立体定向术在症状性功能区硬膜外小血肿清除术中的应用研究

立体定向术在症状性功能区硬膜外小血肿清除术中的应用研究

作者单位：462000 河南省漯河市中心医院

通讯作者：袁波

目的探讨立体定向技术在清除功能区硬膜外小血肿的应用。方法应用立体定向仪行CT定位，对9例脑功能区硬膜外血肿进行立体定向开颅手术。病变性质：躯体运动区6例，躯体感觉区2例，运动性语言中枢区1例。结果9例患者术中定位均准确，8例术后功能障碍恢复良好，1例感觉功能区血肿恢复不佳。结论应用立体定向术清除功能区硬膜外血肿，手术切口小，定位准确，疗效显著。

标签：立体定向技术；脑功能区；硬膜外血肿

单纯的脑功能区硬膜外血肿是颅内血肿一种特殊类型，临床上很少见。依血肿的大小，临床上可出现或不出现症状。对于症状性脑功能区硬膜外小血肿（血肿量在20 ml左右），诊断一般较困难，由于病灶较小，又处于重要区域，定位十分不准确，为寻找病灶往往采用大切口大骨窗，创伤较大。采用CT脑立体定向技术，对脑功能区硬膜外小血肿进行精确定位，采用小骨窗开颅，克服了术中寻找病灶难等问题。笔者所在医院自2003年3月～2009年5月在临床工作中遇到的9例症状性脑功能区硬膜外小血肿患者，总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组患者共9例，男7例，女2例，年龄32～56岁，平均40.6岁，GCS评分均在13分以上。其中对侧运动障碍5例（躯体运动区），偏身感觉障碍3例（躯体感觉区），失语1例（运动性语言中枢区）。患者入院后经CT 扫描确诊，血肿体积采用多田氏公式计算，血肿量均<20 ml，伴有线形骨折4例。致伤原因：打击伤6例，车祸伤2例，坠落伤1例。失语患者在伤后2 h入院；运动障碍患者在伤后6～19 h发现对侧运动障碍并入院；感觉障碍患者在伤后5～51 h发现偏身感觉障碍并入院。手术时间为致伤后3～52 h。

1.2 治疗方法术前常规禁食、禁饮。采用安科602A立体定向仪及手术系统软件。均在局麻下安装定位头圈，西门子16排螺旋CT扫描，对所摄取资料用手术系统软件进行处理。回手术室后,选取血肿体积最大层面,按所测得靶点的三维坐标值安装弓形架及导向器，在导向针的引导下，以导向针与头皮垂直部位为中心点，避免因头皮切口和环锯开颅钻颅点不符而造成的病灶位于骨窗边缘或骨窗外，病灶难以充分暴露的弊端。作头皮直切口，长约4～6 cm，根据病灶的大小选择稍大于病灶直径（直径有25、32、40 mm）的环锯开颅，用吸引器逐渐吸除大部分血肿,与硬膜粘连紧密的血块不可强行清除,避免造成新的出血,完善止血后,沿骨孔缘缝吊1～2针,骨瓣咬一缺口，骨瓣复位，并将骨屑复位加EC胶粘合修复骨窗，沿骨瓣缺口处内置引流管接负压引流,缝合头皮，拆除定向仪，手

术结束。术后引流2～3 d拔除，手术后给以脱水、止血、抗炎、神经营养、支持治疗等。

2 结果

9例患者术中定位均准确，术后CT复查硬膜外血肿均消失。其中有5例在术后功能障碍立即恢复，2例在术后1 d恢复，为运动功能区的血肿；1例在术后4天恢复，为感觉功能区的血肿；1例在术后一直恢复不佳，遗留有对侧肢体感觉障碍，也为感觉功能区的血肿。

3 讨论

硬膜外血肿是外伤性颅内血肿的常见类型，发生率约占颅内血肿的30%，仅次于硬膜下血肿，其中急性血肿最多占85%，病死率在10%～25%［1］。死亡的主要原因并非血肿本身，而是因脑疝形成后引起的脑干继发性损害所致。因此，必须做到早期诊断，及时处理，才能有效降低死亡率。罗国才等［2］认为，患者病程的进展情况、意识及瞳孔应作为手术与非手术治疗的主要参考依据，其次是参考血肿量的大小、部位、密度、脑室及脑池是否受压、中线结构是否移位及移位程度、是否合并硬膜下血肿及脑挫裂伤。

