老年高血压治疗之药物选择原则

因此，利尿剂与其他4类降压药一样，可作为
高血压起始、维持或联合治疗的选择之一。根
据循证医学及病人具体情况，个体化选择利尿
剂治疗高血压，如高血压合并肥胖，心功能不
全，盐敏感性高血压，老年高血压，单纯收缩
期高血压，定期监测血钾、血糖、血脂及血尿
酸。遵循小剂量、联合用药和长效制剂原则，
利尿剂便是一种安全、有效的降压药。

如：减肥、限盐（6g/天）、限酒、低脂、
戒烟、调理心情、适当锻炼
2、药物治疗

在医生指导下，从小剂量开始达最 大耐受，必要时联合用药


遵循个体化治疗
注意用药事项
老年高血压的防治药物
1.利尿剂
本类药物降低收缩压的作用较舒张压更明显，
减少心、脑血管的危险性，确立老年人用药的优越性。
常用药物：噻嗪类

干预患者所有可逆性危险因素（吸烟、高胆
固醇血症、糖尿病）。
2、评价降压药疗效：

评价降压药是否具有保护心脏作用，是否逆
转左心室肥厚、是否减轻动脉动脉粥样硬化、
是否对血脂、血糖、血凝等产生不利影响、
是否影响生活质量。
3、个体化给药方案:
即根据不同患者的病理生理特点,病程进展和并发症,而
采用不同的药物不同的剂量,除非紧急情况,一般不急剧降压,
3、老年高血压的流行病学

我国曾进行3次大规摸的高血压调查，高血压发 病呈逐年增长。

老年高血压发病率为高血压人群的60-70%，为老 年人的53.9%。

但知晓率、治疗率和控制率分别为30.2%、24.7% 和6.1%。
4、老年高血压的主要危害因素

确认的危害因素：肥胖和超体重、膳食 中高钠低钾、大量饮酒、遗传因素
尿药引起高血钾。长期使用安体舒通可引起男性乳房发育、
乳房疼痛、女性月经不规则或闭经后出血及多毛症等。而
近期的临床观察试验表明，新型保钾利尿药物阿米洛利上 述性激素相关的不良反应明显减少.
利尿药的抗高血压作用及其限度
①.利尿药诱发的肾素系统刺激反应
约有3／4原发性高血压患者应用利尿药后可诱发肾素 刺激性分泌增多，导致循环和局部血管紧张素Ⅱ和醛固酮 水平升高，从而使外周血管收缩和水钠潴留。其他的不良 反应还有使交感神经系统兴奋．加速心肌肥厚、肾脏损害 和多种细胞内信号传导通路受损。高肾素本身便是危险因 素之一，在同一血糖、胆固醇水平和吸烟等危险因素情况 下，高肾素水平的高血压患者发生心肌梗死的概率明显高 于正常或低肾素水平患者。因此，在长期应用利尿药时须 倍加注意，同时推荐利尿药与其他药物的联合应用.
1.2高尿酸血症：约1／3未经治疗的高血压患者伴 有高尿酸血症．长期大剂量应用利尿药物可使另 外1／3的患者发生高尿酸血症。后者甚至可导致 急性痛风的发作。痛风被列为应用利尿药物的绝 对禁忌证。
1.3高血糖和糖耐量降低：由于使用大剂量的利尿 药物，可致胰岛素抵抗增加和高胰岛素血症，降 低糖耐量，使血糖水平高，诱发糖尿病。研究发 现长期使用利尿剂其新发糖尿病较赖诺普利增 43%.SHEP研究随访14．3年，用氯噻酮治疗的病 人虽然有新发糖尿病，但这些病人的心血管死亡 率与总死亡率并没有增加。糖尿病或有糖尿病风 险的患者慎用。
滞药、血管紧张素转换酶抑制药、血管紧张素Ⅱ受体阻断药
和a- 受体阻断药)与传统抗高血压药物[利尿药和(或) β-受 体阻断药]的效果进行了比较。结果显示，与新药相比,噻嗪 类利尿药无论是降血压效果还是器官保护作用都毫不逊色.而 后者费用昂贵。研究证实噻嗪类不仅降压作用与氨氯地平、 赖诺普利相当，而且降低心脑血管病发病率和死亡率也与CCB、 ACEI一致。
2.钙拮抗剂（CCB）：是目前常用的降压药，

①优点 钙拮抗剂突出的优点是降压过程不减少心、脑、肾重
要器官血供，血脂、糖代谢无影响

除扩张周围阻力血管外还扩张冠脉，对高血压伴冠心
病患者更适用

抗血小板聚集，防止动脉粥样硬化形成，保护血管内
膜，改善血供，延缓血管老化和逆转心脏重构，对大
脑有保护作用
临床上不能或不宜将利尿药作为首选抗高血 压药的情况





缺血性心脏病 心力衰竭【收缩和(或)舒张性功能障碍】 痛风 慢性。肾脏疾病(非糖尿病性) 脑血管病 外周血管性疾病和(或)勃起功能障碍 呼吸功能障碍 某些种族 代谢综合征 肥胖 老龄和(或)直立性低血压 认知功能减退和(或)痴呆 青年人 妊娠
老年人高血压的心理特征和临床表现
1、老年人高血压的心理特征主要表现为

