上颌第一磨牙根管治疗

03 根管感染控制
根管感染控制
根管的分布与走向远比临床影像片显 示的复杂（图2），根管的形态也呈 多样性（图3），目前的根管治疗技 术很难将根管内感染物全部清除，临 床上根管清创的目标是控制感染残留 量在阈值以下，以尽可能减少因感染 残留导致的诊间疼痛。
图2 A：X线片显示的根管情况；B：实际的根管情况
查体 辅查 检查及结果： 检 查：26 合面见充填物，近中龋坏，探及穿髓点，冷刺激痛明显，叩诊 （-） 辅助检查：X-ray：26近中龋坏达髓腔，根管影像不清 诊 断：26牙髓炎
上颌第一磨牙近中弯曲颊根的根管治疗
诊断 处理 治疗计划：26试行根管治疗+冠修复 治疗过程; 牙体牙髓科初诊 26 局麻下，开髓，封失活 剂，氧化锌丁香油暂封。消炎药自备。嘱一周后复诊。 牙体牙髓科复诊 26 橡皮障隔湿， 去封物，DG16定位根管，发现近颊侧根管下段弯曲不通，常规根备至25# 06，术中片怀 疑存在MB2，显微镜下探查到MB2，并行超声预备MB及MB2， 再次拍术中片，常规热牙 胶充填，垫底，银汞充填。嘱一周 后冠修复。
上颌第一磨牙根管治疗
根管治疗诊间疼痛是根管治疗术的常见并发症，绝大多数病例可在预 期的诊疗期内缓解消失，少数病例持续时间较长，甚至长期不适，非 计划复诊次数增多，从临床实战角度出发，在首诊治疗方案决策、根 管感染控制和避免根尖周刺激三方面探讨了引起根管治疗诊间疼痛的 常见原因与对策。
01 牙髓炎的首诊治疗方案
根管感染控制
图7 上颌第一磨牙和第二 磨牙均存在MB2根管
图8 上颌第二磨牙腭侧2 根管
图9 下颌第一磨牙5根管 （陈红涛医生提供）
04 上颌第一磨牙近中弯曲颊根的根管治疗
上颌第一磨牙近中弯曲颊根的根管治疗
主诉 病史 患者性别： 女 患者年龄： 46岁 患者病史：数天前，左上后牙出现自发性疼痛，现求治 既往体健，否认高血压，糖尿病 否认过敏史。 患者症状：自发性疼痛 夜间痛 放射痛
图4 下颌切牙均有2根管 （哈庆医生提供）
图5 上颌第一Байду номын сангаас磨牙3根管
根管感染控制
上颌第二前磨牙多为单根管，但 大多呈椭圆形甚至哑铃形，应注 意加强各根管壁的预备。下颌前 磨牙（尤其是下颌第一前磨牙） 存在2个根管的几率较高，当X 线片显示根管影像中断时应高度 关注（图6），因开髓洞形偏颊 侧，如有遗漏大多数是舌侧根管。 上颌第一磨牙大多数存在MB2 根管，肉眼发现率在50%左右， 显微镜下可找到90%以上，MB2 根管大致分布在MB根管与P根 管连线略偏近中、靠近MB根管 口的0.5~2 mm范围内。
02 根尖周炎的首诊治疗方案
根尖周炎的首诊治疗方案
慢性根尖周炎治疗前应首先判断治愈的可能性，根尖周病变范 围较大、尤其是疑似根尖周囊肿病例更应予以关注。X线片不能 准确反映根尖周骨组织破坏状况，必要时应拍摄锥形束CT （CBCT）。图1所示病例为上颌第一磨牙根管预备后4个月，腭 侧瘘管反复，颊侧肿痛不消，X线片显示的病变程度比CBCT轻， 影响了医生对术后效果的预测，保留了疗效渺茫的患牙。
牙髓炎的首诊治疗方案
开髓失活术曾经是牙髓炎首诊治疗的常用方法，随着麻醉药物和根管 治疗器械的改进，开髓失活术正在逐渐退出。退出的主要原因是失活 剂不安全，尤其是含砷制剂可能误伤牙周组织，造成不可逆的损伤； 其次是牙髓失活期间疼痛发生率较高，北京大学口腔医院急诊科的研 究显示疼痛概率为67.3%~75%，约10%的病例比术前的疼痛无减轻甚至 加重；第三是炎症牙髓未及时摘除，增加了根尖周组织的感染机会。
根尖周炎的首诊治疗方案
慢性根尖周炎的首诊治疗方案最好是规范的根管预备后封药，简单的牙髓 荡洗或不充分的根管预备后封药可能致使术后疼痛；慢性根尖周炎病例即 使无临床症状也不要一次完成根管治疗，否则术后出现疼痛的概率会很高； 根尖周病变范围较大的病例在完成根管治疗后应观察3~6个月，复诊判定 有愈合趋势后再进行冠修复，在观察期间内建议进行临时冠修复，牙冠失 外形或失牙合接触可能会导致牙间乳头炎、牙周膜变性甚至牙周炎症，导 致患牙咬合痛等症状长期不消。急性根尖周炎首诊治疗的可选方法包括根 管引流术、切开引流术、根管引流术+切开引流术、牙齿拔除术。 根管引流术（拔髓开放）是最常用方法，疼痛缓解率也最高，但不提倡用 于所有病例。髓腔的开放状态会增加根尖周炎症的控制难度，建议根管无 明显渗出病例、有渗出但不持续病例、脓肿已切开引流病例可直接根管预 备后封药；渗出明显确需开放者，开放时间尽量缩短至1~3日。 对于无保存价值的患牙，在患者身体素质较好、无系统性疾病、拔除阻力 小、拔除后利于引流的情况下可在急性期拔牙。
牙髓摘除术或根管治疗术是目前最常用的牙髓炎首诊治疗方法，是 最有效的疼痛控制措施。北京大学口腔医院急诊科的研究显示即使 在单纯摘除牙髓不做根管预备的情况下，98.7%的病例疼痛可有效缓 解，76%的病例疼痛可完全控制，但单纯的牙髓摘除术在后牙可能造 成牙髓撕裂或残留而影响疼痛的控制，建议在时间允许的情况下， 完成根管预备甚至一次完成根管治疗。
图3 根管的形态呈多样性
根管感染控制
根管遗漏是导致感染残留最常 见的临床问题，各组牙齿中哪 个根管更容易遗漏，笔者的体 会是：上颌前牙除畸形牙外一 般不考虑存在2个根管；下颌 前牙均有存在2个根管的可能 性（图4），2根管情况下遗漏 的基本都是舌侧根管，寻找时 应向舌侧扩大开髓洞形；上颌 第一前磨牙多为双根管，个别 存在3个根管（图5），当在髓 室底只发现一个根管口且不在 中央时，应注意寻找另一个根 管，多数情况易遗漏舌侧根管。
牙髓炎的首诊治疗方案
牙髓炎首诊的常用治疗方法包括开髓引流术、开髓失 活术、牙髓摘除术和根管治疗术，哪种方法能更有效 地缓解疼痛，北京大学口腔医院急诊科曾就急性牙髓 炎病例对此问题进行了临床研究。
开髓引流术主要用于急性牙髓炎的首诊治疗，优点是 安全、快速，缺点是可造成牙髓污染、炎症容易向根 尖周组织扩散，进而影响根管治疗的远期疗效，在条 件允许的情况下尽量少用。北京大学口腔医院急诊科 的研究显示，开髓引流术的疼痛缓解率只有57.2%， 29.6%的病例会使疼痛加重，13.2%的病例甚至导致急性 根尖周炎。
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