脑损伤 (1)

脑损伤

脑损伤是由暴力作用于头部所造成的一种严重创伤，死亡率在4%—7%之间，重度脑损伤的死亡率更高达50%—60%。脑损伤可分为闭合性损伤和开放性损伤两大类，前者指脑组织与外界不相交通的损伤，通常属于闭合性脑损伤；后者指脑组织与外界相交通的损伤，有头皮颅骨开裂，并有脑脊液和（或）脑组织外溢时，属于开放性脑损作

脑损伤，暴力作用于头部引起的脑组织损伤。有脑震荡、脑挫伤、脑干损伤及颅内出血等。头部受击时的状态对于损伤的程度与后果关系密切.

分类

闭合性脑损伤

闭合性脑损伤按损伤程度与损伤部位不同，可分为脑震荡、脑挫裂伤和脑干损伤。

脑震荡指头部外伤后短暂的脑功能障碍，伤后昏迷短暂，一般于数分钟或30分钟内恢复清醒，伤后数日内可有轻度头痛、恶心、呕吐，无神经系统阳性体征。

脑挫裂伤是暴力造成脑组织形态上的破损，患者昏迷时间较长；根据脑组织破损的部位不同，可产生不同的神经系统症状与体征，如四肢瘫痪、口眼歪斜和失语等；伴发颅底骨折时，易出现相应部位的颅神经损伤，如嗅神经、动眼神经和面、听神经损伤等；存在蛛网膜下腔出血时有头痛和脑膜刺激征；损伤引起脑水肿、导致急性颅内压增高时患者头痛加剧，昏迷加深，甚至出现生命使体征改变，严重者也可引发脑疝形成。

脑干损伤又可分为原发性和继发性两种，前者由外力直接引起，伤后立即出现症状，后者是由于脑疝时发生移位的脑组织压迫脑干所致，脑干损伤患者表现为伤后持续昏迷、强直、瞳孔大小多变、双眼同向凝视或眼球分离、多数脑神经麻痹和双侧锥体束征等。

开放性脑损伤

开放性脑损伤的临床表现与闭合性脑损伤类同，但有以下特点：原发意识障碍较轻；伤道出血，有脑组织和脑脊液外溢；颅内压增高症状较轻，脑局灶症状较重，颅内可有异物存留，易发生颅内感染；远期癫痫发生率较高。

诊断：头颅CT更能简便、快速和正确地判断伤情

处理方法

颅内血肿患者处理

脑部血管受伤破裂、引起颅内血肿时，患者出现意识障碍加深，颅内压增高症状加剧，脑局灶症状加重、增多，甚至出现脑疝症状；幕上颅内血肿常引起颞叶钩回疝，患者表现为昏迷，同侧瞳孔散大和对侧肢体偏瘫；幕下血肿时多引起小脑扁桃体疝，患者出现枕下疼痛，颈项强直，甚至发生呼吸骤停。大多数外伤性颅内血肿患者在急性期出现症状，但少数患者在伤后1-3个月内逐渐发展成精神异常、对侧肢体轻瘫和颅内压增高的症状，由于伤力多较轻微，易被患者遗忘，故常被误诊为颅内肿瘤，作颅CT或MRI便可明确诊断。

脑震荡患者处理

主要依靠解释、宽慰等心理治疗和必要的观察。对于脑挫裂伤和脑干损伤患者，除了严密观察意识状态、肢体活动情况、血压、脉搏和血氧饱和度外，还应给于必要的处理，限制摄水量和注射脱水剂，以降低颅内压力；应用止血药物，预防颅内血肿形成；给于抗癫痫药物，控制癫痫发作；应用神经营养药物，促进神经功能恢复；

对于昏迷患者

应及时作气管切开，以保证呼吸道通畅；当脑水肿严重，存在明显占位效应，且不能用药物改善并危及生命时，可行减压手术，以清除挫伤而无生机的脑组织和部分无重要功能的脑组织，并行去骨瓣减压。在观察过程中怀疑颅内血肿、并经颅CT或MRI证实时，需即刻开颅清除血肿和无生机的受损脑组织。对于开放性脑损伤的处理原则是清创止血，变开放伤为闭合伤，然后再按闭合伤处理，并尽早使用抗生素和破伤风抗毒素。另外，脑损伤常为复合损伤中的一种损伤，在诊治脑损伤时，不要疏漏了身体其他部位损伤的诊断与治疗。

