肾结石软镜术后护理

输尿管软镜钬激光碎石术后护理 罗 颖
绥阳县人民医院泌尿外科
主持人：杨婷婷
责任护士：罗颖
查房内容：输尿管软镜钬激光碎石术的护理
临床表现
输尿管结石大多来自肾脏，常停留在输尿管的三个狭窄（一个在肾盂与输尿管移行处即输尿管起始处；一个在越过小骨盆入口处；最后一个在进入膀胱壁的内部）处，常见临床表现为：与活动有关的血尿、疼痛。

疼痛性质可为钝痛、放射痛、绞痛。

当合并感染时可出现脓尿；输尿管末端结石还可引起尿频、尿急、尿痛；双侧结石梗阻时，可导致无尿、肾功能衰竭等严重后果。

血尿是肾、输尿管结石另一主要症状，疼痛时，往往伴发肉眼血尿或镜下血尿，以后者居多。

大量肉眼血尿并不多见。

体力劳动后血尿可加重.
辅助检查
1）B型超声检查经济方便，对人体无损害，可用作筛选方法。

此检查还可提供肾、输尿管积水的情况及肾皮质厚度等。

对阴性结石的诊断很有帮助。

但结石太小时不能查知。

2）泌尿系X线平片（KUB）必须包括全泌尿系统。

95%肾结石均能在X线平片上显示。

各种结石在X线平片上也各有其特点。

3）静脉尿路造影检查是肾、输尿管结石诊断中的重要步骤，可以了解肾的外形，结石的大小、形态、数目、部位，肾盂形态，肾脏功能以及骨骼改变，特别是肾脏和输尿管在解剖上的异常。

4）CT检查可显示X线阴性结石（尿酸石）
治疗原则
1、非手术治疗：适用于结石直径< 6mm，结石位置有向下移动倾向、肾功能无明显影响、无尿路感染的患者。

可大量饮水，服用中药，应用解痉剂、跳跃活动等。

2、输尿管镜下取石或碎石(URL)：直径≦1.5cm的输尿管上、中、下段结石均可选用。

输尿管扩张后放人输尿管镜，见到结石使用气压弹道、激光或超声等手段将结石击碎后待自行排出体外;较小的结石也可直接用取石钳取出。

治疗原则
3、体外冲击波碎石(ESWL)：直径≦1.0cm的输尿管上段结石首选此法，1-1.5cm的上段结石和≦1.5cm的中下段结石亦可选择。

我科拥有先进的体外震波碎石机，碎石病例数千例，良好的碎石效果获得广大患者的认可。

4、经皮肾取石术(PNL)：L4平面以上者且直径≥1.5cm的输尿管上段结石适于PNL取石。

5、开放性或腹腔镜下输尿管切开取石术：适用于以上疗法无效，结石直径>1.5cm，且表面粗糙不能自行排出者，或有输尿管狭窄及感染的患者4、双侧输尿管结石梗阻引起尿闭者。

患者,刘祖六，男，49岁，因“右侧腰腹部间断疼痛三月，左腰部绞痛一天”门诊拟“右输尿管中段结石 、左输尿管中段结石、右肾结石 ”于2020年02月21号入院。

入科后完善相关检查：专科情况：右肾区叩击痛，左肾区无叩击痛，沿双侧输尿管走行区无压痛，膀胱区无膨隆，无压痛及叩击痛。

我院CT提示：右侧输尿管中段结石伴右肾盂输尿管积水，右肾多发小结石。

左侧输尿管中段小结石。

•kub:两侧输尿管上端结石左侧：直径6mm 右侧：直径15mm Ivp:右侧输尿管上端结石
2.右侧输尿管结石于2020年02-25日在插管全麻下行后腹腔镜下输尿管切开取石术，带回腹膜后引流管及尿管各一根，现患者两管在位，通畅，生命体征平稳。

护理目标：
1..患者神清，未诉不适，生活自理，生活需要得到满足，对疾病康复充满信心。

2.术后无出血，无术后感染，无尿瘘，未出现意外拔管等并发症发生。

3.病人及家属了解疾病的相关知识.
4.患者及家属积极配合护理及治疗。

5.患者康复办理出院。

术前护理诊断及措施
1. 疼痛：与结石梗阻，刺激引起炎症，损伤，平滑肌痉挛有关
措施：
1）.认真倾听病人主诉，观察疼痛性质、部位、持续时间，有何特征和伴随症状。