恐惧型 忧郁型


遗忘型
急躁型
老年人高血压的治疗目的
高血压防治的新理念：持续有效的24小时血压控制是 预防和限制靶官损害的关键。特别是清晨血压的 平稳，可预防心血管事件的发生. 最大限度地降低心血管病的致残、致死的危险性
1、干预可逆性危险因素:
②．利尿药诱发的代谢改变
长期应用利研究资料显示，联合应用氢氯噻嗪 和阿米洛利的高血压患者，发生糖尿病的概率、 血清尿酸和血脂水平均相应地高于应用钙通道阻 滞药硝苯地平。ALLHAT观察结果则表明，氯噻酮、 氨氯地平和赖诺普利组的新发糖尿病患者依次为 l 1．6％ 、9．8％和8．1％。长期应用利尿药 还可引起低钾血症．在ALLHAT中低钾血症的发生 率为l2．7％，而相应接受氨氯地平或赖诺普利 的患者分别为2．6％和1．5％。
1.4高胆固醇血症：噻嗪类利尿药可使血清胆固醇水
平增加5％一15％ ，并增加低密度脂蛋白一胆固醇
水平．同时伴有高密度脂蛋白的减少，低血Biblioteka Baidu引起
高胆固醇血症.
1.5肝病和接受洋地黄治疗者易发生低血钾，此类患
者最好补K+。痛风、肾功低下者禁用。
②．保钾利尿药的不良反应
与噻嗪类利尿药联合应用可减少钾离子的丢失。保钾利
尤其是老年人.无并发症者,可使血压降到140/90mmHg上下,有
心、 脑、肾供血不足者,过度降压可加重缺血. 4、高血压的防治新理念:
持续有效的24h血压控制，是预防和限制靶器官损害的关键，
特别是清晨血压的平稳，可预防心血管事件的发生。
老年人高血压的治疗
1、非药物治疗 非药物治疗可提高降压药
的疗效。
主要用于轻中度高血压患者，尤其是老年高血压或 合并有心衰者。
吲达帕胺:

为磺胺类衍生物，主要作用是抑制肾远曲
小管对钠的再吸收而有利尿作用，同时可促
进前列腺素l和E的合成而发挥扩张冠状动脉
及外周血管作用。

吲哒帕胺与噻嗪类作用相似，但主要为
扩张血管，轻度利尿，很少发生低血钾。

临床评价：
①对120 574例高血压患者应用新型抗高血压药物(钙通道阻
剂,且氢氯噻嗪治疗费仅0．03元／d，根据国情， 利尿剂在高血压治疗中应进一步推广使用，但注 意剂量要<12．5 mg／d。如用吲哒帕胺则应 <1．25 mg／d，并注意可能产生的不良反应。

药物的服用方法及剂量
通常6.25-2.5mg/d可获满意降压，每天不超过100mg。降 压不满意可加用其他降压药。长期单用应合并保钾药。 早期研究发现利尿剂出现低钾、低镁血症，并可能升高血 尿酸与血脂，还可导致高胰岛素血症和糖耐量降低等不良反 应，后来才发现利尿剂相关的不良反应呈剂量依赖性，研究 中使用利尿剂剂量都偏大，双氢克尿噻常用到50～100 mg／ d。瑞典老年高血压患者试验(STOP)、英国医学研究理事会 (MRC)、抗高血压和降脂预防心肌梗死试验(ALLHAT)等都证 明了使用小剂量利尿剂(如双氢克尿噻降到12．5～25．0 mg ／d)对糖、脂肪、电解质代谢并无不良影响，相反能明显降 低心血管事件发生率和死亡率。

②观察小剂量双氢克尿噻HCT(每次25mg)对22例原发
性高血病患者的治疗效果．结果显示，对患者24 h动
态血压平均压、白天血压与夜晚血压、诊室内血压均 有良好的降压效果(均P<0．01)。且小剂量HCT对高血 压病患者的糖代谢、脂肪代谢、血钾、血钠，BUN、 Cr等无明显不良影响。治疗前后相比差异无显著性

