肾病综合征

【病理生理 】
1、蛋白尿 是肾病综合征最根本的变化；
蛋白尿的形成是肾小 球毛细血管滤过屏障 性质改变的结果
肾小球滤过膜表面阴电荷的 减少是肾小球通透性增加和形成 蛋白尿的原发因素； 而“足细胞分子”的变化则 是发生蛋白尿的本质。
肾小球滤过屏障
• 机械屏障：内皮细胞＋基底膜＋上皮细胞 （足细胞）。 • 电荷屏障：负电荷
2．血清蛋白、胆固醇和肾功能测定 （1）血清白蛋白＜30 g/L，α 2、β球蛋白浓 度增高，IgG减低，IgM、IgE可增加。 （2）胆固醇＞5.7mmol/L和三酰甘油升高， LDL和VLDL增高，HDL多正常。 （3）BUN、Cr多正常，肾炎性肾病综合征可 升高，晚期病儿可有肾小管功能损害。
5、免疫抑制剂 （1）主要用于NS频繁复发，糖皮质激素依赖、耐 药或出现严重副作用者，与激素联合使用。 （2）环磷酰胺 ： ①作用缓慢、持久；与激素有协同作用； ②冲击治疗：10～12mg/(kg· ×2d，1次/2周×3月 d) ③副作用：胃肠道反应、白细胞减少、肝功能损害、 出血性膀胱、脱发、性腺损害等。
4、急性肾衰竭 （1） 5％微小病变型肾病可并发急性肾衰竭。 （2）需要考虑以下原因 ① 急性间质性肾炎，可由药物引起，常伴有发热、 皮疹、嗜酸性粒细胞和IgE增高； ② 严重肾间质水肿或大量蛋白管型致肾内梗阻； ③ 在原病理基础上并发大量新月体形成； ④ 血容量减少致肾前性氮质血症或者合并肾静脉血 栓形成。
【临床四大特点】
① 大量蛋白尿：定性检查≥（+++），1周内 3次；定量检查每日超过0.05g/kg； ② 低蛋白血症：血浆白蛋白＜30g/L； ③ 高胆固醇血症：血浆胆固醇超过 5.72 mmol/L； ④ 不同程度的水肿
以上第①、②两项为必备条件。
【病因及发病机制】
• 原发性肾病综合征的病因及发病机制尚不 明确。 • 微小病变可能与T细胞免疫功能紊乱有关→ 电荷屏障破坏。 • 非微小病变型可能与免疫复合物形成有关。 • 近年发现NS的发病具有遗传基础。 • 中医学认为禀赋不足，脾肾亏损，或久病 体虚是本病发生的内在原因。
【病因分类】
• 肾病综合征按病因可分为原发性、继发性 和先天性三种类型； • 其中原发性肾病综合征约占小儿时期肾病 综合征总数的90％。
【临床分型】
1、单纯性肾病 具备肾病综合征的四大临床特点 2、肾炎性肾病 凡具有以下四项之一或多项者 ①2周内分别3次以上离心尿检查RBC≥10个/HP，并 证实为肾小球源性血尿者。 ②反复或持续高血压，学龄儿童≥130/90mmHg，学 龄前儿童≥120/80mmHg，并除外糖皮质激素等原 因所致。 ③持续性氮质血症，尿素氮＞10.7mmol/L，并排除 由于血容量不足所致。 ④持续低补体血症。
【按糖皮质激素反应分类】
• 激素敏感型 泼尼松足量治疗≤8周尿蛋白转 阴者。 • 激素耐药型 泼尼松足量治疗8周尿蛋白仍 阳性者。 • 激素依赖型 对激素敏感，但减量或停药1 月内复发，重复2次以上者。
【病理】
• 原发性肾病综合征可见于各种病理类型。 • 儿童原发性肾病综合征最主要的病理变化 是微小病变型(76.4％) 。 • 微小病变者常表现为单纯型，对激素敏感； 非微小病变者常表现为肾炎型，对激素常 不敏感；
