内科护理查房
内科护理查房记录范文(优选十五篇)
内科护理查房记录范文(优选十五篇)内科全体护理人员在所领导的支持和帮助下，本着“一切以病人为中心，一切为病人”的服务宗旨，较好的完成了所领导布置的各项护理工作，完成了本年护理计划905%以上，现将20某某年工作情况总结如下：一、认真落实各项规章制度1、我科重申了各级护理人员职责，明确了各类岗位责任制和护理工作制度，保证护理工作按照操作规程去做。
2、坚持查对制度：（1）要求每日核对医嘱，并有记录。
（2）护理操作时要求必须做到三查八对。
（3）坚持填写输液卡，一年来未发生护理差错。
3、认真落实内科护理常规及专科护理，坚持填写了各种信息数据登记本。
二、加强护理人员医德医风建设1、继续落实护士行为规范，在日常工作中落实护士文明用语。
2、对全体护士进行医德医风和职业道德培训，改善医患关系，我们的护理工作得到了患者及家属的好评。
3、对住院病人发放医德医风满意度调查表，满意度调查结果在95%以上。
4、每月科室定期召开公休座谈会一次，征求病人意见，对病人提出的要求给予最大程度的满足。
5、对新护士进行岗前职业道德教育、规章制度、护士行为规范教育及护理基础知识、专科专病知识、护理技术操作考核，合格者给予上岗。
三、加强了院内感染管理1、严格执行各项消毒隔离制度。
2、坚持每月对处置室的空气培养。
3、坚持每天对处置室进行紫外线消毒，并记录，每半个月对紫外线灯管用无水酒精进行除尘处理，并记录。
4、一次性物品使用后均能及时毁形，集中处理，并定期检查督促，记录。
5、病房坚持每天紫外线消毒，上下午各通风半小时。
6、医疗废物按流程转运，并记录。
四、圆满完成重点专病专科检查1、完善专病专科中医护理常规及辩证施护。
2、开展有中医药特色的康复和健康教育指导，获得病人好评。
3、开展中医护理技能操作训练，重点为拔罐法和刮痧法两项。
4、制订中医护理质量持续改进措施，积极改进，并记录，效果良好。
五、提高护理人员业务素质1、对在职人员进行三基三严培训，并组织理论考核。
心内科护理查房
▪ 2.环境与休息:安静洁净，适当开窗通风; 衣着宽松，盖被轻软，端坐卧位
▪ 3.保持呼吸道通畅;
▪ 4.输液护理:控制输液量和速度，20~30 滴每分钟
评价:病人诉胸闷气喘较前好转，无胸闷气 喘主诉，查体，双肺呼吸音粗，未闻及喘 鸣音，仍可闻及湿性啰音。
气体交换受损—与 心衰有关
4、护理措施
▪ 措施:
▪ 1.加强巡视，密切观察病情，倾听患者主 诉。如有无胸闷，气喘不适
▪ 2.遵医嘱用药并告知患者及家属的注意事 项和不良反应
▪ 3.嘱家属留陪人一人，加强看护
▪ 4.嘱患者绝对卧床休息
评价:住院期间无猝死发生，病情渐平稳
潜在并发症—猝死
目标：如果出现猝死可以得到及时抢救
▪ 措施:
▪ 现病史：患者于入院前10余天出现胸闷、喘憋，轻度体力活动即出现明显 气促、呼吸困难，休息后逐渐平复好转，夜间有阵发性喘憋加重，坐起后 好转，无咳嗽咳痰及发热，无恶心呕吐，伴乏力、食欲不振，无胸痛心悸， 小便量较少，无头晕及黑蒙,在家口服“呋塞米片隔日一次、螺内酯”等治疗， 但症状仍不能控制，并出现双足踝部水肿，为进一步诊治来院，门诊心脏 超声提示心功能不全及心包积液;双侧胸腔超声提示双侧胸腔大量积液。患 者自发病以来，神志清，精神欠佳，饮食欠佳，睡眠差，小便较少、大便 无异常。
5、健康指导
健康指导
1.积极治疗原发疾病:如高血压、高脂血症、糖尿病等疾病。 2.合理调整饮食:适当控制进食量，禁忌刺激性食物及烟、酒，少吃 动物脂肪及胆固醇较高的食物 3.避免各种诱发因素:如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等 4.注意劳逸结合:当病程进入康复期后可适当进行康复锻炼，锻炼过 程中应注意观察有否胸痛、呼吸困难、脉搏增快，甚至心律、血压 及心电图的改变，一旦出现应停止活动，并及时就诊。 5.按医嘱服药:随身常备硝酸甘油等扩张冠状动脉的药物6.指导患者 及家属学会简易应急措施 7.定期门诊随访
《内科护理查房》课件
用药注意事项及不良反应观察
遵医嘱用药
严格按照医生的指示使用药物， 包括药物种类、剂量、用药时间
