临床科室用药申请单
科室新增用药申请范文
科室新增用药申请范文
尊敬的领导：
您好！我是***科室的***医生。
根据我们科室医疗工作的需要，我特向您提出关于新增使用某种药物的申请。
该药物是***牌***，主要成分是***，适用于***等症状的患者。
该药物具有以下优势：
1. **疗效显著**：该药物经过临床试验表明，在***等疾病的
治疗中具有良好的疗效，可以有效缓解症状并提高患者的生活质量。
2. **安全性较高**：该药物经过严格的药物安全性评估，无明显的严重不良反应及药物相互作用，使用范围广泛。
3. **患者需求强烈**：目前我科接诊了大量符合使用该药物的患者，他们对病情的缓解急需该药物的支持。
4. **临床推荐**：该药物已在其他医院或科室进行了临床应用，并得到了相关专业医生的认可和推荐。
为了给患者提供更加完善的医疗服务，提高患者的治疗效果和满意度，我希望能将该药物列入我科的常备药品，并申请本科室拨款购买相应的药物。
同时，我将严格遵守药物使用规范，并加强对药物的管理和监控，确保患者的用药安全。
感谢领导对我科的关心和支持，希望能得到批准并尽快为患者提供更好的治疗方案。
如有需要，我可以提供更多有关该药物的相关资料和临床研究数据，以供参考。
谢谢！
此致
敬礼
***医生
日期：***。
医院药品提单申请
医院药品提单申请1、效期药品是根据有关规定，表明有效期限的药品。
2、加强效期药品的管理师保证药品使用安全的重要措施之一，个部门要安排专业的人员负责效期药品的管理，防止药品过期失效而造成损失。
3、对于效期药品，库房根据须要存有计划的订货，药房也必须根据临床采用情况适度领有用，即为避免缺货，又避免积压。
4、采购和领用药品要查验效期，凡有效期在六个月内的药品，不得验收入库，特殊情况须经科主任批准。
5、药品开卖陈列、堆垛装箱必须按照效期远近放置，并根据药品性质和储藏建议分类储存，科学保洁。
药品出库和调剂必须遵从“先进先出”、“近期先出来”和“按批号派发”的原则。
6、库房、药房在每个季度末进行盘点时要检查药品的效期，建立效期药品登记簿，而且易于辨识。
对于效期药品实施动态监控。
凡有效期在六个月内的药品纳入监控范围，悬挂状态标示，每月清点乙烯，三个月之内的纳入重点监控范围。
7、即将来临效期药品处置流程：①库房存有接近三个月的药品可退库，或更换新批号，或与临床科室联系。
采取措施，近期药品在规定期限内使用完。
在效期药品登记簿中登记处置结果。
②病区即将来临效期又暂不必的药品，轻易至药房对调远期批号或归还病房，由处理记录。
③临近效期的库房药品和药房退回的近效期的药品，由药库负责处置。
④药库对于有效期六个月内的药品及时与销售公司取得联系，尽早对调；对于市场经常断货的药品，必须留存合理库存，以免导致浪费。
8、药品在有效期限内发生变色、变质或其它质量异常情况的，不得调剂使用。
药品一旦超过有效期限，应立即停止使用并封存，按规定作报废处理。
9、因工作渎职，至药品过期失灵导致损失的，视情节酌定给与责任部门或者责任人经济行政处罚。
为规范医院药品采购管理，保证临床用药安全、合理、有效、根据《中华人民共和国药品管理法》，特制订本院药品采购管理制度如下：1、医院药剂科就是唯一许可专门从事医院药品订货业务的部门。
其他任何科室和个人严禁专门从事药品订货业务。
特殊使用级抗菌药物申请单
枣庄市王开传染病医院特殊使用级抗菌药物会诊单
特殊使用级抗菌药物使用流程
根据卫生部2012年2月13日审议通过的《抗菌药物临床应用管理办法》制定本条例
1、按要求填写特殊使用级抗菌药物会诊单。
2、邀请非本科室专家会诊、制定用药方案。
3、持填好的会诊单报院领导或医务部审批签字。
4、凭会诊单由用药科室到药房领取使用药品。
5、会诊单必须附在病历中存档。
说明：
1.门诊一律不得使用特殊使用级抗菌药物。
