而造成出血得危险•若发生少量出血，应减量或减药;严重出血者可静脉注射维生素K1（方2464）.[2461]华法令片5mgx40用法：首次服10〜15mg,以后5〜10mg/d。
心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略修改
INR（Iternational Normalised Ratio） 国际标准化比值
INR 标准模型在1982年被采用 计算公式为
INR=（PTR） ISI =（患者PT值/正常对照PT值）ISI
ISI：为国际敏感度指数（International Sensitivity Index）的缩写，是用多份不同凝血因子 水平的血浆与国际参考制品（IRP）作严格的校准，通过回归分析求得回归斜率而得到的 ，代表凝血活酶试剂对凝血因子缺乏的敏感性，ISI值越低则敏感性越高
药效动力学
24h以内发生抗凝作用，峰值为72~96h， 不能用于急性抗栓。 急性抗栓：肝素或低分子肝素，
与华法林重复3-4日（待INR达标）
机械瓣置换术后需终身抗凝
不抗凝瓣膜血栓形成或栓塞并发症每年 主动脉瓣为12%，二尖瓣达22% 抗凝上述并发症可降至1-4% 二尖瓣机械瓣和病人合并其他危险因素如： AF /左室功能减低/既往有栓塞史和高凝病 人属高危病人
口服 Warfarin 3.09 ± 0.85 mg/天
平均INR 2.13± 0.56
总并发症为 3.24%
栓塞发生率 1.17 % 出血发生率 2.02%
INR 1.3-2.3 主动脉瓣 1.3-1.8 二尖瓣 1.8-2.3
结论：低抗凝策略可有效预防血栓及出血的并发症
国内瓣膜置换术后抗凝强度
抗凝过度如何处理
INR>4出血危险性增加，>5出血危险性急剧增加
2001年美国心胸外科：
INR<5，临床无明显出血，不需要快速逆转INR，可减量或 停服1次，并从小剂量开始应用，直至达标 INR5~9病人中，无出血及高危出血倾向，可停1~2次，达标 后小量开始使用；如病人出血危险性高，可停一次，同时口 服Vit K1（1~2.5mg），不能口服者，静注0.5~1mg
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1.机械瓣置换术后需终生抗凝，生物瓣置换术后需抗凝6月；抗凝治疗一般使用口服的华法林。
2.目前常见的华法林分为进口和国产剂型，进口剂型每片剂量为3mg，国产机型通常每片2.5 mg。
3.抗凝治疗期间，需定期复查凝血酶原时间，检查结果会给出国际标准化比值（INR），根据国际标准化比值调整华法林剂量。
抗凝目标值（国际标准化比值）：
机械二尖瓣 1.8～2.2
机械主动脉瓣 1.6～2.0
机械三尖瓣 2.5～3.0
生物瓣 1.5
华法林完全起效需2～3天，当天检查的凝血酶原时间反映的是2～3天前口服华法林的疗效。
华法林钠服用后7－14天左右能达到稳定的血药浓度。
INR 低于目标值时需要加大华法林剂量，反之，INR高于目标值时需要减少华法林剂量。
具体调整方法请咨询医生。
如您调整剂量或换用剂型，请注意复查凝血酶原时间直至INR稳定于目标值范围内。
4.服用华法林期间，不要大量进食富含维生素K的食物或药物，富含维生素K的食物的包括韭菜、胡萝卜、菠菜、西红柿、动物肝脏；富含维生素K的药物包括复合维生素、部分补血药物（应用需向医生咨询）。
5.生活中避免磕碰等损伤，如发现鼻出血、刷牙出血、磕碰后皮肤大面积青紫，应及时到当地医院就诊，及时复查凝血功能，以免药物过量。
