CHS-DRG分组策略与方法—培训课件
drgs相关知识培训ppt学习教案(2024)
2024/1/29
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目 录
2024/1/29
• 引言 • DRGs基本概念与原理 • DRGs数据收集与处理 • DRGs在医疗评价中的应用 • DRGs在医保支付改革中的作用 • DRGs在医院内部管理中的应用 • 总结与展望
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01
引言
2024/1/29
3
目的和背景
DRGs起源于美国，20世纪60年代耶鲁大学通过 对169所医院70万份病历的分析研究，提出了一 种新型的住院病人病例组合方案，并首次定名为 DRGs。
2024/1/29
它以诊断为依据，将临床过程相近、费用消耗相 似的病例分到同一个组（DRG）中进行管理。
随后，DRGs在欧美等发达国家卫生体系中逐渐推 广开来。
综合评价
将各项指标的评价结果进行综合，形 成对医院或科室医疗服务质量的全面 评价。
趋势分析
对医院或科室的DRGs数据进行时间 序列分析，观察医疗服务质量的变化 趋势。
2024/1/29
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案例分析：某医院DRGs评价结果展示
01
02
03
04
案例背景介绍
简要介绍某医院的基本情况、 参与DRGs评价的目的和意义
建立数据质量监控机制，定期对 DRGs数据进行质量检查，并将结果 反馈给相关人员进行持续改进。
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DRGs在医疗评价中的应用
2024/1/29
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医疗质量评价指标体系构建
2024/1/29
设立全面、科学的评价指标
01
基于DRGs数据，从医疗服务能力、效率、安全等多个维度构建
评价指标体系。
确定权重和评分标准
DRGs医保付费相关知识培训课件
促进医院精细化管理
DRGs付费方式要求医院对每个病种 的诊疗流程、费用结构等进行精细化 管理，提高医院的管理水平。
提高医疗服务效率和质量
DRGs付费方式激励医院提高病床周 转率、缩短平均住院日、降低院内感 染率等，从而提高医疗服务效率和质 量。
培训目的和内容
培训目的
使参训人员了解DRGs医保付费的基本概念、原理和实施方法，掌握DRGs分组 、付费、监管等相关知识，为医院顺利实施DRGs付费打下基础。
构建流程
收集病例数据；对数据进行清洗和标准化处理；确定分组变 量和分组依据；通过统计分析和专家咨询确定初步分组；对 初步分组进行验证和调整；最终确定DRGs分组。
诊断相关组（DRG）概念解析
DRG定义
诊断相关组（Diagnosis Related Groups，DRG）是一种病人分类方案，它将 临床过程相近、资源消耗相似的病例分到同一个组别中，以体现同病同治、同质 同价的原则。
培训内容
包括DRGs的基本概念、发展历程、分组原理和方法；DRGs付费的原理、实施 步骤和注意事项；DRGs监管的原理、方法和实践案例；以及医院如何应对 DRGs付费等。
02 DRGs基本原理与分类方 法
DRGs构建原则及流程
构建原则
以病人为中心，保证服务质量；以临床诊断为基础，实现医 疗资源的合理配置；以经验为依据，通过专家判断和数据分 析确定分组。
未来发展趋势预测
DRGs医保付费将逐渐成为主流 付费方式，覆盖更多地区和医 疗机构。
随着大数据和人工智能技术的 发展，DRGs分组和编码将更加
精准和科学。
医保支付方式改革将推动医疗 机构向价值医疗转型，提高医 疗服务质量。
患者将更加关注医疗费用和效 果，对DRGs医保付费的接受度 将逐渐提高。
drgs培训课件ppt
定义
应用场景
根据患者的疾病诊断进行分组，不斟 酌患者的年龄、性别、手术操作等因 素。
用于医院内部管理、医疗质量控制、 临床路径制定等方面。
目的
通过对疾病诊断相关分组的研究，了 解不同疾病诊断的资源消耗和诊疗特 点，为医疗管理和资源配置提供根据 。
手术操作相关分组
定义
根据患者的手术操作进行分组， 不斟酌患者的疾病诊断、年龄、
提供根据。
应用场景
用于医院内部管理、医疗质量控 制、临床路径制定等方面。
DRGS分组标准与原则
1 2 3
标准
DRGS分组标准是根据疾病诊断和手术操作的特 性进行制定的，包括疾病的严重程度、治疗难度 、并发症风险等多个因素。
原则
DRGS分组原则是确保分组结果的客观性、科学 性和实用性，同时要斟酌到医疗管理的实际需求 和医疗资源的公道配置。
。
临床路径管理
总结词
DRGS为临床路径管理提供了有效的工具 和方法，有助于规范医疗行为，提高医 疗质量和效率。
VS
详细描写
