CHINC2012-C1-电子病历分级评价中的几个关键问题【清华大学医院筹备指挥部刘海一】教程
电子病历应用中面临的问题及发展需求
电子病历应用中面临的问题及发展需求目的对电子病历应用中面临的问题和发展需求进行探讨分析。
方法总结我院2年以来电子病例应用中出现的一些问题，建议建立一个第三方电子病历集中性的监管服务机构，而且要在程序中对修改的时限和权限进行修改；在电子签名方面制定一系列的法律法规；对书写模板、用户身份的识别方法以及管理医院病历机制的解决方法进行健全。
并且展望电子病历应用的发展需求。
结果电子病历在实际应用中具有一定的优势，但是也存在一些需要解决的问题。
结论虽然电子病历在应用中面临着一些问题，但是随着对其管理的不断完善，电子病历的前景会越来越广阔。
标签：电子病历；面临的问题；发展需求电子病历主要是通过数据库系统和计算机形成的，是用来记录患者的诊断疗程、病情变化以及发病情况等医疗信息。
我院总结了2年以来在应用电子病历中出现的一些问题，虽然在应用電子病历中出现了一些问题，但是随着对其管理的不断完善，电子病历的前景会越来越广阔。
1电子病历的特点电子病历可以将纸质病历的功能进行覆盖，而且其功能优于纸质病案。
利用专用的文本编辑器对电子病历进行编辑，按照每个专科病历的要求进行病历模板的建立，该模板一定要规范统一，书写病历的时候只需要调换患者的个别信息即可；电子病历的智能功能可以为录入患者病历信息提供相关的知识库，该知识库还可以向医生提供一些额外的治疗方案，进行全面性的指导或者评估在临床中提出的医疗方案，用来进行分析和诊治等，这些智能功能可以将医疗工作效率进行有效地提高。
电子模板灵活程度和电子病历的文档规范化程度可以有效地提高电子病历的标准化，电子病历的智能提示功能和电子病历的规范化特点可以有效将医疗机构医疗质量进行提高，将医院管理进行改进，对医疗安全进行保障。
网络环境下的电子病历有利于不同权限用户的使用，可以将信息进行共享。
2电子病历中出现的问题2.1复制问题临床医生对电子病历的标准书写模板过分依赖，所以经常使用粘贴和复制功能，对患者的实际病情变化不能进行真实客观的记录。
电子病历实施最大难点
设定科室需求唯一接口人郭扬帆强调，要想做好医疗信息化，很关键的一点是要很好地管理医院各科室所提的信息化建设需求。
“医院信息中心主任不能做传话筒。
医院内医护人员非常多，科室主任和护士长的地位很高，有话语权。
对各科室的信息化需求进行管理非常重要，否则可能就要被骂或被牵着走。
如果需求太泛滥了，无论是我们还是HIS公司工作量都会大增。
因此要准确理解需求，把需求进行分类管理，并转换成计算机可以实现的软件需求。
”郭扬帆认为，绝大部分HIS项目失败就是需求失控造成的，必须分析每一个需求的强度和波及范围。
当科室提出需求时，首先要考虑这个需求是政策性需求还是科室自身需求，若是政策性需求，则强度高，甚至必须要响应，若是科室自身需求，则要看其波及范围有多大，如果只是对本科室有影响，那么可以考虑去响应。
如果该需求影响超出本科室范围，那么就要在本部门或全院达成共识后再响应。
另外还需要考虑此需求对底层数据结构有没有影响，对系统性能有没有影响，对即有的流程有没有影响，对工期、人力、软件质量等方面影响有多大，是立即需要修改，还是下一个版本完成，还是列为以后开发计划。
有时候科室会提出一些非常模糊的需求，比如说软件不好用等，这种需求都被认为是无效的。
需求提出者必须有明确的需求目标，系统存在什么问题，需要解决什么问题，初步想要达到的结果等。
郭扬帆认为，需求的稳定性是非常重要的，不能一而再再而三的反复更改同一个需求。
因此，郭扬帆制定了一个提需求的单子，科室在提出信息化建设需求时要把单子打印出来，仔细填写其中内容，并由科主任、主管护士长签名，填写完成后还要与工程师进行验证，提出初步设计方案，最终由郭扬帆确认该需求是否可行。
如果郭扬帆认为不可行，他会去说服需求提出者不执行该需求;如果郭扬帆认为这个需求是必须要做，同时它又会影响到医院的整个业务流程的，那么就要由信息化领导小组确认需求是否要响应。
通过这些措施，使科室提出的需求得到规范，屏蔽掉无效需求。
电子病历分级评价的方法与效果分析
电子病历分级评价的方法与效果分析电子病历分级评价的方法与效果分析是针对现代医院病历管理系统的一种评价手段。
通过对电子病历的分级评价，可以有效地提高医院的临床信息管理水平和质量，以及加强对病历数据的有效利用。
本文将介绍电子病历分级评价的一些常见方法，并对其效果进行分析和讨论。
一、常见的电子病历分级评价方法1. 基于数据质量的评价方法这种方法是根据数据的完整性、准确性和一致性等指标来进行评价的。
首先需要收集相关数据，然后进行数据清洗和验证，最后根据一定的指标体系对电子病历进行质量评价。
2. 基于临床指标的评价方法这种方法是以临床指标为基础，通过对电子病历中的临床信息进行评估。
比如，可以通过分析病历中的主诉、诊断、治疗等内容，评价医生对患者病情的判断准确性和治疗方案的合理性。
3. 基于科研指标的评价方法这种方法是以科研指标为基础，通过对电子病历的科研价值进行评估。
比如，可以分析病历中的样本数量、研究设计、统计方法等，评价电子病历对于临床研究的贡献度和科研可靠性。
4. 基于用户满意度的评价方法这种方法是通过对医护人员和患者的调查问卷等方式，收集他们对电子病历使用体验和满意度的评价。
可以分析用户对电子病历界面设计、功能操作等方面的评价，进一步改进和优化系统。
二、电子病历分级评价的效果分析1. 提高病历质量通过电子病历分级评价可以发现和纠正病历中的错误和不完整之处，提高病历的准确性和完整性。
医生在使用电子病历时也可以更加规范和科学地记录临床信息，保证了病历质量的提升。
2. 优化医疗流程电子病历分级评价可以帮助医院分析和评估医疗流程中的瓶颈和问题，提出改进方案，从而优化整个医疗过程。
通过对电子病历的评价结果，医院可以针对性地开展培训和指导，提高医生的临床操作水平和效率。
3. 改进科研能力通过电子病历分级评价可以了解电子病历的科研价值，指导科研人员进行深入的临床研究。
高质量的电子病历数据可以为科研提供可靠的依据，促进医学科研的发展和进步。
电子病历分级评价的关键指标分析
