哮喘的诊断和分级

确立缓解期概念的意义
树立医患战胜疾病的信心
在哮喘定义中，也明确提出“可经治疗或自行缓解” 和“临床缓解”的概念
哮喘的分期及分级
分级
病情严重程度的分级 控制水平的分级 急性发作时严重程度的分级
支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3
12小时，停止口服糖皮质激素48小时，停用抗组织胺药物 48小时。 • 进行激发试验前须经医生检查，心和(或)肺功能不全，高 血压、甲状腺功能亢进、妊娠等不宜进行本项试验。
支气管激发试验
FEV1下降率＝
基础FEV1－吸入药物后FEV1
x 100％
基础FEV1
• 结果评价
PC20是使FEV1下降≥ 20％时累积吸入的组织胺或乙酰甲胆碱量。
控制水平的分级
特征
日间症状 活动或运动受限 夜间症状 / 夜间觉醒 需缓解药物治疗
控制 (符合所有以下标准)
无 (≤2次/周) 无 无
无 (≤ 2次/周)
部分控制 (任意一周内满足 一项或两项标准)
＞2次 /周 任何 任何
＞ 2次/周
未控制 （任意一周内）
出现部分控制的3 项或3项 以上特征
肺功能‡ (PEF or FEV1)
在一年中，因 哮喘而需要住 院或急诊治疗
的患者
33%
因哮喘而失去 就业机会的患者
58%
因哮喘而无法进行 运动和休闲活动 的患者
79%
因哮喘而改变自己 原来生活方式 的患者
63%
因哮喘而有睡 眠障碍的患者
68%
因哮喘而无法进行 正常的体力活动 的患者
74%
Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003; 111(2) 263-268
哮喘的诊断和分级
河北省人民医院
韩晓雯
内容
疾病基础 诊断及鉴别诊断 分期及分级
哮喘的流行病学－发病率
Masoli M, et al. Allergy 2004.
哮喘的流行病学—死亡率
36.7
Masoli M, et al. Allergy 2004.
哮喘是一种常见病，多发病， 严重影响患者的生活
分期 急性发作期(acute exacerbation) 慢性持续期(chronic persistent) 临床缓解期 (clinical remission)
支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3
哮喘的分期—急性发作期
（万托林溶液或气雾剂），吸入后15－20min重复测定FEV1 ，计算
吸药后FEV1 改善率。
用药后FEV1 - 用药前FEV1
FEV1改善率＝ 用药前FEV1
• 结果阴性不足以否定哮喘的诊断
x 100％
结果阳性判断标 准：一秒钟用力 呼气容积 （FEV1）增加 ≥12%，且FEV1 增加绝对值
≥200 ml
PC20<7.8μmol(组织胺) PC20<12.8μmol(乙酰甲胆碱)
提示气道反应性增高
PEF变异率
• PEF昼夜波动率主要用于观察病情变化
• 许多哮喘患者在夜间～清晨发作或加剧，每天定时测定PEF有助于了解病 情昼夜变化情况，评价病情轻重，发现问题及时处理减少猝死。
• 测定方法：每日清晨及下午(或黄昏)定时测定PEF，至少连续监测1周后， 计算每日PEF昼夜波动率。
气道阻塞 症状
Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. www.ginasthma.org
炎症是哮喘发病的核心
抗原
巨噬细胞/ 树突状细胞
肥大细胞
Th2 细胞 粘液栓
中性粒细胞
嗜酸性细胞
神经激活
上皮细胞
粘液分泌过多
血管扩张
新血管形 成
血浆渗出 水肿形成
气道重塑
气流
呼气 容积
吸气
炎症 其他因素
气流
呼气 容积
吸气
炎症是哮喘发病的核心因素
症状 肺功能受损 气道高反应性
气道阻塞 气道炎症 （粘液分泌 水肿 血浆渗出） 引起慢性气道炎症的危险因素
哮喘发病金字塔
小结
慢性气道炎症性疾病
➢ 涉及多种细胞和细胞组分 ➢ 各种细胞和生物活性物质网络的相互作用
3. 上述症状可经治疗缓解或自行 缓解。
4. 除外其它疾病所引起的喘息、 气急、胸闷和咳嗽。
– 支气管 舒张试验阳性[一秒钟用 力呼气容积（FEV1）≥12 % 以 上，且FEV1增加绝对值≥200 ml ]；
– 最大呼气流量（PEF）日内变 异率或昼夜波动率≥20 %。
符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘
上皮脱落
上皮纤维化 感觉神经激活
胆碱能反射
平滑肌收缩 肥大 / 增生
Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. www.ginasthma.org
哮喘炎症发展过程
急性炎症 发作
慢性炎症
气道重塑
时间
哮喘的病理生理改变
急性 炎症
慢性 炎症
气道 重塑
目前，全球范围的哮喘控制现状不容乐观
患者比例（%）
100
80
60
40
20
10
1.9
0 控制或
ACT25分
50.7 40
美国（AIA） 西欧（AIRE） 亚太（AIRAP2）
50 47.4
40.6
部分控制或 ACT20-24分
未控制或
ACT<19分
Presented from ERS07, ATS07, ATS08
支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3
哮喘的分期—临床缓解期
判断标准 经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到 急性发作前水平，并维持3个月以上 临床缓解＝临床表现（症状＋体征）＋呼吸生理学
指标（肺功能）
支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3
支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3
支气管激发试验
受试者应具备的条件 • 疑为哮喘或哮喘患者受试时症状已缓解，无呼吸困难和听
不到哮鸣音。 • 试验前FEV1≥70%预计值。 • 停用茶碱类、β2-激动剂及抗胆碱药物及吸入糖皮质激素
支气管收缩 粘膜水肿
气道分泌增多
气道狭窄
症状
增加炎症细胞数量 上皮损伤
细胞增殖 细胞外基质增多
气道高反应性
降低气流可逆性
哮喘恶化/加重
气流受限的形式
气道壁重塑 纤维化