DRGS系统将复杂的医疗进程简化为标准 化的疾病分组，为临床路径的制定提供了 基础。通过DRGS分组，可以制定针对不 同疾病的临床路径，规范医生的医疗行为 ，减少医疗差错，提高医疗质量和效率。 同时，DRGS系统还可以对临床路径的实 施效果进行评判和优化。
医保付费改革
总结词
DRGS是医保付费改革的重要工具之一，有 助于推动医保付费方式的科学化和规范化。
详细描写
DRGS系统通过对病案首页信息的标准化和 规范化处理，将复杂的医疗进程简化为可比 较的疾病分组，为医保付费提供了更为精准 的数据支持。通过DRGS分组数据，医保机 构可以更加科学、客观地评估医院的医疗服 务质量和效果，并制定更为公道的医保付费 标准。同时，DRGS系统还可以对医保付费 改革的效果进行监测和评估，推动医保付费
drg课件 ppt
完整性
稳定性
分组结果是否涵盖了所 有符合DRG分组要求的
病例。
分组结果在不同时间或 不同数据源下的一致性
程度。
可解释性
分组结果能够被临床医 生和决策者理解并接受
的程度。
03
DRG付费制度
DRG付费模式
按病种分组
将疾病按照相似的临床过程和资 源消耗进行分组，每个组称为一
个DRG。
确定权重和费率
根据每个DRG的复杂程度和资源消 耗程度，确定不同的权重和费率。
DRG发展历程
总结词
DRG的发展历程可以追溯到20世纪60年代，经过几十年的发 展，已经成为全球范围内广泛应用的病例组合方式。
详细描述
DRG最初起源于美国，在20世纪60年代，美国实行了以诊断 相关为基础的定额预付款制，从而催生了DRG的产生。随着 时间的推移，DRG逐渐发展并完善，被越来越多的国家和地 区采用，成为医院管理和付费的重要工具。
借鉴国际先进经验
通过学习国际上DRG应用的先进经验，结合我国实际情况 ，不断完善和发展DRG。
加强国际合作与交流
积极参与国际DRG领域的合作与交流，推动DRG技术的国 际合作与共享。
关注国际发展趋势
密切关注国际DRG领域的发展趋势，及时调整和优化我国 的DRG应用策略。
THANKS。
Rosenblatt, however,检索文献[程序 代码]
"对于一个给定的程序代码，使用 “iTunes”对象，可以使用“iTunes” 库中的“iTunes”对象，该对象将自动
从“iTunes”库中获取数据。
DRG实施难点与对策
第一个对象是“iTunes”，它表示一 个播放列表，其中包含专辑，艺术家 ，唱片公司和歌曲。
国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范(可编辑)
国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范(China Healthcare Security Diagnosis RelatedGroups，CHS-DRG)基于《国家医疗保障局印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案》格式整理国家医疗保障局2019 年10 月编写说明按疾病诊断相关分组（DRG）支付是世界公认的较为先进和科学的支付方式之一，是有效控制医疗费用不合理增长，建立公立医院运行补偿新机制，实现医保患三方共赢和推进分级诊疗促进服务模式转变的重要手段。
近年来，国内也有部分地区开展了DRG 支付方式改革的探索，但版本众多，技术标准差异较大，运行情况和成效也有较大差别。
DRG 支付方式改革作为一项关键技术，也成为国家医保局成立以来的重要职责之一。
为此，国家医保局组织形成专家团队形成了医保DRG 支付方式改革分组标准与技术规范。
医保DRG 支付方式改革包括DRG 分组和付费两部分。
其中规范和科学分组是DRG 实施的重要前提，精确付费是DRG 实施的重要保障。
国家和地方实施医保DRG 支付方式改革，需要具备一定的如病案质量、统一编码和监管能力等基础条件，同时，还需要开展规范数据采集流程和审核等前期工作。
分组作为一项较为复杂的技术，需以临床经验和统计校验相结合，在遵循临床诊疗分类和操作技术等的基础上，对疾病诊断、手术、操作等遵循“临床特征相似，资源消耗相近”的原则，通过统计学分析进行验算，实现从MDC 到ADRG，直至DRG 组的逐类细化。
本规范在综述国外不同国家和国内不同版本的DRG 的主要做法和经验的基础上，主要针对DRG 分组和付费技术进行了表述。
由于时间有限，可能存在较多不足，还有待在全国试点过程中不断完善。
编委会2019 年10 月目录主要名词和缩略语表 (1)1. CHS-DRG 付费概述 (3)1.1 DRG 基本概念 (3)1.2 医保DRG 付费目标 (3)1.3 DRG 付费适用范围 (4)2.CHS-DRG 的实施条件和数据准备 (4)2.1 CHS-DRG 实施的基本条件 (4)2.2 CHS-DRG 实施的数据准备 (6)2.3 数据标化和上传 (8)2.4 数据审核 (10)3. CHS-DRG 分组策略与方法 (11)3.1 分组原则 (11)3.2 分组策略 (11)3.3 病组命名和编码规则 (13)3.4 分组过程和方法 (14)3.4.1 先期分组（Pre-MDC）的筛选原则与方法 (14)3.4.2 主要诊断大类（MDC）确定原则与方法 (15)3.4.3 核心疾病诊断相关组（ADRG）确定原则与方法 (17)3.4.4 细分DRG 的原则与方法 (18)3.5 分组效能评价 (22)4. CHS-DRG 相对权重计算与调整 (23)4.1 概念与内涵 (23)4.2 设定原则 (23)4.3 基础权重计算方法 (24)4.4 权重调整 (25)5. CHS-DRG 费率与付费标准测算 (26)5.1 基本思路 (26)5.2 测算原则 (27)5.3 测算流程 (27)5.4 测算方法 (27)5.5 费率与付费标准的验证与调整 (29)6. CHS-DRG 结算细则制定与实施 (31)6.1 制订结算细则的目的 (31)6.2 结算细则的主要内容 (31)6.3 DRG 结算效果评估与细则的修订 (36)7. CHS-DRG 监管考核与评价 (36)7.1 监管考核的目的与意义 (36)7.2 考核主体和对象 (37)7.3 DRG 监管考核指标体系 (37)7.4 考核办法和考核周期 (39)7.5 考核兑现与激励 (39)7.6 综合监测与评价 (39)附件1 CHS-DRG 核心疾病诊断相关组（ADRG）目录 (41)主要名词和缩略语表1.主要诊断大类(Major Diagnostic Category，MDC)2.核心疾病诊断相关组(Adjacent Diagnosis Related Groups,ADRG)3.疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups, DRG)4.疾病诊断相关分组-预付费（Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System, DRG-PPS）5.先期分组(Pre-Major Diagnostic Category, Pre-MDC)6.并发症与合并症(Complication & Comorbidity, CC)7.严重并发症与合并症(Major Complication & Comorbidity,MCC)8. 《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第10 次修订本(International Classification of Diseases, Tenth Revision, ICD-10) 9. 国际疾病分类第9 版临床修订本第3 卷(InternationalClassification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification, ICD-9-CM-3)10.变异系数(Coefficient of Variation, CV)11.总体变异减低系数(Reduction in Variance, RIV)12.DRG 相对权重(Related Weight, RW)13.费率(Payment Rate)14.病例组合指数(Case Mix Index, CMI)15.费用消耗指数(charge consumption index)16.时间消耗指数(time consumption index)17.死亡风险评分(Risk of mortality)国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范1.CHS-DRG 付费概述1.1 DRG 基本概念疾病诊断相关组（Diagnosis Related Groups，DRG）是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。
详细解读CHS-DRG分组流程
详细解读CHS-DRG分组流程2020年6月，国家医疗保障局首次发布了《医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）》，2021年6月又对细分组方案（1.0版）进行了优化修订，针对各级医院运行的实际情况，这次公布了两个版本的细分组方案供试点地区医保参考使用，分别为“CHS-DRG细分组方案（1.0版）修订版”和“CHS-DRG细分组方案（1.1版）”这个三个分组方案之间具体的差异今后有机会也会给大家讲。
根据国家医保局的相关文件要求，各地要使用统一的CHS-DRG 分组体系，根据地区差异仍可进行本地化细分，也就是说各地医保局也有一定灵活度。
言归正传，本篇文章想给大家讲解的是整个CHS-DRG分组过程。
分组第一步：在上传的一份费用清单后，分组器会按照主要诊断的ICD-10（ICD-10医保版编码）所属的解剖和生理系统特征将病例分为主要诊断大类（MDC）。
分组第二步：在第一步诊断大类分组的基础上依据患者的入院后主要的治疗方式，按照“手术”、“非手术” 和“操作（包括治疗性和诊断性操作）”三类再次进行分类进各个核心组（ADRG）。
分组第三步：考虑到患者的个体差异，有无并发症，离院方式等再次进行分组，这个是最终的分组结果，也将按照这个结果进行医保拨付。