电子病历分级评价的关键指标分析近年来，随着信息技术的快速发展，电子病历逐渐取代了传统的纸质病历成为医疗行业的主流。
电子病历在提高医疗质量、促进医疗协同以及提升临床决策能力方面发挥着重要作用。
然而，随着电子病历数量的迅猛增长，如何对其进行准确有效的分级评价成为一个迫切需要解决的问题。
电子病历分级评价是根据病历的内容和质量对其进行分级和评估的过程。
通过对电子病历的评价，可以为医疗质量的改进、医疗机构的比较和医疗决策的支持提供重要依据。
为了能够准确评价电子病历的质量和内容，我们需要分析并确定关键的评价指标。
以下是对电子病历分级评价的关键指标进行分析：1. 完整性：电子病历的完整性是评价其质量的重要指标之一。
完整的电子病历应包含病人的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等内容。
评价完整性时，需要考虑这些信息是否齐全且清晰有效。
2. 准确性：准确性是衡量电子病历质量的关键指标之一。
准确的电子病历应基于对患者的准确诊断和治疗方案建立，包括正确的病史记录、正确的诊断结果和合理有效的治疗方案。
3. 可理解性：电子病历的可理解性是指医务人员能否轻松理解和阅读电子病历的内容。
良好的可理解性可以提高医疗人员对患者病情的把握和理解，有助于临床决策的制定。
4. 可操作性：可操作性是评价电子病历系统的重要指标之一。
一个好的电子病历系统需要具备良好的用户界面和操作方式，使医务人员能够方便地输入、查找、编辑和共享电子病历信息。
5. 安全性：电子病历的安全性是指保护病患隐私和医疗机构敏感信息的能力。
评价电子病历的安全性需要考虑数据的安全传输、访问权限的管理、数据备份和恢复等方面。
以上是针对电子病历分级评价的关键指标进行的分析，通过对这些指标的评估，可以更准确地对电子病历质量进行评价。
当然，电子病历分级评价的指标和方法还可以根据实际情况进一步细化和完善。
最后，需要强调的是，在进行电子病历分级评价时，应该采取科学客观的评估方法，避免主观因素的干扰。
电子病历分级评价的关键指标及权重分析
电子病历分级评价的关键指标及权重分析电子病历是医疗信息化的重要组成部分，对于提高医疗质量、提升医疗效率以及保障医患安全具有重要意义。
电子病历分级评价是评估医疗机构电子病历质量的一种方法，旨在评估电子病历的完整性、准确性、规范性和安全性。
本文将针对电子病历分级评价的关键指标及权重进行分析和讨论。
首先，关键指标包括电子病历的完整性、准确性、规范性和安全性等方面。
完整性指的是电子病历中包含了病人的所有关键信息，如基本信息、病史、检查结果、诊断和治疗方案等。
准确性指的是医生在电子病历中记录的信息与现实情况一致，并且能够得出正确的诊断和治疗方案。
规范性指的是电子病历的记录符合相应的规范和标准，如符合HL7的标准格式等。
安全性指的是电子病历的访问和使用应受到严格的权限控制，以保护患者的隐私和信息安全。
其次，权重分析是为了确定不同指标在整个评价体系中的重要性和影响力大小。
权重分析可采用层次分析法（AHP）等方法进行。
在进行权重分析时，应考虑到不同指标之间的相互关系和重要性，同时也要考虑到实际操作的可行性。
针对电子病历分级评价的关键指标及权重分析，我提出如下几个关键指标及其相应的权重：1. 完整性指标（权重：30%）：这是电子病历评价的重要指标之一，完整的电子病历能够提供全面的病情信息，有助于医生做出准确的诊断和治疗决策。
2. 准确性指标（权重：30%）：准确的电子病历对于确诊疾病和制定治疗方案至关重要。
医生在记录电子病历时应尽量避免错误和遗漏，并根据患者的实际情况进行准确的描述。
3. 规范性指标（权重：20%）：规范的电子病历记录能够提高医疗质量和效率，减少误诊和漏诊的可能性。
医生在记录电子病历时应遵循相关的规范和标准，确保统一性和可比性。
4. 安全性指标（权重：20%）：电子病历的安全性对于保护患者的隐私和信息安全至关重要。
医疗机构应采取严格的权限控制措施，确保只有授权的人员能够访问和使用电子病历。
需要注意的是，上述权重仅供参考，实际的权重分配应根据医疗机构的具体情况和需求进行调整和确定。
当前电子病历建设的五个基本问题
当前电子病历建设的五个基本问题作者：侯义斌来源：《计算机世界》2010年第22期电子病历建设涉及到医政、管理、IT等多方面,要取得蓬勃发展,离不开政府的引导和统筹安排。
众所周知,医疗卫生信息化建设是国内外信息技术领域的一项重要工作。
早在2005年,美国政府就安排150亿美元启动美国医疗信息化建设。
近几年,我们国家也加快了这方面的建设工作。
今年4月1日,卫生部正式实施了《电子病历基本规范(试行)》,由此拉开了电子病历建设工作的序幕。
今天,相关的各方面专家们云集一堂,共同来探讨一些基本问题,这有助于我国电子病历的建设和长远发展。
电子病历是医院信息化的核心我国医院信息化建设已经得到了长足发展,但是,目前在信息化工作上还存在一定的局限性。
由于医院工作的特殊性,医院的所有工作都是围绕着病患人员进行的,而电子病历则是定义医患工作的唯一法律依据,常常是医患纠纷的焦点,因此电子病历工作的状况,直接关系到医院信息化工作的水平和质量,电子病历是医院信息化工作的核心。
有了电子病历工作的完善,才能使得医院信息化和医疗手段得到进一步完善,才能更好地减少医患之间的矛盾和纠纷。
去年以来,国内外对于物联网这一项技术给予了极大的关注。
在做好电子病历基础上,如果再加上物联网的推动,整个医院的信息化建设工作必将提高到一个更高的水平。
因为如果有了一个完整的电子病历系统,我们就有可能通过物联网技术,把医院里面的与患者相关的各个流程环节都整合到一起,把医治情况实时集成到电子病历上。
因此说,电子病历工作是整个医院信息化建设工作的核心。
当前,电子病历所需要的信息技术已经比较成熟。
一方面,从信息技术的角度来看,电子病历工作会涉及到网络、计算机、软件、手持设备,还有电子病历纸等一些新兴的技术。
另一方面,在法律上,电子病历还需要电子签名技术的保障。
大家都知道,这两方面的技术目前已经比较完善。
可以说,建立电子病历系统在技术上已经是成熟的。
当然,电子病历涉及到的内容不仅仅是IT和医患,它还涉及到社会的方方面面,因此推动这项工作需要政府做出统筹安排。