2.未持会诊单到药房取药的，药房一律拒发。
3.使用特殊使用级抗菌药物，原则上必须进行药物敏感性试验。
4.参与会诊的专家需3名以上，其中内科专家至少1人，会诊后在会诊单相应位置签字。
5.具有会诊资格人员为：丁八一、王开祥、王兆瑞、王健、王滕民、孔斌、田敬伦、冯家和、刘长友、刘聿慧、许金云、李兆金、朱思红、张令前、张安泽、张华、张厚洋、张映仁、周长民、单蔚青、侯科超、童德臣、颜道明、樊强、翟传岭。
（按姓氏笔画排名）
6.会诊单须有医务部签字盖章方可取药，特殊情况下须张守贞副院长、刘玉岭副院长或梁家银主席审批签字。
7.我院目前可供使用的特殊使用级抗菌药物有：头孢吡肟（四代）、氨曲南、亚胺培南/西司他丁、洛美沙星。
临时购药申请表
（谈判药品）甲类乙类丙类谈判药品
使用地点门诊住院
是否是否治疗必
是否
是否药学部主任签名：年月日
附注：1、临时用药申请仅适用于抢救急需、突发性疾病急需、开展新技术新项目必须或外院专家会诊急需的药品及特殊人群使用的药品。
2、严格遵守国家医政、药政及医院药事管理委员会规定，杜绝商业贿赂。
3、购入药品保证在申请时限内用药（因患者死亡等特殊原因除外，请尽快与药学部药库
联系，与配送公司协商是否可以办理退货），未使用完成者则由院医务科予以处罚。
4、申请购入的药品须经有关领导审核批准，签字后交药学部办理采购。
申请医师已阅读附注内容
申请医师签名：日期：年月日。
呼吸科备用药品申领表
奥美拉嗖胶囊
片剂
20mg∕⅛
5粒
41
黄连素
片剂
0.1g∕片
12粒
42
扑热息痛
片剂
0.5g∕片
5片
43
硝酸甘油片
片剂
0.5mg∕片
5片
44
戴芬胶囊
片剂
75mg∕⅛
5片
45
收塞米片
片剂
20萄糖
250m1∕瓶
2瓶
47
5%葡萄糖
500m1∕瓶
3瓶
48
5%葡萄糖氯化钠
250m1∕瓶
2瓶
日期：202X年XX月XX日
36
5%葡萄糖氯化钠
250m1∕瓶
2
37
5%葡萄糖氯化钠
500m1∕瓶
3
38
10%葡萄糖
250m1∕瓶
2
39
10%葡萄糖
500m1∕瓶
3
40
0.9%氯化钠
IOonI1/瓶
5
41
0.9%氯化钠
250m1∕瓶
5
42
0.9%氯化钠
500m1∕瓶
5
43
5%碳酸氢钠
250m1∕瓶
1
20
28
去甲肾上腺素
针剂
1m1：2mg
2
29
去乙酰毛花甘注射液
针剂
2m1：0.4mg
2
30
盐酸异丙嗪注射液
针剂
1m1：25mg
2
31
多索茶碱
针剂
0.Ig
4
32
氨茶碱
针剂
2m1：0.25g
4
33
丙泊酚液
总件：临床科室申请超说明书用药的要求
临床科室申请超说明书用药的要求1.临床科室需向临床药学科递交的超说明书用药材料如下：2.临床科室需指定一名负责医生，在药事管理与治疗学委员会会议上进行超说明书用药阐述（PPT展示）及答辩，药事管理与治疗学委员会会议召开时间会提前通知。
临床药学科超说明书用药申请资料签收封面科室：科室联系人及联系方式：临床药学科签收人：签收日期：超说明书用药备案申请表申请日期：年月日超说明书用药方案及风险预案循证医学证据汇总表药品名称：申请科室：联系人：联系电话：医院超说明书用药管理规定超说明书用药也称为“药品未注册用法”，是指药品使用的适应证、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用法。
药品未注册用法的具体含义包括给药剂量、适应人群、适应证或给药途径等与药品说明书不同的用法。
药品说明书具有法律效力，超说明书用药不受法律保护，超说明书用药患者使用风险高于说明书内用药，但在药物使用过程中不断有经验积累和发现，而临床试验和药品说明书更新滞后，造成临床上有超越药品说明书进行用药行为，因此，超说明书用药有其存在的合理性。
