江苏动物诊疗许可证申领审批表
动物诊疗许可证现场审核表
单位名称
单位地址
法人代表
审核结果
(一)有固定的动物诊疗场所,且动物诊疗场 所使用面积符合省、自治区、直辖市人民政府 兽医主管部门的规定; (二)动物诊疗场所选址距离畜禽养殖场、屠 宰加工场、动物交易场所不少于 200 米; (三)动物诊疗场所设有独立的出入口,出入 口不得设在居民住宅楼内或者院内,不得与同 一建筑物的其他用户共用通道; (四)具有布局合理的诊疗室、手术室、药房 等设施; (五)具有诊断、手术、消毒、冷藏、常规化 验、污水处理等器械设备;
(六)具有 1 名以上取得执业兽医师资格证书 的人员; (七)具有完善的诊疗服务、疫情报告、卫生 消毒、兽药处方、药物和无害化处理等管理制 度。
审核结果
审核人 签名
申请人 签名 年月日
年月日
动物诊疗许可证申请表
《动物诊疗许可证》申请表
申请单位或个人(签章)
申请日期
株洲市畜牧兽医水产局印
拟办诊所名称 法人代表 相 片
拟办诊所地址 经济性质 联系电话
邮编
联系人
申请经营范围
员工人数 总人数 其中:管理人员
技术负责人员
其他诊疗人员
其它
单位负责人 姓名
性
别 年龄 学历 技术职称 毕业院校
毕业
时间 从事兽医临
床工作时间 健康
状况
技术负责 开处方兽 其他诊疗人员
技术负责人经省农业厅法律法规考试情况
营业
面积(㎡)
总面积
其 中
候诊室 诊疗室 化验室 手术室 药房
诊疗
器械
设备
设施
情况
(此页由申请人填写)
受理意见□受理。
□不予受理。
原因:
受理人签字:
年月日
现场查验情况1、专业技术人员:
2、选址、布局、设计:
3、诊室设置:候诊室□诊疗室□化验室□手术室□药房□
4、诊疗设施方面:诊断台□药品柜□手术台□器械柜□
5、仪器设备:无影灯□高压灭菌器□医用净化工作台□紫外灯□普通显微镜□变倍体显微镜□酶标仪□恒温培养箱□血球计数仪□干燥箱□酸度计□电子天平□冰箱□输液架□手术器械□
6、防疫制度、医疗制度:
验收小组意见□合格。
□不合格。
原因:
签字:年月日
审
核
意
见
签字:年月日
审
定
意
见(单位印章)签字:年月日发证日期年月日有效期年月日发证人
动物诊疗许可证编号湘动诊许字第()号
领证人
年月日。
动物诊疗机构申请表与验收表
编号:《动物诊疗许可证》申请表申请单位(盖章):填表日期:年月日江苏省农业委员会印制填表注意事项1、填写时请使用钢笔、黑色签字笔或下载表格打印,字迹工整、清晰;2、申请表填写内容真实、有效,封面加盖单位印章,申请表右上角“编号”为受理机关的受理顺序号;3、申办机构必须提供相关资质证明材料复印件,并请统一使用A4纸复印件;4、资质材料复印件请按下列顺序编号并装订成册:从业人员身份证、资格证及健康证等证明材料、场所使用权证明、选址区位图、布局平面图、设施设备清单、制度文本。
5、新办诊疗机构应当签署所在县(市、区)兽医行政管理部门意见,县级无兽医行政管理部门的由上一级兽医主管部门办理。
6、经营范围可根据机构经营情况多项选择打“√”。
7、技术人员中的“兽医人员资格证书编号”应分别注明执业兽医师或执业助理兽医师资格证书编号。
动物诊疗许可证申请表机构名称地址电话邮政编码法人代表身份证号码机构类型□动物医院√动物诊所(门诊部)经营范围√动物诊疗□动物经营□宠物配种□宠物用品经营□宠物美容技术人员姓名性别年龄学历所学专业兽医人员资格证书编号执业注册或助理备案号申报单位条件情况及附件一、诊疗场所面积(附权属证明或租赁合同)二、周边环境(距离畜禽养殖场所、屠宰加工场所、动物交易场所应不少于200米,需区位图并注明距离):三、布局情况(诊疗室、手术室、药房等及场所出入口标注清楚,需附平面图):四、诊疗设施(包括诊疗器械、手术器械、化验仪器、检查器械、消毒器械等,需附近器械清单):五、制度情况(制度清单并附制度文本)审核情况及结果检查验收报告检查人员签字:检查组组长签章年月日《江苏省动物诊疗机构行政许可现场检查表》应作为检查验收报告的附件材料。
兽医行政管理部门意见签章年月日许可证编号动诊证【】第号发证日期领证人签字领证日期附件3:《动物诊疗许可证》填写规范根据《动物诊疗机构管理办法》的规定,农业部统一设计了新版《动物诊疗许可证》(正、副本)格式,并规范了证书填写的下列要求。