以上就是整个分组的大致思路，接下来给大家介绍的是费用清单上的信息是如何影响分组结果的，整个介绍也是按照上面讲的三个步骤分为三个层级，每个层级所依据的费用清单上的内容也是不一样的，下面给大家具体来讲讲：分组依据：主要诊断的ICD-10（医保版）编码以解剖和生理系统为主要分类特征，这时主要根据“主要诊断编码”决定进入哪个MDC中。
一共分为26个MDC组。
上图中就是所有的26个MDC组，大家可能也注意到了第一个MDC组名称是先期分组（Pre-MDC）的疾病及相关操作，之前说的MDC组是按照解剖和生理系统为主要分类特征进行区别的，这个先期分组则是将消耗大量医疗资源的病例单独成组，以减少对整体分组效能的影响。
国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范(可编辑)
国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范(China Healthcare Security Diagnosis RelatedGroups，CHS-DRG)基于《国家医疗保障局印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案》格式整理国家医疗保障局2019 年10 月编写说明按疾病诊断相关分组（DRG）支付是世界公认的较为先进和科学的支付方式之一，是有效控制医疗费用不合理增长，建立公立医院运行补偿新机制，实现医保患三方共赢和推进分级诊疗促进服务模式转变的重要手段。
近年来，国内也有部分地区开展了DRG 支付方式改革的探索，但版本众多，技术标准差异较大，运行情况和成效也有较大差别。
DRG 支付方式改革作为一项关键技术，也成为国家医保局成立以来的重要职责之一。
为此，国家医保局组织形成专家团队形成了医保DRG 支付方式改革分组标准与技术规范。
医保DRG 支付方式改革包括DRG 分组和付费两部分。
其中规范和科学分组是DRG 实施的重要前提，精确付费是DRG 实施的重要保障。
国家和地方实施医保DRG 支付方式改革，需要具备一定的如病案质量、统一编码和监管能力等基础条件，同时，还需要开展规范数据采集流程和审核等前期工作。
分组作为一项较为复杂的技术，需以临床经验和统计校验相结合，在遵循临床诊疗分类和操作技术等的基础上，对疾病诊断、手术、操作等遵循“临床特征相似，资源消耗相近”的原则，通过统计学分析进行验算，实现从MDC 到ADRG，直至DRG 组的逐类细化。
本规范在综述国外不同国家和国内不同版本的DRG 的主要做法和经验的基础上，主要针对DRG 分组和付费技术进行了表述。
由于时间有限，可能存在较多不足，还有待在全国试点过程中不断完善。
编委会2019 年10 月目录主要名词和缩略语表 (1)1. CHS-DRG 付费概述 (3)1.1 DRG 基本概念 (3)1.2 医保DRG 付费目标 (3)1.3 DRG 付费适用范围 (4)2.CHS-DRG 的实施条件和数据准备 (4)2.1 CHS-DRG 实施的基本条件 (4)2.2 CHS-DRG 实施的数据准备 (6)2.3 数据标化和上传 (8)2.4 数据审核 (10)3. CHS-DRG 分组策略与方法 (11)3.1 分组原则 (11)3.2 分组策略 (11)3.3 病组命名和编码规则 (13)3.4 分组过程和方法 (14)3.4.1 先期分组（Pre-MDC）的筛选原则与方法 (14)3.4.2 主要诊断大类（MDC）确定原则与方法 (15)3.4.3 核心疾病诊断相关组（ADRG）确定原则与方法 (17)3.4.4 细分DRG 的原则与方法 (18)3.5 分组效能评价 (22)4. CHS-DRG 相对权重计算与调整 (23)4.1 概念与内涵 (23)4.2 设定原则 (23)4.3 基础权重计算方法 (24)4.4 权重调整 (25)5. CHS-DRG 费率与付费标准测算 (26)5.1 基本思路 (26)5.2 测算原则 (27)5.3 测算流程 (27)5.4 测算方法 (27)5.5 费率与付费标准的验证与调整 (29)6. CHS-DRG 结算细则制定与实施 (31)6.1 制订结算细则的目的 (31)6.2 结算细则的主要内容 (31)6.3 DRG 结算效果评估与细则的修订 (36)7. CHS-DRG 监管考核与评价 (36)7.1 监管考核的目的与意义 (36)7.2 考核主体和对象 (37)7.3 DRG 监管考核指标体系 (37)7.4 考核办法和考核周期 (39)7.5 考核兑现与激励 (39)7.6 综合监测与评价 (39)附件1 CHS-DRG 核心疾病诊断相关组（ADRG）目录 (41)主要名词和缩略语表1.主要诊断大类(Major Diagnostic Category，MDC)2.核心疾病诊断相关组(Adjacent Diagnosis Related Groups,ADRG)3.疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups, DRG)4.