为了保证医疗质量和医疗安全，保障患者和医生的权益，防止因用药不当引起的纠纷，现对临床超说明书用药（包括麻醉药品超常规用量用药）作以下规定，本规定应以“保护患者得到当前最佳治疗的权利”为基本出发点，只适用于治疗用药品。
一、超说明书用药申请有超说明书用药的科室，由科室讨论后，向药学部临床药学科提交超说明书用药申请，并提供超说明书用药方案、可能出现的风险和有关应急预案，以及超说明书用药合理性的技术支持和证据。
二、超说明书用药依据提供超说明书用药需有充分的支持超说明书用药的循证医学证据。
超说明书用药证据包括：国外实例及国外药品说明书或相关政府机构发布的最新药品安全性信息、指南。
证据级别由信息的权威性决定。
三、药事管理与治疗学委员会审核科室提出超说明书用药申请，由药事管理与治疗学委员会审核，视用药依据的证据级别决定是否需上交医学伦理委员会审批。
2019-用药申请书-word范文 (2页)
2019-用药申请书-word范文
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用药申请书
篇一：临床个例用药申请
临床个例用药申请单
注：（1）医院有同类品种的，原则上应使用医院现有品种药品。
（2）个例用药属应急供应，药品采购后，申请科室必须在两日内一次性领用，不得退货，若造成经济损失或过期由申请科室负责。
篇二：基本药物申请书
关于申请开通江苏省医疗机构药品（耗材）网上集中采购与
监管平台**业务数据功能的报告
**药械采购中心：
**年，我委在区委区政府的正确领导下，以科学发展观为指导，紧紧以"关注民生、服务大局、构建和谐"为工作着力点，努力建设和谐幸福。
因此，为了进一步做好国家基本药物采购、配送及监管工作，推进我区国家基本药物工作又上一台阶。
现申请开通江苏省医疗机构药品（耗材）网上集中采购与监管平台账户业务数据导出功能，用于基本药物日常监管与考核工作。
特此报告，请批准为盼。
申请单位：****
**年*月**日
篇三：临床科室用药申请单
临床科室用药申请单
负责人签名：年月日
临床科室用药申请单。
xx医院临床用药申请审批单(2014年版)
xxxx医院临床用药申请审批单
（2014年版）
患者姓名：性别：年龄：科室：病案号：床号：
临床诊断：
起病日期：年月日手术名称：
药物名称（通用名）：药物用法及用量：
拟开始给药时间：年月日，拟停药时间：年月日，共天。
使用该药理由（临床指征），必须回答以下问题：
1）该药品使用说明书中，临床治疗的适应症：
①④
②⑤
③⑥
2）该药品使用说明书中，临床治疗的禁忌症：
①④
②⑤
③⑥
3）该患者病情是否符合药品使用说明书规定的适应症：□是□否，具体如下：①④
②⑤
③⑥
4）该患者有无使用该药品的禁忌症：□有□无
5）患者高龄：□是□否
6）有影响治疗的基础疾病：□是：疾病名称□否
7）90天内用过同类药物：□是□否，所用药物名称：
此药物用法、治疗时间及效果：
8）需具体说明的其他情况：
科主治医师：申请时间：年月日科主任：审批时间：年月日医院药事管理与药物治疗学委员会委员审核意见：
临床专家意见临床专家意见临床专家意见临床药学专家意见
签字：年月日签字：年月日签字：年月日签字：年月日
注：1、此表用于医院限制使用的药物品种（不包括抗菌药物）进行审批工作。
2、请在病史中详细记录该药物的使用原因与治疗情况。
3、此表一式两份，分别留存于药剂科和药房。
抗菌药物应用申请表
抗菌药物临床应用申请表
科室主任批准并签名：
注：此表供住院病人应用抗菌药物申请使用，凡应用抗菌药物者必须依该表由用药医师填写。
肾功能损害的程度以内生肌酐清除率最具参考价值，并可根据内生肌酐清除率调整给药剂量及给药时间间隔。
内生肌酐清除率可直接测定或通过患者血肌酐值按下述公式计算：
成年男性内生肌酐清除率(m1/min)＝(140-年龄)×标准体重(kg)／(72×血肌酐浓度)
