2014年上半年护理不良事件及典型案例分析 1

4、根因分析
护士
不良习惯 约束带约束方式不对 责任感不强 疲劳状态
个人状态
惯性思维
操作不规范
翻身方法不正确
安全意识差
警示教育不够
约束带不牢固 护理安全管理制 度未落实 责任护士职责 未落实 护士长监管不到位 患者躁动
导 致 患 者 脱 管 错 误
制度
约束用具
二、典型护理不良事件案例分析
5、确认根本原因
根本原因分析见图8
一、上半年护理安全（不良）事件分析
图8“计划外拔管”根本原因分析
二、典型护理不良事件案例分析
1、案例资料
患者吴某于为COPD患者，呼吸机辅助呼吸，于2月
21日8:50分烦躁，挣脱约束带，拔除气管插管 ，立即配合医生重新置管，插呼吸机辅助呼吸 .SPO299-100%，患者于2月24日神志清楚，脱呼 吸机，拔除气管插管，病情趋于稳定。
谢谢！
护士因素 工作粗心 未真正掌握操作
制度因素
核对制度不完善
核对执行欠缺
流程漏洞
管理欠缺 药品相似 其他
用 药 错 误
图７.“用药错误”根本原因分析
上半年护理安全（不良）事件分析
计划外拔管： 1、于2月21日8:00患者烦躁，挣脱约束带，自行拔除气管 插管后发生呼吸困难，立即协助医生重新置管，接呼吸机 辅助呼吸SPO2 98%. ２、于3月20日11:40责任护士何娇娇发现患者自行拔除气 管插管，患者神志清楚、不配合治疗，双上肢约束带固定， 给予药物镇静重新置管。插管顺利，接呼吸机辅助呼吸 SPO2100%
二、典型护理不良事件案例分析
2、RCA前的准备
把问题定义为脱管不良事件。收集病例相关资料，进行访谈，访 谈对象为2月21日上午的A班护士。
二、典型护理不良事件案例分析
3、找出近端原因
–原因之一：A班护士接班后未检查约束带是否 有松动。 –原因之二：责任护士未掌握患者的心理状态 。 –原因之三：责任护士未及时发现患者所发生 的异常举动。
三、持续改进
5、加强重点护理环节的安全管理 执行医嘱环节管理。强化执行医嘱必须双人核对，静脉输血严 格执行多环节双人核对，鼓励病人及家属参与安全管理，进行 各项操作过程中主动向病人或家属进行健康宣教，防止不良事 件的发生 重点病人环节管理：对新入院、新转入、急危重病人、有发生 医疗纠纷潜在危险的病人要重点交班、重点护理、重点监控， 严密观察病情，提高服务质量 重点人群环节管理：对新招聘、新调入、实习护生做到重点管 理、重点培训、重点跟班，确保护理安全 重点时间环节管理：加强节假日、双休日工作繁忙、N班易疲劳 时间、交接班时的监督和管理，杜绝安全隐患
30 25 20 15 10 5 0 其他 用药错误 计划外拔管
图5 缺陷类型分布
上半年护理安全（不良）事件分析
• 其他 • 1. 13/3主班护士在核对医嘱时发现12/3头孢皮试未签字， 经调查发现是当天责任护士做完皮试阴性，忘记签字，后 及时补签， 未造成不良后果。 • 2.A班护士为患者做阿莫西林皮试后未划符号，次日Ａ班 护士发现后及时询问当事人，确定为阴性后及时补画， 为造成不良后果。
图4 当事护士班次分布
上半年护理安全（不良）事件分析
图3显示：按护理不良事件当事护士的层级分类，当事护士 层级主要为N1、N2级护士分别19例、16例。 图4显示：按护理不良事件发生班次分类，A班发生护理差 错29例，占63%；主班发生护理差错6例，占13%；N班发 生护理差错5例，占11%。
上半年护理安全（不良）事件分析
源自文库 三、持续改进
3、严格执行护理安全管理等核心制度，发现安全隐患 ，及时采取措施，将护理差错、事故消灭在萌芽状 态 4、加强药品的安全管理 药品管理执行每日小清查、每周三大清查制度 病房药柜内常备药物实行“药物使用警示制度”， 定位、定数存放、标识醒目；注射药、内服药、外 用药严格分开放置 严格执行高危药品管理规定，毒麻药品、急救药品 批号登记清楚，执行班班交接并有记录；10%氯化钾 、10%氯化钠等高浓度药物使用红色醒目标识专人专 锁管理