医院应用电子病历的难题与对策
片断裂、破碎、不完整等现象。
412 切片制备 切片前应将组织蜡块冷冻,降至零下20～25℃,使蜡块与组织温度一致,尤其是脱水及浸蜡不足的组织。
水浴锅的温度应调制低于包埋蜡温度10～12℃。
切片时要将蜡块在切片机上固定好,各个角度调整好,修正蜡块的速度不宜过快,以防切片薄厚不一,或者损伤切片刀及组织块。
尤其要注意多个小组织块在一个蜡块上时,要把每个组织块都切到,要有4个以上切面,厚度控制在3mm以内。
在水浴锅展片时,要用力均衡,防止蜡膜上出死折,细小的皱褶用牙科镊轻轻展开再捞片。
蜡膜内组织的长轴应与载玻片的长轴对应,以利于显微镜下观看。
5 染色、封片要细致耐心 切片制备后,要经过染色。
提供石蜡切片的染色方法很多,常规HE染色的苏木素配方就有多种,我们提倡使用半氧化苏木素,它的特点是使用平台时间长,前期和后期染色效果较一致,半薄切片细胞核清晰。
染色前要清除氧化膜,并定期过滤。
染色过程中盐酸酒精分化较为关键,常规活检染色时,以上皮组织为代表的细胞核分化清晰为分化点即可。
伊红的对比染色不要过度,酒精分化恰到好处,做到对比明显,红兰清晰。
术中急检时苏木素染色不能操之过急,时间不能过短,不要少于90s,以确保细胞核着色均匀,如过染可分化解决。
伊红的对比染色片刻即可,如有特殊病例如巨结肠,伊红染色时间应相对延长以使神经节细胞显示清楚。
封固时不应该等切片上的二甲苯干了再封固,否则,切片中易出现色素。
中性树胶封固时,要求浓度适宜,滴加适当。
过稠时树胶不易分开,过稀、过多时盖玻片周边容易溢胶。
盖片时宜轻拿轻放,以免产生气泡。
贴标签时应再次核对蜡块及编号,全部结束后核对制片总数,确认无误后转交诊断医师。
6 病理材料要及时归档 对已发出病理报告的病理切片、蜡块及病理申请单统一归档,归档前仔细检查切片的质量以及蜡块,破损的切片必须重新制片归档。
有质量问题的要查找原因,商讨解决方案,以确保病理切片的质量。
・医院管理・医院应用电子病历的难题与对策杨云富,安万俊(吉林省延吉市医院,吉林延吉 133000) 【关键词】 电子病历;问题;对策【中图分类号】 R197132 【文献标识码】 B 【文章编号】 167327555[2007]0120119202 电子病历是以电子信息技术为手段,实时采集病人在医院内整个医疗过程中所产生的各类原始记录,它包含病历文书、各种医嘱、检查与检验结果,涵盖文字、数字、图像、声音、医学影像等,是以多种电子介质为载体的临床资料[1,2]。
电子病历分级评价方法及实践
电子病历分级评价方法及实践电子病历（Electronic Medical Record，简称EMR）是指医疗机构或个人在医疗活动中生成、保存和传输的电子化病历记录。
随着医疗信息化的普及，电子病历的使用已经成为了现代医疗工作的重要组成部分。
然而，电子病历的质量和准确性对医疗工作的影响不可忽视。
因此，为了评价电子病历的质量，并根据其准确性进行分级，需要制定相应的评价方法及实践。
首先，对于电子病历分级评价的方法，我们可以考虑以下几个方面：1. 数据完整性评价：评价电子病历中的数据是否完整，包括患者基本信息、医疗诊断、用药信息、实验室检查结果等。
可以采用自动化的方式进行评估，通过统计每个字段的填写情况，计算出数据完整性指标。
2. 数据准确性评价：评价电子病历中的数据是否准确，包括患者基本信息、医学诊断、用药信息等。
可以采用数据比对的方法，将电子病历中的数据与实际情况进行对比，计算出数据准确性指标。
3. 信息一致性评价：评价电子病历中的信息是否一致，包括不同部门或医生录入的信息是否相符。
可以采用文本匹配的方法，将电子病历中的不同文本进行比对，计算出信息一致性指标。
4. 数据安全性评价：评价电子病历中的数据是否安全，包括数据的存储、传输和访问权限等。
可以通过安全审计的方法，记录数据的访问情况，计算出数据安全性指标。
其次，对于电子病历分级评价的实践，我们可以参考以下步骤：1. 确定评价指标：根据实际需求，确定电子病历分级评价的指标体系，包括数据完整性、准确性、一致性和安全性等方面。
2. 数据采集：选择一组电子病历样本，根据评价指标进行相应数据的采集。
可以通过抽样的方式获取样本，确保样本的代表性。
3. 数据处理：对采集到的数据进行预处理，包括数据清洗、数据整合、数据转换等。
确保数据的可用性和一致性。
4. 评价指标计算：根据评价指标的定义，计算电子病历样本的评价指标数值。
可以使用统计学方法或机器学习方法进行计算。
电子病历系统应用水平分级评价方法及重点标准
电子病历系统应用水平分级评价措施及原则（征求意见稿）以电子病历为核心旳医院信息化建设是公立医院改革旳重要内容之一，为保证国内以电子病历为核心旳医院信息化建设工作顺利开展，逐渐建立适合国内国情旳电子病历系统应用水平评估和持续改善体系，制定本分级评价措施和原则。
一、评价目旳（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到旳水平，建立适合国内国情旳电子病历系统应用水平评估和持续改善体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现旳功能。
（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设旳发展指南，引导医疗机构科学、合理旳发展电子病历系统。
二、评价对象已实行以电子病历为核心医院信息化建设旳各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个级别。
每一级别旳原则涉及电子病历系统局部旳规定和整体信息系统旳规定。
（一）0级：未形成电子病历系统。
医疗过程中旳信息解决由手工或独立计算机完毕，未使用联网旳计算机系统。
（二）1级：部门内初步数据采集。
1.局部规定：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据可以在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文献等）。
