低位直肠癌保肛术后功能与疗效评价

低位直肠癌保肛术后功能与疗效评价

伴随着相关的理论研究、手术技术、手术方式以及手术器械的革新和进步，直肠癌的手术治疗已越来越趋于精准化、个体化，特别是对于低位和极低位直肠癌，肿瘤的根治与肛门功能保护并重更受关注。

1、完美的手术是术后良好肛门功能的基础

低位直肠癌通常是指肿瘤距肛缘<5 cm的直肠癌。由于其位于盆腔深处，周围解剖结构及层次较复杂，因而保留肛门（保肛）手术难度较大，对术者的要求也更高。低位直肠癌保肛手术一方面为了达到肿瘤根治效果需要切除更多的肠管，另一方面保留肛门又要求尽可能多的保留肠管。如何在两者之间找到平衡点是能否成功实施保肛手术的关键。

全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）仍然是直肠癌根治手术的基本原则，它的提出是直肠癌手术的里程碑，TME有效地降低了直肠癌的局部复发率，并且将低位直肠癌病人保肛率增加了20%～25%。

保留更多的齿状线和肛门内括约肌是保证术后肛门功能良好的解剖学基础。直肠肛管可谓“寸土寸金”，如何保留更多的直肠与术中远切缘的距离密切相关，足够的远切缘是保证肿瘤根治的基础。远切缘的理论研究一直在深入，从最初的5 cm逐渐过渡到2 cm的“金标准”，更进一步的研究显示，绝大部分低位直肠癌向远端浸润的距离＜1 cm，远切缘1 cm在低位直肠癌手术中正在被越来越多的外科医

生认同。Bujko等对17项随机研究的Meta分析结果甚至提示＜1 cm 的远切缘也可接受。正是对远切缘的认识不断加深，才使得外科医生对低位直肠癌保肛术式进行着不断的改进，而改进和创新的核心依旧是既有足够安全的远切缘又能保留更多的直肠。

盆腔植物神经的完美保护与术后功能密切相关。低位直肠癌保肛术后病人不仅关注肛门功能，泌尿生殖功能同样是生活质量的保障。日本学者在1983年就提出了保留盆腔自主神经的直肠癌根治术，盆腔自主神经保留术（pelvic autonomic nerve preservation，PANP）是在TME的基础上更多地关注盆腔自主神经的保护，这一术式极大地改善了低位直肠癌病人（特别是男性病人）术后排尿功能和性功能，显著提高了病人术后生活质量。同时，随着腹腔镜技术在直肠癌手术中的广泛应用，借助腹腔镜自身放大、3D视野的优势，使术中神经保护有了进一步提高，从而可进一步改善术后功能。

2、低位直肠癌的术式演进与功能改善

纵观直肠癌术式的演进，始终贯穿着手术的彻底性、保肛率的不断提高及术后肛门功能的不断改善。1908年Miles在尸体解剖基础上提出了整块切除及柱状切除的概念，使得直肠癌术后的复发率显著降低。1948年Dixon报道了大宗成功保肛病例。此后如Bacon手术、Parks手术等相继出现。1982年Heald提出的TME理论，由于大大降低了局部复发率，改善了病人术后功能，被作为直肠癌手术的金标准为大家广泛接受，成为直肠外科的里程碑。为了进一步提高保肛率，在此基础上，1994年Schiessel首次描述了括约肌间切除术

（intersphincteric resection，ISR），其技术核心是向下游离直肠直至内外括约肌间沟，以此来获得足够安全的远切缘，从而使极低位直肠癌病人获得安全保肛的机会。为了进一步提高ISR术后的肛门功能，经过不断的实践和改进，ISR术又可分为仅切除部分内括约肌的部分ISR（partial intersphincteric resection，pISR）和切除全部内括约肌的完全ISR（total intersphincteric resection，tISR）。近期的一项回顾性分析认为，ISR适用于那些距肛缘3.0～3.5 cm的T1-T3期的超低位直肠癌，无论肿瘤有无内括约肌侵犯。ISR的提出使得低位保肛手术达到了极限，大大提高了保肛率。但无论是低位直肠癌保肛手术（LAR）还是ISR，由于直肠完全切除，吻合口距离齿状线或肛缘较近，特别是ISR还切除了部分或全部的内括约肌，必然导致以便频、便急、大便失禁为主要表现的前切除综合征（anterior resection syndrome，ARS），严重影响了病人的生活质量。Konanz等对接受LAR、ISR及腹会阴联合切除术（APR）的病人术后生活质量进行配对分析研究后发现，ISR术后病人大便失禁发生率明显多于LAR，Wexner评分也高于LAR。其分析认为ISR切除了维持肛管静息压的内括约肌和神经末梢丰富的齿状线区域的黏膜，导致了术后肛门功能不佳。因而笔者思考是否可以通过改进术式，在不影响肿瘤根治的前提下保留更多的直肠壁、内括约肌和齿状线，从而改善术后肛门功能。笔者研究发现低位直肠癌很少沿肠壁向侧方发生浸润，即使发生浸润，其浸润距离也很少＞5 mm，因而笔者针对Rullier 等分型中的Ⅱ型和Ⅲ型极低位直肠癌采用拖出式适形切除术

（pull-through conformal resection，PTCR），即经腹部按TME原则将直肠分离至括约肌间沟，再将肠管翻出肛门，在直视下保证肿瘤远切缘至少1 cm，然后根据肿瘤位置设计切除线，总体是从肿瘤侧斜行向上到达对侧，使对侧远端保留更多的直肠，括约肌和齿状线。吻合时，将近端结肠吻合在直肠保留较多的一侧，使吻合口尽量远离齿状线。这一切除方法较传统手术保留了肿瘤对侧更多的正常肠管、括约肌和齿状线，进而改善了术后肛门功能。在术后的肿瘤学效果和肛门功能随访中，PTCR的局部复发率及远处转移发生率分别为3.45%和10.34%，与同期行LAR及APR的病人差异无统计学意义（P值分别为0.519和0.434），同时肛门功能与行LAR的病人差异无统计学意义。目前的临床研究结果证明PTCR是安全、可行的低位保肛术式，提示肿瘤距肛门的距离并非保肛的惟一依据，肿瘤的大小、TNM分期、与括约肌的关系以及病人术前肛门功能状况等都是外科医生术前需要充分评估并综合考虑的因素。

在保肛手术之后，近年“保直肠治疗”的理念逐渐被肛肠外科医生所重视，这使得部分原来没有机会保肛的病人，通过综合治疗不但保肛，而且更加完好地保留了功能。局部切除可以被认为是保直肠治疗的一种治疗手段，但必须严格掌握手术适应证，特别是术前获得准确的临床TNM分期显得十分重要。此外，由于低位直肠癌能从新辅助治疗中获益，许多cT2~3、N+的病人在经过新辅助治疗后原发肿瘤能够达到缓解甚至完全临床缓解。相关文献研究发现，cT2期病人经新辅助治疗后肿瘤的缓解率较高，且局部切除的肿瘤学效果与经腹行