(精品) 原发性高血压

（1.2-1.4mg/dL） ❖ 尿微量白蛋白：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）
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危险分层
四、并发症或合并症
❖ 心脏：心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建术后、心衰
❖ 脑：脑出血、缺血性脑卒中、TIA
❖ 肾：糖尿病肾病，血scr≥133μmol/L（男）≥124μmol/L （女）
特点：心率较快的中青年患者 心绞痛、心肌梗死、心力衰竭
不良反应：心动过缓、血糖升高、乏力、四肢发冷
禁用：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合症、 房室传导阻滞、周围血管疾病
*避免突然停药
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钙通道阻滞剂（CCB）
种类：
吡啶类： 硝苯地平（短效）、氨氯地平、非洛地平 非吡啶类：地尔硫卓、维拉帕米
❖ 血管：主动脉夹层、外周血管病
❖ 视网膜病变：出血渗出、视乳头水肿
❖ 糖尿病
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危险分层
其他危险因素和病史
无其他危险因素 1～2个危险因素 3个以上危险因素或靶器官 损害 有并发症或合并糖尿病
1级 低危 中危 高危
很高危
血压（mmHg
）
2级
中危
中危
高危
很高危
3级 高危
很高危 很高危
很高危
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并发症
心脏：心力衰竭（heart failure，HF）冠心病 脑部：脑出血﹑脑血栓形成、 TIA﹑腔隙性脑梗塞 肾脏：慢性肾功能衰竭（chronic renal failure,CRF） 血管：主动脉夹层(dissection of aorta)
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实验室检查
(一)基本项目 电解质、空腹血糖，血脂、肾功能；
(heart failure)
左心室向心性肥大， 心室壁增厚，乳头肌增粗
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脑 (Brain)
➢ 脑血管微动脉瘤 脑出血 ➢ 脑动脉硬化 脑血栓形成 ➢ 脑小动脉闭塞性病变 腔隙性脑梗塞
右侧内囊出血破入侧脑室
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肾 (Renal)
❖ 早期：肾小球纤维化萎缩和肾动脉硬化 ❖ 晚期：肾功能衰竭(renal failure)
心率加快 心肌收缩
心输出量
阻力血管收缩
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肾性水钠潴留
肾潴水钠
血容量增多
心输出量
排钠激素释放增多 血管阻力
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肾素血管紧张素醛固酮系统 RAAS
肾素-血管紧张素醛固酮系统激活（RAAS）
血管紧张素原 肾素
AngⅠ
ACE 肺
AngⅡ
AT1
醛固酮
外周血管收缩
交感神经兴奋
肾性水钠潴留
SBP
DBP
1级高血压（轻度) 140～159
2级高血压（中度） 160～179
3级高血压（重度） ≥180
90～99 100～109 ≥110
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危险分层
二、心血管危险因素（risk factor）
❖ 年龄：男性＞55岁，女性＞65岁 ❖ 吸烟 ❖ 糖耐量受损和/或空腹血糖受损 ❖ 血胆固醇≧5.7mmol/L或LDL-C＞3.3mmol/L或HDL-
肾脏机制（肾性水钠潴留）
激素机制（肾素-血管紧张素醛固酮系统激活） renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS
血管机制（血管活性物质的改变）
胰岛素抵抗 insulin resistance，IR
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交感神经系统活动亢进（SNS）
去甲肾上腺素 肾上腺素
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血管机制
心血管危险因素
（年龄、高血脂、高血糖、吸烟等）
血管内皮功能异常
（氧自由基增加、NO灭活增强、血管炎症、氧化应激）
大动脉和小动脉结构和功能变化
（弹性减低、阻力增大）
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胰岛素抵抗 （IR）
细胞对胰岛素的敏感性降低。50％原发性高血压存在IR
继发性高胰 岛素血症
(hyperinsulinemia)
特殊类型高血压的治疗
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治疗目的
➢降低并维持血压至正常范围 ➢减少并发症的发生率，降低死亡率
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治疗原则
✓ 改善生活行为 ✓ 药物治疗对象 ✓ 降压治疗目标 ✓ 多重心血管危险因素协同控制
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改善生活行为
❖ 减轻体重：BMI<24kg/m2 ❖ 低盐饮食: <6g/d ❖ 低脂饮食 ❖ 补充钙钾，必要时补充叶酸 ❖ 戒烟限酒 ❖ 增加运动 ❖ 减轻精神压力
血常规；尿液分析；心电图。
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实验室检查
(二)推荐项目 24小时动态血压监测(ambulatory