急性支气管痉挛 (平滑肌收缩)
继发于炎症的 气道壁水肿
慢性粘液栓形成
(粘液分泌增加和炎症渗 出)
直接和间接的气道高反应性
Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. www.ginasthma.org
支气管舒张试验
支气管舒张试验是通过测定患者吸入支气管扩张剂前、后FEV1的变化来 判断气道阻塞的可逆性，临床上主要用于诊断和鉴别诊断支气管哮喘，也用 作评价支气管舒张剂的疗效。
• 方法
要求受试者试验前12h内停用短效β2激动剂，对茶碱缓释片应停用24h，
阿托品应停用8h。首先测定受试者基础FEV1，然后吸入β2激动剂
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哮喘的诊断及鉴别诊断
诊断标准 鉴别诊断
哮喘的鉴别诊断
心脏病变
COPD
支气管扩张
上气道阻塞 病变
哮喘
支气管炎
CSS 变应性肉芽肿
性血管炎
ABPA 变应性支气管
肺ห้องสมุดไป่ตู้霉病
相关检查
慢性炎症可导致气道结构的变化－气道重塑
➢ 上皮下纤维化 ➢ 气道平滑肌增生和肥大 ➢ 新生血管的形成
哮喘的诊断及鉴别诊断
诊断标准 鉴别诊断
哮喘的临床诊断
通常基于以下症状
– 阵发性的气急 – 喘息 – 胸闷 – 咳嗽
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支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3
哮喘发病机制
宿主因素 使个体易于或免于
发生哮喘的因素
危险因素 (哮喘的发生)
炎症
环境因素 使易感的个体发生 哮喘，或诱发症状， 或使症状加重/持续
气道高反应性
危险因素 (哮喘的发作)
肺通气功能测定 支气管舒张试验或激发试验 PEF变异率 痰液中嗜酸粒细胞计数 呼出气NO检测 变应原皮试和血清特异性IgE测定
相关诊断试验的临床意义
肺通气功能测定：有助于确诊支气管哮喘，也是评估哮 喘控制程度的重要依据之一
气道反应性和PEF日内变异率：对于有/无哮喘症状但肺 功能正常的患者，有助于确诊哮喘
诊断标准
1. 反复发作喘息、气急、胸闷或 5. 临床表现不典型者（如无明显喘
咳嗽，多与接触变应原、冷空
息或体征）应至少具备以下一项
气、 物理、化学性刺激、病毒
性上呼吸道感染、运动等有关。 2. 发作时在双肺可闻及散在或弥
– 支气管激发试验或运动试验阳 性；
漫性，以呼气相为主的哮鸣音， 呼气相延长。
• 计算方法：
最大值-最小值
（最大值＋最小值）/ 2
×100 %
• 在连续观察中，若PEF昼夜波动率增加或PEF曲线有进行性下降趋势，提示 近期内可能有急性发作或病情加重的潜在危险
• 阳性：PEF日内（或2周）变异率≥20％
支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3
病情严重程度的分级
分级
间歇状态 （第1级）
轻度持续 （第2级）
中度持续 （第3级）
重度持续 （第4级）
临床特点
症状<每周1次 短暂出现 夜间哮喘症状≤每月2次 FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率<20%
症状≥每周1次，但<每日1次 可能影响活动和睡眠 夜间哮喘症状>每月2次，但<每周1次 FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%～30%
每日有症状 影响活动和睡眠 夜间哮喘症状≥每周1次 FEV160%～79%预计值或PEF60%～79%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%
每日有症状 频繁出现 经常出现夜间哮喘症状 体力活动受限 FEV1<60%预计值或PEF<60%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%
Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. www.ginasthma.org
正常
< 80% 预计值或个人最佳 值（如已知）
急性加重
痰液中嗜酸性粒细胞计数以及呼出气成分NO(FeNO) ： 评估与哮喘相关的气道炎症，可作为气道炎症的无创性 标志物，有助于选择最佳哮喘治疗方案
变应原皮试或血清特异性IgE测定：可证实哮喘患者的 变态反应状态，帮助了解导致个体发生和加重哮喘的危 险因素，也可帮助筛选出特异性免疫治疗的患者
哮喘的分期及分级
哮喘的诊断
家族史及症状特征 体格检查 过敏状况检查:
➢发现过敏原
肺功能检查
➢FEV1 ➢PEF变异率 ➢支气管激发和舒张试验
支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3
如何选择肺功能检查项目
支气管激发试验－FEV1≥70％预计值 支气管舒张试验－通气功能下降 PEF日内变异率－通气功能正常/不正常均可
哮喘急性发作期: 是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状 急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征， 常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致
支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3
哮喘的分期—慢性持续期
慢性持续期: 是指在相当长的时间内，每周均不同频度和（或）不 同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）
哮喘的定义
是由多种细胞，包括气道的炎性细胞和结构细胞（如： 嗜酸粒细胞，肥大细胞，T淋巴细胞，中性粒细胞，平 滑肌细胞，气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢 性炎症性疾病
慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆 性气流受限
并引起反复发作的喘息，气急，胸闷或咳嗽等症状，常 在夜间和/或清晨发作、加剧。多数患者可自行缓解或 经治疗后缓解