等。
注意药物相互作用
了解患者正在使用的其他药物， 避免药物之间的相互作用导致不
良反应。
观察不良反应
密切观察患者用药后的反应，如 出现过敏、恶心、呕吐、腹泻等 不良反应，应及时报告医生并处
理。
与医生沟通，确保用药安全有效
06
并发症预防与处理措施
常见并发症类型及危险因素分析
肺部感染
长期卧床、呼吸道分泌 物排出不畅、吸入性肺
炎等。
泌尿系统感染
导尿管留置、尿液反流 、个人卫生习惯不良等
。
压疮
长期卧床、局部受压、 营养不良、血液循环障
碍等。
深静脉血栓
长期卧床、血液高凝状 态、静脉损伤等。
预防措施制定和执行情况监督
1 2
强对护理记录的规范和管理，确保信息的准确性和完整性。
03
患者参与度不高
在查房过程中，患者的参与度不高，有时不能准确表达自己的需求和感
受。应加强对患者的关注和沟通，提高患者参与查房的积极性和效果。
展望未来发展趋势
智能化查房系统应用
随着科技的发展，未来可望应用智能化查房系统，通过大 数据和人工智能等技术提高查房的效率和准确性。
药物种类及作用机制介绍
01
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抗生素
通过抑制或杀灭细菌，达到治 疗感染的目的。如青霉素、头
孢等。
抗病毒药物
通过抑制病毒复制或增强机体 抗病毒能力，治疗病毒感染。 如奥司他韦、阿比多尔等。
抗炎药物
通过抑制炎症反应，减轻炎症 症状。如布洛芬、阿司匹林等
内科护理查房年度总结(3篇)
第1篇一、前言内科护理查房是医院护理工作的重要组成部分，旨在提高护理质量，确保患者安全，促进护理人员的专业成长。
在过去的一年里，我科全体护理人员认真贯彻落实医院护理部的工作部署，积极开展内科护理查房，现将年度总结如下：二、工作回顾1. 严格执行查房制度我科严格按照医院护理部的要求，定期开展内科护理查房。
查房内容包括患者病情、护理措施、护理问题、护理计划等。
通过查房，及时发现并解决患者的护理问题，确保患者得到及时、有效的护理。
2. 加强护理团队协作在查房过程中，我科护理人员注重团队协作，充分发挥各自的专业优势，共同为患者提供优质的护理服务。
护士长以身作则，带头参与查房，充分发挥示范作用，带动全科护理人员积极参与。
3. 提高护理服务质量我科护理人员通过查房，不断优化护理措施，提高护理服务质量。
针对患者病情变化，及时调整护理计划，确保患者得到针对性的护理。
同时，加强护理人员的专业技能培训，提高护理人员的综合素质。
4. 深化护理安全管理我科护理人员高度重视护理安全管理，通过查房，及时发现并排除护理安全隐患。
严格执行各项护理操作规范，杜绝护理差错事故的发生。
5. 注重患者满意度我科护理人员关注患者需求，通过查房，了解患者对护理服务的满意度，及时调整护理措施，提高患者满意度。
三、存在问题及改进措施1. 存在问题（1）部分护理人员对查房制度的认识不足，查房效果不明显。
（2）部分护理人员的专业技能有待提高。
（3）患者对护理服务的满意度仍有提升空间。
2. 改进措施（1）加强护理人员对查房制度的培训，提高护理人员对查房工作的重视程度。
（2）定期开展护理技能培训，提高护理人员的专业技能水平。
（3）关注患者需求，持续改进护理服务，提高患者满意度。
四、展望在新的一年里，我科将继续深入开展内科护理查房工作，以提高护理质量、确保患者安全为目标，为患者提供更加优质的护理服务。
具体措施如下：1. 优化查房流程，提高查房效果。
2. 加强护理人员培训，提高护理团队的整体素质。
内科护理查房
• 风湿性心脏病简称“风心病”。是风湿性 心脏炎后引起的慢性心脏瓣膜病变，其实 质系指湿性心脏病炎在心脏瓣膜上留下疤 痕所造成的后遗病，使瓣膜狭窄与关闭不 全，多见于二尖瓣，其次是主动脉瓣，由 于心脏瓣膜的狭窄与关闭不全加重了心脏 负担，而导致心律失常和心力衰竭，可出 现呼吸困难、咯血、心悸、咳嗽、心绞痛 等现象，典型二尖瓣狭窄者可见颧面部暗 红、唇紫。
81 u 118 u 102 u 271 u 1.51 mmol/L 7.16 mmol/L 151.0 umol/L 709.0 umol/L 93.3 mmol/L 3.0 umol/L 29.9 mmol/L