2.整体规定：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并可以通过移动存储设备、复制文献等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。
（三）2级：部门内数据互换。
1.局部规定：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享旳信息解决系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行解决。
信息系统不支持部门之间旳信息共享。
2.整体规定：（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目可以通过联网旳计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药状况、药物库存状况等），但各部门之间未形成数据互换系统，或者部门间数据互换需要手工操作。
（2）部门内有统一旳医疗数据字典。
（四）3级：部门间数据互换，初级医疗决策支持。
电子病历应用分级与评估标准-刘海一
2011-5-15
内容提要
背景 分级标准的内容与方法 分级评分结果的分析
一、背景
项目背景
医改方案：重点建设以居民电子健康档 案为核心的区域卫生信息平台和以电子 病历为基础的医院信息平台 CHIMA /医院管理研究所承担卫生部医 政司下达的制定推动电子病历发展策略 的任务 推动各个医疗机构建设与应用好电子病 历，为医改提供支撑
定量评分方法
有效应用评分：统计各个标准考察项目 的应用范围。重点考察这些标准项目应 用的比例，按照%作为评价分数 综合评分：功能评分*有效应用评分 医院总分：合计医院中全部项目的综合 评分（满分252分）作为医院的总分，反 映医院电子病历综合应用水平
5.0 5.0 4.8
5
门诊检验申请
门诊检验报告
门诊检查申请
门诊检查报告
门诊病历记录
病房医疗知识
申请与预约
检查记录
检查报告
检查图象
标本处理
检验结果记录
报告生成
治疗记录
手术预约与登记
麻醉信息
监护数据
血液准备
配血与用血
门诊药品
病房药品
病历质控
病历数据存储
电子认证与签名
访问控制
灾难恢复
24个有效应用项目（14基本、5/10选择） 15个医疗质量评估项目
医院满足：
二、分级标准的内容与方法
电子病历应用水平的等级
应用水平的不同层次：
数据采集：计算机获取各个环节的数据
数据进入计算机中
电子病历系统的五大技术难点及解决方案
一…穆鹏义①关键词电子病历编辑器解决方案摘要结合“病历宝典”电子病历系统开发过程中的相关经验。
对电子病历编辑器技术、结构化存储技术和病历的书写效率及灵活性等业界公认的技术难点与解决方案进行了论述。
５ＭａｉｎＤｉｆｆｉｃｕｌｔｉｅｓｉｎＥＭＲＳｙｓｔｅｍａｎｄｔｈｅＳｏｌｕｔｉｏｎ／Ｐｅｎｇ·ｙｉＭｕ／／ＣｈｉｎａＤｉｇｉｔａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ．－２００８３（３）：７０ｔｏ７２Ｋｅｙｗｏｒｄｓｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄ，ＥＭＲ，ｅｄｉｔｏｒ，ｓｏｌｕｔｉｏｎ万方数据ＡｂｓｔｒａｃｔＴｈｉｓｐａｐｅｒｉｎｔｅｇｒａｔｅｓｗｉｔｈｒｅｌａｔｅｄｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｉｎｔｈｅｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｓｙｓｔｅｍｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｐｒｏｃｅｓｓｗｈｉｃｈｃａｌｌｅｄ”ＢｉｎｌｉＢａｏｄｉａｎ”，ａｎｄｄｉｓｃｕｓｓｔｈｅｔｅｃｈｎｉｃａｌｎｏｄｕｓａｎｄｓｏｌｕｔｉｏｎｏｎｅｄｉｔｏｒｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ，ｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｓｔｒｕｃｔｕｒｉｚａｔｉｏｎｓｔｏｒａｇｅｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ，ｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｗｒｉｔｉｎｇｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙａｎｄｆｌｅｘｉｂｉｌｉｔｙｗｈｉｃｈａｒｅｒｅｃｏｇｎｉｚｅｄｂｙｔｈｅｆｉｅｌｄ．ＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒＷａｎｂｏＹｉｈｅｎｇＩｎｆｏｒｍａｔｉｏｎＴｅｃｈｎｏｌｏｇｙＩｎｃ．，Ｂｅｉｊｉｎｇ１０００８５，Ｐ．Ｒ．Ｃ．随着国内医院信息化应用水平的不断提高，以电子病历为核心的Ｉ临床信息系统正在得到越来越广泛的关注和应用。
目前主流的电子病历解决方案大致有两种：一种是传统ＨＩＳ厂商在其产品框架内开发的电子病历产品，用于构建自身的临床信息系统；另一种是专业电子病历厂商开发的通用电子病历产品，这种电子病历产品可以单独使用。
更多的是以组件的方式提供给ＨＩＳ厂商进行二次开发，再由ＨＩＳ厂商迸行市场推广。
电子病历正面临三大障碍技术标准未定
电子病历正面临三大障碍技术标准未定“电子病历可以提高医疗质量、减少医疗事故”，“电子病历可以减少不必要的重复工作、提高医生工作效率”，“电子病历可以在一定程度上解决看病难、看病贵的问题”……这些都是近年来电子病历试点医院的深切感受，也是众多专家的共识，因此电子病历被国家卫生部和广大群众寄予厚望。
但是，电子病历的建设进展却远比想象的缓慢，甚至在某些医院尚未起步，这究竟是为什么呢？经过广泛的调研与探讨，我们发现电子病历除技术本身复杂外，目前正遭遇三大障碍：一是驱动力不强；二是技术标准未定；三是医生抵触应用。
障碍一：驱动错位，经常遭遇冷面孔我国有医院6万多家，县级以上医院1.7万余所，2005年底中国医疗产业的总体市场价值预计6400亿元。