成年女性内生肌酐清除率(ml/min)＝(140-年龄)×标准体重(kg)／(85×血肌酐浓度)
抗菌药物的合理应用评价表。
临床新药申请表全部
新药申请规程为加强对新药申请的管理，规范新药申请行为，保障军地患者用药安全、有效，根据《医院药材采购管理办法（试行）》第一条、第二十二条、第二十三条，第三十一条规定，制定《新药申请规程》如下：1、填写《新药申请查询单》（表1）。
药剂科新药初审小组根据对医院现有药品情况的检索，判断申请引进药品是“新药品种”、“相似品种”、“相同品种”或“恢复品种”。
2、药剂科新药初审小组填写《新药查询登记表》（表2），对提出申请引进的药品按顺序编号。
3、由各科室行政主任填写《医院使用新药申请表》（表3，简称为《新药申请表》），根据《新药申请查询单》查询结论和临床需要，填写申请理由。
4、由药品供货公司填写《申请新药引进形式审查表》（表4），由药剂科新药初审小组进行形式审查，审查通过后，申请资料上交医院药事管理委员会。
5、根据上报资料，简明、扼要填写各申请引进药品的《新药申请汇报表》（表5）。
6、药事委员会例会前，将《参评新药汇总明细表》（表6）和《参评新药投票汇总》（表7）送药事会负责人审核；申请引进药品的药品说明书提前送达各委员预览。
7、药事委员会例会，各委员在《参评新药投票汇总》（表7）投票。
8、根据投票结果，作出《药事委员会新药审评意见》（表8）。
9、根据《药事委员会新药审评意见》，药剂科向申请新药引进公司发出《新药品种报价表》（表9），申请公司填写后送交药库。
由医院组织，随机抽选专家评审，产生中选公司。
药品的引进工作由药剂科按规定具体实施。
10、新药引进3个月在院内未使用，药剂科根据规定退药；对保留药品，药事委员会向申请科室和其他科室发出《新药引进使用反馈调查表》（表10），对该药有效性、安全性、经济性进行综合评价。
表1 新药申请查询单送达地点：药库（表1）新药申请查询单填写说明1．新药申请查询单用于新药申请初筛，为医院、药事会、临床、医药公司、药厂、药库所进行的新药申请评审提供参考。
2．处方成份填写药品活性成份，根据药品说明书填写。
科室用药申请书
科室用药申请书尊敬的药品审批部门：您好！我谨代表我国某医院门诊内科向您提交一份关于内科科室用药的申请书。
为确保患者临床治疗的需要，提高医疗服务质量，我们特向贵部门申请批准以下用药计划。
请您予以审批。
一、科室基本情况我院内科是医院的重点科室，承担着内科各类疾病的诊疗工作。
科室现有医护人员30人，开放床位50张，年收治患者6000余人。
近年来，随着医疗技术的不断发展，内科诊疗范围不断扩大，患者人数逐年增长。
为了提高患者疗效，确保临床用药安全，我们特申请加大用药范围。
二、用药申请依据1. 临床诊疗需求：根据内科各类疾病的发病特点和临床治疗经验，部分疾病需使用特定药品进行治疗。
然而，目前科室所用药品部分已出现供应紧张、价格波动等问题，严重影响到患者的治疗效果。
2. 药品安全性、有效性：所申请药品均经过我国药品监督管理部门批准，并在临床实践中证明具有较好的安全性和有效性。
同时，我们也将严格按照药品说明书规定使用，确保患者用药安全。
3. 医学伦理原则：根据医学伦理原则，我们应尽最大努力为患者提供安全、有效的治疗手段。
因此，加大用药范围有助于提高患者疗效，减轻患者痛苦。
三、用药计划1. 药品名称、规格、生产厂家：根据临床需求，我们计划增加以下药品：（1）XXX（生产厂家：XX公司）（2）YYY（生产厂家：YY公司）（3）ZZZ（生产厂家：ZZ公司）2. 用药数量：根据科室诊疗需求及药品使用情况，预计每月用药数量如下：（1）XXX：500盒（2）YYY：300盒（3）ZZZ：200盒3. 用药时间：以上药品计划自审批通过之日起使用，周期为6个月。
期间将根据实际用药情况进行调整。