疾病诊断相关分组-预付费（Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System, DRG-PPS）5.先期分组(Pre-Major Diagnostic Category, Pre-MDC)6.并发症与合并症(Complication & Comorbidity, CC)7.严重并发症与合并症(Major Complication & Comorbidity,MCC)8. 《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第10 次修订本(International Classification of Diseases, Tenth Revision, ICD-10) 9. 国际疾病分类第9 版临床修订本第3 卷(InternationalClassification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification, ICD-9-CM-3)10.变异系数(Coefficient of Variation, CV)11.总体变异减低系数(Reduction in Variance, RIV)12.DRG 相对权重(Related Weight, RW)13.费率(Payment Rate)14.病例组合指数(Case Mix Index, CMI)15.费用消耗指数(charge consumption index)16.时间消耗指数(time consumption index)17.死亡风险评分(Risk of mortality)国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范1.CHS-DRG 付费概述1.1 DRG 基本概念疾病诊断相关组（Diagnosis Related Groups，DRG）是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。
2024全新DRGs培训
本次培训还将结合我国实际情况和未来 发展趋势，探讨DRGs在我国的应用前 景和挑战，为推动我国医疗改革和医保
支付方式改革提供有益参考。
CHAPTER 02
DRGs核心原理与关键技术
病例组合与分类方法
病例组合原则
根据患者的年龄、性别、主要疾 病诊断、合并症、并发症等因素 ，将临床过程相近、资源消耗相 似的病例组合在一起。
医保支付方式改革
推动按病种付费
DRGs分组器为医保部门提供了按病种付费的技术支持， 有助于推动医保支付方式的改革。
控制医疗费用不合理增长
通过分析DRGs分组数据和费用消耗指数等指标，发现医 疗费用不合理增长的原因和环节，为医保部门制定控费政 策提供依据。
提高医保基金使用效率
DRGs分组器有助于医保部门更加精准地制定预算和分配 医保基金，提高医保基金的使用效率。
随后DRGs在欧美等发达国家卫生 医疗系统广泛应用，逐渐发展成 为当今世界公认的比较先进的支 付方式之一。
国内外应用现状及趋势
在国外，DRGs已经广泛应用于医疗管理和医保支付领域，成为控制医疗 费用不合理增长、保证医疗服务质量的有效工具。
在国内，随着医疗改革的深入推进和医保支付方式的改革，DRGs的应用 也逐渐受到重视。目前，我国已经在部分城市和医院开展了DRGs试点工 作，并取得了初步成效。
团队协作意识增强
通过小组讨论、案例分析等互动环节，参与者增进了彼此间的交流与合作，团队协作意识 明显增强。
未来发展趋势预测
DRGs与医疗质量评价深度融合
未来，DRGs将在医疗质量评价领域发挥更大作用，成为评价医院绩效、医生诊疗水平 的重要依据。
DRGs与医保支付改革相互促进
随着医保支付方式的改革，DRGs将为医保精细化、科学化管理提供有力支持，推动医 保支付与医疗服务质量相挂钩。
像院长一样思考之DRG培训课件
像院长一样思考DRG沟通技巧培训及认证课件解读☐开场/目录☐异同点☐基本分组逻辑☐实施步骤☐区隔与岗位职责☐拜访实施异同点➢五种医保支付方式➢DRG与DIP：顶层设计/相同点/不同点/各自优势➢DRG/DIP关键指标基本分组逻辑➢DRG分组逻辑/CHS-DRGs编码规则及示例➢DIP是什么/DIP编码举例实施步骤与区隔和岗位职责➢DRG/DIP在医院落地的关键步骤➢不同区隔下的KSH岗位职责拜访实施➢DRG为切入点的医院拜访流程➢针对D1/D2宫格院长的拜访五种医保支付方式异同按项目付费按人头付费DRG付费DIP付费按床日付费付费方式根据医疗服务项目确定收费标准，按项目收费按照预先确定的人头付费标准及医疗机构签约服务的参保人数付费按疾病诊断组打包付费按疾病相关项目、床日等的点数付费以住院床日为支付单元付费优点收费透明，易于操作和管理破除“以药养医”，刺激医疗质量提升科学有效的进行医保支付相比DRG更容易操作和推操作简单，建立费用约束机制缺点容易引发过度医疗降低医疗服务人员积极性和患者自主选择性可能出现推诿重症和难治患者、服务质量下降的问题难以对不合理费用纠偏推诿重症患者、延长住院床日、低标准入院或分解住院等适用范围各类患者和服务均可应用基层医疗服务门诊大部分住院患者除精神类、康复类及护理类长期住院病例以外的住院患者精神类疾病、康养等需三长期住院治疗且日均费用稳定的患者DRG与DIPDRG与DIPDRG关键指标考核周期初期按月；稳定期按季度或者年度确定激励机制制定相应的绩效分配方法DIP 