（5~50）↑ （5~50）↑ （5~50）↑ （109~245）↑ （2.07~3.1）↓ （1.79~7.15）↑ （44~133）↑ （155~428）↑
• 2、左心房压升高对肺循环的影响左心房压升高一次引起肺静脉 和肺毛细管压被动性升高，导致劳力性呼吸困难。 二尖瓣狭窄患者的肺动脉高压产生于：
• ① 升高的左性压的被动后向传递；
• ② 左心房和静脉高压触发肺小动脉收缩（反应性肺动脉高压）；
• ③ 长期严重的二尖瓣狭窄可能导致肺血管床的器质性闭塞性改 变。
• 人类白细胞抗原系统(HLA)，抗原在第6号染色体短臂上 受基因支配。有人对风湿病患者进行了HLA检查，证明 HLA-BW35与风湿病的易感性有关。芬兰人的风湿病患 者HLA-BW35占多数，而英国人的风湿病患者HLABW15占少数。因此，风湿病与HLA型的关系还和种族 有关。类风湿性关节炎患者具有HLADRβ1*0405等位基 因者较较一般人群为高；系统性红斑狼疮患者中C1q、 C2、C4基因的缺失较一般人群高，说明有易感基因存 在。易感基因不仅增强易感性同时影响疾病的严重程度。
心内科护理查房 (2)
四、高血糖
相关因素：与糖尿病有关 遵 医 嘱 监 测 血 糖 变 化 ， 皮 下 注 射 胰 岛 素 时 严 格 执 行 无 菌 操 作 ， 指 导 患 者 注 射 胰 岛 素 前 准 备 好 食 物 ， 以免发生低血糖反应。 指 导 患 者 糖 尿 病 低 盐 低 脂 饮 食 ， 避 免 糖 块 、 果 汁 、 和 水 果 罐 头 等 含 糖 高 的 食 ， 多 食 纤 维 丰 富 食 物 如新鲜的蔬菜，如萝卜、白菜、生菜等，总热量一般每天在250- 350g之间，包括全日早、中、晚 三餐和加餐的总量。一般以米、面为主，但是选择粗粮较好，如燕麦、麦片、玉米面。 三餐分配按 1/3、1/3、1/3或1/5、2/5 、 2/5 。 当病人控制饮食出现饥饿感时，可增加蔬菜、豆制品等副 食摄入。 加强个人清洁卫生，保持皮肤清洁，观察皮肤有无 红、肿、发热、疼痛等感染迹象。 足部护理：每天用温水清洗足部，水温不宜太冷或太热， 洗净后用毛巾擦 干，仔细检查有无皮 肤破损、水泡等。选择合适的鞋袜，不宜过紧。
诱因
感染：是最主要的诱因，以呼吸道感染最常见； 心律失常：特别是心房颤动，各类快速心律失常，严重的缓慢性心律失常； 生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动等； 妊娠与分娩； 血容量增加：如钠盐摄入过多、输液过快、过多，严重脱水等； 其他：药物使用不当、合并甲亢或贫血。
病因
心 肌 损 害 ： 如 缺 血 性 心 肌 损 害 ， 心 肌 炎 和 心 肌 病 ， 心 肌 代 谢 障 碍 性 疾 病 ， 以 糖 尿 病 心 肌 病 最 为 常 见 。 心脏负荷过重 ： a 压 力 负 荷 （ 后 负 荷 ） 过 重 ： 见 于 高 血 压 、 主 动 脉 瓣 狭 窄 、 肺 动 脉 高 压 、 肺 动 脉 瓣 狭 窄 等 左 、 右 心 室
内科护理查房流程及记录
护理查房流程及记录要求一、查房流程1、主持人护士长或护师及以上人员说明查房的目的;2、到床边查看病人,询问病人有关问题;3、汇报及讨论办公室或病房1责任护士汇报病人情况：一般资料、现病史、既往健康状况、心理状态、社会文化状况等,说明病人现存、潜在的护理诊断问题、诊断依据、护理措施、护理效果等;可使用PPT2主持人运用护理程序的方法,有导向地组织参会人员进行讨论、提问责任护士、低年资护士、护生;3老师补充回答;4主持人：简要评价此次查房的效果,并予护理指导,包括病人现阶段需要解决的护理问题,需要病人和家属共同参与的活动,查房中对护士的要求及需要改进的做法等;4、主持人邀请上级人员点评;二、书写内容及要求：一楣栏：1、查房日期：年、月、日、时间2、地点：3、主持人：4、参加人员的姓名二内容：按查房流程各发言人所说内容简要记录三、内科一例个案查房的记录模板脑出血的教学查房记录时间：2013-08-22 