外科学-第三十一章 腹外疝-第三十二章 腹部损伤(含案例分析)
外科学课件 腹部损伤课件
❖ 观察期间 ●不随便搬动伤者，禁用止痛剂，不给饮食 ●积极抗感染、抗休克、行胃肠减压
剖腹探查指征
❖ 全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或 体温及白细胞计数上升或红细胞计数进行性下降者；
❖ 腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者； ❖ 肠蠕动逐渐减弱、消失或出现明显腹胀者； ❖ 膈下有游离气体、肝浊音界缩小或消失、移动性浊音； ❖ 积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者； ❖ 胃肠出血者； ❖ 腹腔穿刺抽出气体、不凝血、胆汁、胃肠道内容物等； ❖ 直肠指诊有明显触痛。
常见的受伤内脏
❖ 开放性损伤：肝脏、小肠、胃、结肠、大血管等； ❖闭合性损伤：脾、肾、小肠、肝、肠系膜等； ❖ 胰腺、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深，
损伤几率较低。（腹膜外位器官）
腹部开放性损伤中脏器受伤机率
脏 器 百分率（%） 脏 器 百分率（%）
肝
37
脾
7
小肠
26
膈
5.5
胃
19
肾
5
结肠
❖ 观察中如发现继续出血（48小时需输血>1200毫 升），或有其他脏器损伤，应立即中转手术。
脾破裂
❖ 脾切除术：1、脾中心部破裂； 2、脾门撕裂或有大量失活组织； 3、合并空腔脏器破裂致腹腔严重 感染 ； 4、缝合修补不能有效止血 ； 5、高龄及多发外伤情况严重需迅速 结束手术者； 6、在野战条件下或病理性肿大的脾 破裂； 7、延迟性脾破裂。
脾破裂
❖临床特点 ●常伴有左下肋骨折； ●左上腹疼痛和肌紧张； ●左肩胛区疼痛； ●血腹（包膜下出血无血腹)； ●失血性休克。
脾破裂
影像学表现
脾破裂
外科学31腹外疝
第一节概论体内脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，称为疝( hemia)。
疝多发生于腹部，以腹外疝为多见。
腹外疝是由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出而致。
腹内疝是由脏器或组织进入腹腔内的间隙囊内而形成，如网膜孔疝。
【病因】腹壁强度降低和腹内压力增高是腹外疝发生的两个主要原因。
1.腹壁强度降低引起腹壁强度降低的潜在因素很多，最常见的因素有：①某些组织穿过腹壁的部位，如精索或子宫圆韧带穿过腹股沟管、股动静脉穿过股管、脐血管穿过脐环等处；②腹白线因发育不全也可成为腹壁的薄弱点；③手术切口愈合不良、腹壁外伤及感染，腹壁神经损伤、老年、久病、肥胖所致肌萎缩等也常是腹壁强度降低的原因。
生物学研究发现，腹股沟疝病人体内腱膜中胶原代谢紊乱，其主要氨基酸成分之一的羟脯氨酸含量减少，腹直肌前鞘中的成纤维细胞增生异常，超微结构中含有不规则的微纤维，因而影响腹壁的强度。
另外发现，吸烟的直疝病人血浆中促弹性组织离解活性显著高于正常人。
2.腹内压力增高慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难（如包茎、良性前列腺增生、膀胱结石）、搬运重物、举重、腹水、妊娠、婴儿经常啼哭等是引起腹内压力增高的常见原因。
正常人虽时有腹内压增高情况，但如腹壁强度正常，则不致发生疝。
【病理解剖】典型的腹外疝由疝囊、疝内容物和疝外被盖等组成。
疝囊是壁腹膜的憩室样突出部，由疝囊颈和疝囊体组成。
疝囊颈是疝囊比较狭窄的部分，是疝环所在的部位，也是疝突向体表的门户，又称疝门，亦即腹壁薄弱区或缺损所在。
各种疝通常以疝门部位作为命名依据，例如腹股沟疝、股疝、脐疝、切口疝等。
疝内容物是进入疝囊的腹内脏器或组织，以小肠为最多见，大网膜次之。
此外如盲肠、阑尾、乙状结肠、横结肠、膀胱等均可作为疝内容物进入疝囊，但较少见。
疝外被盖是指疝囊以外的各层组织。
【临床类型】腹外疝有易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性等类型。
外科学-第三十一章 腹外疝-第三十二章 腹部损伤(含案例分析)
外科学（第9版）
（2） 手术治疗
传统的疝修补术：缝合张力大、术后手术部位有牵扯感、疼痛等缺点 无张力疝修补术 ➢ 用修补材料（人工高分子材料网片）加强薄弱区 ➢ 优点：术后疼痛轻、恢复快、复发率低 ➢ 缺点：对材料要求较高，有潜在感染和排异危险 经腹腔镜疝修补术 ➢ 优点：创伤小、术后疼痛轻、恢复快、复发率低，可同时处理双侧疝 ➢ 缺点：需全身麻醉、手术费用高（逐步普及）