并告知医生自己因瓣膜置换服用华法林钠，以免耽误病情。
如需要进行其他手术，也要告知医生自己因心脏瓣膜置换手术在服用华法林钠。
6.若您需要服用其它药物，请详细阅读药物说明书，了解对华法林有无影响
第六节人工心脏瓣膜置换术后抗凝治疗
人工心脏瓣膜置换术后，病人均应接受抗凝治疗，以防血栓形成。
机械瓣膜需终身抗凝，生物瓣膜需抗凝3～6个月．通常在术后36～48h拔除纵隔引流管后开始口服抗凝剂，同时每日测定病人的凝血酶原时间，调节药量，使凝血酶原时间达正常对照值的2～2.5倍(即延长1～1．5倍)．一般应用香豆素类药物：华法令(苄丙酮香豆素)、新抗凝以及新双香豆素(双香豆素乙酯)(方24-6-1～3)．抗凝期间注意不要同抗血小板聚集作用的药物(如阿司匹林，保泰松、潘生丁及消炎痛等)合用，否则会使抗血凝作用增强而造成出血的危险．若发生少量出血，应减量或减药；严重出血者可静脉注射维生素K1(方24-6-4)．
[24-6-1] 华法令片5mg×40
用法: 首次服10～15mg，以后5～10mg／d。
[24-6-2] 新抗凝片1mg×40
用法：首次服4～5片，以后每日1～2片．
[24-6-3] 新双香豆素片5mg×40
用法：首次服600～900mg，以后100～200mg，每日2～3次。
[24-6-4] 维生素K1注射液1ml:10mg×4
用法：50mg，静脉注射，立即。
换瓣的育龄妇女，其妊娠期的抗凝治疗较为复杂。
香豆素类药物可能引起胎儿畸形，流产，早产和死产等，而肝素不能通过胎盘屏障，无此作用，故有人主张在妊娠头3个月和后3个月改用肝素，或在妊娠第36周改用肝素(方24-6-5)．
[24-6-5] 肝素注射液1ml: 12500U
用法: 6250U，皮下注射，每日2～3次:或2．5
万U加糖水或生理盐水lOOml静脉缓滴，
20～30滴／min，每日1次
由于人工瓣膜与血液接触容易引起血小板凝聚，形成血栓，严重者可能发生血栓脱落，造成各脏器血管栓塞，导致偏瘫、失语、下肢动脉栓塞等，甚至会卡住人工瓣叶，使瓣膜不能开启，导致心衰或猝死。
故换瓣术后非常重要的环节就是恰当的抗凝。
抗凝不足易引起血栓栓塞等恶果，抗凝过量，则导致出血，主要有鼻出血、牙银出血、胃出血、血尿、月经不止等。
所以抗凝是关系生命的大事，一定要与医护人员密切合作处理好。
关于心脏瓣膜置换术后抗凝治疗的知识
1.抗凝药及其使用：
(1) 目前抗凝药主要有华法林。
华法林口服抗凝，60kg体重患者，一般需要每日1次3mg左右的华法林(国产每片为2.5mg，进口每片为3mg)。
但不同的患者对抗凝药的灵敏度不一样，故需要定期抽血化验凝血酶原时间及活动度。
(2) 华法林经胃肠道吸收，90%以上与血浆蛋白结合，经肝脏代谢，服药后12小时开始发挥作用，48小时达到高峰作用，血浆半衰期为44小时。
每天服用1次抗凝药经5-7天方可达到稳态，所以应每隔5-7天再改变维持剂量。
停药后5-6天凝血酶原时间恢复正常。
严重出血时，可使用维生素K对抗华法林作用。
口服维生素K后经12-24小时凝血酶原时间恢复正常，静脉注射维生素K后只需3-5小时凝血酶原时间恢复正常。
(3) 华法林首次使用应于术后24-48小时拔除心包、纵隔引流管后，一般首次剂量为2片(5mg)，以后根据凝血酶原时间及活动度的动态变化调整剂量。
(4) 凝血酶原时间正常值为12-14秒，活动度在80%以上。