动物诊疗机构申请表及验收表
编号:《动物诊疗许可证》申请表申请单位(盖章):___________________________ 填表日期:_______________ 年_____ 月_____ 日江苏省农业委员会印制填表注意事项1、填写时请使用钢笔、黑色签字笔或下载表格打印,字迹工整、清晰;2、申请表填写内容真实、有效,封面加盖单位印章,申请表右上角“编号”为受理机关的受理顺序号;3、申办机构必须提供相关资质证明材料复印件,并请统一使用A4 纸复印件;4、资质材料复印件请按下列顺序编号并装订成册:从业人员身份证、资格证及健康证等证明材料、场所使用权证明、选址区位图、布局平面图、设施设备清单、制度文本。
5、新办诊疗机构应当签署所在县(市、区)兽医行政管理部门意见,县级无兽医行政管理部门的由上一级兽医主管部门办理。
6、经营范围可根据机构经营情况多项选择打““”7、技术人员中的“兽医人员资格证书编号”应分别注明执业兽医师或执业助理兽医师资格证书编号。
动物诊疗许可证申请表审核情况及结果附件3:《动物诊疗许可证》填写规范根据《动物诊疗机构管理办法》的规定,农业部统一设计了新版《动物诊疗许可证》(正、副本)格式,并规范了证书填写的下列要求。
《动物诊疗许可证》由省农委统一印制,副本第二页右下角处有江苏省农业委员会印制”字样。
一、正本填写规范(一)关于许可证号动物诊疗许可证号由注册机构+动诊证+【】+流水号” 组成,【】内填写动物诊疗机构类别,为动物医院的填写医院”,为动物诊所或门诊部的填写诊所”。
例:江苏省扬州市宝应县为动物医院颁发的证书编号为宝动诊证【医院】第XX号”,为动物诊所或门诊部颁发的证书编号为宝动诊证【诊所】第XX号”。
(二)关于正本内容1.诊疗机构名称。
应当使用规范的名称,与工商注册登记名字一致,如“XX动物医院”、“XX动物诊所”、“XX宠物门诊部”。
2.法定代表人(负责人)姓名应当与其居民身份证姓名一。
动物诊疗许可证申请审批表
称,或者在《广东省动物防疫条例》施行前已从事兽医诊疗活动三年以上。
(3) 开具处方者必须具有助理兽医师以上技术职称或兽医中专以上学历并从事兽医
工作三年以上。
2、 动物诊疗营业场所的面积应不少于 100 平方米,设有独立的候诊室、诊疗室、化验
Hale Waihona Puke 室、手术室、药房;3、 具有申请审批表所列的动物诊疗仪器、设备、设施。
企业名称 营业地址 人员情况 企业负责人
技术负责人 兽
医其
他
动物诊疗许可证申请审批表
(按工商核准名称)
姓名
性别 年龄
职称 —
学历 —
身份证号码
营业面积 (M2)
总面积
候诊室
诊疗室
手术室
药房
化验室
诊断台□ 器械柜□ 输液架□ 普通显微镜□ 血 球 计 数 仪□ 手术器械□ 干燥箱□ 仪器设备设施 手术台□ 无影灯□ 酸度计□ 高压灭菌器□ 变倍体视显微镜□ 电子天平□ 冰 箱□
药品柜□ 紫外灯□ 酶标仪□ 恒温培养箱□ 医用净化工作台□ (请在 □ 中打勾)
企业负责人声明:本企业筹建业已完成,现申请予以验收。
企业负责人签名
联系电话
(以下由审批机关填写)
受理人已核对所有资料的原件。受 理 日 期
年 月 日 受理人
验收小组
意
见
验收小组成员签名:
畜牧兽医行政 管理部门 经办处室 负责人意见
企业筹建完成后,提交书面资料
布局平面
8、 动 物 诊 疗 9、 病 历 和 处
经受理人员初审后发给回执
管理制度; 方样本。
六、 审批程序
受理机关在三十个工作日内组织验收, 合格的发给许可证,不合格的作出书面通知
动物诊疗许可证申请表
市动物防疫监督机构审核意见:
年月日
市畜牧鲁医主管部门审批意见:
年月日
备
注
诊疗许可证号:
诊疗范围:动物疾病诊断、治疗、动物阉割
到期日期:
动物诊疗许可证申请表
申请单位(盖章):
申请时间:
申报动物诊疗许可机构基本情况
名称
法人代表
联系电话「
地址
经济性质
邮编
申请项目
诊疗场所面积
(平方米)
兽医 专业 技术 人员
姓名
性别
年龄
文化程度
技术职称
何时毕业何校
专职或兼职
备注:
主Hale Waihona Puke 设备、设施 及管 理制 度