不确认的危害因素：吸烟、膳食中钙低、
体力活动少、臵身于噪声环境、精神紧
张、孤独、睡眠不足（每晚少于6h）
老年高血压的临床特征

收缩压增高，舒张压下降，脉压增大


血压变异性大，易发生低血压
多种疾病并存，并发症多 单纯收缩期高血压，脉压大，晨峰血压升高过快 症状不典型、白大衣高血压效应、依从性差、对 药物不良反应不一致
4、使用一天一次的降压药（长效）， 有利于提高患者的依从性，平稳降压、 保护靶器官、预防心血管疾病的发生。 5、社会经济因素决定着不同国家和地 区用药情况。 6、患者个体心血管病危害因素的存在、 靶器官损害、临床心血管病、肾病和 糖尿病以及合并症对药物的限制。
老年高血压概况
1、高血压的定义：一个进展复杂的相互作用的 原因引起心血管功能与结构综合征。 2、老年高血压的标准：凡收缩压≥140mmHg，舒 张压≥90mmHg的老年人即为老年高血压。目 前尚无单独为老年人提供高血压的标准。
非噻嗪类
氢氯噻嗪，氯噻嗪
氯噻酮
安体舒通（螺内酯）
氨苯喋啶 吲达帕胺
药品名称 呋塞米 布美他尼 氢氯噻嗪 螺内酯 氨苯蝶啶
常用名称 速尿 丁尿胺 利了 双氢克尿塞 安体舒通
噻嗪类:
所有噻嗪类利尿药疗效及副作用相似，利尿强 度不表明其降压作用的强弱。降压早期是降低血容 量，继后为减少血管壁中水、钠容量，血管扩张降 压。本品生物利用度高（60~90%），t 1\2 13h。

钙拮抗剂缓、控释制剂是防治老年人高血压的一线药。
②钙拮抗剂的分类

二氢吡啶类 非二氢吡啶类


降压机理：通过对钙离子内流和细胞内钙离子 移动的阻滞而影响心肌和平滑肌细胞收缩，使 心肌收缩性降低，外周血管扩张，阻力降低， 血压下降引起交感神经反射性增强，心率加快， 传导加速。此外，本品还可扩张冠脉，增加冠 脉血流量，可解除冠状动脉痉挛。 注意事项：用药后面部潮红、心悸、口干、头 痛，偶可出现低血压，踝部水肿等。严重主动 脉瓣狭窄、低血压、肝肾功能不全者禁用，孕 妇慎用。传导阻滞和中重度心力衰竭患者禁用 二氢吡啶类钙拮抗剂.
不良反应及注意事项：
其不良反应包括低钾血症、低镁血症，高尿酸血 症，高血糖及胰岛素抵抗增加，高胆固醇血症， 高钙血症，低钠血症和男性勃起功能障碍。其机 制见表1.主要的不良反应分述如下。 ①噻嗪类利尿药的不良反应 1.1低钾血症： 此不良反应呈剂量依赖性，氢氯噻嗪50mg/d可使 血钾水平平均下降O．7 mmol／L，25 mg相应下 降O．4mmol／L。若剂量减至12．5 mg则几乎不 影响血钾水平。
抗高血压的药物分类
中枢性降压药 神经节阻滞药 交感神经末捎抑制药 受体阻断药 直接扩张血管药 钙通道阻滞剂 血管紧张素转化酶抑制剂 血管紧张素Ⅱ受体阻断药 利尿剂

降压药物使用原则
1、从小剂量开始，逐渐调整剂量，达药物有 效且患者可以耐受时加大剂量。 2、合理的联合用药，可最大限度的降低血压 而尽量减少药物不良反应。 3、当药物疗效和耐受性差时，可更换另一种 降压药而不是加大剂量或加用第二种降压药。

临床评价：本品降压迅速、作用稳定。用于中、重 度高血压病人。对原发性或肾性高血压，恶性高血 压或高血压脑病亦有效。钙拮抗剂的有效率为 50%~60%。钙拮抗剂对心绞痛也有治疗作用，所以对 合并心绞痛的高血压患者或老年单纯性收缩期高血 压患者更为适合。服用尼莫地平2-3年后,对心血管 系统具有保护效应,脑卒中的发生率较对照组降低了 40%,同时心血管事件,出血等不良反应没有明显增加. 与ß受体阻滞剂合用可加强疗效，减轻心悸面部 潮红、头痛等不良反应。 与利尿剂合用，加强降压、消除本品所致踝部水 肿，水钠潴留。
老年高血压治疗之药物选择原则
抗高血压药物的条件
(1).科学的理论基础及药物选择作用机理（明确机理） (2).简单的药代动力学 (3).持续的降压效果 (4).明显的安全性和较少的耐受性（对慢性病来讲安 全第一） (5).优于目前的其他降压药 (6).易于在特殊人群中使用（如老年人、糖尿病人） (7).降压外的其他有利作用 (8).合理降压（24h控制血压、降压变异小、清醒有 效、快降不如慢降）
(P>0．05)，但血尿酸有一定程度的升高。
治疗后的白天血压、夜间血压及24 h平均血压均比治疗前 明显下降，差异有统计学意义(P<O．01)，见表2
治疗前、治疗中、治疗后的诊室血压两两比 较，差异均有统计学意义(P<0，01)，见表3。
③我国高血压病人的主要预后是脑卒中。利尿剂对
脑卒中的一级、二级预防优于ACEI、 β受体阻滞