Tobler［3］将脑内运动前区、运动皮层、感觉皮层、运动感觉性语言中枢、视觉中枢以及向这些部位投射的纤维称为重要功能区。单纯的脑功能区硬膜外血肿是颅内血肿一种特殊类型，临床上很少见。

有明显占位效应且血肿量较大的硬膜外血肿,常规治疗采用开颅清除血肿；对一些较小的硬膜外血肿,以往采用保守治疗，血肿多能自行吸收，但硬脑膜是一层致密的纤维结缔组织,吸收能力差,一般约4～6周才能完全吸收［4］，并且血肿在液化吸收的过程中体积往往会变大，可能产生占位效应,特别是脑功能区硬膜外血肿若长期受压,容易引起局部脑组织水肿、缺血甚至坏死等不可逆损害,出现严重的并发症。

颅内病灶在头颅如何定位是每个神经外科医生均必须考虑的问题之一，也是关系到手术能否顺利进行的重大问题之一。尤其是现代神经外科，微创手术已成为一个重要的发展方向。此外，随着科学技术的发展、人们生活质量的提高，患者及家属要求医生在最小的范围内，对病变作出精确定位，提高手术效果，缩短手术时间，减少出血量，尽可能减少对外观的破坏。

近年来，因成像技术的进步，使CT、MRI扫描技术飞速发展，为立体定向术提供了良好的快速发展的条件，大大拓宽了立体定向手术的应用范围。立体定向技术和现代神经影像学的结合，对颅内病灶及其毗邻解剖结构精确定位。

立体定向开颅术兼备开放性手术及立体定向的精确性,这种方法大大提高了脑内病灶切除的准确性及达到最小的暴露和最小的周围组织损伤。同传统的开颅术相比，立体定向开颅手术有其独特的优势，根据CT或MRI影像定位精确，

有目的地寻找病灶，皮肤切口及骨窗小，尤其是在重要功能区或脑深部小病灶,可经最小皮层切口找到并切除病灶，对周围正常脑组织侵袭少。因此，手术并发症少，患者术后恢复快。同时环钻小骨窗开颅，使立体定向手术更完善，它以定位精确、创伤小、手术时间短、骨瓣不塌陷的优点而被人们逐渐接受［5］。

本组采用CT引导的立体定向开颅技术清除脑功能区硬膜外血肿,具有以下优点：（1）手术大多可在局麻下完成，术后6 h即可进食。（2）手术切口小（因采用环钻开颅），骨窗也小，骨窗最小直径为2.5 cm，最大的直径为4.0 cm。（3）术中定位准确，骨窗位于血肿中央，硬膜外血肿暴露充分，易于清除。（4）手术疗效显著，手术并发症少，术后CT复查硬膜外血肿均消失，功能障碍大部分消失（8/9）。

本组病例还发现，躯体感觉区的硬膜外血肿症状出现较慢，患者自我发现较晚，手术时机也较晚，术后功能恢复的较差；躯体运动区，运动性语言中枢区者症状出现相对较早，术后效果最好。但由于本组病例样本量太小，还需要大量的样本予以完善。

参考文献

［1］江基尧，朱诚，罗其中.颅脑创伤临床救治指南（修订版）.上海:第二军医大学出版社，2003：26.

［2］罗国才，吴明灿，陈世洁,等.硬膜外血肿的CT特点与治疗方法选择.中国临床神经外科杂志，2005，10（3）:207-208.

［3］Tobler WD, Stanyl M. Stereotactic resection of brain metastases in eloquent brain.Stereotact Funct Murosurg，1994,63（4）：38.

［4］Bullock MR,Chesnut R,Ghajar J,et al.Surgical management of acute epidural hematomas.Neurosurgery,2006,58（3 Suppl）:7-15.

［5］傅先明，汪业汉，魏祥品,等.CT、MRI导向立体定向开颅术.立体定向和功能性神经外科杂志，1996，9（3）：11-13.