如果按照《全国卫生信息化发展规划纲要（2003-2010年）》规定的1～3%信息化投入比例的话，摆在我们眼前的就是一个60亿～180亿元的大市场。
据计世资讯调查，在未来几年的发展中，中国医卫行业信息化建设将保持在24％以上的高速发展，直到2008年投资才趋于稳定，届时IT采购规模可能达到79亿元。
此外还有卫生部官员宣称：今后三年，国家每年将对医疗卫生系统投资80亿元，以前这一投资为10亿元左右。
这些数字或许都不够精确，但综合起来可以帮助我们描绘出医院信息化市场的大致轮廓。
电子病历技术能带来的核心价值是实现医疗信息共享，就是将以前以医院为单位的封闭的医疗诊断信息通过网络实现不同医疗机构之间的共享，从而更有效地利用现有的医疗资源。
医疗诊断信息如果能够在不同医院之间、不同地区的医疗机构之间、不同国家的医疗机构之间实现共享，通过对这些信息的挖掘和运用，就能形成更有价值的分析数据，这些数据将对一个地区、一个城市甚至一个国家的常见病、流行病防治起到重要的监测作用，对于提高人类疾病防治水平、改善人类健康状况必将产生不可估量的作用。
但是，与近年来国内制造业信息化轰轰烈烈的状况相比，电子病历的建设一直不温不火，甚至冷冷清清，与我们测算和想象中的状况大相径庭。
《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》解读
《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》解读2012年4月目录引言 (4)第一章分级标准的目的与作用 (4)一、进行分级评估的目的 (4)二、评估的范围和主要内容 (4)三、分级标准的作用 (4)第二章分级评分的原理与方法 (6)第一节电子病历系统及其评估方法概述 (6)第二节电子病历系统分级标准的设计原则 (7)第三节具体项目的功能评估与应用水平评估方法 (8)一、医疗工作流程中的角色与项目 (8)二、电子病历系统功能分级的原则 (9)三、电子病历系统项目功能评分方法 (10)四、电子病历系统有效应用评分 (11)五、综合评分及其计算方法 (11)第四节医疗机构整体应用水平的评估 (12)第三章评估的数据采集与计算 (15)第一节基础数据项规则与获取方法 (15)一、用于评价计算的基础数据 (15)二、用于分析信息化效益的基础数据 (17)三、基础数据的获取 (17)第二节考察项目功能与应用范围数据的获取 (18)一、计算应用水平综合评分的一般规则 (18)二、评分数据的填写与评分示例 (20)第三节整体应用水平评分的计算 (22)第四章考察项目各级功能的要求与评估要点 (24)第一节病房医师 (24)一、病房医嘱处理 (24)二、病房检验申请 (29)三、病房检验报告 (32)四、病房检查申请 (34)五、病房检查报告 (38)六、病房病历记录 (40)七、病房医疗知识 (44)第二节病房护士 (46)一、患者管理与评估 (46)二、医嘱执行 (49)三、护理记录 (52)第三节门诊医师 (56)一、处方书写 (56)二、门诊检验申请 (59)四、门诊检查申请 (65)五、门诊检查报告 (68)六、门诊病历记录 (71)七、门诊医疗知识 (74)第四节检查科室 (77)一、申请与预约 (78)二、检查记录 (82)三、检查报告 (87)四、检查图像 (91)第五节检验科室 (97)一、标本处理 (98)二、检验结果记录 (103)三、检验报告 (107)第六节治疗科室 (111)一、治疗记录 (112)二、手术预约与登记 (115)三、麻醉信息 (119)四、监护数据 (122)第七节医疗保障 (125)一、血液准备 (127)二、配血与用血 (130)三、门诊药品准备与调剂 (134)四、病房药品配置 (138)第八节病历管理 (143)一、病历质量控制 (143)第九节电子病历基础 (147)一、病历数据存储 (148)二、电子认证与签名 (152)三、病历数据访问控制 (155)四、系统灾难恢复体系 (157)第五章评分与分级结果的分析应用 (161)第一节全国层面 (161)一、总体得分和评级 (161)二、各角色与项目得分 (163)三、结论与建议 (164)第二节省级层面 (164)一、总体得分和评级 (165)二、各角色得分 (167)三、各项目得分 (167)四、结论与建议 (167)第三节医院层面 (168)一、总体得分和评级 (168)二、各角色得分 (168)四、结论与建议 (170)参考文献 (171)电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准解读（草稿）引言医院信息化建设已经成为提高医院核心竞争力的重要内容。
电子病历分级评价中的挑战与应对策略
电子病历分级评价中的挑战与应对策略概述电子病历是医疗信息化的重要组成部分，而电子病历的分级评价是对病历内容进行分类和评估的过程。
电子病历分级评价旨在根据病历的重要程度和敏感性，将病历标记为不同的级别，以确保医疗机构和医务人员按照规定的安全措施来保护和处理这些信息。
然而，在实际应用中，电子病历分级评价面临着一些挑战，本文将探讨这些挑战并提出应对策略。
挑战一：准确确定病历的分级电子病历的分级评价需要基于病历中包含的疾病、检查结果和治疗方案等内容进行判断。
然而，由于病历的复杂性和庞大的数据量，准确确定病历的分级是一个困难的任务。
医务人员需要有效地进行病历内容的筛查和评估，以确保正确地将病历分级为相应的安全级别。
应对策略:1.制定明确的标准：医疗机构应制定清晰和明确的标准，以帮助医务人员准确判断病历的分级。
这些标准可以包括特定疾病、检查结果或治疗方案的关键词，以及与每个级别相关的安全措施和权限。
2.培训和教育：医疗机构应为医务人员提供相关的培训和教育，使其了解病历分级评价的目的和流程，以及如何准确判断病历的分级。
这包括培训医务人员使用标准的关键词和准确识别不同级别的病历。
挑战二：安全保障措施的应用电子病历的分级评价是为了确保病历的安全性和隐私性，因此需要采取相应的安全保障措施。
然而，在实际应用中，医疗机构实施和应用这些安全保障措施存在一定的挑战。
