我国常用20个护理诊断

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相关因素：

1.与疾病引起的不适有关，如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等。

注：该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不适原因，如与呼吸困难有关、与尿失禁有关。

2.与焦虑或恐惧有关；

3.与环境改变有关；

4.与治疗有关；

5.与持续输液有关。

预期目标：

1.病人能描述有利于促进睡眠的方法。

2.病人主诉已得到充足的睡眠，表现出睡眠后精力较充沛。

护理措施：

1.安排有助于睡眠和休息的环境，如：

（1）保持睡眠环境安静，避免大声喧哗。

（2）在病人睡眠时间关闭门窗、拉上窗帘，夜间睡眠时使用壁灯。

（3）保持病室内温度舒适，盖被适宜。

2.尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。

3.建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。

4.有计划地安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。

5.提供促进睡眠的措施，如：

（1）睡前减少活动量。

（2）睡前避免喝咖啡或浓茶水。

（3）睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩。

（4）给以止痛措施和舒适的体位。

（5）听轻柔的音乐，或提供娱乐性的读物。

（6）指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸，全身肌肉放松疗法等。

6.限制晚饭的饮水量，睡前排尿，必要时，入睡前把便器放在床旁。

7.遵医嘱给镇静催眠药，并评认效果。

8.积极实施心理治疗心理护理（参考焦虑、恐惧护理措施）。

躯体移动障碍

定义：个体独立移动躯体的能力受限。

依据：

1.不能有目的地移动躯体。

2.强制性约束，包括机械性原因和医疗限制，如：牵引、石膏固定。

相关因素：

1.与体力和耐力降低有关。

2.与疼痛和不适有关。

3.与意识障碍有关。

4.与瘫痪（偏瘫或截瘫）有关。

5.与骨折有关。

6.与医疗限制有关，如：牵引，石膏固定（可直接写明与下肢牵引有关）预期目标：

1.病人卧床期间生活需要能够得到满足。

2.病人不出现不活动的合并症，表现为无褥疮、无血栓性静脉炎、排便正常。

3.病人在帮助下可以进行活动。

4.病人能独立进行躯体活动。

护理措施：

1.评估病人躯体移动障碍的程度。

2.提供病人有关疾病、治疗和预后的可靠信息，强调正面效果。

3.指导和鼓励病人最大限度地完成自理活动。

4.卧床期间协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动。

5.在移动病人时保证病人的安全。

6.预防不活动的并发症，如：

（1）保持肢体功能位。

（2）协助病人经常翻身，更换体位。

（3）严密观察患侧肢体血运和受压情况，并做肢体按摩。

（4）适当使用气圈、气垫等抗压力器材。

（5）鼓励卧床病人清醒时每小时做几次深呼吸和咳嗽。

（6）采用预防便秘的措施（充足的液体量，多纤维饮食，躯体活动，缓泻剂）。

7.指导病人及家属出院后的功能锻炼方法，如何使用辅助器材。

病人（家属）能复述皮肤自护的方法。

病人不发生皮肤损伤。

相关因素与护理措施请参考“皮肤受损”的有关内容。

清理呼吸道无效

定义：个体处于不能有效地清除呼吸道分泌物而导致呼吸道受阻的状态。依据：

1.痰液不易咳出甚至无法咳出。

2.听诊肺部干、湿罗音，气管部位有痰鸣音。

3.可伴有紫绀、呼吸困难等表现。

相关因素：

1.与痰液粘稠有关。

2.与痰量多有关。

3.与身体虚弱或疲乏有关。

4.与气管插管（气管切开使用呼吸机）有关。

5.与限制咳嗽疼痛有关。

6.与昏迷有关。

预期目标：

1.病人掌握了有效咳痰的方法。

2.听诊痰鸣音、罗音减少或消失。

3.紫绀、呼吸困难等表现减轻。

4.没有因痰液阻塞而发生窒息。

护理措施：

1.观察病人痰液的性质、量、是否咳出，以及干、湿罗音和痰鸣音的变化情况。

2.注意病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞情况发生。

3.嘱患者每2-4小时做深呼吸，同时护士可协助病人翻身或行胸、背部叩击。

4.教给病人有效咳嗽的方法，具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气后，用力进行两次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。

5.保持病室清洁，维持室湿在18-22℃，湿度在50-60%。

6.对于咳嗽时疼痛的患者，护士可用双手或教给病人用枕头捂住疼痛部

位如腹部伤口。

7.有大量脓液的患者应做好体位引流，每日1-3次，每次15分钟，体位引流应在餐前进行，引流时注意观察病人的反应，严防窒息发生。

8.气管插管、气管切开、使用呼吸机或昏迷的病应及时吸痰。

9.对于痰液粘稠的患者：

（1）应保证摄入足够的水份，若病人不伴有心、肾功能障碍，每日摄水应在1500ml以上。

（2）遵医嘱进行超声雾化或者蒸汽吸入。

疼痛

定义：个体经受或叙述有严重不适的感觉。

依据：病人主诉疼痛不适，可伴有痛苦表情、烦躁不安、活动受限或保护性体位。

相关因素：

1.与组织创伤有关。

2.与组织炎症有关。

3.与组织缺血、缺氧有关。

4.与体位不适有关。

5.与卧床过久有关。

6.与局部受压有关。

7.与化学物质刺激有关。