第三步：明确分型 （1）单纯性还是肾炎性 （2）病理分型： ①微小病变型：儿童80-90%，90%对激素敏感，预 后好。 ②系膜增生性（分IgA 和非IgA）：预后差。 ③系膜毛细血管性：补体C3持续减低有重要诊断意 义，预后较差。 ④膜性肾病：预后尚可。 ⑤局灶性节段性肾小球硬化：大量蛋白尿，预后差。
5、肾小管功能障碍 （1）其机制认为是肾小管对滤过蛋白的大量 重吸收，使小管上皮细胞受到损害。 （2）表现为肾性糖尿、氨基酸尿、高磷酸盐 尿、肾小管性失钾和高氯性酸中毒。 （3）凡出现肾小管功能缺陷者常提示预后不 良。
实验室检查
1、尿液分析 (1)常规检查：尿蛋白定性多在+++，约15％ 有短暂镜下血尿，大多可见透明管型、颗 粒管型和卵圆脂肪小体。 (2) 24小时蛋白定量：> 50mg／(kg· d)
（3）复发和激素依赖性肾病的激素治疗 ①调整糖皮质激素的剂量和疗程：需注意患儿有无 感染。 ②更换糖皮质激素制剂：如地塞米松、甲强龙。 ③甲基泼尼松龙冲击治疗：15～30mg/(kg· qd×3d d) （4）注意激素的副作用 柯兴貌；代谢紊乱；高血压；骨质疏松；消化性 溃疡；精神症状；无菌性股骨头坏死；白内障等 等。
3、防治感染 （1）一般不主张预防性应用抗生素，一旦发 生感染则应积极及时治疗。 （2）各种预防接种可能引起肾病复发，故需 病情缓解，停药6个月～1年后进行。
4、糖皮质激素 （1）首选糖皮质激素，遵循“始量要足，减 量要慢，维持要长”的原则。 （2）方案： ①短程疗法：全疗程共8周，易于复发，国内 少用。 ②中、长期疗法：疗程6～9个月，国内较多 采用。
5．系统性疾病的血清学检查 （1）对新诊断的肾病病人需检测抗核抗体 (ANA)，抗-dsDNA抗体，Smith抗体等。 （2）尤其是对具有血尿、补体减少并有临床 表现的病人。
6、高凝状态和血栓形成的检查 （1）血小板计数增多，血浆纤维蛋白原增加， 凝血时间和凝血酶原时间缩短。 （2）对疑及血栓形成者可行彩色多普勒B型 超声检查以明确诊断，有条件者可行数字 减影血管造影(DSA)。
4、水肿 （1）低蛋白血症降低血浆胶体渗透压，液体 在间质区潴留； （2）血浆胶体渗透压降低使血容量减少，刺 激了渗透压和容量感受器，促使远端肾小 管钠、水吸收增加，导致钠、水潴留。 （3）低血容量使交感神经兴奋性增高，近端 肾小管Na+吸收增加。
5、其他 （1）血清IgG和补体系统B、D因子从尿中大量丢失 有关，患儿体液免疫功能降低。 （2）抗凝血酶Ⅲ丢失，而Ⅳ、V、Ⅶ因子和纤维蛋 白原增多，使患儿处于高凝状态。 （3）钙结合蛋白降低，血清结合钙可以降低； （4）另一些结合蛋白降低，可使结合型甲状腺素 (T3、T4)、血清铁、锌和铜等微量元素降低； （5）转铁蛋白减少则可发生低色素小细胞性贫血。
（2）高凝状态易致各种动、静脉血栓形成，常见血 栓形成的临床特点： ① 肾静脉血栓：突发腰痛，出现血尿或血尿加重； ② 下肢深静脉血栓：两侧肢体水肿程度有差异； ③ 下肢动脉血栓：下肢疼痛伴足背动脉搏动消失； ④ 肺栓塞：不明原因的咳嗽、咯血或呼吸困难； ⑤ 脑栓塞：突发神经系统表现，偏瘫、失语等； ⑥ 血栓形成表现：皮肤突发紫斑扩大；阴囊水肿呈 紫色；顽固性腹水。
肾病综合征
【思考题】
• • • • 肾病综合征的临床四大特点是什么？ 什么是肾炎性肾病的？ 肾病综合征常见并发症有哪些？ 肾病综合征的糖皮质激素治疗原则是什么？