应对策略：1.加强技术保障：医疗机构应加强技术保障措施，包括加密和权限管理等，以确保只有具有相应权限的用户能够访问和处理特定级别的病历。
此外，医疗机构还应定期进行安全审计和漏洞扫描，及时发现和修复潜在的安全问题。
2.加强人员培训：医务人员是电子病历安全保障的关键环节，医疗机构应加强对医务人员的安全意识培养和技术培训。
医务人员应了解病历的安全性和隐私性的重要性，严格遵守安全操作规程，定期更新密码，避免密码泄露等安全隐患。
挑战三：数据共享与交流电子病历作为医疗信息的重要来源，其分级评价会影响到数据的共享与交流。
电子病历系统的五大技术难点及方案医药卫生解决方案
电子病历系统的五大技术难点及方案-医药卫生解决方案电子病历在国内的发展和应用已经有十年了，在这十年当中，国内在电子病历研发和推广过程中积累了很多宝贵的经验，也走了不少的弯路，但总体是向前逐步推进的。
令人欣慰的是，近一、两年来，医院对电子病历的认识和重视程度逐步提高，电子病历的应用环境逐步改善，电子病历市场前景也愈发被看好，市场涌现了一批从事电子病历研发与推广的企业。
然而，市场上真正做的不错的电子病历产品却屈指可数，这里面除了研发者要有深厚的医学专业背景外，电子病历较高的技术门槛，是一个主要的因素。
因为电子病历系统不像传统的 HIS系统，传统的HIS系统的研发没有什么纯技术门槛，只要能把握好业务流程，充分考虑系统的可扩展性，易用性，稳定性和可维护性，研发出来的HIS系统都应该是经得起市场的检验不错的系统。
而电子病历系统则不然，由于它的独特性，使得它对研发者的技术能力和经验要求相当高，需要解决的技术难题也较多，从而提高了电子病历系统的准入门槛。
笔者根据近几年研发电子病历系统的经验，总结了以下几点业界公认的在电子病历研发过程中所遇到的重点难点问题，供大家参考：一、病历编辑器问题众所周知，编辑器技术是电子病历系统中的重点和难点，它是电子病历系统的核心技术，它的功能是否强大直接关系到电子病历系统的成败。
因为在病历书写过程中，既要支持医学术语的结构化存储，又要支持自由描述语言的书写，同时还要支持图文混排，表格操作等，现有的书写工具很难完成上述要求。
解决方案：研发一套电子病历专用编辑器。
“病历宝典”系统中嵌入的病历编辑器是我们历时两年时间独立研发的自有知识产权的仿 Word模式的病历专用编辑器。
界面友好，操作方便，所见即所得，不仅实现了Word几乎所有常用的编辑功能，同时实现了病历中医学术语的结构化存储：1) 支持文字的各项设置，如：大小设置，颜色设置，字体设置，粗体、斜体、上下标、下划线、删除线、上划线等的设置；2) 支持的段落的居中、居左、居右及两端对齐设置；3) 支持文档的列表、编号、缩进、自动换行、行间距和段落背景颜色设置；4) 支持表格操作，如：拆分、合并单元格，删除行，删除列，添加行，添加列等；5) 支持插入图片；6) 支持格式刷；7) 支持页眉页脚设置；二、结构化存储的问题结构化的电子病历：指从医学信息学的角度将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析，并将这些语义结构最终以关系型结构的方式保存到数据库中。
电子病历分级评价的发展趋势及挑战
电子病历分级评价的发展趋势及挑战随着信息技术的快速发展，电子病历已经逐渐取代了传统的纸质病历，成为医疗机构记录和管理患者病情的主要方式。
电子病历分级评价是指将电子病历按照一定的标准进行分类和评估，以提高病历质量和医疗效果。
电子病历分级评价的发展趋势有以下几个方面：1. 标准化：随着电子病历的普及和应用，病历质量的标准化成为重要的议题。
标准化的电子病历分级评价将有助于医疗机构之间的数据共享和交流，提高医疗资源的利用效率。
2. 数据分析：电子病历中蕴含着大量的医疗信息，通过对电子病历的数据分析，可以发现病案质量问题、医疗风险因素等，为医疗质控提供实时数据支持，减少医疗事故和病例的出现。
3. 人工智能：随着人工智能技术的不断进步，电子病历分级评价将更加依赖于智能化的算法和模型。
通过机器学习和自然语言处理等技术，可以自动判断和评价电子病历的质量，并提供相应的建议和改进措施。
4. 科技与医疗的融合：电子病历分级评价的发展将与医疗技术的发展相互促进。
例如，结合远程医疗和移动医疗技术，可以实现对患者电子病历的实时评价和监测，提高病历质量和医疗效果。
然而，电子病历分级评价也面临一些挑战：1. 隐私保护：电子病历中包含大量的个人隐私信息，如何在评价的过程中保护患者隐私成为一大难题。
相关的法律法规和技术手段需要不断完善，以确保患者的隐私得到有效保护。
2. 数据质量：电子病历中可能存在数据不完整、不准确等问题，这会对分级评价的准确性和可靠性造成影响。
医疗机构需要加强对电子病历数据的质量管理，保证数据的真实性和完整性。
3. 技术标准：电子病历分级评价涉及到多个技术领域，各个医疗机构使用的电子病历系统可能存在互不兼容的问题。
制定统一的技术标准和规范，提高电子病历分级评价的一致性和可比性是亟待解决的问题。
4. 医疗文化和接受度：电子病历分级评价需要医生和医护人员积极参与和配合，尤其是对一些传统的医生视角和行为模式进行改变。
电子病历分级评价的重要性与挑战
电子病历分级评价的重要性与挑战引言随着信息技术的不断发展，电子病历已成为现代医疗系统中的重要组成部分。
电子病历提供了医生、护士和其他医疗专业人员存储、管理和共享患者健康信息的便利方式。
然而，由于信息的复杂性和敏感性，电子病历的准确性和安全性成为评价的重要指标。
因此，电子病历的分级评价显得非常重要。
本文将就电子病历分级评价的重要性和所面临的挑战展开讨论。
重要性1. 提升医疗服务质量电子病历分级评价可以帮助医疗机构识别医务人员在病历记录和管理方面的表现，以及患者的医疗状况。
通过评价，可以及时发现疏漏和错误，并促使医务人员改进记录和管理的准确性，从而提升医疗服务的质量。
2. 保障患者隐私和信息安全电子病历中包含大量敏感的患者信息，如病史、诊断和治疗方案等。
电子病历分级评价可以确保只有经过授权的人员才能访问和修改病历信息，从而保障患者的隐私和信息安全。
3. 促进医疗知识共享和研究电子病历分级评价可以对医疗机构的病历数据进行有效分类和整理。