腹内斜肌
精索
Ferguson法 • 在精索前方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上 • 仅适用于腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁尚健全的病例
外科学（第9版）
腹股沟韧带
腹内斜肌
精索
Bassini法 • 提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧上，置精索于腹内斜肌与
腹外斜肌腱膜之间，临床应用最广泛
难复性斜疝 疝块不能完全回纳，滑动性疝尚有消化不良、便秘等症状
外科学（第9版）
嵌顿性疝 绞窄性疝
临床表现和诊断
常在腹内压骤增时突出，疝块不能回纳，疝块突然增大，质地硬，伴 疼痛及触痛，可伴有肠梗阻表现 嵌顿物缺血坏死、感染、肠漏、腹膜炎、全身感染中毒症状
腹股沟直疝
多见于年老体弱者，直立时腹股沟肿物在直疝三角呈半球形突出，平 卧后多能自行消失。很少进入阴囊，极少嵌顿
外科学（第9版）
腹股沟疝的无张力修补手术
经腹腔镜疝修补术
经腹腔镜疝修补术
用腹腔镜在腹壁肌层后方，腹膜之前置一补片，达到修补后壁的作用。但需全麻手 术，手术费用高
腹外疝
的，称为易复性疝。 难复性疝（irreducible hernia）疝内容物不能回纳或不 能完全回纳入腹腔者，称难复性疝。滑动疝也属难复 性疝。 嵌顿性疝（incarcerated hernia）疝门较小而腹内压突然 升高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后 因囊颈的弹性收缩，又将内容物卡住，使其不能回纳， 称嵌顿性疝。（Richter 疝 Litter疝 逆行性嵌顿疝） 绞窄性疝（strangulated hernia）嵌顿如不及时解除，肠 管及其系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少，最 后导致完全阻断，为绞窄性疝。
修补腹股沟管管壁。 手术前准备：治疗糖尿病、高血压和冠 心病，处理引起腹内压增高 的因素。
（1）单纯疝囊高位结扎术
囊颈结扎或贯穿缝合。（强调高位）
适用于：婴幼儿和绞窄性斜疝
（ 2）疝修补术
1）传统方法：
Ferguson法：修补腹股沟管前壁。 Bassini法：修补腹股沟管后壁。
3）经腹腔镜疝修补术
微创外科（minimally invasive surgery） （1）经腹腹膜前法 （ transabdominal preperitonel repair TAPP） (2)完全腹膜外法 （totally extraperitoneal approach TEP) (3)腹腔内网片贴置法 （intraperitoneal onlay mesh technique
直疝三角(Hesselbach’s triangle)
外侧边：腹壁下动脉。
内侧边：腹直肌外侧缘。 底边：腹股沟韧带。
发病机制
先天性解剖异常：鞘突不闭或闭锁不全，
成为先天性斜疝的疝囊。 后天性腹壁薄弱或缺损：任何腹外疝， 都存在腹横筋膜不同程度的薄弱或缺损。 此外，腹横肌和腹内斜肌发育不全对发 病也起重要作用。
第三章病例分析——腹外疝
腹外疝是由腹腔内的器官或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出所形成。
病因1.腹壁强度降低2.腹内压力增高临床类型易复性疝难复性疝嵌顿性疝与绞窄性疝易复性疝：疝内容物很容易回纳入腹腔。
难复性疝：疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内但并不引起严重症状者。
嵌顿性疝：如疝内容物为肠管，肠壁及系膜受压，静脉回流受阻，导致肠壁淤血、水肿，颜色可转为深红，伴囊内淡黄色渗液积聚。
但肠系膜动脉搏动尚可触及，如及时解除嵌顿，病变肠管可恢复正常。
绞窄性疝：嵌顿如不能及时解除，肠管动脉血供逐渐减少至消失，肠壁失去光泽、弹性和蠕动能力，最终变黑坏死。
疝囊内渗液变为淡红色或暗红色血水。
腹股沟疝临床表现与诊断斜疝易复性斜疝：除腹股沟区有肿块和偶有胀痛外，并无其他症状。
肿块常在站立、行走、咳嗽或劳动时出现，多呈带蒂柄的梨形，并可降至阴囊或大阴唇。
难复性斜疝：除胀痛稍重外，主要特点是疝块不能完全回纳。
嵌顿性疝：通常发生在斜疝，表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛，不能回纳。
肿块紧张发硬，且有明显触痛。
如疝内容物为肠袢，可伴有机械性肠梗阻的表现。
绞窄性疝：嵌顿性疝进一步发展所致，临床症状严重。