非手术治疗

1血压和氧饱和度的复苏

2颅内压增高的控制

甘露醇的使用20%甘露醇注射液可排出正常脑和脑水肿部分的水分有效降低颅

内压是颅脑损伤病人处理的主要方法

3神经预后估计和康复治疗

4神经保护药物治疗

5预防并发症

1.预防压疮、关节僵硬

2.预防呼吸道、泌尿道感染保持口腔清洁，定时吸痰，定时消毒尿道口

3.便秘的处理可用轻泻剂勿用高压灌肠

颅脑损伤病人的护理

一、概念

颅部包括头皮和颅骨

脑部泛指脑组织、脑血管和脑脊液，包括原发性颅脑损伤和继发性脑损伤。

二、概述

随着交通事业的发展，颅脑外伤的发病率呈快速上升趋势。瑞士近5年颅脑外伤发病率以25%增加到40%，西柏林近10年颅脑外伤人数增加了4倍，1995年南方医院急诊外科颅脑外伤病人占了40%，脑外科住院病人中颅脑外伤病人占53%。发病率：占外伤的第二位（平时10~15%，战时15~20%），死亡率与致残率在全身损伤中高居第一位。

病因：平时主要因交通肇事、坠落、跌倒等所致；战时多因火器伤所致。所以大家学习要重视。

第一节头皮损伤

头皮分五层：1、皮肤 2、皮下组织 3、帽状腱膜 4、帽状腱膜下层 5、骨膜

头皮血管丰富，伤后出血多，各层有各自的特点，因血管相连，头皮感染而致骨髓炎。

1、头皮擦伤：皮肤表浅损伤，保持局部清洁。

2、头皮挫伤：全层受损，但组织连续，可自愈。

3、头皮血肿：

（1）皮下血肿：局限，张力高，热敷，早期冷敷压迫。

（2）帽状腱膜下血肿：范围广，易感染，抽出治疗。

（3）骨膜下血肿：骨缝为界，治疗：抽出。

4、头皮裂伤：头皮组织断裂，出血多，可休克，易感染。治疗：现场加压包扎，早期清创缝合。

5、头皮撕脱：自帽状腱膜下撕脱，失血多，易感染，急救时无菌包扎，抗休克，头皮清洁包好，低温保存送医院，争取再植。

第二节颅骨骨折

在闭合伤中占30%~40%，中青年多发，因年龄小，颅骨有机成分多，弹性好，不易骨，年龄大无机成分少，颅骨硬，也不易骨折。颅骨存在骨折时，常常提示“伤情较重”可能同时并发脑膜、脑、血管及颅神经等的损伤。

一、颅盖骨折

1、线形骨折：警惕硬膜外血肿，处理无特殊。

2、粉碎凹陷骨折：陷入深1厘米，颅压高、有血肿，功能区、有症状，开放性，则手术。

手术目的：解除脑受压，修补破损的硬脑膜。

二、颅底骨折

1、前颅窝骨折（见图）：一般伤情重，熊猫眼征，有脑脊液鼻漏，嗅视神经损伤；

2、中颅窝骨折：有脑脊液鼻漏或耳漏，面、听神经损伤，气颅等；

3、后颅窝骨折（见图）：乳突区瘀斑、后组颅神经损伤等表现。

治疗原则：针对并发症，预防感染为主。

治疗方法：

（1）抬高床头15--20度；

（2）保持漏口外清洁，定时擦洗消毒，漏口处放干棉球，枕下垫无菌中单，湿后即换；

（3）禁止填塞，冲洗，滴药，挖耳，抠鼻，捍鼻涕，避免打喷嚏或咳嗽，保持大便通畅。慎行腰穿。

（4）脑脊液漏1月不愈，则手术。