关键指标组织管理和制度建设基线调查病案质量医疗服务能力医疗行为医疗质量资源效率费用控制患者满意度考核主体医保局和医保经办机构考核对象DIP 分值付费试点的定点医疗机构病例疾病大类(MDC)主要诊断主要诊断内科组ADRGs非手术室操作ADRGs外科组ADRGs主要操作内科组DRGs非手术室操作DRGs外科组DRGs病例个体特征并发症和合并症DRG 分组逻辑临床经验为主统计分析为辅统计分析为主临床经验为辅CHS-DRGs 编码规则及示例DIP是什么DIP（Big Data Diagnosis-Intervention Packet, DIP）就是过去曾说过的大数据DRGs，是基于全样本数据的诊断+操作自动分组。
DRGs病种分组方法ppt课件20页文档
DRGs病种分组方法ppt课件
1、合法而稳定的权力在使用得当时很 少遇到 抵抗。 ——塞 ·约翰 逊 2、权力会使人渐渐失去温厚善良的美 德。— —伯克
3、最大限度地行使权力总是令人反感 ；权力 不易确 定之处 始终存 在着危 险。— —塞·约翰逊 4、权力会奴化一切。——塔西佗
5、虽然权力是一头固执的熊，可是金 子可以 拉着它 的鼻子 走。— —莎士 比
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义：国家医疗保障基金结算清单介绍
减少临床医师工作量：尽量通过HIS、电子 病 历系统采集除基本要求以外的项目，或通 过 其他医务人员填写、录入完成采集。
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
差异3：项目设计方面差异
医疗保障基金结算清单
国的“通用语言”。为医
保政策制定、规范业务经
办、推动异地就医等工作
打下了坚实的基础。
分组数据来源：医保结算清单！
CHINA HEALTHCARE SECURITY DIAGNOSIS RELATED GROUPS
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
医保药品、医用耗材、医疗服务项目、 门诊慢特病病种、按病种结算病种和 日间手术病种等6项信息业务编码
医保结算清单具备普适性，能满足各种类型医保结算需求 CHINA HEALTHCARE SECURITY DIAGNOSIS RELATED
GROUPS
医院类型： 各级各类医保定点医疗机构
服务类型：门急诊住院、日间手术、门诊慢特病
支付方式：现行各类医保支付方式
预付制
• 按项目付费
后付制
• 单病种付费
2011版住院病案首页
●新生儿入院类型
●无
● 住院医疗类型：1.住院2.日间手术 ● 治疗类别：1.西医 2.中医（2.1 中
医 3.中西医
2.2民族医）
● 诊断代码计数
● 手术及操作代码计数
● 医保支付方式 1.按项目2.单病种3.按病种分值 4. 疾病诊断相关分组（DRG）5.按床日6.按人头 9. 其他
• 为DRG付费等提供医保信息采集标准，满足管理需求
CHS-DRG分组策略与方法—培训课件
表示ADRG的顺序码，用 阿拉伯数字1-9表示
表示是否有合并症和并发 症或年龄、转归等特殊情 况。用阿拉伯数字表示。 其中“1”表示伴有严重 并发症与合并症；“3” 表示表示伴有一般并发症 与合并症；“5”表示不 伴有并发症与合并症； “7”表示死亡或转院； “9”表示未作区分的情 况；“0”表示小于17岁 组；其他数字表示其他需 单独分组的情况
第一步定义MCC。要看次要诊断，如果有 任何一个诊断在MCC编码表中，那么这条 记录就定义为有MCC存在，MCC的定义 过程中不存在排除列表，如果出现该诊断 即为MCC
此为美国DRG合并症/并发症处理的方式
第二步，定义CC。根据次要诊断信息，如 果有任何一个在CC码表里，那么这个病人 就定义为有CC存在；但如果主诊断在排除 列表中出现，那么这一步所确定的CC就不 能称为有效的CC
• 当主要因素都考虑以后，疾病组内病例住院费用或住院时间的变 异系数仍然大于或等于1的时候，需通过临床医生和专家讨论判断 确定DRG
疾病组
CV<1 否
年龄（<18,18-
CV<1 否
合并症和并发症 （无，一般，严重）
CV<1 否
临床专家判断
DRG
是
DRG
是
DRG
是
DRG
3.4.4 细分DRG的原则与方法
3.4.4 细分DRG的原则与方法
细分的方法
（2）MCC/CC表的建立
2）权重方式
在分组过程中，将每个患者的的 CC 编码根据其对医疗资源消耗程度赋一个严重程度权重， 即一个 CC 水平（CCL），在内科疾病中CCL 值域为 1 到 3，在外科疾病中 CCL 值域为 1 到 4。因为同一个患者可能有多个次要诊断，这样就会出现多个 CC，将资源消耗近似的并 发症/合并症进行归类，得出代表疾病严重程度的指标即病人临床复杂水平（patient’s clinical complexity level，PCCL），PCCLs 的值域为 0 到 4，PCCLs 是澳大利亚 ARDRG 分组过程中的一个重要变量