长时间绞窄可继发感染，引起疝外被盖组织的急性炎症，严重者可发生脓毒血症。
直疝多见于年老体弱者，主要临床表现是当病人直立时，腹股沟内侧端、耻骨结节上外方出现一半球形肿块，并不伴有疼痛或其他症状，平卧后多能自行消失，绝不进入阴囊，极少发生嵌顿。
鉴别诊断1.睾丸鞘膜积液：鞘膜积液所呈现的肿块完全局限在阴囊内，其上界可以清楚地摸到；用透光试验检查肿块，鞘膜积液多为透光（阳性），而疝块则不能透光。
2.交通性鞘膜积液：肿块的外形与睾丸鞘膜积液相似。
于每日起床后或站立活动时肿块缓慢地出现并增大。
平卧或睡觉后肿块逐渐缩小，挤压肿块，其体积也可逐渐缩小。
透光试验为阳性。
3.精索鞘膜积液：肿块较小，在腹股沟管内，牵托同侧睾丸可见肿块移动。
4.隐睾：隐睾肿块较小，挤压时可出现特有的胀痛感觉。
外科学(五年制临床、全科)教学大纲重点知识总结
一、自发性蛛网膜下腔出血的病因、临床表现。 二、颅内动脉瘤的临床表现、分级。 三、颅内动脉瘤的诊断与治疗原则。 四、颅内动静脉畸形的临床表现及诊治原则。 【教学方法】 一、多媒体幻灯片演示。 二、典型病例举例。 【自学内容】 脊髓血管畸形及脑卒中章节。
第二十一章 颅脑和脊髓先天畸形
【教学目的与要求】 了解： 一、先天性脑积水的分类、病因、临床表现。 二、先天性脑积水的治疗原则。 三、颅裂和脊柱裂的分类及临床表现，手术治疗的目的和时期。 四、狭颅症的临床表现及手术方式。 五、颅底陷入症的病因及诊断与治疗。 六、先天性脑积水的两大分类、常见病因及临床表现，常用的手术治疗方式。 七、颅裂和脊柱裂的分类、临床表现及治疗的目的和时期。 八、颅底陷入症的病因、诊断与治疗原则。 【教学方法】 自学。 【自学内容】 先天性脑积水、颅裂和脊柱裂、颅裂、脊柱裂、狭颅症、颅底陷入症。
5. 张力性气胸的临床表现及急救处理。 6. 掌握损伤性血胸的病理生理。 7. 进行性血胸的判断标准和急救治疗。 8. 心包压塞的临床表现。 二、熟悉 1. 水封瓶引流装置的原理并掌握胸膜腔闭式引流的方法。 2. 闭合性气胸的治疗。 3. 血胸的来源。 三、了解 1. 肺挫伤、ARDS 与胸壁损伤的关系。 2. 创伤性窒息、肺爆震伤的病理生理及临床表现。 【讲授时数】 课堂讲授 3 学时，见习 1.5 学时。 一、概论 0.5 学时。 二、肋骨骨折 0.5 学时。 三、气胸 0.5 学时。 四、血胸 0.5 学时。 五、创伤性窒息 0.25 学时。 六、肺损伤 0.25 学时。 七、心脏损伤 0.25 学时。 八、膈肌损伤 0.25 学时。 【讲授内容】 一、概论 1. 胸部损伤的分类。 2. 紧急处理。 3. 急诊室开胸手术。 二、肋骨骨折 1. 肋骨骨折的临床表现。 2. 肋骨骨折的治疗。 三、气胸 1. 气胸的定义及分类。 2. 闭合性气胸的定义、临床表现及治疗。 3. 开放性气胸的定义、病理生理及急救处理。 4. 张力性气胸的定义、临床表现及急救处理。 5. 水封瓶引流装置的原理及胸膜腔闭式引流的方法。 四、血胸 1. 血胸的定义、病理生理。 2. 血胸的临床表现。 3. 血胸的治疗。 五、创伤性窒息 1. 创伤性窒息的定义。 2. 创伤性窒息的临床表现。 3. 创伤性窒息的治疗。 六、肺损伤
临床技能考试腹外疝病例分析
疝块仍可突出
精索也疝囊关系
精索在疝囊后方
精索在疝囊前外方
疝囊颈与腹壁下动脉关系
疝囊颈在腹壁下动脉外
疝囊颈在腹壁下动脉内
嵌顿机会
较多
极少
患者6个月前抬重物时右侧大腿部疼痛，当时发现右侧腹股沟部有一肿物，约核桃大小，按压或平卧后肿物消失。半年来肿物逐渐增大，每于咳嗽或用力时出现，未予治疗，发病以来饮食正常，大小便及睡眠均正常，体重未下降，既往体健，无烟酒嗜好，无遗传病家族史。
查体：T 36.2℃，P 78次/分，R 18次/分，BP130/80mmHg，神志清楚，体瘦弱，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，口唇无发绀，甲状腺不大，双肺未闻及干湿啰音，心界不大，心率78次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音活跃，脊柱、四肢正常，右腹股沟可见8cm×5cm”梨形”肿块，下端进入阴囊，平卧后按压重物，肿物可消失，按压腹股沟韧带中点上发2cm处,嘱病人站立并咳嗽，肿物不再复发。
实验室检查：血常规：Hb120g/L，WBC 6.5×109/L，N 0.60，Plt 105×109/L。粪常规（-），尿常规（-）。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答案纸上。时间：15分钟
临床技能考试腹外疝病例分析