15:00地点：内科医办室参加人员：、等主持人：内容：护士长：今天我们内科进行一次护理查房,查房的内容是“脑出血”;查房目的是使大家掌握神经系统护理评估及康复期的护理;今天到场的人员有……,下面由责任护士介绍该病人住院经过及实施的护理计划;护师：6床,男,65岁,患者因右侧肢体乏力10h于08-13入院,CT 显示“左侧基底节出血”,护理体检示：……,患者既往有……,入院后给予……,入院后患者存在护理问题有：1……2……3……4……,制定如下护理计划略;患者目前一般情况护理级别、体位、饮食、大小便、疼痛等,专科情况……,还存在护理问题有…….;徐先凤护士长：文由静提出的护理问题就是这些,请大家指正和补充;护师：因为该病人是脑出血,所以要及时准确的执行医嘱,给予脱水剂,严密观察疗效及副作用,避免药液外渗和空气栓塞;护师：查体时应该介绍病人的肾功能和电解质的情况;因为该病人用脱水剂后可能导致肾功能损害和电解质的紊乱;该病人还存在自理缺陷和知识缺乏;因为病人对疾病不了解,小学文化,应具体指导或教会家属如何对患者进行康复锻炼;护师：该病人查了几次肾功能,各项指标正常;电解质中钾离子L,遵医嘱给予补钾,并指导患者进食含钾丰富的食物;护士长：大家还有问题要补充吗如果没有我们就进行提问;护士长：康复期护理目前是病人的主要工作,其目的是促进病人自理能力部分恢复,降低伤残度,哪位回答康复期护理主要要求是什么护士：…….护师:……..主管护师:我来示范一下略护士长：总结一下,该病人病人康复目标……,措施包括………,在以后工作中各班次需加强对病人康复训练并指导病人家属,使病人早日出院;请各位护士长定评;护士长：……总护士长：……护士长：感谢专家点评,今天护理查房到此结束,谢谢。
内科护理查房记录范文
内科护理查房记录范文内科护理查房记录。
时间，2022年10月15日。
地点，XX医院内科病房。
主治医生，XXX。
患者姓名，XXX 年龄，65岁性别，男。
入院日期，2022年10月10日。
主诉，咳嗽、发热、胸闷、气促5天。
一、一般情况。
患者神志清楚，自主呼吸，面色苍白，体温37.8℃，心率90次/分，血压140/90mmHg，呼吸频率22次/分，血氧饱和度92%。
二、系统查体。
1.头颅及颈部，头颅无畸形，颈软无抵抗，颈静脉未扩张。
2.心肺听诊，心率齐，心音有力，无明显杂音。
肺部呼吸音粗糙，左肺底可闻及湿啰音，右肺底可闻及干啰音。
3.腹部触诊，腹部平坦，无压痛，肝脾未及及，肠鸣音正常。
4.四肢，双下肢无水肿，无色素沉着，脉搏饱满。
三、辅助检查。
1.血常规，白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例80%，淋巴细胞比例15%。
2.血生化，白蛋白35g/L，C-反应蛋白升高。
3.胸部X线，双肺下叶炎症浸润。
四、诊断。
1.急性肺炎。
2.高血压病。
五、治疗方案。
1.抗感染治疗，头孢呋辛1.5g每8小时静脉滴注，持续7天。
2.退热镇痛，对症治疗，酌情使用解热镇痛药物。
3.液体管理，根据患者体液平衡情况，合理补液。
4.监测血压，定期测量血压，保持稳定。
六、护理措施。
1.密切观察患者病情变化，定时监测体温、心率、呼吸频率、血压等生命体征。
2.保持呼吸道通畅，卧床休息，鼓励患者进行深呼吸、咳痰等呼吸康复训练。
3.加强营养支持，保证充足的水分摄入。
4.定期翻身，预防压疮的发生。
5.心理护理，与患者进行沟通交流，减轻焦虑情绪。
七、随访计划。
1.每日查房，观察患者病情变化。
2.定期复查血常规、血生化等相关检查项目，评估治疗效果。
3.根据患者病情变化，调整治疗方案。
以上为患者XXX的内科护理查房记录，希望患者能够配合治疗，积极配合护理措施，争取早日康复出院。
内科护理查房【13页】
三、有皮肤完整性受损的危险
【诊断依据】 右侧肢体活动不利,下肢水肿。
【护理措施】 1、入院评估病人皮肤状况。 2、维持足够的体液摄入以保持体内充分的水分。 3、制定翻身表，一种姿势不超过2小时。 4、受压发红的部位在翻身后1小时仍未消失时，必须增加翻 身次数。 5、病情允许，鼓励下床活动。 6、避免局部长期受压。 7、翻身及更换床单避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。 8、必要时用气垫床，穿柔软宽松的衣服。 9、避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑。