四、保障措施1. 严格执行药品使用规定：我们承诺，在使用所申请药品时，将严格遵守药品说明书规定，确保患者用药安全。
2. 定期评估药品效果：我们将定期对所申请药品进行效果评估，如发现药品存在问题，将及时上报贵部门，并采取相应措施。
3. 加强药品供应链管理：我们将与药品生产厂家、经销商保持紧密沟通，确保药品供应稳定，价格合理。
特殊级抗菌药物会诊单及申请表
附件１ **县人民医院
特殊使用级抗菌药物临床使用会诊单
申请科室：申请使用抗菌药物通用名：
1、特殊使用级抗菌药物临床使用会诊单需放入病历保存。
2、病史及诊疗情况摘要包括以下内容：用药目的、感染部位、感染指证、感染性质、病原学检查及其他相关检查，申请药品使用方法、使用时间等。
3、会诊必须由特殊级抗菌药物会诊专家组3人以上组成会诊专家小组。
附件2：**县人民医院（住院）特殊使用级抗菌药物申请表
临床申请—→会诊通过—→组长（副组长）批准—→患者同意—→临床药学室归档。
科室用药申请书
科室用药申请书尊敬的相关部门或领导：您好！为了更好地开展科室的医疗工作，提高患者的治疗效果，保障患者的健康，现特向您提出科室用药申请。
以下是关于此次申请的详细说明。
一、科室基本情况我们科室是科室名称，主要负责诊治具体疾病范围等相关疾病。
目前，科室拥有具体医疗设备和设施，医护人员共X名，其中医生X名，护士X名。
我们一直致力于为患者提供优质、高效的医疗服务，但在实际工作中，由于药品的局限性，有时无法满足患者的治疗需求。
二、申请用药的原因1、疾病治疗的需要随着医疗技术的不断进步和疾病谱的变化，一些新型疾病和疑难病症在我们科室的就诊比例逐渐增加。
现有的药品在治疗这些疾病时，效果不够理想或者存在一定的局限性。
例如，对于某种新型疾病或疑难病症，目前常用的药物治疗方案效果不佳，而申请的药品名称在临床实践和相关研究中显示出了更好的疗效，能够更有效地控制病情，提高患者的生活质量。
2、患者需求的多样化不同患者的病情和身体状况存在差异，对药物的反应也各不相同。
为了满足患者的个性化治疗需求，提供更多的治疗选择，我们需要引入一些新的药品。
例如，某些患者对现有药物存在过敏反应或耐受性差的情况，而申请的药品名称可以作为替代治疗方案，为这些患者带来更好的治疗效果。
3、提高医疗质量和科室竞争力为了保持科室在医疗领域的先进性和竞争力，不断提升医疗质量，我们需要及时跟进最新的药物研究成果，将有效的新药引入科室。
这不仅有助于提高我们的诊疗水平，还能够吸引更多的患者前来就诊，提升科室的声誉和影响力。
三、申请用药的详细信息1、药品名称本次申请的药品包括药品 1 名称、药品 2 名称、药品 3 名称等，共计X种。
2、药品用途药品1 名称主要用于治疗具体疾病1，适用于适用症状和患者群体；药品2 名称用于具体疾病2的治疗，特别适用于特定情况或患者类型；药品 3 名称则针对具体疾病 3，在具体治疗阶段或情况中发挥重要作用。
3、药品优势这些药品相较于现有的同类药品，具有以下优势：（1）疗效显著：临床研究和实践表明，这些药品在治疗相关疾病时，能够更快地缓解症状，提高治愈率。
科室用药申请书
尊敬的医院领导：您好！为了保障科室临床工作的顺利进行，提高患者治疗效果，现就我科室用药情况提出以下申请，恳请领导审批。
一、科室基本情况我科室为（科室名称），主要负责（科室主要职责），设有（科室设置科室数量）个病区，现有医护人员（医护人员总数）名，其中医师（医师数量）名，护士（护士数量）名。
科室诊疗范围包括（科室诊疗范围），年门诊量约（门诊量），年住院患者约（住院患者数量）。
二、用药情况分析1. 用药需求根据我科室临床工作实际需求，目前科室常用药品主要包括以下几类：（1）抗感染药物：包括抗生素、抗病毒药物等，用于治疗各种感染性疾病。
（2）心血管系统药物：包括降压药、调脂药等，用于治疗高血压、冠心病等心血管疾病。