blood pressure monitoring，ABPM)、超声心 动图、颈动脉超声、餐后2小时血糖、血 同型半胱氨酸、尿白蛋白定量、尿蛋白 定量、眼底、胸部X线、脉搏波传导速度 以及踝/臂血压指数等。
精神应激、吸烟 ❖其他因素 体重
避孕药 OSAS
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发病机制
平均动脉压 = 心排血量×总外周血管阻力
（MAP）
（CO） （PR）
mean arterial pressure = cardiac output×peripheral resistance
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发病机制
神经机制（交感神经系统活动亢进） sympathetic nervous system, SNS
药物种类
❖ 利尿剂 ❖ β受体阻滞剂 ❖ 钙拮抗剂（CCB） ❖ 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） ❖ 血管紧张素II受体拮抗剂 （ARB）
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利尿剂
种类
噻嗪类 (双氢克尿噻) 袢利尿剂 (速尿) 保钾利尿剂 (安体舒通)
机制 减少血容量，减少钠水负荷
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利尿剂
特点： 轻中度高血压
动态血压监测可诊断白大衣高血压， 发现隐蔽性高血压，检查顽固难治性高 血压的原因，评估血压增高程度、短时 变异和昼夜节律以及治疗效果等。
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实验室检查
（三）选择项目
怀疑继发性高血压，选择以下检查项目： ➢ 血浆肾素活性 ➢ 血和尿醛固酮、皮质醇 ➢ 血游离甲氧基肾上腺素及甲氧基去甲肾上腺素 ➢ 血和尿儿茶酚胺 ➢ 动脉造影 ➢ 肾和肾上腺超声、CT或MRI ➢ 睡眠呼吸监测等。
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药物治疗对象
❖2级或以上高血压患者 ❖高危或极高危患者 ❖血压升高6月以上，生活方式改善
未能控制的高血压患者
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降压治疗目标
➢ 一般目标值：＜140/90mmHg ➢ 合并糖尿病、慢性肾脏病：＜
130/80mmHg
➢ 老年收缩期高血压：140～150/＜
90mmHg
≥65～70mmHg
家庭自测血压：收缩压≥135mmHg 和/或舒张压≥ 85mmHg
24h动态血压： 收缩压平均值≥130mmHg 和/或舒张压≥ 80mmHg
白天：收缩压平均值≥135mmHg 和/或舒张压≥ 85mmHg
夜间：收缩压平均值≥120mmHg 和/或舒张压≥ 70mmHg
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危险分层
一、高血压分级
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视网膜 (Retina)
❖血管痉挛变细 ❖局灶或广泛性狭窄 ❖渗出和出血 ❖视神经乳头水肿
来自百度文库
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临床表现
❖ 一般表现 ❖ 并发症
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一般表现
症状： 20％可无症状 轻则头晕头痛、心悸、乏力 重则视物模糊、鼻出血等 其他脏器受累表现
体征： 血压升高，晨起明显,夜间低 A2亢进； 主动脉第一听诊区收缩期杂音或收缩早期喀喇音 少数患者在颈部或腹部可闻及血管杂音 特殊体征
肾水钠重吸收增加 交感神经系统活性亢进 血管收缩反应性增强
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病理
直接引起全身小动脉硬化 促进大中动脉粥样硬化的形成
主要引起心、脑、肾、视网膜 等靶器官病变
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心脏 (Heart)
早期：心肌肥厚
(myocadial hypertrophy) －高血压性心脏病
(hypertensive heart disease) 晚期：心力衰竭
≥110 ＜90
流行病学
患病率（%）
20
16
12
8
5.11
4
0 1959年
18.8
11.88
增
长
7.73
率
快
1979年 1991年 2002年 年份
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流行病学
三高
1.8
患
病
率
高
（
超致
过残 死
率亡
亿高 ）
率 高 危
害
性
高
35
30
25
百
分 20
比
（ ％
15
） 10
5
0
30.2％
知晓率
知 晓 率 低
24.7 ％
治疗率
治 疗 率 低
6.1 ％
控制率
控 制 率 低
三 高 三 低
三低
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流行病学
年龄差异： 老年多见
三
地域差异： 北方高于南方
种
沿海高于内地
差
城市高于农村
异
民族差异： 高原少数民族多见
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病因
❖遗传因素 60％高血压有家族史 ❖环境因素 饮食：高盐、饮酒
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动态血压监测
正常人血压呈明显的昼夜节律，表现为双 峰一谷，在上午6-10时及下午4-8时各有一个 高峰，而夜间血压明显降低。
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动态血压监测
动态血压的正常参考范围为： ➢ 24小时平均血压＜130/80mmHg， ➢ 白天血压均值比值＜135/85mmHg， ➢ 夜间血压均值＜120/70mmHg.