13-DRG付费医院绩效评价与管理
0.30
0.19
0.17
0.16
0.10
0.12
0.10
0.10
0.00
全部
三级医院
二级医院
高风险组死亡率%
20.00
18.00
16.00
14.00
12.00
10.00
8.00
6.00
4.00
2.00
0.00
18.77
17.26
14.18
12.94
全部
11.64
10.94
三级医院
2016
2017
二级医院
– 错手术操作及编码、漏手术操作及编码可造成分组错误，影响低风险组
准确性；
– 低编可造成低风险死亡率升高，高编可造成低风险组死亡率降低。
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
• 低风险组死亡率的影响因素
二、死亡病例病例是否完整报送：目前发现个别医院存在故意假报病例情况
三、医院类型：专科医院（如妇产医院）存在风险的病例通常转综合医院治
• 促进公立医院综合改革政策落地
见效。
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
一级指标
二级指标
医疗质量
运营效率
持续发展
满意度评价
功能定位
资源效率
人员结构
质量安全
收支结构
人才培养
患者满意度
合理用药
费用控制
学科建设
医务人员满意度
服务流程
经济管理
信用建设
✓ 4项一级指标
✓ 14项二级指标
✓ 55项三级指标：其中26项国家监测指标
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
80
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DRG疾病诊断相关组医保支付培训
2 DRG的相关指标概念-6
二、DRG相关知识简介
8.入组率:充分反映医院的管理水平,入组率太低会明显降低总权重。 入组率 = 入组病历数/(病例总数-排除病例数)*100
9.入组准确率:高倍率、低倍率入住，均会影响最终医保最终拨付金额。
2 DRG的相关指标概念-7
二、DRG相关知识简介
举例：某疾病点数120分，点值1分=100元； 患者赵某住院总花费15000元；组人政策性自付1000元，自费项目600元，门
2 DRG的相关指标概念-5
二、DRG相关知识简介
7. 低风险组死亡率： 导致住院患者死亡的原因大致可以分为两类： 一是疾病本身很严重难以救治（比如晚期的恶性肿瘤、严重的心脑血管疾病
等）； 二是临床过程中出现了失误和偏差。 所谓“低风险组”是指疾病本身导致死亡的可能性极低的病例类型，比如年轻
患者的单纯性阑尾炎、人工流产等。
2 DRG的相关指标概念-1
二、DRG相关知识简介
1.DRG组数:代表治疗病例所覆盖疾病类型的范围，体现医疗服务的广度。 如在某一时间段内，某医院的住院病例经过DRG分组器的运算可以分入n组DRG
组，那么这组医院的“DRG组数”即为“n”。
2.权重（RW）:根据医疗费用越高消耗的资源越多，病情相对越严重的总体思路，计
2 DRG的相关指标概念-4
二、DRG相关知识简介
6.费用消耗指数：费用消耗指数，则反应出治疗同类疾病所花费的费用。医院治疗某 类疾病的例均住院费用越高，说明该医院的费用消耗指数的值越大。下面用“C”代 表费用消耗指数。 C = 1，表示医院的例均住院费用与全市（地区）的平均水平相当。 C > 1，表示医院治疗同类疾病所需费用高于全市（地区）的平均水平。 C < 1，表示医院治疗同类疾病所需费用低于全市（地区）的平均水平。
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3.2 分组策略
分组理念
分组思路
3.2.1 分组理念
DRG 分 组 采 用 病 例 组 合 （ Case-mix ） 思想，疾病类型不同，应该通过诊断 区分开
同类病例但治疗方式不同，亦应通过 操作区分开
同类病例同类治疗方式，但病例个体 特征不同，还应该通过年龄、并发症 与合并症、出生体重等因素区分开， 最终形成DRG组
3.4.1 先期分组（Pre-MDC）的筛选原则与方法
• 为保证分组的科学性，将消耗大量医疗资源 的病例单独成组，减少对整体分组效能的影 响，设立先期分组（Pre-MDC）
• 根据相关专业临床专家意见，在适合应用 DRG付费的住院短期病例中，消耗大量医疗 资源的病例进行归纳，按照统计分析结果进 行分组。如涉及多系统的传染病，多发严重 创伤，及资源消耗巨大的医疗技术等
MDCD 头颈、耳、鼻、口、咽疾病及功能障碍
MDCE 呼吸系统疾病及功能障碍
MDCF 循环系统疾病及功能障碍
MDCG 消化系统疾病及功能障碍
MDCH 肝、胆、胰疾病及功能障碍
MDCI 肌肉、骨骼疾病及功能障碍
MDCJ 皮肤、皮下组织及乳腺疾病及功能障碍