快速记忆：
老年男性+腹压增高+右下腹肿物（站立明显，平卧缩小）+进人阴囊=腹股沟斜疝
青少年+“梨形”包块+按住内环，包块不复出=腹股沟直疝
试题编号：31（2015年）
病历摘要
男孩，2岁。右侧腹股沟可复性包块1年。
外科学腹外疝
腹外疝概论腹股沟疝95%股疝3%～5%其他腹外疝疝：体内某个脏器、组织离开正常解剖部位，通过先天或后天的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位临床类型易复性疝：是指疝内容物很容易回纳入腹腔的疝难复性疝：疝内容物不能完全回纳入腹腔内，不引起严重症状滑动疝：疝内容物成为疝囊壁的一部分，属难复性疝，左：右=1:6绞窄性疝：嵌顿疝合并肠壁血运障碍者，称绞窄疝嵌顿性疝：疝内容物经扩张的疝囊颈进入疝囊，后因囊颈弹性收缩将内容物卡住，使其不能回纳逆行嵌顿疝：嵌顿的肠管包括几个肠袢，或呈W形，也称Maydl疝Richter疝：嵌顿的内容物为肠管壁的一部分Littre疝：嵌顿的内容物为Meckel憩室嵌顿疝需行急诊手术分类切口疝脐疝白线疝腹股沟斜疝90%腹股沟直疝5%腹股沟管解剖～两环两口四壁（长4～5cm）两口內口深环（腹环）～腹股沟中点上方2cm，精索/子宫圆韧带外口浅环（皮下环）四壁前壁后壁上壁下壁皮肤皮下、腹外斜肌筋膜（外国人很前卫）腹膜腹横筋膜，腹股沟镰（慈禧太后很专横、不知廉耻）腹内斜肌腹横肌弓状下缘（皇上都有内侍手拿弓箭护卫腹股沟韧带、腔隙韧带Hesselbach三角（直疝三角）构成：腹直肌外缘、腹壁下动脉内侧、腹股沟韧带术中鉴别直疝～经直疝三角突出，疝囊位于腹壁下动脉内侧斜疝～经腹股沟管突出，疝囊位于腹壁下动脉外侧股管结构（上下两口四缘1～1.5cm）Van两口四缘上口下口卵圆窝股环前缘腹股沟韧带后缘耻骨梳韧带内缘腔隙韧带外缘股静脉发病机制先天性解剖异常-小儿先天疝的机制胚胎早期睾丸位于L2-3旁→睾丸下降→鞘突下段成为睾丸固有鞘膜→鞘突未闭即成疝精索鞘膜积液、睾丸鞘膜积液、交通性鞘膜积液、斜疝后天性腹壁薄弱或缺损-成人疝的机制腹横筋膜缺损腹横肌和腹内斜肌发育不全（上壁缺损）任何腹外疝，都存在腹横筋膜不同程度的薄弱缺如腹横筋膜、腹横肌的收缩可把凹间韧带牵向上外方，而在腹内斜肌深面关闭了腹股沟深环如腹横筋膜、腹横肌发育不全，这一保护作用就不能发挥而容易发生疝临床表现易复性疝腹股沟区可复性肿块容易还纳腹腔、指尖冲击感、压迫深环难复性疝滑动性疝疝块不能完全回纳腹腔疝块不能完全回纳，消化不良，便秘嵌顿疝绞窄性疝腹股沟直疝疝块突然增大，不能回纳若为肠管嵌顿，可有机械性肠梗阻嵌顿的肠管壁发生血运障碍，可有腹膜刺激征直立时出现半包形包块，不伴疼痛很少进入阴囊，极少嵌顿治疗消除诱因腹压增加因素～慢性咳嗽、便秘、排尿困难、腹水非手术治疗< 1岁婴幼儿，年老体弱者，伴严重疾病禁忌手术者手术治疗传统的疝修补术嵌顿疝治疗手法复位，急诊手术绞窄疝治疗急诊手术腹股沟管修补术的术式Ferguson加强前壁（Front）在精索前方将腹内斜肌下缘与联合腱缝至腹股沟韧带适应证：腹横筋膜无显著缺损、后壁健全的斜疝BassiniHalstedShoildiceMc Vay加强后壁加强后壁加强后壁加强后壁在精索后方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带。
外科学-31腹外疝
斜疝 疝囊经过内环
indirect hernia
阴囊
腹股沟管 皮下环
发病率约占全部腹外疝的75%~90%，或 占腹股沟疝的85%~95%
直疝 疝囊经过直疝三角向前突出
direct hernia
腹股沟斜疝示意图
斜疝
腹股沟直疝示意图Biblioteka 直疝腹股沟区的解剖层次
(由浅至深)
腹股沟区的解剖层次
皮肤、皮下组织和浅筋膜 腹外斜肌
• 腹内斜肌在腹直肌外侧缘分为前后两层包裹腹 直肌，构成腹直肌的前鞘与后鞘；
• 腹内斜肌的最下部发出一些细散的肌束，向下 包绕精索和睾丸，形成提睾肌；
• 腹内斜肌的下部肌束跨过精索与腹横肌腱膜会 合形成联合腱；
• 腹内斜肌下缘弓多为肌肉，甚少形成腱膜。
腹横肌（四）
TRANSVERSE ABDOMINUS
后壁
腹膜、腹横筋膜
上壁
腹内斜肌、腹横肌弓状下缘
下壁
腹股沟韧带和腔隙韧带
浅环（外口） 腹外斜肌腱膜的三角形裂隙
腹股沟管周围的韧带
腹股沟管 周围的韧带
腹股沟韧带
Cooper’s韧带 （耻骨梳韧带）
陷窝韧带
腹股沟管解剖（一）
浅环（外口）
腹股沟管的深环（内口）
腹股沟管的浅环（外口）
深环（内口）
腹外疝
疝修补常用补片之平片
疝修补常用补片之充填式补片
疝修补常用补片之三合一补片
Medium
Large
Oval
