妊娠合并缺铁性贫血

（ 三） 新生儿风险 贫 血 孕 妇 的 新 生 儿 发 病 率 和 死 亡 率 均 增 高。 当母体铁储 存 耗 尽 时， 胎 儿 铁 储 存 减 少， 引 起 生 后 第 １ 年出现贫血或铁缺乏，铁缺乏儿童会出现行为 异常和低 Ｂａｙｌｅｙ 精神发育指数。 补铁可改善母体 铁储存量和增加新生儿铁储存量，亦可预防生后第 １ 年铁缺乏，降低新生儿死亡率［１８］ 。 妊娠期预防铁 缺乏对预防子代成年高血压有一定作用［１１，１９－２０］ 。 在新生儿 和 婴 儿 期 乳 汁 铁 的 吸 收 和 生 物 利 用 度较 高， 可 能 与 铁 吸 收 蛋 白 和 转 铁 蛋 白 高 表 达 相 关。 膳食与营养水平影响乳汁营养成分，营养不良 时铁摄入影响乳汁铁含量。 新生儿及婴儿铁水平 主要取决于出生前铁储存量，胎儿及新生儿铁储存 量取决于孕妇的铁储存量。 如果胎儿有足够贮备， 乳汁通常能为 ６ 个月内婴儿提供足量铁。 另一方 面，母体铁缺 乏 的 新 生 儿， 出 生 后 铁 贮 存 常 不 能 满 足其铁需求， 以致不宜纯母乳喂养［１４］ 。 由于新生 儿、婴儿及儿童生长较快，铁需求也相应增加，是铁 缺乏及缺铁性贫血的高危人群之一。 在胎儿及婴 儿，铁优先用 于 红 细 胞 生 成， 如 果 铁 供 应 不 能 满 足 这一需求， 可 能 导 致 包 括 骨 骼 肌、 心 和 脑 组 织 等 铁 缺乏［２１］ 。 铁缺乏母亲分娩的婴儿和儿童大脑认知 功能发展和智商均落后于铁充足母亲分娩的婴儿 和儿童［２２］ 。 四、筛查和诊断 （ 一） 筛查 对所有孕妇在首次产前检查时筛查贫血，在妊 娠 ２８ 周时重复筛查［５］ 。 Ｈｂ 测定是确定贫血的初 筛试验，有条件者可检测血清铁蛋白。 在 Ｈｂ 下降 前孕妇即可能出现缺铁，建议有条件者检测血清铁
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中华产科急救电子杂志 ２０１５ 年 ２ 月第 ４ 卷第 １ 期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｏｂｓｔｅｔ Ｅｍｅｒｇ（ Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ） ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ ２０１５， Ｖｏｌ．４， Ｎｏ．１
３．铁吸收障碍：营养不良或偏食常伴蛋白质摄 入不足，影响铁吸收；胃肠功能紊乱如胃酸缺乏、胃 黏膜萎缩或慢性腹泻，均妨碍铁吸收。
二、病因和妊娠期的铁需求 妊娠期因其生理和病理变化，妊娠合并缺铁性 贫血较为常见，主要与铁需求增加和铁供给相对不 足或绝对不足相关。 １．铁需求增加： 正常妊娠时总铁需求量约为 １ ２４０ ｍｇ，其中红细胞量增加需要铁 ５００ ～６００ ｍｇ， 胎儿和胎盘铁需要量约为 ３００ ｍｇ。 孕妇的铁需要 量约 ４畅４ ｍｇ ／ｄ （ 从 孕 早 期 ０畅８ ｍｇ ／ｄ 升 至 孕 晚 期 ７畅５ ｍｇ ／ｄ） ，平均铁吸收率约 １０％，食物中铁需要 量为 ４０ ｍｇ ／ｄ［１０－１１］ 。 ２．铁摄入不足：妊娠早期呕吐或偏食可影响铁 摄入。
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蛋白，可根据血清铁蛋白水平决定是否补铁和如何 补铁。 对不能检测血清铁蛋白者根据流行病学原 则补铁，即根据本地区孕妇贫血患病率决定是否补 铁和如何补铁。 其他铁状态相关检测指标由于敏 感度和 特 异 度 低 于 血 清 铁 蛋 白， 未 列 为 筛 查 项 目 。 ［３，５］