通过将病历数据按照特定的标准进行分级，医疗机构可以将数据共享给其他机构和研究者，促进医疗知识的共享和研究的开展。
挑战1. 标准化的制定和实施电子病历分级评价需要建立一套科学、合理的评价标准和方法。
这需要一些相关专家和学者共同制定和实施，但目前尚缺乏一套普遍适用、行之有效的标准。
标准制定过程中可能面临的问题包括不同医疗机构和专家对评价标准的理解和应用不一致。
2. 技术支持和安全保障电子病历的分级评价依赖于先进的信息技术和安全保障措施。
在实际应用中，需要具备相应的技术设施来支持评价工作的进行，并确保数据的安全、完整和可靠。
3. 人员培训和接受度电子病历分级评价需要医务人员具备一定的技术和操作能力。
因此，医院需要进行相关的人员培训，并提供适当的支持和指导，以确保医务人员能够正确理解和使用评价工具。
此外，人员对电子病历分级评价的接受度也是一个挑战，一些医务人员可能对新技术和流程抱有抵触情绪。
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电子病历评价分级评价的方法 医院在分级评价中的几个问题 数据采集与应用范围评价的关系 电子病历应用水平对医疗安全和质量的影响
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一、电子病历分级评价的方法
应用水平分级评价方法
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– 近3个月医院运行的数据为主 – 医疗方面：包括住院病人、门诊病人、检 查与检验各个项目的人次数 – 系统方面：医院与医疗相关的各个子系统 数量
评分所需基础数据（1）
• • • • • •
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（1）医院当前展开的病房数________ （2）近3个月全部出院病人数________ （3）医院门诊科室数________ （4）医院近3个月门诊患者人次数________ （5）近3个月门诊处方数________ （6）近3个月检验项目人次数：
• 医疗过程中及时的信息提示
– 医嘱下达过程中的信息提示
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• 及时核对治疗方案：如合理用药的检查、高危用药 的核查 • 提示应该执行的诊疗计划：如临床路径的应用
– 护理操作过程的自动检查与提示
• 医嘱执行时的核对
• 选择项目的数量：要求达到某级别以上 的项目数量（基本项目+选择项目）应 该超过总项目数的2/3。约为26项（总项 目为37项）
– 选择项目：医院可选择实现的功能，不同 医院可以有不同的选择 – 有最低实现数量要求
基本项目与选择项目
等级 0级 1级 2级 3级 4级 5级 6级 7级 内容 未形成电子病历系统 初步数据采集 部门内数据交换 部门间数据交换，初级医疗决策支持 全院信息共享，中级医疗决策支持 统一数据管理，各部门系统数据集成 全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决 策支持 完整电子病历系统，区域医疗信息共享
– （6a）住院检验项目人次数________ – （6b）门诊检验项目人次数________
• （7）近3个月检查项目人次数：
– （7a）住院检查项目人次数________ – （7b）门诊检查项目人次数________ – （7c）有图象结果的检查项目人次数________
评分所需基础数据（2）
• 电子病历中的智能化目的不是代替医生，而是帮 助医生提高安全性与质量 • 在电子病历系统中建立知识库
– 药物应用信息
• • • • • 药物使用信息 药物—药物相互作用 药物—诊断关系 药物—生理指标关系 药物不良反应记录 。。。
– 检验结果的自动审查规则 – 诊疗规范 – 临床医学文献
知识库与智能化的信息提示
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• 标准中只列出了各个等级的基本功能要求
纳入考察范围的检查与检验项目
• 问题的提出
– 医院中检查与检验项目种类复杂 – 临床医生实施大量的对患者的检查
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• • • • •
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（8）近3个月全部治疗项目人次数________ （9）近3个月全部手术台次数________ （10）近3个月监护人次数________ （11）近3个月输血人次数________ （12）医院现有处理医疗信息的系统数：
1.2、有效应用与评分方法
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• 有效应用主要考察医院电子病历系统的 应用范围，避免出现局部应用影响整个 评价的情况 • 有效应用评分：统计各个标准考察项目 的应用范围。重点考察这些标准项目应 用的比例，按照%作为评价分数
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二、医院在分级评价中的几个问题
高级功能评分必须实现全部低级的功能
• 低等级的功能是高等级功能的基础
– 单机的数据采集、部门级的数据采集 – 部门数据共享、全院的数据共享 – 智能化处理需要使用多个环节的信息 – 知识库的来源通常是跨部门的 – 智能提示需要利用历史的医疗记录
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• 在项目表中列出各个级别的基本项目、 选择项目，达到某各级别必须满足
– 总分满足该级别最低总分 – 实现全部基本项目，每个基本项目应用范围 达到80%以上 – 实现最低要求的选择项目，每个选择项目应 用范围达到50%以上
• 所有评分数据通过采集电子病历系统运 行的数据计算出来