Onlay: 6 cm x 12 cm Underlay: 7.5 cm diameter
6 cm x 12 cm 10 cm diameter
6 cm x 12 cm 10 cm x 12 cm
外科学腹部损伤原文
腹部损伤第一节概述腹部损伤是战时及意外伤中最常发生事件之一，发病率约占各种损伤的0.4%-1.8%，且多为多发伤，伤情复杂，部位隐蔽，在诊断和治疗方面给临床医生带来极大挑战。
（一）分类可分为开放性和闭合性两类，开放性损伤有腹膜破损者为穿透伤（多为内脏损伤），无腹膜破损为非穿透伤（偶伴内脏损伤）；其中投射物有入口、出口者为贯通伤，有入口无出口者为盲管伤。
闭合性损伤可能仅限于腹壁，也可同时兼有内脏损伤。
此外，各种穿刺，内镜，灌肠，刮宫，腹部手术等诊治措施可导致一些医源性损伤。
闭合性损伤具有更重要的临床意义，开放性损伤即使涉及内脏，其诊断常较明显，但如体表无伤口，要确定有无内脏损伤，有时是很困难的。
（二）病因开放性损伤常由刀刺、枪弹、弹片所引起，闭合性损伤常系坠落，碰撞，冲击，挤压，拳打脚踢等钝性暴力所致。
无论开放或闭合，都可导致腹部内脏损伤，常见内脏损伤在开放性损伤中依次是肝，小肠，胃，结肠，大血管等，闭合性损伤中依次是脾。
肾，小肠，肝，肠系膜等，胰，十二指肠，膈，直肠等由于解剖位置较深，损伤发生率较低。
腹部损伤的严重程度，是否涉及内脏，涉及什么内脏等情况在很大程度上取决于暴力的强度。
速度，着力部位和作用方向等因素，它们还受到解剖特点，内脏原有病理情况和功能状态等内在因素的影响，例如，肝、脾组织结构脆弱，血供丰富、位置比较固定，在受到暴力打击之后，比其他脏器更容易破裂，尤其原来已有病理情况存在者，上腹受挤压时，胃窦、十二指肠第三部或胰腺可被压在脊柱上而断裂，肠道的固定部分（上段空肠、末段回肠、黏连的肠管等）比活动部分更易受损，充盈的空腔脏器（饱餐后的胃、未排空的膀胱等）比排空者更易破裂。
（三）临床表现伤情的不同，腹部损伤后的临床表现从无明显症状体征到出现重度休克甚至处于频死状态。
主要病理变化是腹腔出血和腹膜炎。
实质器官（肝，脾，胰，肾等），或大血管损伤主要临床表现为腹腔内（或腹膜后）出血，包括面色苍白，脉率加快，严重时脉搏微弱。
腹外疝-急性化脓性腹膜炎-腹部损伤-阑尾炎-外科学课件
3．直疝三角： (Hesselbach 三角 )
内边：腹直肌外缘 下边：腹股沟韧带 外边：腹壁下动脉
二、发病机理
（一）先天性斜疝 右侧多见，睾丸下降晚， 腹膜鞘状突成为疝囊。
（二）后天性斜疝 腹股沟区薄弱，腹内压 突然增高。
病者不宜手术。 （3）嵌顿疝手法复位应在：
★ 3～4小时内 ★ 无腹膜刺激征 ★ 巨大疝估计疝环大，松驰者。
2. 手术治疗 （1）高位结扎：婴幼儿。 （2）疝修补术：以精索为中心“层层上移法”。
加强前壁—Ferguson’s法 高位结扎+联合腱缝于腹股沟韧带。适合儿童、 青少年及疝小者。 加强后壁—Bassini’s法
无张力疝修补
Tension-free hernioplasty Lichtenstein：平片 Stoppa 手术：（giant prosthetic reinforce of
the visceral sac,GPRVS）巨大补片加强内囊 手术 PHS（prolene hernia system） Kugal and modified kugal
股疝
腹内脏器经股环进入股管，向卵圆窝突出， 称为股疝。多见于中年以上妇女。
一、解剖
股管为股鞘内侧潜在间隙。长1～1.5cm。
二口 上口为股环，开口于盆壁。
下口为卵圆窝。
四壁 内侧陷窝韧带
外侧股静脉
前侧腹股沟韧带 后侧耻骨肌筋膜
二、病因及病理 腹内压增高（妊娠女性）。 股管三面都是韧带，易发生嵌顿和绞窄。
（二）手术治疗 1. 单纯疝囊切除和高位结扎术。 2. 疝修补术（传统方法、经腹腔镜手术）。 3. 无张力疝修补术。 手术成功的关键： ① 高位结扎。 ② 防止血肿，预防感染。 ③ 避免张力缝合。 ④ 术后避免腹内压增高。
外科学PPT课件 腹部损伤
• 保脾手术 • 脾全切手术：脾中心破裂、脾门撕裂或有大量失活组织；高龄；多发
伤严重者；病理脾 • 脾移植：小儿可将脾组织切成薄片或小块埋入大网膜囊内行自体移植
病例
• 患者，男，7岁。主诉：跌伤8小时。 • 病史:8小时前，患儿不慎从3米高处跌下，左侧身体着地于硬物