续的铁缺乏和贫血与病理性胎儿－胎盘改变相关，孕 早期铁缺乏可增加早产风险，尚不清楚这主要是由 于氧供应不足还是铁释放或利用障碍所致。 大量 研究表明贮存铁本身也可影响婴儿的结局。 血清 铁蛋白水平比 Ｈｂ 浓度与胎儿生长受限的关系更密 切，血清铁蛋白高水平可能与感染相关［１７］ 。 孕期高 铁蛋白水平可能反映一种炎症状态，与 Ｃ－反应蛋白 增长水平平 行， 最 终 导 致 红 细 胞 生 成 素 浓 度 降 低。 尚不明确是由这些变化导致胎儿生长受限。 血 清铁蛋白水平过低反应储存铁减少，孕期补铁可降 低小于胎龄儿的发生风险［１７］ 。
妊娠期贫血以缺铁性贫血为主。 铁缺乏是全 球育 龄 女 性 最 常 见 的 疾 病， 在 妊 娠 期 更 常 见， 主 要 与妊娠期铁需求量增加有关［１－３］ 。 本文就妊娠合并 缺铁性贫血诊断、治疗及缺铁性贫血对母亲与胎婴 儿的影响等相关问题进行讨论。
一、定义和发病率 世界卫生组织推荐，妊娠期血红蛋白（ｈｅｍｏｇｌｏｂｉｎ， Ｈｂ）浓度 ＜１１０ ｇ ／Ｌ 及产后 Ｈｂ ＜１００ ｇ ／Ｌ 定义为贫 血。 美国疾病控制与预防中心建议，要考虑到妊娠 期 Ｈｂ 存在生理性低谷期现象。 规定孕 １ ～１２ 周 （孕早期）及孕 ２９ ～４０ 周（孕晚期）Ｈｂ ＜１１０ ｇ ／Ｌ、孕 １３ ～２８ 周（ 孕中期） Ｈｂ ＜１０５ ｇ ／Ｌ 时诊断为妊娠期 贫血，分别与血细胞比容 ３３畅０％、３２畅０％、３３畅０％相 对应［４］ 。 我 国 采 用 世 界 卫 生 组 织 （ Ｗｏｒｌｄ Ｈｅａｌｔｈ Ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ，ＷＨＯ）推荐的妊娠期 Ｈｂ 浓度 ＜１１０ ｇ ／Ｌ 及产后 Ｈｂ ＜１００ ｇ ／Ｌ 定义为贫血［５］ 。 有关铁缺乏 的诊断标准也不一致，中华医学会围产医学分会妊 娠期缺铁性贫血诊治指南建议按血清铁蛋白浓度
ＤＯＩ：１０．３８７７ ／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．２０９５－３２５９．２０１５．０１．００６ 作者单位： ５１８０３６ 深圳，北京大学深圳医院妇产科 通讯作者： 樊尚荣， Ｅｍａｉｌ：ｆａｎｓｈａｎｇｒｏｎｇ＠１６３．ｃｏｍ
小于 ２０ μｇ ／Ｌ 诊断铁缺乏［５］ 。 妊娠合并 贫 血 是 一 个 全 球 性 健 康 和 公 共 卫 生
三、贫血的危害 （ 一） 母体风险 妊娠期母 体 血 液 循 环 会 发 生 一 系 列 生 理 性 变 化，血液稀释使贫血和心脏负担加重。 贫血时血液 携氧能力降低，轻度贫血对妊娠影响小，但重度贫 血可造成严重后果。 因贫血氧储备不足产妇对失 血耐受力差，增加输血和输血并发症机会，即使产 时或产后失血不多，也易引起休克甚至死亡。 世界 卫生组织的数据显示，全球与贫血相关的母体死亡 率达 ４０％［４］ 。 妊娠期贫血的结局与其病因相关，很难判断母 体风险是由贫血引起还是引起贫血的病因。 母体 并发症包括：妊娠期高血压疾病、胎膜早破、产褥期 感染、产后抑郁和母婴互动关系不良等，大量失血 可致母体死亡、母体心血管负担加重，躯体和精神 功能减弱，围产期血液储备减少和围产期输血的风 险增加；贫血还引起孕产妇心动过速和低血压，长 期贫血可导致心肌肥厚［１２，１５－１６］ 。 因贫血相关妊娠并 发症导致剖宫产率亦增加［１］ 。 （ 二） 胎儿风险 贫血时由于胎盘氧供应不足，可导致胎儿生长 受限、胎儿窘 迫、 流 产、 早 产、 死 胎、 死 产、 新 生 儿 窒 息和缺血缺氧性脑病［１６］ ，且流产和早产的发生率随 贫血程度加重而升高。 母体 Ｈｂ ＜９０ ｇ ／Ｌ 可增加早 产、胎儿生长受限、死胎及输血的风险。 间断及持
