高尿酸血症和痛风

内科学教案

第 1 次课教学方式大班课授课时间 2007 年 6 月日

授课单位：长海医院内科教研室授课教员：赵东宝第 1 页

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响，可以使尿酸盐析出形成结晶，然后在软骨、滑膜以及周围组织沉积并引发炎症，但是尿酸盐无法通过血脑屏障，所以可以这样说，除了脑以外，人体的任何组织都可以出现尿酸盐结晶的沉积，并由此引

发了一系列的临床表现。

三、临床表现（clinical manifestations）

痛风的临床表现具有很多特点，同学们如果能够掌握这些特点，那痛风的诊断就不难了。痛风的临床表现主要包括痛风性关节炎、痛风结节和肾脏损害。

（一）痛风性关节炎

痛风性关节炎有急性和慢性之分，我们发现急性关节炎发作之前英文板书：Clinical manifestation 幻灯10～19 12 '

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内容教具及时间分配往往存在着一些诱因。比如大量进食动物内脏和海鲜这些高嘌呤食物、

饮酒过量、过度疲劳还有受凉感冒、关节外伤和过度运动等等，这些

都被认为是引起关节炎急性发作的“罪魁祸首”。

1.急性痛风性关节炎

这位患者右脚的第一跖趾关节有明显的红肿，皮肤有点发亮，摸

上去还有点发烫，这就是急性痛风性关节炎。这时候我们听到病人主

诉最多也是最严重的就是一个字“痛”，痛风痛起来还是很有特点的：

很多病人都是在睡梦中被疼痛惊醒的，也就是午夜起病，这主要是由

夜间温度较低以及晚餐的高嘌呤饮食所导致的，常常表现为下肢不对称的单关节炎，关节炎发作之前没什么征兆，但一旦痛起来却是非常的厉害，我们来看看古代西方人是怎么比喻痛风的？他们把痛风比做是魔鬼咬住了脚，所以很多病人都痛的无法忍受，连袜子也不敢穿，晚上睡觉也不能盖被子，非得把两脚或手伸在外面，好像只有这样才会让他们感觉舒服一些，这就是“剧痛难忍”。虽然是剧痛难忍，但就算不治疗，疼痛一般也会在几天或几周内自动消失，而关节外形和运动功能也恢复了正常，我们在临床上把它称为“自限性”。与幻灯结合，重点强调4个临床特点英文板书: monarthritis

除了关节症状以外，很多病人还可以出现畏寒、发热、头痛的全

身症状。

我们刚才了解了这么多急性痛风性关节炎的临床表现，其实同学

们只要记住：午夜起病、单关节炎、剧痛难忍和具有自限性，这四点

其实也就是急性痛风性关节炎的四大临床特点。

不管是开头还是刚才那位病人，我总是反复提到了一个关节，就

是第一跖趾关节。跖趾的英文缩写是MTP，第一跖趾关节就是the first

MTP joint。我为什么要反复提到这个关节呢？因为大约50％的痛风病

人以这个关节为首发关节，90％的病人在病程中都有第一跖趾关节的

累及，为什么这个关节这么容易受累呢？这其实和它所处的位置和结

构有关，因为第一跖趾关节它承受了我们人体在行走时最大的体重应

再次强调4个特点

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内容教具及时间分配力，会引起细小关节软骨的损伤，这样就使得尿酸盐容易在这个关节

里沉积。

我们已经知道第一跖趾关节是痛风性关节炎最容易受累的关节

了，那其它还有哪些部位也会受到累及呢？比如足背、踝、足跟、膝、

腕、掌指关节，还有肘关节都是比较容易受累的部位和关节。

痛风来得快，去得也快，但我们绝不能说痛风可以不治而愈。因

为一次痛过之后，关节只是炎症消除了，看上去和正常人一样，但实

际上，尿酸盐的结晶并没有消失。我们在临床上发现有这样一些痛风病人，他们工作忙，压力大，经常还要出去大吃大喝，大鱼大肉，造成关节炎反复发作，甚至一侧关节红肿热痛刚刚好转，另一侧关节或其它关节红肿热痛紧跟着就发生了。久而久之，随着病程的进展，单关节炎变成了多关节炎，发作次数越来越多，而间歇期却越来越短，逐步就转为了慢性痛风性关节炎。这位患者的第一跖趾关节明显的肿大畸形，通过X线片可以看到骨质被破坏了而且关节间隙变窄，那么到底是什么物质造成了这些改变呢？从这张模式图里我们可以清楚的看到就是这些不断沉积的尿酸盐结晶侵蚀了骨质，造成了关节的破坏举例二

英文板书：tophus（单）

和畸形进而影响了关节功能。我们把这种尿酸盐结晶称为“痛风结节”，也称为“痛风石”。

（二）痛风结节

大家现在看到的这些都是痛风结节，它们的出现代表疾病已经进入晚期，痛风结节以关节软骨和它的周围多见，好发于外耳，尤其是耳轮，那大家想想为什么在外周关节表面和耳轮好发痛风结节呢？

对，其实很简单，因为这些部位的温度较低，所以尿酸盐容易沉积在这里。

就如大家看到的，痛风结节呈类圆形，大小不一，小的象芝麻一样小，大的可以象鸡蛋那么大。

这位患者的痛风结节很具有代表性，我们用肉眼就能清楚地看到薄薄皮肤下面的白色物质。如果切开皮肤，我们就看的更清楚了，这tophi （复）问题一

提问一

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内容教具及时间分配些白色豆渣样物质就是尿酸盐结晶，怎么来证实？涂片后在普通显微

镜下我们看到了一些杆状针状物，但不是非常清楚；这是偏振光显微

镜下看到的，这些黄色或蓝色的细针状结晶，也就是我们教科书上所

说的“双折光”结晶，它对于痛风的诊断是具有决定意义的。

（三）肾脏损害

痛风虽然表现在关节，却属于全身性疾病。如果不及时治疗，痛风的进一步发展还会影响到其他脏器，比较常见的就是肾脏了。我们人体每天的尿酸有2/3是通过肾脏排泄的，如果血里的尿酸含量增高，势必会加重肾脏的负担。常见的肾脏损害主要包括：痛风性肾病和肾结石。

1.痛风性肾病

是由于尿酸盐在肾髓质内沉积引起了间质性肾炎，它可导致肾小球损伤最终引起肾脏的硬化。由于间质性肾炎主要影响的是肾小管，所以早期表现就以尿液的浓缩稀释功能减退为主，比如夜尿增多和尿比重的下降，随着病情的进展，也可以出现蛋白尿和血尿，这代表肾小英文板书：birefrigent

英文板书：gouty nephropath y