三、持续改进
1、科室根据《患者十大安全目标》，加强护理安全三 级监控，护士长每天进行安全检查，提高护理人员 对高危人群实施评估、预报、监控等管理措施，保 障患者护理安全 2、加强护理人员主动报告护理安全(不良)事件的教育 和培训。实行非惩罚性护理安全(不良)事件报告制 度及隐瞒追究制度，完善激励机制，逐步控制各类 护理安全（不良）事件的发生
启示：1.说明外科系统对N1级N2级护士监管严格，
仍需加大护理安全培训; 2.但同时也应注意合理A、N排班、注意护士人力 强弱搭配; 3.其次三级护理质控组织要加强关键时段的质量 监管，落实护士长夜查房制度，确保护理安全。
上半年护理安全（不良）事件分析
• 4 6例护理不良事件中用药错误11例，计划外拔管3例， 液体外渗3例，其他不良事件26例具体分布见图5
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 N1及以下 N2级 N3级 N4级
图3
当事护士层级分布
上半年护理安全（不良）事件分析
46例不良事件中，A班29例，主班6例，N班5例，P班1例，连班1例 分布图具体见图7
35 30 25 20 15 10 5 0 A 班 主班 N班 P班 连班 A 班 主班 N班 P班 连班
上半年护理安全（不良）事件分析
35 30 25 20 15 10 5 0 缺陷 一般差错 严重差错
图1 程度分布
上半年护理安全（不良）事件分析
月份 1月 缺陷 2 一般差错 1 严重差错 0
2月 3月
4月 5月 6月
5 10
4 5 4
2 5
2 0 2 图2 具体分布
0 0
0 0 0
上半年护理安全（不良）事件分析
2014年外科系统上半年护理安全 （不良）事件及典型案例分析报 告
大外科
主要内容
01
上半年护理安全（不良）事件分析
02
典型护理不良事件案例分析
持续改进
03
上半年护理安全（不良）事件分析
2014年上半年大外科共发生护理不良事件
共46例
缺陷32例 一般差错14例 严重差错0例
程度及月份分布见图1、2
–根据RCA分析，脱管的根本原因是：护理人员 责任心不强； –护理安全管理制度、责任护士岗位职责落实 不到位； –监管力度不够。
二、典型护理不良事件案例分析
• 6、针对根本原因提出改善措施
–(1)落实好分级护理制度，提高慎独精神。 –(2)对相关人员实施安全防范理念及措施的培 训，并作为常规、持续性的培训； –(3)加强病房管理，列入年终考核计划。
根本原因分析见图６
上半年护理安全（不良）事件分析
护士因素 工作流程不熟悉 工作量大
流程因素
流程不严谨
粗心大意
执行欠监管 人员缺编
培训不到位
安全意识不强
其他因素
皮 试 未 及 时 画 结 果
图６“其他不良事件”根本原因分析
上半年护理安全（不良）事件分析
• 用药错误 １.1月6日下午护士侯文杰在操作前由于未认真执行核对 制度，错将+3床患者升白细胞的药物注射在+4床患者身上， （+4床患者也要注射升白细胞的药物）责任护士邱丽发现 后及时安慰患者，并将+3床患者的药物及时给予注射，未 给患者造成不良后果。 ２.当班护士进行静脉输液时，将原+8床患者方奎华（当 日已转床）的“转化糖电解质溶液”输给新+8床患者蒋远 秀的体内。主班护士执行新+8床患者医嘱时，发现该患者 的液体在医嘱未开出前，已在进行输液，经查对，新+8床 患者蒋远秀输注的是原+8床患者方奎华的药物。经及时与 患者沟通解释，患者表示理解，未对患者病情造成不良影 响。