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｉｒｏｎ－ｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙ ａｎｅｍｉａ ｉｓ ａ ｃｏｍｍｏｎ ｐｒｏｂｌｅｍ ｉｎ ｐｅｒｉｎａｔａｌ ｐｅｒｉｏｄ ｈｅａｌｔｈ ｃａｒｅ， ａｆｆｅｃｔｉｎｇ ｔｈｅ ｍｏｔｈｅｒ ａｎｄ ｆｅｔｕｓ ｉｎ ｍａｎｙ ａｓｐｅｃｔｓ．Ｏｒａｌ ｉｒｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ ｉｓ ｔｈｅ ｍａｉｎ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｆｏｒ ｉｒｏｎ－ｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙ ａｎｅｍｉａ． Ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ ｉｒｏｎ ｉｓ ａ ｑｕｉｃｋ ａｎｄ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｗａｙ ｔｏ ｉｎｃｒｅａｓｅ ｈａｅｍｏｇｌｏｂｉｎ ａｎｄ ｓｔｏｒｅ ｉｒｏｎ．Ｆｏｒ ｔｈｅ ｓｅｖｅｒｅ ａｎｅｍｉａ ｐａｔｉｅｎｔｓ， ｂｌｏｏｄ ｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎ ｉｓ ｎｅｅｄｅｄ． Ｔｈｉｓ ａｒｔｉｃｌｅ ｒｅｖｉｅｗｅｄ ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ， ｄｉａｇｎｏｓｉｓ， ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ａｎｄ ｐｒｅｃａｕｔｉｏｎ ｏｆ ｉｒｏｎ－ｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙ ａｎｅｍｉａ； ｔｈｅ ｉｍｐａｃｔ ｏｎ ｍｏｔｈｅｒ ａｎｄ ｆｅｔｕｓ ｆｒｏｍ ｉｒｏｎ－ｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙ ａｎｅｍｉａ ｗａｓ ａｌｓｏ ｒｅｖｉｅｗｅｄ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 Ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ， ｈｅｍａｔｏｌｏｇｉｃ； Ａｎｅｍｉａ， ｉｒｏｎ－ｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙ
中华产科急救电子杂志 ２０１５ 年 ２ 月第 ４ 卷第 １ 期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｏｂｓｔｅｔ Ｅｍｅｒｇ（ Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ） ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ ２０１５， Ｖｏｌ．４， Ｎｏ．１