必要时遵医嘱给予解痉镇痛药，如双氯芬酸钠、黄体酮、度冷丁等，随时观察止痛效果。

2）协助患者取舒适卧位，与患者交流以分散患者注意力。

术前护理诊断及措施
2. 焦虑：与环境陌生，担心疾病预后有关
措施：
1）热心接待患者向患者介绍病室环境，如，卫生间，开水房，食堂等，责任医生和责任护士。

2）病人尽量表达自己感想，耐心倾听，认真解答，向病人说明手术的必要性，做好心理护理，消除顾虑。

术前护理诊断及措施
3. 知识缺乏：与缺乏有关疾病及有关手术护理知识有关。

1).告诉患者现在输尿管结石很常见，它主要与饮食习惯、疾病及自身很多因素有关，以及各种结石治疗原则及手术重要性。

2）告诉患者术前的一些完善相关检查、目的及意义。

必要时陪同患者一起检查。

3）向患者讲解体外碎石术后注意事项。

指导患者应养成多饮水习惯，保持每日尿量在2000以上，以利血尿排出和预防感染。

4）指导患者床上练习翻身、深呼吸、咳嗽等。

以及术前护理准备，如通知禁食水，术前肠道准备，备皮，打术前针等。

术前护理诊断及措施
4 .有肾后性肾功能受损的危险——与双侧上尿路结石梗阻有关
措施：
1）严密观察尿量，病人突然出现无尿或少尿，应立即报告医师。

2）入科后遵医嘱急查肾功能及电解质，积极完善相关检查，做好急诊手术准备。

术后护理诊断及措施
生命体征变化的可能——与手术创伤有关
1.遵医嘱密切监测生命体征，观察病情变化。

2.观察伤口敷料情况，发现异常，及时报告医师。

3.观察引流液的性质、量。

疼痛——与手术创伤有关；
1.认真倾听病人主诉，疼痛较轻时，指导病人转移注意力；
2.指导病人及家属学会按压伤口的方法；
3.必要时遵医嘱用药，并观察止痛效果。

术后护理诊断及措施
潜在并发症--漏尿；
1.密切观察肾区及腹部有无触痛、肿胀，若有漏尿迹象，及时通知医师，更换敷料，保持伤口干燥。

2.保持引流管通畅，严防受压，折叠并注意引流液的颜色及量。

3.术后向病人解释肾周引流管作用，确实无渗液，方可拔管，否则应继续引流，以减少漏尿。

4.观察体温和白细胞计数，以及有无腰部继发感染症状。

舒适的改变：与手术创伤，各种管道限制，辅料渗液有关。

措施：
1、术后去枕平卧6h，待生命体征平稳后取舒适体位，如出现恶心呕吐要患者头偏向一侧，必要时遵医嘱使用止吐药，向患者说明手术创伤及麻醉消退后疼痛的必然性，分散其注意力，必要时应用止痛药
2、妥善固定各引流管，翻身时注意引流管固定。

3、保持患者床单位平整干燥，及时更换患者床单及病员服，指导患者家属协助患者每日擦身一次。

知识缺乏：缺乏术后护理相关知识。

1． 术后康复知识的指导；
2.及时遵医嘱指导患者正确的饮食知识；术后禁食水，待肠蠕动恢复、肛门排气后，进高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质。

逐渐过度到半流质、软食、普食，多食高纤维素的食物，不易进食辛辣食物，预防便秘；每天应饮水3000毫升。

3.指导患者床上活动的具体方法，协助病人床上活动。

•排尿模式的改变——与留置导尿有关
1.解释留置导尿的目的
2.保持导尿管通畅，妥善固定，防止脱落；
3.观察尿液的量、颜色及体温变化，手术后12小时尿液大都带有血色，若鲜红而浓的血尿时，是出血的征象，通知医生处理
4.会阴护理每日两次
•引流低效的可能——与引流管扭曲、脱落、堵塞有关1）向病人及家属解释引流管的重要性，以取得合作；2）引流管长短适宜，妥善固定，避免脱落、扭曲；3）观察引流液的量、色。

焦虑——与敷料长期潮湿，输液出现静脉炎有关
措施：
1）向患者解释伤口愈合的长期过程及出现静脉炎可能的原因。

2）及时发现并更换潮湿的敷料及衣服。

3）遵医嘱予如意金黄散外敷于静脉红肿处，一天三次，每次5-10分钟，并观察效果。

4）加强巡视，了解患者需求，尽量满足。

感染的可能——与留置管道有关
1）保持床单位清洁干燥，勤换内衣
2）每日开窗通风2次；
3）保证各部分管道的密闭性，妥善固定管道，严格无菌操作，引流袋每周更换两次，及时倾倒液体，防止逆行感染
4）能进食者鼓励多饮水，增加生理冲洗尿管功能；
5）每日监测生命体征，尤其 是体温，有异常及时汇报医生。

潜在并发症——出血、颈肩痛、皮下气肿
措施：
1）及时观察穿刺孔敷料有无血液外渗、皮肤有无瘀斑肿块。

2）术后6小时协助患者取半卧位，遵医嘱予吸氧至次日晨，必要时予肩部按摩。

口服止痛剂。

3）密切观察患者有无呼吸变浅变快、胸腹部皮肤肿胀，定时触摸患者皮肤，观察有无捻发音或捻发感。

健康教育：
1.注意休息，2个月内避免重体力劳动，每3个月内门诊复查一次B超，检查有无结石复发；注意多饮水，以增加尿
量，每日尿量保持在2500 ml以上，不憋尿，定时排尿，以防尿液反流，引起尿路感染。

2.留置双“J”管者，一个月内不能做四肢、腹部伸展运动或忽然下蹲动作和重体力劳动，防止双“J”管滑脱。

术后4周拔除双“J”管。

3.饮食：禁止红茶、可可饮料、烈性酒、啤酒等。

根据结石成分（尿酸结石，草酸钙结石，碱酸盐结石）合理调整饮食，预防新的结石的产生。

护理评价：
1.病人舒适感增加，未诉疼痛，生活自理，生活需要得到满足.
2.住院期间，术后无出血，无尿瘘、无感染，未出现意外拔管等并发症发生
3.病人及家属了解疾病相关知识。

4.病人及家属主动参与护理及治疗。

5.患者好转办理出院。

6.作出院后健康教育。