上，伤后出现左侧1季.诊肋断部:①疼外痛伤，性呈脾持破续裂性隐②痛失，血呕性吐休一克次，为 胃 殊。内容物，无咖啡依色据样:液①或受鲜伤血史,②无左昏季迷肋，痛无，咯呈血隐，痛既③往史P1无2特0 • 检 正查常:，T3神6.清8℃，，表P情1次漠淡20，/漠次分口，/，分唇检R，、查2R6甲合2次床6作/次苍分，/分白，口，④B唇BP左、1P上010甲/腹/66床k压kpp苍痛aa。白，明发，表显育外情，营耳淡有养道 、鼻腔、口腔无血肌性紧液张体，或移血浊凝阳块性，⑤颈腹软穿。抽双出肺不呼凝吸血音2m清l晰，， 未闻及干、湿罗音R，BC心降率低12。0次/分，未闻及病理性杂音。腹平 坦，左上腹有一约25.×立3即cm进淤行斑剖，腹压探痛查明术显，有肌紧张，无反跳 痛，腹部移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。血常规： RBC3.65×1012/L，Hb110g/L，WBC7.5×109/L，N80%， L20%。腹穿抽出不凝血2ml。 • 1.写出本病的诊断及诊断依据 2.拟出治疗原则
先处理对生命威胁最大的损伤
• 麻醉：气管插管全身麻醉
• 切口
– 正中切口适用于大多数情况 – 腹部有开放损伤时，不可通过扩大伤口去探查腹腔
手术治疗的原则
• 有腹腔内出血时，开腹后立即吸出积血，清除血凝块， 迅速查明出血来源
• 腹腔内无大出血时，应对腹腔脏器进行系统、有序探查
• 探查顺序：肝脾、膈肌等实质脏器→胃前壁、十二指肠 球部、空回肠、大肠及系膜→盆腔→ 切开胃结肠显露 网膜囊、胃后壁、胰腺→ 必要时切开后腹膜探查十二
外科-腹部损伤PPT课件
急性胃穿孔：左叶肝前方可见气体强回声，后方 伴多重反射（箭头）
CT胃肠道破裂穿孔，在肝周可见游离气体包 绕肝脏（箭头）
严密观察病情变化
➢诊断困难时的处理：动态观察病情变化
✓ 每15～30分钟测定一次脉率、呼吸和血压 ✓ 每30分钟检查一次腹部体征 ✓ 每30～60分钟测定一次红细胞数、血红蛋白和血
诊断
✓了解受伤过程和检查体征是诊断
腹部损伤的主要依据
✓紧急时在采集病史和查体的同时进 行抢救
✓注意多处内脏损伤及腹外损伤
诊断：开放性损伤
✓诊断重点：判断是否为穿透伤 ✓注意事项：
➢穿透伤的入口或出口可能不在腹部 ➢腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但不排除内脏
损伤可能 ➢穿透伤的入出口与伤道不一定呈直线 ➢伤口大小与伤情严重程度不一定成正比
空腔脏器穿孔，隔下游离气体 （箭头）
其他辅助检查
✓B超检查：主要用于诊断肝、脾、胰、肾的损伤 ✓CT检查：用于实质器官损伤及范围程度的估计 ✓选择性血管造影：对实质性脏器破裂有帮助，但
仅用于上述检查未能确诊者
✓MRI：对血管损伤和某些特殊部位血肿如十二指
肠壁间血肿有较高的诊断价值。
✓诊断性腹腔镜检查：用于临床难以确诊病例,大
什么脏器受到损伤？
✓恶心呕吐、便血、气腹：胃肠道损伤 ✓排尿困难、血尿、外阴牵涉痛：泌尿系损伤 ✓膈面腹膜刺激表现：上腹部脏器伤，肝、脾 ✓下位肋骨骨折：肝、脾 ✓骨盆骨折：直肠、膀胱、尿道
是否有多发性损伤？
➢诊治中的全局和整体观念有助于避免漏诊 ➢抓主要矛盾，变化的视角看待问题。 ➢多发性损伤的几种形式，应提高警惕：
要注意腹部以外部位有无损伤 ➢必要的实验室检查：血常规、尿常规和血、尿淀粉
外科学 腹外疝
补片放置位置有腹腔内、腹膜前聚四氟乙烯（ e-PTFE ） , 聚丙 烯（prolene），聚酯（ polyester ）
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平片: Lichtenstein 疝环充填式：Rutkow(Mesh-plug) 巨大补片加强内脏囊，GPRVS, Stoppa 腹膜前间隙和腱膜上：UHS, PHS
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鉴别诊断
❖睾丸鞘膜积液 ❖交通性鞘膜积液 ❖精索鞘膜积液 ❖隐睾 ❖急性肠梗阻
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Differential Diagnosis of Groin Masses
• Inguinal hernia
Hydrocele鞘膜积液
• Inguinal adenitis淋巴结炎 Varicocele精索静脉曲张
• Pelvic： Obturator，Sciatic，Perineal
• Posterior： Lumbar：Superior triangle Inferior triangle
• Diaphramatic
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• 上腰三角(Grynfeltt三角，GrynfelttLesgaft氏三角 ) ：位于第12肋与竖脊肌 的夹角内，在下腰三角的上前方。内界是 竖脊肌外缘，上界为三角的底边鶒，由第 12肋和下后锯肌的下缘组成，外界为腹内 斜肌后缘。