【诊断依据】 咳嗽、咳痰加重，为白色粘痰，不易咳出伴有喘憋。
【护理措施】 1.密切观察患者体温状况，在心脏功能耐受的范围内鼓励病 人多饮水。少量分次饮水，有利于痰液咳出，咳痰后温水漱 口，保持口腔清洁，观察痰液的性状，给予痰培养； 2.雾化吸入，遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防 痰液干燥。 3.指导患者进行咳嗽、咳痰技巧，演示如何拍背，有效的 咳嗽。排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上， 由外向内。
内科护理查房
ห้องสมุดไป่ตู้
20床 女 85岁 000
主诉：慢性咳嗽咳痰7年，加重伴喘憋不能平卧3天。 既往史：既往高血压病史30余年，最高达180/100mmHg，
未规律服药，血压在140/90mmHg。2型糖尿病20年，间断 服药阿卡波糖降糖治疗，近期未服药，血糖控制在 10mmol/l。20年前患脑梗塞，遗留反应迟钝、右侧肢体活 动不利后遗症。家属诉冠心病心梗、心衰病史5年，平素 口服欣康治疗。2007年右下肢骨折史，目前可拄拐行走。 否认慢性肾病、贫血病史，否认肝炎等传染病史，否认药 物过敏史。
内科呼吸系统护理查房
•呼吸系统概述•呼吸系统疾病的症状与体征•呼吸系统疾病的护理措施•呼吸系统疾病的康复与预防•呼吸系统疾病典型病例分享01呼吸系统概述鼻腔鼻腔是呼吸系统的入口，具有过滤、加湿和调温空气的功能。
喉部喉部是呼吸道和消化道的交叉口，具有发声和保护下呼吸道免受食物或其他异物进入的作用。
气管和支气管气管和支气管是呼吸道的管道，负责将空气引导至肺部。
肺肺是呼吸系统的主要器官，负责气体交换，将氧气输送到血液并将二氧化碳排出体外。
01气体交换呼吸系统的核心功能是气体交换，即氧气进入血液和二氧化碳从血液排出的过程。
02防御机制呼吸系统具有一系列的防御机制，包括鼻腔毛、咳嗽反射和肺泡巨噬细胞等，以防止感染和外来物质的侵入。
03维持酸碱平衡呼吸系统通过调节二氧化碳的排放来维持人体的酸碱平衡。
感冒01感冒是一种常见的呼吸道病毒感染，可引起鼻塞、咳嗽、喉咙痛等症状。
02哮喘哮喘是一种慢性炎症性疾病，会导致气道对各种刺激物过度反应，引起喘息、胸闷和咳嗽等症状。
03慢性阻塞性肺疾病（COPD）COPD是一种气流受限性疾病，通常与长期吸烟或暴露于有害物质有关，可导致慢性咳嗽、咳痰和呼吸困难等症状。
呼吸系统常见疾病02呼吸系统疾病的症状与体征咳嗽是呼吸系统疾病最常见的症状之一，通常是由于呼吸道受到刺激或感染引起的。
咳嗽干咳湿咳干咳通常没有痰，可能是由于上呼吸道感染、支气管炎或哮喘等原因引起。
湿咳伴有痰液，可能是由于下呼吸道感染、慢性阻塞性肺病或肺脓肿等原因引起。
030201痰量痰量过多或过少都可能表明呼吸系统存在异常。
痰液性质咳痰的性状对于判断呼吸系统疾病的病因和严重程度非常重要。
痰色痰的颜色变化可以反映感染的类型或病情的严重程度。
呼吸困难是呼吸系统疾病常见的症状之一，表现为呼吸急促、气短或窒息感。
呼吸困难轻度呼吸困难可能仅在活动或运动时出现。
轻度呼吸困难重度呼吸困难可能影响日常生活，甚至导致窒息。
重度呼吸困难呼吸困难胸痛胸痛胸痛是呼吸系统疾病常见的症状之一，可能由于肺部炎症、胸膜炎或心血管疾病等原因引起。
内科的护理查房范文
内科的护理查房范文护理查房是内科病房管理的重要环节，通过查房可以及时了解患者的病情变化，指导护理工作，协助医生制定治疗方案，提高护理质量。
下面我们就来详细介绍一下内科的护理查房范文。
一、查房前准备1. 查房前需仔细阅读患者的病历资料，了解患者的基本情况、病史、诊断、治疗方案等内容，为查房提供依据。
2. 准备好查房工具，包括体温计、血压计、听诊器、医用手套等，确保能够及时、准确地记录患者的生命体征。
3. 查房前要对患者的病情进行评估，包括意识状态、呼吸情况、心率、血压等，对重点病人要有重点关注。