瓣膜置换术后，应维持凝血酶原时间为正常值的1.5-2.0倍(一般在18-24秒)或活动度为35%-45%。
现在WHO(世界卫生组织)提倡口服抗凝剂检测的国际化标准，即国际标准比值比(INR)。
瓣膜置换术后应控制INR在2-2.5之间。
(5) 如凝血酶原时间超过正常的2倍或活动度低于30%，可减少用量的1/4或1/8；如活动度低于25%或凝血酶原时间高于30秒，可停用1次，第二天化验后再调整。
每次调整剂量后4-5天要测凝血酶原时间或活动度。
(6) 如服药剂量过大，要注意密切观察。
如出现鼻阻、牙眼出血、血尿、黑便、腹内出血表现(腹痛)、颅内出血表现(昏迷)等出血征象，要立即到医院化验，减量或停服华法林，必要时可注射维生素K对抗，或输血、血浆、血小板等。
(7) 如出现瓣膜音质变钝，出现心功能衰竭、偏瘫、失语、肢体动脉栓塞疼痛等症，要复查凝血酶原时间及活动度，如确诊有血栓形成，要增加抗凝药剂量。
(8) 一般华法林维持剂量在3mg左右，但个体差异很大，如使用6mg华法林后还不能达到满意的抗凝效果，表明患者对华法林不敏感，应加用其他抗凝剂，如使用阿司匹林等，每天加用1-2片，同时应监测凝血酶原时间及活动度。
(9) 心脏瓣膜病患者在住院期间，可根据需要由医生决定测定凝血酶原的时间或活动度，经一段时间摸索找到适宜的维持量，可改为3-5日测1次；如再经3-4次测定仍稳定，可改为每周1次；如3-4次测定很稳定，可延长为半月1次。
依次类推改为1月、3月或半年。
即使条件差，也应每半年测1次，防止出现血栓栓塞或出血现象。
如调整剂量后，应在4-5天内再测1次，至稳定后，再适当延长测定的间隔时间。
2.食物、药物及其他疾病对抗凝效果的影响：
（1）食物的影响：富含维生素k的食物能降低抗凝药的效果。
以下为富含维生素k的食物，每100g干燥食物中维生素k的含量为，菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、豌豆2.8mg、胡萝卜0.8mg、番茄0.6mg、马铃薯0.16mg、猪肝0.8mg、蛋0.8mg。
虽然以上食物富含维生素K，只要平衡饮食，定期有规律地测定凝血酶原时间及活动度，是可以调整好抗凝药剂量的，不必特意地偏食或禁食某种食物。
（2）药物的影响：增强抗凝药物作用的药物有：①广谱抗生素，可减少肠道产生的维生素K，②阿司匹林、安妥明、磺胶药、丙磺舒等可以与华法林竞争血浆蛋白结合点，使后者的游离血药浓度增加；③液体石蜡可以减少维生素K的吸收；④氯霉素、甲硝唑、甲氢米呱、乙醇等可抑制降解华法林的酶类，使华法林浓度相对增加；⑤苯妥英钠、甲苯、磺丁脲具有相同的代谢途径；⑥阿司匹林和醋氨酚具有抗凝协同作用；⑦水杨酸类、保泰松、氯丙嗪、苯海拉明等具有干扰血小板功能作用；③奎尼丁、甲状腺素、苯乙双胍、安妥明具有加强抗凝药作用。
降低抗凝作用的药物：①消胆胺在肠道可与抗凝药结合；②催眠药、利福平、灰黄素具有提高肝内酶类活性，加快华法林代谢的作用；③雌激素和口服避孕药可使血中凝血因子含量增加。
（3）其他疾病的影响：腹泻、呕吐可影响药物吸收，心功能衰竭或原发性肝脏疾病均可减少维生素K合成，同时降低华法林的代谢率，华法林的用量应减少。
上海远大心胸医院专家提示，对于心脏瓣膜病的治疗一定要选择正规医院，以免由于治疗不规范以及服务不周等原因，造成不必要的损害。
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