直接进入腹膜前间隙而无需进腹，相当于开放式Kugel手术。钉合方 法与TAPP相同
经腹腔内补片植入术（Intra Peritoneal Onlay Mesh,
IPOM）：在腹腔内将补片钉合在疝缺损的腹膜上。适于切口疝、某 些腹股沟疝。为防止腹腔粘连，必须使用聚丙稀和聚四氟乙稀复合材 料（如Composix Mesh）或膨体聚四氟乙稀（e-PTFE）双面材料 （如Dual Mesh），补片价格较贵
第31章 腹外疝
4. 大隐静脉曲张结节样膨大：
压迫股静脉近心端可使结节样膨大增大，同时 下肢有静脉曲张。
5．髂腰部位结核性脓肿：
脓肿多为腹股沟的外侧部分、偏髂凹处且有波 动感，检查腰椎有病变。
治疗
• 应及时手术。 1. Mcvay为常用的手术方法。 2. 处理疝囊以后，在腹股沟韧带下方把腹 股沟韧带、陷窝韧带和耻骨肌筋膜缝合。
腹外疝(Hernia)
马 军 普外五病房 2014-03-04
本章所需掌握内容
· 概论部分**（基本概念）
·斜疝与直疝的鉴别要点***（常见考点） ·腹股沟的解剖,包括腹股沟区，腹股沟管,直疝 三角和股管等部位**（难点） ·腹股沟疝的临床表现* · 腹股沟疝治疗方法和基本原则* ·嵌顿疝和绞窄性疝的处理原则 *
3.嵌顿性疝注意事项：
①如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性嵌顿的可能。
②切勿把活力可疑的肠管送回腹腔，以图侥幸。 ③少数嵌顿性或绞窄性疝，临手术时因麻醉的作用疝内容物自 行回纳腹内，以致在术中切开疝囊时无肠袢可见。 ④凡施行肠切除吻合术的病人，因手术区污染，在高位结扎疝 囊后，一般不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败。
疝的类型
⑸ 绞窄性疝(strangulated hernia)： ·嵌顿性疝发展至肠壁动脉血流障碍阶段。肠壁逐渐
失 去其光泽、弹性和蠕动能力，终于黑 变坏死。 ·嵌顿性疝和绞窄性疝实际上是一个病理过程的二个
阶段，在临床上很难区分。
疝的类型
(6). 肠管壁疝（Richter hernia)：
嵌顿的疝内容物为肠管壁的一部分 (7). Littre hernia： 嵌顿的疝内容物是小肠憩室，常见的是Meckel 憩室 (8). W疝： 逆行嵌顿性疝，疝囊内各嵌顿的肠袢之间的肠管可隐藏 在腹腔内，疝囊内肠管和腹腔内肠管可以同时发生坏死；
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外科学（第9版）
腹股沟直疝与斜疝
斜疝
由腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内、向下、向 前斜行经过腹股沟管，穿出腹股沟管皮下环，可进入阴囊
直疝
由腹壁下动脉内侧的直疝三角区（Hesselbach三角）直接 由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊
腹壁下动脉
直疝三角
腹股沟管内环
腹股沟区的解剖
外科学（第9版）
难复性斜疝 疝块不能完全回纳，滑动性疝尚有消化不良、便秘等症状
外科学（第9版）
嵌顿性疝 绞窄性疝
临床表现和诊断
常在腹内压骤增时突出，疝块不能回纳，疝块突然增大，质地硬，伴 疼痛及触痛，可伴有肠梗阻表现 嵌顿物缺血坏死、感染、肠漏、腹膜炎、全身感染中毒症状
腹股沟直疝
多见于年老体弱者，直立时腹股沟肿物在直疝三角呈半球形突出，平 卧后多能自行消失。很少进入阴囊，极少嵌顿
◆ 嵌顿在３～４小时内，局部压痛不明显，无腹膜刺激征 ◆ 老体弱或伴有其他严重疾病估计肠袢未坏死者
外科学（第9版）
治疗
（2） 手术治疗
• 疝囊高位结扎 • 传统疝修补术
前壁修补：Ferguson法
后壁修补：Bassini法、Halsted法、McVay法、 Shouldice法 • 无张力疝修补术 • 经腹腔镜疝修补术
左腹股沟斜疝
外科学（第9版）
难复性疝
• 疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内，但并不引起严重症状者，称难复性疝。 其中，腹内脏器成为疝囊壁的一部分者，称滑动性疝
Байду номын сангаас
巨大疝
滑动性疝：盲肠成为 疝囊的一部分
巨大疝
滑动性疝
外科学（第9版）
嵌顿性疝
• 疝囊颈较小而腹内压突然增高时，疝内容 物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊 颈的弹性收缩，将内容物卡住，使其不能 回纳，这种情况称为嵌顿性疝