二、查房内容1. 患者基本情况：包括姓名、年龄、性别、住院号等基本信息，确认患者身份，避免发生错误。
2. 生命体征：记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征数据，及时发现异常情况。
3. 症状和体征：了解患者的主要症状和体征变化，包括疼痛、恶心、呕吐、腹泻、皮肤状况等，及时处理和记录。
4. 治疗情况：了解患者的用药情况、治疗效果、不良反应等，及时调整治疗方案。
5. 护理情况：了解患者的饮食、排泄、睡眠、心理状态等护理情况，及时指导护理工作。
6. 医嘱执行情况：核对患者的医嘱执行情况，包括用药、检查、治疗等，确保医嘱的准确执行。
7. 交接班情况：了解上一班护士的交接班情况，包括患者的特殊情况、护理重点等，确保信息的传递和连续性。
三、查房注意事项1. 查房要有计划，按照科室的工作安排和患者的病情轻重缓急进行查房，确保每个患者都能得到及时的关注和护理。
2. 查房要有重点，对于病情较重或需要特殊护理的患者要有重点关注，及时发现和处理问题。
3. 查房要及时记录，对于每个患者的查房情况要及时、准确地记录在护理记录单上，便于医护人员之间的沟通和交流。
4. 查房要与患者交流，了解患者的意愿和需求，关心患者的心理状态，给予患者情感上的支持。
5. 查房要与医生配合，及时向医生反映患者的病情变化，积极配合医生制定治疗方案。
结语护理查房是内科病房管理的重要环节，对于提高护理质量、改善患者病情具有重要意义。
消化内科护理查房
消化内科护理查房查房时间：2024年5月15日上午8:00-9:00查房护士：XX患者信息姓名：张性别：女年龄：60岁入院日期：2024年5月10日主诉：腹痛、恶心、呕吐诊断：急性胆囊炎查房内容1.病情观察-患者一般情况：面色苍白，有轻度疲劳，精神状况尚可，有自主进食，言谈合作。
- 体温：36.8℃，血压：120/70mmHg，心率：80次/分，呼吸：18次/分。
-疼痛评估：患者表现轻度腹痛，VAS评分为3分。
-皮肤：无明显黄疸，有些发干，未见明显湿疹或瘙痒。
-消化系统：腹平坦，软，无明显压痛，未见明显肠鸣音。
2.病情评估-胃肠功能状况：患者出现恶心、呕吐症状，为胆囊炎的常见症状，需密切关注排便情况是否正常。
-肝脏功能状况：由于胆囊炎可能影响肝脏功能，需要关注患者的肝功能化验指标，如肝酶、胆红素等。
3.医嘱执行-给予抗生素：根据医生的嘱托，给予患者口服头孢唑肟片，3次/日，疗程7天。
-患者禁食：禁食脂肪食物，以减轻对胆囊的刺激，保护胆囊的功能恢复。
-配合胆疾病饮食：给予低脂、高维生素的饮食，规定分餐进食，每次少量多餐。
4.病情记录-记录患者腹痛的程度和时间，以及相关的伴随症状如恶心、呕吐等。
-记录患者的体温、血压、心率、呼吸等生命体征。
-记录患者的饮食和排便情况，如进食量、饮食习惯，排便次数、便质等。
-记录患者的病情变化，如腹部体征、皮肤黄疸、疼痛缓解程度等。
5.相关伴随症状护理-呕吐护理：保持患者头部侧抬位，避免患者平躺引起呕吐加重或误吸。
-协助患者腹部疼痛缓解：可协助患者采取表面按摩、热敷、体位调整等减轻腹痛的措施。
备注：患者目前病情稳定，无明显并发症，胆囊炎的疗程为约7-10天。
需继续密切观察病情变化，及时向主治医生汇报，以便调整治疗方案。
总结：通过对消化内科护理查房的内容进行详细观察和评估，可以帮助护士及时发现患者的病情变化和并发症，并采取相应的护理措施。
同时，合理执行医嘱，规范记录患者的生命体征及病情变化，有助于医生了解患者的疾病进展，进而调整治疗方案。
内科门诊护理查房
查房过程中，护士可以学习到更多的护理技巧和方法，提高 护理技能。
02 查房内容
患者病情评估
生命体征监测
评估患者的体温、脉搏、 呼吸、血压等基本生命 体征，了解患者的生理
状态。
症状观察
观察患者的症状表现， 如疼痛、咳嗽、呼吸困 难等，判断病情的严重
程度。的病情变 化，为医生提供准确的
诊断依据。
针对患者的护理问题， 评估其严重程度和影响， 制定相应的护理措施。
护理计划执行情况
01
02
03
04
医嘱执行情况