高血压 高血脂 高血糖
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高血压 Hypertension
概述
原发性高血压：primary hypertension 病因不明，占95％
继发性高血压：secondary hypertension 有明确的病因，占5％
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Primary hypertension
对有并发症的高血压患者，进行相应的脑功 能、心功能和肾功能检查。
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诊断
血压测量 危险分层 鉴别诊断
高血压分级 心血管危险因素 靶器官损害 并发症或合并症
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血压测量
➢ 安静休息、 坐位上臂肱动脉血压、 未服抗高血压药
➢ 非同日三次血压值
诊
室： 收缩压均≥140mmHg 和/或舒张压≥ 90mmHg
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▪ 血压分类和定义 ▪ 流行病学 ▪ 病因及发病机制 ▪ 病理生理和病理 ▪ 临床表现 ▪ 实验室检查 ▪ 诊断和鉴别诊断 ▪ 治疗
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血压分类和定义
原发性高血压：是以体循环动脉压升高为主要 临床表现的心血管综合征，简称高血压。
定义： 收缩压(Systolic pressure) ≥140mmHg 和/或 舒张压(Diastolic pressure) ≥ 90mmHg
C<1.0mmol/L
❖ 早发心血管疾病家族史(男性<55岁，女性<65岁) ❖ 腹型肥胖(腰围男性≧90cm，女性≧85cm)或肥胖（BMI≧28kg/m2） ❖ 血同型半胱氨酸≥10ummol/L
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危险分层
三、靶器官损害
❖ 左室肥厚（ECG或超声） ❖ 颈动脉超声IMT≥0.9mm或动脉粥样斑块 ❖ 颈-股动脉PWV≥12m/s ❖ ABI<0.9 ❖ 估算的肾小球滤过率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2） ❖ 或血清肌酐轻度升高：男性115-133mol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107-124mol/L
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协同控制危险因素
兼顾原则
X糖代谢
脂代谢 尿酸代谢 -------
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药物治疗
降压药物应用原则 药物种类 各种药物作用特点 药物治疗方案 有并发症和合并症的降压治疗
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降压药物应用原则
小剂量 优选长效制剂 联合用药 个体化
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盐敏感性高血压 合并肥胖或糖尿病 更年期女性或老年高血压 心力衰竭
不良反应：低钾、 影响血脂、血糖、血尿酸代谢
禁用：痛风
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β受体阻滞剂
种类：
非选择性：普奈洛尔 选择性：美托洛尔、比索洛尔 兼有α受体阻滞：卡维洛尔
机制：抑制交感神经兴奋性，负性心血管作用
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β受体阻滞剂
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鉴别诊断
肾实质性病变（肾小球肾炎） 肾动脉狭窄（先天，老年动脉硬化） 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 皮质醇增多症（库欣综合症） 主动脉缩窄（先天，大动脉炎）
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治疗
治疗目的与原则 药物治疗
1、药物种类 2、各类药物作用特点 3、降压治疗方案 4、有并发症和合并症的降压治疗
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血压的定义和分类
类别
正常血压 正常高值 高血压 1级高血压（轻度 ） 2级高血压（中度） 3级高血压（重度 ） 单纯收缩期高血压
收缩压 (mmHg）
＜120 120～139
舒张压 (mmHg）
＜80 80～89
140～159 160～179
≥180 ≥140
90～99 100～109
机制：阻断兴奋收缩耦联、减弱血管紧张素和交感神经