外科学（第9版）
鉴别诊断
睾丸鞘膜积液 精索鞘膜积液 交通性鞘膜积液
隐睾 急性肠梗阻
外科学（第9版） 透光试验
睾丸鞘 膜积液
精索鞘 膜积液
交通性 鞘膜积液
鞘膜积液示意图
外科学（第9版）
治疗
（1）非手术治疗
• 1岁以下的婴幼儿 • 年老体弱或伴有其他严重疾病而禁忌手术者 • 部分嵌顿性疝估计肠袢尚未绞窄坏死者
外科学（第9版）
疝囊高位结扎
必须要高位（显露腹膜外脂肪）。适合于婴幼儿斜疝、绞窄性疝（局部 感染重）
• 对于幼儿的疝气手术，只需高位结扎即可，因为幼儿的腹肌可在成长发育中逐渐强壮
• 对于成人，仅此治疗是不彻底的，只用于绞窄性疝有肠坏死造成局部严重感染者，需 择期行修补手术
嵌顿性疝
外科学（第9版）
绞窄性疝
• 嵌顿性疝未能及时解除，肠壁及其系膜受压 情况不断加重，使动脉血流减少，最后导致 完全阻断，即为绞窄性疝。此时，肠系膜动 脉搏动消失，肠壁失去光泽、弹性和蠕动能 力，最终变黑坏死
坏死的肠管
绞窄性疝
外科学（第9版）
特殊类型
腹腔内的肠管 已坏死
肠管壁疝（Richter疝）和Maydl 疝
精索、子宫圆韧带穿过腹股沟管，股动静脉穿过股管，脐血管 穿过脐环，手术切口愈合不良，年老、肥胖等
腹内压力增高
慢性咳嗽、便秘、排尿困难、妊娠、举重、腹水、婴儿经常啼 哭等
外科学（第9版）
疝环 疝囊 疝内容物 疝外被盖
病理解剖
疝突向体表的门户，即腹壁薄弱区或缺损所在 壁层腹膜的憩室样突出部 进入疝囊的腹内脏器或组织 疝囊以外的各层组织
第三十一章
腹外疝
目录
第一节 概论 第二节 腹股沟疝 第三节 股疝 第四节 其他腹外疝
重点难点
掌握 1. 各种腹外疝的基本概念 2. 腹股沟区的解剖层次 3. 腹股沟疝的诊断及直疝和斜疝的鉴别要点 4. 腹股沟疝的治疗
熟悉 1. 腹外疝的病理解剖和临床类型 2. 股疝的临床表现和治疗
了解 1. 腹外疝的病因和病理解剖 2. 腹股沟疝的发病机制 3. 切口疝、脐疝和白线疝的治疗
第二节
腹股沟疝
外科学（第9版）
腹股沟疝
• 发生在腹股沟区域的腹外疝，称腹股沟疝 下界：腹股沟韧带 内界：腹直肌外侧缘 上界：髂前上棘至腹直肌外侧缘的水平线
• 依据疝囊突出部位可分为 斜疝：由内环突出，约占全部腹外疝的75%～90%，或 占腹股沟疝的85%～95% 直疝：由直疝三角区直接由后向前突出
外科学（第9版） 腹外疝病理解剖
外科学（第9版）
临床类型
易复性疝 难复性疝
能自由进出 粘连、巨大疝、滑动性疝
嵌顿性疝 疝内容物被卡住，不能还纳
绞窄性疝 嵌顿性疝的进一步发展，出现动脉血运障碍
特殊类型 Richter疝、Littre疝、Maydl 疝、Amyand 疝
外科学（第9版）
易复性疝
• 疝内容物很容易回纳入腹腔的疝，称易复 性疝
外科学（第9版）
斜疝与直疝的鉴别
斜疝
发病年龄 突出途径
多见于儿童及青壮年 经腹股沟管突出，可进阴囊
疝块外形
椭圆或梨形，上部呈蒂柄状
回纳疝块后压住深环
疝块不再突出
精索与疝囊的关系
精索在疝囊后方
疝囊颈与腹壁下动脉的关系 疝囊颈在腹壁下动脉外侧
嵌顿机会
较多
直疝
多见于老年 由直疝三角突出，很少进入阴囊 半球形，基底较宽 疝块仍可突出 精索在疝囊前外方 疝囊颈在腹壁下动脉内侧 极少
先天性斜疝
发病机制
睾丸下降后，未闭锁的鞘突成为先天性斜疝的疝囊
后天性斜疝及直疝
腹壁薄弱或缺损、腹内斜肌和腹横肌发育不全、腹内斜肌 弓状下缘发育不全或位置偏高有关
外科学（第9版）
临床表现和诊断
易复性斜疝
腹股沟区可复性肿物，增加腹压时肿物突出，平卧或用手可还纳。还 纳后压住腹股沟深环，增加腹压时肿块不能突出
腹股沟区的解剖
外科学（第9版）
腹股沟区的解剖层次
皮肤、皮下组织和浅筋膜 腹外斜肌
腹内斜肌和腹横肌 腹横筋膜
腹膜外脂肪和腹膜壁层
外科学（第9版）
腹股沟管解剖
内口 外口 前壁 后壁 上壁 下壁
即深环，是腹横筋膜的卵圆形裂隙 即浅环，是腹外斜肌的三角形裂隙 皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，但外侧1/3部分尚有腹内斜肌覆盖 腹横筋膜和腹膜 腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘 腹股沟韧带和腔隙韧带
第一节
概论
外科学（第9版）
基本概念
疝（Hernia） 体内脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱
点、缺损或孔隙进入另一部位
腹外疝
腹内脏器或组织连同腹膜壁层经腹壁薄弱点或孔隙向体表突出
腹内疝
腹内脏器或组织不正常地进入原有的或因病变或手术而形成的腹内 孔隙
外科学（第9版）
病因
腹壁强度降低