检查医嘱执行情况，确保医嘱 得到准确、及时地执行。
护理操作规范性
评估护理操作的规范性，确保 护理操作符合标准要求。
护理记录完整性
检查护理记录的完整性，确保 记录准确、完整地反映患者的
评估护士与患者及家属的沟通能力，以及处 理护患关系的技巧。
03 查房流程
确定查房时间与地点
查房时间
根据患者数量和病情，合理安排查房时间，确保每位患者得到充分关注。
查房地点
选择安静、整洁、通风良好的病房或检查室进行查房，确保患者舒适和安全。
患者及家属参与准备
患者准备
提醒患者整理床铺、穿着舒适，保持病房整洁。
家属参与
鼓励家属参与查房，了解患者病情和护理计划，共同参与护理工作。
现场查房
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观察病情
观察患者的生命体征、病 情状况和自身认知情况， 评估患者情况。
询问病史
详细询问患者的病史、用 药情况、生活习惯等，为 诊断和治疗提供依据。
检查护理情况
检查患者的皮肤、口腔、 呼吸道等护理情况，确保 患者得到全面细致的护理。
消化内科护理查房
消化内科护理查房1. 查房目的消化内科护理查房的目的是为了评估和监测消化系统疾病患者的病情，制定有效的护理计划，并及时调整治疗方案，以促进患者康复。
2. 查房内容2.1 患者状况评估- 包括患者基本信息、入院诊断、病情变化等内容。
- 评估体征（如血压、心率、体温、呼吸等）和症状（如恶心、呕吐、腹痛等）是否有改善或加重。
2.2 摄入与排泄评估- 评估患者的饮食情况，包括摄入量、饮食偏好和特殊要求。
- 评估患者的排便情况，包括排便频率、形状和颜色等。
2.3 药物治疗评估- 评估患者的用药情况，包括药物名称、剂量、给药途径和疗效等。
- 观察患者是否存在药物不良反应或药物相互作用等问题。
2.4 护理措施评估- 评估患者接受的护理措施，包括导尿、换药、饮食指导等。
- 检查患者的护理措施执行情况和效果。
2.5 实验室与辅助检查评估- 评估患者的实验室检查结果（如血常规、肝功能、电解质等）和辅助检查结果（如B超、CT等）。
- 分析检查结果是否有异常变化，并及时与医生沟通。
3. 查房步骤1. 准备好查房所需的工具和文档，如病历、护理记录等。
2. 与患者和家属建立良好的沟通关系，了解他们的需求和关注点。
3. 仔细查阅患者的相关资料和检查结果，对其病情有一个全面的了解。
4. 逐一评估患者的状况，包括体征、症状、摄入与排泄、药物治疗、护理措施以及实验室与辅助检查情况。
5. 根据评估结果，与医生和护理团队讨论患者的治疗计划和护理需求。
6. 制定并及时更新患者的护理计划，确保护理措施得到有效执行。
7. 记录查房过程中的重要信息和观察结果，提交给医疗团队和护理管理人员。
4. 注意事项- 查房时应尊重患者的隐私权，与患者保持良好的沟通和互动。
- 保持查房时的耐心和细心，注意细节，不要遗漏重要信息。
- 及时与医疗团队和护理管理人员沟通，共同讨论患者的治疗方案和护理计划。
以上是关于消化内科护理查房的内容和步骤，希望对您有帮助。
如有任何问题，请随时与我联系。
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内科护理查房：2010-2-25 15：00 内容：呼吸衰竭病人的护理续护士长：欢迎书记，吴主任及各位护士长参加我科护理查房，这次查房内容是呼吸衰竭给予无创呼吸机辅助通气病人的护理。
大家一起学习、讨论，提高我们的护理业务水平。
现在由我来汇报病历。
患者特需2床刁星臣男性 91岁由于矽肺常年在内科治疗，从50年代开始间断住院。
本次病人于2年前摔伤左腿由第一医院手术后返回我科住院治疗，病情时好时坏，间断用抗生素，喘定，复方甘草片，喘安等药物治疗，间断低流量吸氧。
近2月患者病情加重，时有发热、咳嗽、咳痰、体温最高达39.5。
睡眠5-6小时/天。
食欲欠佳，神志清楚，呼吸平稳，口唇及甲床无紫绀，可平卧，无压疮，二便正常，血压120-160/80-90mmHg。
于2010.1.20测体温，痰较前增多，可自行咳出，为黄绿色，先后静点拜复乐，谱能，左氧氟沙星，美罗培南，阿洛西林，头孢哌酮舒巴坦钠，邦达，丁胺卡那霉素，特冶星等抗生素，并予平喘、止咳、化痰、静脉营养支持。