审 核 审 批
意 见
县动物防疫监督机构审核意见:
动物诊疗许可证申请表
动物诊疗许可证申请表
申请单位:
地址:
邮政编码:
申请日期:年月日
《动物诊疗许可证申请表》附件内容
1、《动物诊疗许可证》申请审批表
2、从业人员执业兽医资格证书原件及复印件
3、从业人员身份证复印件
4、从业人员与业主确立人事关系有效凭证
5、医疗机构出具的从业人员健康证明
6、动物诊所人员名录及主要负责人身份证复印件
7、动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图
8、动物诊所产权证(或租赁合同)复印件
9、诊所主要仪器设备、器械明细表
10、各项管理制度(上墙要规范统一)
11、记录文本(其中处方笺和病志,由市局统一提供)
12、社区同意办理动物诊所的证明
以上附件打印装订成册,与《动物诊疗许可证申请表》一同报审批机关一式三份。
动物诊疗许可证申请表。
《动物诊疗许可证》申请表
《动物诊疗许可证》申请表X市农业农村局:根据《中华人民共和国动物防疫法》、《动物诊疗机构管理办法》等法律法规规定,我单位(个人)拟从事动物诊疗活动,现向贵局申请《动物诊疗许可证》。
现将有关情况陈述如下:一、基本情况1.申请单位(个人)名称:X(清晰电子版扫描件)2.申请单位(个人)地址:X(清晰电子版扫描件)3.申请单位(个人)性质:营利性/非营利性(清晰电子版扫描件)4.申请人姓名:X(清晰电子版扫描件)5.联系电话:X(清晰电子版扫描件)6.电子邮箱:X(清晰电子版扫描件)二、动物诊疗项目1.诊疗项目类别:兽医临床诊疗/动物疾病预防、诊断、治疗和动物绝育手术/其他(清晰电子版扫描件)2.具体诊疗项目:(1)X(清晰电子版扫描件)(2)X(清晰电子版扫描件)(3)X(清晰电子版扫描件)三、设施设备情况1.诊疗场所面积:X平方米(清晰电子版扫描件)2.设施设备清单(附后,清晰电子版扫描件)四、兽医人员情况1.兽医人员资质:执业兽医师/执业助理兽医师(清晰电子版扫描件)2.兽医人员名单:(1)X(清晰电子版扫描件)(2)X(清晰电子版扫描件)(3)X(清晰电子版扫描件)五、动物诊疗活动管理制度1.动物诊疗操作规程(附后,清晰电子版扫描件)2.动物诊疗质量控制制度(附后,清晰电子版扫描件)3.动物诊疗安全管理制度(附后,清晰电子版扫描件)4.动物诊疗环境保护制度(附后,清晰电子版扫描件)六、其他需要说明的事项1.如:无(清晰电子版扫描件)2.如:无(清晰电子版扫描件)特此申请。
申请单位(个人):X申请人签名:X申请日期:年月日重点和难点解析:一、《动物诊疗许可证》申请表的填写要求1. 申请表需采用官方统一制定的格式,申请人应仔细阅读并准确填写表格中的各项内容。
2. 申请表中的基本信息,包括但不限于名称、地址、性质等,必须真实、完整,并与申请单位的实际情况相符。
3. 申请人需确保联系电话和电子邮箱的有效性,以便相关部门在审批过程中能及时与申请人取得联系。
动物诊疗许可证申请表
机关
意见
年月日(公章)
湖北省畜牧兽医局制
(三)法定代表人(负责人)身份证明;( )
(四)执业兽医师资格证书原件及复印件;( )
(五)设施设备清单;( )
(六)管理制度文本;( )
(七)执业兽医和服务人员的健康证明材料;( )
发证
机关
意见
年月日(公章)
湖北省畜牧兽医局制
动物诊疗许可证变更申请表
原
动
物
诊
疗
机
构
情
况
机构名称
许可证号
地址
法人代表
身份证号
场所使用面积(㎡)联系电话执业兽医姓名执业兽医
资格证号
姓名
执业兽医
资格证号
姓名
执业兽医
资格证号
诊疗活
动范围
申请
变更
事项
变
更
后
动
物
诊
疗
机
构
情
况
机构名称
许可证号
地址
法人代表
身份证号
场所使用面积(㎡)
联系电话
执业
兽医
姓名
执业兽医
资格证号
姓名
执业兽医
资格证号
姓名
执业兽医
资格证号
诊疗活
动范围
申请人
(签章)
年月日
《动物诊疗许可证》申请表
动物
诊疗
机构
情况
机构名称
地址
法人代表
身份证号
场所使用面积(㎡)
联系电话
执业
兽医
姓名
执业兽医
资格证号
姓名
执业兽医
资格证号
姓名