MDCK 内分泌、营养、代谢疾病及功能障碍
MDCL 肾脏及泌尿系统疾病及功能障碍
表示ADRG的顺序码，用 阿拉伯数字1-9表示
表示是否有合并症和并发 症或年龄、转归等特殊情 况。用阿拉伯数字表示。 其中“1”表示伴有严重 并发症与合并症；“3” 表示表示伴有一般并发症 与合并症；“5”表示不 伴有并发症与合并症； “7”表示死亡或转院； “9”表示未作区分的情 况；“0”表示小于17岁 组；其他数字表示其他需 单独分组的情况
方法
主要由临床专家根据病例出院主要诊断的ICD编 码确定
3.4.2 主要诊断大类（MDC）确定原则与方法
表2 CHS-DRG主要诊断大类（MDC）
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
MDC编码
MDC名称
MDCA 先期分组疾病及相关操作
MDCB 神经系统疾病及功能障碍
MDCC 眼疾病及功能障碍
3.2.2 分组思路
病例
主要诊断
DRG 分组
主要诊断
主要诊断大类
主要操作
内科 ADRG
非手术室操作 ADRG
外科 ADRG
考虑病例的其他个体特征（年龄、合并症、并发症）进 行细分组
内科 ADRG
非手术室操作 ADRG
外科 ADRG
临床 经验 为主， 统计 分析
统计 分析 为主， 临床 经验
3.3 病组命名和编码规则
3.3 病组命名和编码规则
举例如下
第1位
G
第2位
D
第3位
2
第4位
3
阑尾切除术，伴有一般并发症与合并症
表示伴有一般并发症与合并症 表示该组DRG的ADRG排列顺序 表示该组DRG属于外科部分
表示该组DRG属于消化系统疾病及 功能障碍的MDC
3.4 分组过程和方法
STEPONE 先期分组（Pre-MDC）的筛选原则与方法 STEPTWO 主要诊断大类（MDC）确定原则与方法 STEPTRHEE 核心疾病诊断相关组（ADRG）确定原则与方法 STEPFOUR 细分DRG的原则与方法
MDCS 感染及寄生虫病(全身性Байду номын сангаас不明确部位的)
MDCT 精神疾病及功能障碍
MDCU 酒精/药物使用及其引起的器质性精神功能障碍
MDCV 创伤、中毒及药物毒性反应
MDCW 烧伤
MDCX 影响健康因素及其他就医情况
MDCY HIV感染疾病及相关操作
CHS-DRG分组策略与方法
目录
01 02 03 04 05
分组原则 分组策略 病组命名和编码规则 分组过程和方法 分组效能评价
3.1 分组原则
01 逐层细化、大类概括
02 疾病诊断、手术或操作临床 过程相似，资源消耗相近
原则
03 临床经验与数据验证相结合
04 兼顾医保支付的管理要求
和医疗服务的实际需要
在各大类下，再根据治疗方式将病例分为“手术”、“非手术”和“操作”三类，并在各类下 将主要诊断和或主要操作相同的病例合并成核心疾病诊断相关组（ADRG），在这部分分类过 程中，主要以临床经验分类为主，考虑临床相似性，统计分析作为辅助
Step three
综合考虑病例的其他个体特征、合并症和并发症，将相近的诊断相关分组细分为诊断相关组， 即DRG，这一过程中，主要以统计分析寻找分类节点，考虑资源消耗的相似性
CHS-DRG病组的代码由4位码构成，均以英文A-Z和阿拉伯数字0-9表示。DRG代码各位编码 的具体含义如下
第1位
第2位
第3位
第4位
表示主要诊断大类 （ MDC ） ， 根 据 病 案 首 页的主要诊断确定，进入 相应疾病主要诊断大类， 用英文字母A-Z表示
表 示 DRG 病 组 的 类 型 ， 根据处理方式不同分为外 科部分、非手术室操作部 分（接受特殊检查，如导 管、内窥镜检查等）和内 科部分。用英文字母表示。 其中A-J共10个字母表示 外 科 部 分 ， K-Q 共 7 个 字 母表示非手术室操作部分； R-Z 共 9 个 字 母 表 示 内 科 部分
DRGs 个体变量
个体特征的划分
手术操作 疾病诊断
治疗方式的划分 疾病类型的划分
DRG分组理念
3.2.2 分组思路
Step one
以病案首页的主要诊断为依据，以解剖和生理系统为主要分类特征，参照ICD-10将病例分为主 要诊断大类（Major diagnostic categories，MDC）
Step two
MDCM 男性生殖系统疾病及功能障碍
序号 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
MDC编码
MDC名称
MDCN 女性生殖系统疾病及功能障碍
MDCO 妊娠、分娩及产褥期
MDCP 新生儿及其他围产期新生儿疾病
MDCQ 血液、造血器官及免疫疾病和功能障碍
MDCR 骨髓增生疾病和功能障碍，低分化肿瘤
DRG编码 MDCA MDCA MDCP MDCY MDCZ
表1Pre-MDC目录
DRG名称 器官、骨髓或造血干细胞移植 气管切开伴呼吸机支持 出生<29天内的新生儿 HIV感染疾病及相关操作 多发严重创伤
3.4.2 主要诊断大类（MDC）确定原则与方法
原则
直接根据病例的主要诊断确定，区分为26个疾病 大类，主要以解剖和生理系统为主要分类特征