– 客观数据产生的评分可避免主观评价的不 一致性 – 所需数据在信息系统中容易获得 – 各个医院将相应的数据采集好，分数的计 算由计算机系统自动完成，便于操作
电子病历系统实现的功能
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2012中华医院信息网络大会演讲资料，请勿转载 Leading Causes of Deaths/Fatalities per Year
800,000 700,000 600,000 500,000
• 各个项目必须在实现低级功能的前提下才能得到 高等级的分数
1.1、确定考察评分的项目
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• 将医疗过程划分出标准的医疗角色，在每个角 色中列出若干标准考察项目
– 不同的信息系统功能划分差异较大
– 使用标准环节与项目能够避免系统功能划分差异对 评估的影响 – 各个项目的功能要求依据规范与标准
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基本项目 选择项目 （项） （项）
最低总分 （分）
--
--
--
6 11 18 19 21 24 24
18/29 13/24 8/19 8/18 8/16 6/13 6/12
27 60 85 120 140 170 210
• 按照标准医疗角色、标准项目制定评分标准， 评估具有一致性 • 本标准包括9个角色37个考察项目
标准医疗角色与项目
• • • • • • • • •
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病房医生：医嘱处理等7项 病房护士：医嘱执行、护理记录等3项 门诊医生：处方处理等7项 检查科室：检查预约与登记等4项 检验科室：标本处理等3项 治疗处理：治疗、手术、监护处理等4项 医疗保障：血液、药品处理等4项 病历管理：病历质量控制 1项 电子病历基础：存储、安全等4项
• 确认医院中实现了标准中哪些功能
– 每个项目均需要钩选所实现的功能
– 各个功能应用的范围需要用填写数量，并与基 础数据进行对比
• 每个项目所达到的级别必须在低级别功能 完全达到基础上
基础数据
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• 基础数据是计算应用范围的基础，即各 个项目应该应用的数量
• 例如：内科医生的听诊、眼科医生查眼底等
– 评估标准中未规定具体纳入考察的项目清单
• 处理原则
– 电子病历评价标准考察电子病历处理信息情况
– 医疗管理部门规定需要书写检查报告的项目应 该纳入考察范围
知识库与智能化的信息提示
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数据进入计算机 网络数据传输 信息多部门共享 知识库支持 综合信息判断 自动警示
1、局部系统功能与应用的评估
• 应用水平详细等级的描述
– – – – – – – –
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0级：未形成电子病历系统 1级：部门内初步数据采集 2级：部门内数据交换 3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持 4级：全院信息共享，中级医疗决策支持 5级：统一数据管理，各部门系统数据集成 6级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持 7极：完整电子病历系统，区域医疗信息共享
基本项目
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• 适应医院的差别，项目划分为“基本项 目”与“选择项目” • 基本项目
– 是电子病历系统中的核心功能 – 医院要达到某个级别所必须实现的功能， 必须全部满足
选择项目
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– （12a）全部医疗系统模块（子系统）数________ – （12b）重点电子病历相关系统模块（子系统）数________
• （13）医院电子化医疗记录最长时间（年）
采集基础数据用于各个项目应用范围的 分母
数据获取中问题的处理
• 数据在计算机系统中没有
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电子病历应用水平评价的应用
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• 已经在178家医院应用《分级标准》进行 了评估 • 卫生管理部门掌握了电子病历系统建设的 情况与应用水平 • 医院明确了电子病历系统建设的发展目标 与完善的方向 • 应用软件厂商的产品向合作、共享、智能 化发展
– 确保医疗信息能够准确传递：
• 医嘱护士 • 医嘱药局 • 医嘱检查科室、检验科室
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• 目的：提高医疗的安全性和服务质量
– – – – –
减少差错：防止用错药、防止手术的错误 提高医生、护士的工作效率，减少患者等待 减少重复检查 准确计价与收费 形成持续医疗记录——形成健康记录
– 通常出现在系统未完善的医院 – 需要手工统计数据（参考收费数据）
• 各个渠道得到数据不一致
– 系统需要整合时常遇到 – 综合各个系统数据，选择与实际接近者
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四、电子病历应用水平对 医疗安全和质量的影响
为什么建立电子病历系统
1.3、考察项目的综合评分方法
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• 综合评分：功能评分*有效应用评分 • 医院总分：合计医院中全部项目的综合 评分（满分252分）作为医院的总分，反 映医院电子病历综合应用水平