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妊娠合并缺铁性贫血
周小芳 樊尚荣
【 摘要】 缺铁性贫血是围产期保健常见问题，对母体和胎儿有多种影响，主要的治疗方法是口 服铁剂，而注射铁剂较口服铁剂能更有效、快速提高血红蛋白和纠正铁贮存，对于重度贫血患者则需 要输血。 本文从妊娠合并缺铁性贫血的病因、诊断、治疗、对母亲与胎婴儿的影响以及如何预防等方 面进行讨论。 【关键词】 妊娠并发症， 血液； 贫血， 缺铁性
４．铁丢失增 加： 妊 娠 期 出 血 性 疾 病， 如 前 置 胎 盘和慢性疾病，包括感染、慢性肝肾疾病等也可导 致贫血。
５．铁储存不足：孕前贫血可延续 到妊娠期或 在妊娠期加重［１２－１３］ 。 约 ４０％女性孕前就存在铁贮 存少或铁缺乏（ 血清铁蛋白 ＜３０ μｇ ／Ｌ） ，超过 ９０％ 的人贮存铁 ＜５００ ｍｇ ／Ｌ（ 血清铁蛋白 ＜７０ μｇ ／Ｌ）， 这些都不能满足孕期及产后增加的铁需求。 铁吸 收的需求量在孕早期为 ０畅８ ｍｇ ／ｄ，孕晚期增加至 ７畅５ ｍｇ ／ｄ。 妊娠期铁缺乏及缺铁性贫血的高危人 群主要包括：孕前铁缺乏、营养不良、多胎妊娠、孕 ３ 个月后、产后、经产、两次妊娠间隔时间短等患 者［１４］ 。
（ 二） 诊断 孕期根据 Ｈｂ 低于 １１０ ｇ ／Ｌ 诊断妊娠合并贫血。 按 Ｈｂ 水平将贫血分为：轻度贫血：Ｈｂ １００ ～１０９ ｇ ／Ｌ； 中度贫血：Ｈｂ ７０ ～９９ ｇ ／Ｌ；重度贫血：Ｈｂ ＜４０ ～７０ ｇ ／Ｌ； 极重度贫血：Ｈｂ ＜４０ ｇ ／Ｌ［２３］ 。 按铁储存检验指标，将 缺铁性贫血分 ３ 期，第 １ 期：铁减少期（ｉｒｏｎ ｄｅｐｌｅｔｉｏｎ， ＩＤ），体内贮存铁下降， 血清铁蛋白 ＜１５ μｇ ／Ｌ，Ｈｂ 及血清铁等指标正常。 第 ２ 期：细胞生成缺 铁期 （ｉｒｏｎ ｄｅｆｉｃｉｅｎｔ ｅｒｙｔｈｒｏｐｏｉｅｓｉｓ， ＩＤＥ），红细胞摄入铁降 低，除血清铁蛋白 ＜１５ μｇ ／Ｌ 外，转铁蛋白饱和度 ＜ １５％，Ｈｂ 正常。 第 ３ 期：缺铁性贫血期，红细胞内血 红蛋白明显减少，血清铁蛋白 ＜１５ μｇ ／Ｌ，转铁蛋白 饱和度 ＜１５％， Ｈｂ ＜１１０ ｇ ／Ｌ 。 ［１，３，１０，２４－２５］ 对补铁治 疗失 败 患 者 进 一 步 检 查， 确 定 其 是 否 存 在 其 他 疾 病、吸收障碍、依从性差、失血或非缺铁性贫血。 在 遗传性贫血 发 病 率 高 的 地 区， 如 广 东、 广 西、 海 南、 湖南、湖北、 四 川、 重 庆 等 地， 在 首 次 产 前 检 查 时 还 需要筛查遗传性贫血，如地中海贫血［２６］ 。 如果妊娠期 Ｈｂ 水平低于生理水平下限，首先 考虑缺铁性贫血，需要根据实验室检查诊断贫血和 铁缺乏，妊娠合并缺铁性贫血的实验室检查如下。 １．血常规检查：通常诊断贫血的首选检查是血 常规检查，包括：Ｈｂ 浓度、血细胞比容、平均血细胞 容积（如果低于 ７０ ｆｌ 且铁蛋白是正常的，提示地中 海贫血） 、平均血红蛋白含量、红细胞计数和网织红 细胞计数。 大多数情况下，这些参数在持久而显著 的铁缺乏时会有明显改变。 许多女性尽管存在铁 缺乏，其 Ｈｂ 水平仍处于正常范围。 为了早发现铁 缺乏及预防缺铁性贫血，需要选用灵敏度和特异度 更高的检查方法。 ２．血清铁蛋白：测定血清铁蛋白是当前实验室 检查中诊断缺铁性贫血的金标准。 不管 Ｈｂ 水平如 何，血清铁蛋白 ＜１５ μｇ ／Ｌ 时可诊断铁缺乏。 如果 合并感染，尽管血清铁蛋白正常，也可能存在铁缺 乏［２７］ 。 感染时，因为去铁蛋白是与 Ｃ－反应蛋白类