（3）神经系统药物：包括抗精神病药物、抗抑郁药物等，用于治疗各类精神心理疾病。
（4）消化系统药物：包括胃药、肝药等，用于治疗各类消化系统疾病。
（5）呼吸系统药物：包括止咳药、平喘药等，用于治疗各类呼吸系统疾病。
2. 用药现状目前，我科室用药情况如下：（1）药品品种丰富：科室现有药品品种约（药品品种数量）种，能够满足临床需求。
（2）药品质量可靠：所用药品种类均为正规渠道采购，产品质量可靠，符合国家相关标准。
（3）用药合理：科室医师严格按照诊疗规范和临床指南开具处方，确保用药合理。
三、用药申请鉴于我科室用药需求，现申请以下药品：1. 抗感染药物：新增品种（药品名称），用于治疗（疾病名称）。
2. 心血管系统药物：新增品种（药品名称），用于治疗（疾病名称）。
3. 神经系统药物：新增品种（药品名称），用于治疗（疾病名称）。
4. 消化系统药物：新增品种（药品名称），用于治疗（疾病名称）。
5. 呼吸系统药物：新增品种（药品名称），用于治疗（疾病名称）。
四、保障措施为确保新药品的合理使用，我科室将采取以下保障措施：1. 加强医师培训，提高医师对新型药品的认识和临床应用能力。
2. 完善药品管理制度，确保药品质量。
临床科室备药申请
临床科室备药申请
申请日期：（填写日期）
申请科室：（填写科室名称）
申请人：（填写申请人姓名）
联系电话：（填写联系电话）
品名及规格：（填写需要备药的药品名称和规格）
申请数量：（填写需要备药的药品数量）
用途：（填写药品的具体用途或治疗方案）
备注：（填写其他需要说明的事项）
申请人签名：（申请人在此处签名）
审批人签名：（审批人在此处签名）
注意事项：
1. 请确保填写的药品名称和规格准确无误；
2. 请提前提交备药申请，以确保药品及时备齐；
3. 非常紧急情况下的备用药申请，请直接与药房进行联系并说明情况；
4. 请在审批人签名处等待审批结果。
医院药房领药申请书模板
[药房名称][申请日期]领药申请书尊敬的[药房负责人姓名]：我是[科室名称]的[医生/护士姓名]，根据患者的病情需要，特向贵药房申请领取以下药品，以确保患者能够得到及时有效的治疗。
现将具体情况说明如下：一、患者基本信息患者姓名：[患者姓名]患者性别：[患者性别]患者年龄：[患者年龄]患者住院号：[患者住院号]患者病情概述：[简要描述患者病情及目前治疗情况]二、药品申请信息1. 药品名称：- [药品名称1]- [药品名称2]- [药品名称3]...2. 药品规格：- [药品名称1]：[规格]- [药品名称2]：[规格]- [药品名称3]：[规格]...3. 药品数量：- [药品名称1]：[数量]- [药品名称2]：[数量]- [药品名称3]：[数量]...4. 药品用途：- [药品名称1]：用于[具体用途]- [药品名称2]：用于[具体用途]- [药品名称3]：用于[具体用途]...三、用药依据1. 患者病情诊断依据：- [诊断依据1]- [诊断依据2]- [诊断依据3]...2. 药物治疗依据：- [依据1]：根据[指南/文献名称]，[药品名称]在治疗[疾病名称]方面具有显著疗效。
- [依据2]：结合患者病情，[药品名称]为最佳治疗方案。
- [依据3]：根据[临床研究/专家共识]，[药品名称]在治疗[疾病名称]方面安全有效。
四、领药原因1. 患者病情需要：- 患者目前病情需要使用[药品名称]进行[治疗目的]，以确保病情得到有效控制。
2. 药品库存情况：- 目前药房库存中[药品名称]数量充足，可满足患者用药需求。
3. 保障患者权益：- 为确保患者能够及时得到所需药品，特向药房申请领药。
五、领药承诺1. 我将严格按照医嘱为患者用药，确保用药安全。
2. 我将认真执行药品管理制度，确保药品质量。
3. 我将积极与药房沟通，及时反馈患者用药情况。
请药房负责人审批，并尽快为患者提供所需药品。
如有任何疑问，请随时与我联系。