街2010.2.19晚22：40患者出现呼吸急促33次/分，心率130次/分，血氧饱和度86％。
于2.20 12：30患者出现呼吸困难，SPO246-61％，心率120次/分。
给予无创正压呼吸机辅助呼吸，呼吸机模式岁S/T，并予血浆200-400ml/天。
患者痰液较多，不能自行咳出，必要时给予吸痰护理。
痰液为黄绿色。
于2.23早8：30患者处于昏迷状态，心电监护：窦律，频发房早，偶发室早，心室率120-132次/分。
SPO274％-87％，呼吸急促，33-36次/分，颜面发绀，口唇及指甲紫绀，予呼吸兴奋剂维持静点，常规液体静点。
这次查房与以前不同，要求每个护士自己去找资料，或找书或上网，学习有关知识，大家一起讨论，补充。
现存在由低年资护士开始。
龙洁先来。
呼吸衰竭：指各种原因使肺脏不能完成正常的气体交换而导致的缺氧和二氧化碳储留，并由此而产生一系列病理生理改变的临床综合症。
分类根据血气变化将呼衰分为低氧血症型（I型）和高碳酸血症性（II型）
Ⅰ型氧分压下降，二氧化碳分压降低或正常，多为急性呼衰，于较高浓度拿或高浓度氧进行疗。
当氧分压大于70时应逐渐降低氧
浓度，因为长期吸入高浓度氧可引起氧中毒。
Ⅱ型二氧化碳分压升高，同时氧分压下降，采取低浓度持续给氧。
提出护理问题及措施：
一.清理呼吸道低效：与痰液粘稠、痰量多、昏迷有关
措施：（1）观察痰液的性质、量；
（2）协助病人翻身、扣背；
（3）及时吸痰；
（4）遵医嘱进行超声雾化；
（5）保持病室清洁，维持室温在18-22℃，湿度在50%-60%。
二.气体交换受损：与呼吸衰竭有关
措施：采取氧疗及机械通气
护理常规
1、随时观察呼吸机运转情况及病人神志、呼吸、紫绀、尿量变化，
并通过心电监护仪观察心率、心律、血压、血氧饱和度变化，
发现异常及时查找原因，并通知医师予以处理。
2、每日更换呼吸机回路及湿化器，及时添加无菌蒸馏水。
3、保持呼吸道畅通，及时给病人翻身、拍背、吸痰，为防止吸痰
时引起的通气不足，在吸痰前后给100%氧气1-2分钟。
4、观察并预防机械通气并发症地发生，如肺感染、肺不张、肺与
纵隔气压伤，通气不足和通气过废、氧中毒、循环障碍。
5、密切观察并及时纠正与人工通气有关的并发症，如导管阻塞或
脱出、气囊滑脱或破裂及气管粘膜受压引起的缺血、坏死。
6、保持积水瓶处于呼吸回路的最低点并及时倾倒积水，以防积水
流入病人气道发生呛咳。
三.皮肤受损的危险：与昏迷、排泄物刺激及机械通气有关
措施：1、定时按需协助病人变换体位，按摩骨突处
2、衣裤、褥垫保持柔软、平整、干燥、清洁无渣
3、指导正确使用便器、气圈、气垫床
四、潜在并发症：上消化道出血
措施：1、严密观察呕血及黑便发生，并记录其量与性质，监测脉搏、呼吸、血压及神志
2、维持静脉通道畅通，遵医嘱应用止血剂，备好急救药品及器械。
孙宇飞补充：一.有口腔黏膜感染的危险
二.营养不足
杜洪明讲一下对病人的心理护理
续护士长：这个病人有短暂清醒，已告知的心理护理
陈书记补充1.该病人应重点观察生命体征，血氧饱和度，血气分析很遗憾未做。
2.还应注意吸痰前后加大吸氧流量,保持呼吸道通畅，使颈、肩在同一水平，保证有效吸痰。
3.还有你们问的问题：病危病人的基础护理，能否为患者翻身，拍背？该患者有自主呼吸可以而且必需翻身，拍背促进痰液排除。
一般除脑血管病的有自主呼吸可以翻身，拍背。
强调昏迷病人应做好家属的心理安慰。
4.病历存在问题：重症死亡时无具体生命体征；护理记录吸痰前后无高流量吸氧。
吴主任做指导：护理前辈们的经验如使用无创呼吸机如何保证气道湿润？可以用头皮针接抽满水的注射器，把头皮针管接口，再按面罩，需要时注水。
为避免胃肠胀气，可以用纱布做小罩罩住口，保证用鼻呼吸。
呼吸机管道处理，一般面罩一天一消毒，管道每周消毒效果最好。
在工作中遇到问题不怕，勤学习，好的方法对病人无害就可以应用，还要搞科研，写出论文。
强调濒危濒死病人做任何操作都应告知病人及家属，防止发生纠纷。
护理计划及措施在护理记录应有落实记录，如室内温湿度如何控制，病室及呼吸机消毒，隔离如何做的。
提问：多巴胺外渗后如何处理？。