• 小儿肾病综合征(NS)是一组由多种原因引 起的肾小球基膜通透性增加，导致血浆内 大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征。 • 肾病综合征在小儿肾脏疾病中发病率仅次 于急性肾炎。约占同期住院泌尿系疾病患 儿的21％。
2、电解质紊乱和低血容量 （1）常见的电解质紊乱有低钠、低钾、低钙 血症。 （2）临床表现可有厌食、乏力、懒言、嗜睡、 血压下降甚至出现休克、抽搐等。 （3）由于低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降 而常有血容量不足，尤在各种诱因引起低 钠血症时易出现低血容量性休克。
3、血栓形成 （1）高凝状态及血栓形成原因 ① 肝脏合成凝血物质增加，第V、Ⅷ因子增加； ② 抗凝血物质浓度降低，抗凝血酶Ⅲ自尿中丢失； ③ 血小板数量增加，黏附性和聚集率增加； ④ 高脂血症时血黏稠度增加，血流缓慢； ⑤ 感染或血管损伤内源性凝血系统； ⑥ 皮质激素的应用促进高凝； ⑦ 利尿剂使血液浓缩。
【并发症】
1、感染 （1）肾病患儿极易罹患各种感染，是最常见 的并发症及引起死亡的主要原因。 （2）易感染的原因有 ①尿中丢失大量IgG和补体系统B、D因子、 转铁蛋白等； ②蛋白质营养不良、水肿致局部循环障碍； ③应用皮质激素、免疫抑制剂；
（3）常见为呼吸道、皮肤、泌尿道感染和原 发性腹膜炎等，细菌感染中以肺炎链球菌 为主，结核杆菌感染亦应引起重视。 （4）医院感染以呼吸道感染和泌尿道感染最 多见，致病菌以条件致病菌为主。

第二步：排除继发因素
（1）过敏性紫癜性肾炎：常见于男性儿童，典型皮 肤紫癜（双下肢及臀部紫癜，对称），关节痛， 腹痛等表现，典型者4周后出现血尿、蛋白尿。 （2）系统性红斑狼疮肾炎：多见于青少年，女性多 见，为多系统受损，注意免疫学检查。 （3）乙肝相关性肾炎：①血清HBV Ag(+)；②是肾 小球肾炎，但须除外狼疮性肾炎等其他继发性肾 小球肾炎；③肾组织活检见HBV-Ag。
7、经皮肾穿刺组织病理学检查 （1）多数儿童NS不需要进行诊断性肾活检。 （2）NS肾活检指征： ①对糖皮质激素治疗耐药或频繁复发者； ②对临床或实验室证据支持肾炎性肾病或 慢性肾小球肾炎者。 ③ 需要排除先天性或继发性NS者。
【诊断】
第一步：确定肾病综合征
符合“三高一低”的临床特点： ①大量蛋白尿：定性检查≥（+++），1周内3次；定 量检查每日超过0.05g/kg； ②低蛋白血症：血浆白蛋白＜30g/L； ③高胆固醇血症：血浆胆固醇超过 5.72 mmol/L； ④不同程度的水肿。 第①、②两项为必备条件。
【临床表现】
1、发病年龄多为学龄前儿童，3～5岁为发病高峰。 单纯性年龄偏小，肾炎性年龄偏大。男女比例为 3.7︰1。 2、一般起病隐匿，常无明显诱因，可有患儿倦怠乏 力、食欲减退等症状。 3、水肿最常见，开始见于眼睑，以后逐渐遍及全身， 呈凹陷。单纯性肾病多高度水肿，肾炎性肾病水 肿较轻。水肿常伴有尿量减少。 4、长期蛋白质丢失可出现营养不良症状，如面色苍 白、毛发枯黄。
3、血清补体测定 （1）微小病变型NS或单纯性NS血清补体水 平正常； （2）肾炎性NS患儿补体可下降； （3）狼疮性肾炎、链球菌感染后肾小球肾炎 以及部分脂肪代谢障碍病人可出现补体降 低。