标准护理计划单模板
标准护理计划单
标准护理计划单一、患者基本信息。
姓名：性别：年龄：职业：入院日期：病区：二、护理评估。
1. 一般情况，患者自觉症状，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。
2. 意识状态，患者的意识状态，包括清醒、嗜睡、昏迷等。
3. 皮肤情况，患者皮肤的颜色、温度、湿度、有无破损、溃疡等情况。
4. 饮食情况，患者的饮食习惯、饮食偏好、饮食禁忌等。
5. 排泄情况，患者的大小便情况，包括次数、量、性状等。
6. 活动能力，患者的自理能力和活动能力。
7. 心理状态，患者的情绪状态、心理需求等。
三、护理诊断。
根据护理评估结果，对患者的护理问题进行分析和诊断，明确护理重点和护理目标。
四、护理措施。
1. 生活护理，包括个人卫生、饮食、排泄等方面的护理措施。
2. 皮肤护理，根据患者的皮肤情况，进行皮肤护理，防止皮肤损伤和感染。
3. 安全护理，包括患者的安全隐患排查和预防措施。
4. 心理护理，根据患者的心理状态，进行心理护理，关心患者的情绪变化，提供心理支持。
5. 宣教护理，对患者及家属进行健康教育，指导患者的日常护理和康复锻炼。
五、护理效果评价。
对护理措施的实施效果进行评价，包括患者的生命体征、症状改善情况、心理状态等方面的评估。
六、护理记录。
对患者的护理过程进行详细记录，包括护理措施的实施情况、患者的反应和护理效果等内容。
七、护理计划的调整。
根据护理效果评价和患者的变化情况，对护理计划进行及时调整，确保护理工作的科学性和有效性。
通过制定标准护理计划单，可以使护理工作更加规范和科学，提高护理质量，为患者提供更好的护理服务。
同时，也可以为护理人员提供明确的工作指导，提高工作效率，减少工作失误，确保患者的安全和健康。
希望全体护理人员能够认真执行标准护理计划单，为患者的康复做出更大的贡献。
护理计划单[1]
![护理计划单[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/0a6770d3ce2f0066f5332275.png)
（一）护理诊断/问题（列出相关因素）
（二）预期效果
（三）护理措施（理论依据）
（四）效果评价
体温升高：与肺部结核菌感染因素有关
气体交换受损：与肺部炎症、呼吸面积减少因素有关
病人一周内体温降至正常
患者出院前呼吸平稳，频率、深浅度正常，胸闷、咳嗽症状好转。
1注意休息，补充水分②按医嘱应用抗生素③做好口腔护理、皮肤护理④饮食上多吃一些高热量、高蛋白、高纤维素易于消化的流质或半流质食物⑤加身，更换衣裤和床单，以免受凉
患者两天后疼痛得到缓解
沟通交流后，患者已了解相关知识及注意事项，能够积极配合治疗
（一）护理诊断/问题（列出相关因素）
（二）预期效果
（三）护理措施（理论依据）
（四）效果评价
营养失调：低于机体需要量，与机体消耗增加因素有关
体液不足：与盗汗因素有关
出院前体重无明显变化或下降2-4Kg
出院前体液不足症状消失或减轻
①嘱患者多休息，保持病室环境安静，卧舒适体位②给予鼻导管吸氧③咳嗽、咳痰应按医嘱服用祛痰剂，给予氧气雾化吸入④加强病情观察，积极观察病人的呼吸形态有无改善⑤心理护理，主动关心病人，给予患者精神支持
病人一周后体温降至正常
病人一周后呼吸平稳
（一）护理诊断/问题（列出相关因素）
（二）预期效果
（三）护理措施（理论依据）
病人3天后营养状况得到改善，食欲增强
患者4天后体液不足得到纠正
（一）护理诊断/问题（列出相关因素）
（二）预期效果
（三）护理措施（理论依据）
（四）效果评价
1应给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食，易少量多餐，促进患者的食欲②引起消化道反应的药物，可以吧服药时间移至睡前③多休息，避免精神过度疲劳④嘱患者注意口腔卫生，保持口腔清洁，以促进食欲⑤避免进食刺激性强、辛辣、粗纤维多和较硬的食物
护理工作计划单模板
一、基本信息1. 护理单元：_________2. 护理人员：_________3. 日期：_________二、工作目标1. 确保患者安全，预防并发症。
2. 提高患者满意度，优化护理服务质量。
3. 规范护理操作，提高护理技术水平。
4. 加强护理团队建设，提升团队凝聚力。
三、具体工作内容1. 日常护理工作（1）按时巡视病房，观察患者病情变化，发现异常情况及时处理。
（2）做好患者生活护理，包括协助患者洗漱、进食、排泄等。
（3）严格执行无菌操作原则，预防感染。
（4）做好患者心理护理，关注患者情绪变化，给予关爱和支持。
2. 特殊护理工作（1）对危重患者、手术患者、昏迷患者等，加强病情观察，做好生命体征监测。
（2）对需要特殊治疗的患者，严格执行医嘱，确保治疗效果。
（3）做好患者家属沟通，及时了解患者需求，提供针对性服务。
3. 护理质量监控（1）定期对护理工作进行自查，发现问题及时整改。
（2）参与科室护理质量检查，发现问题及时反馈并协助解决。
（3）定期对护理文书进行审核，确保记录准确、完整。
4. 护理团队建设（1）组织护理团队开展业务学习，提高护理技术水平。
（2）加强护理团队凝聚力，促进团队成员之间的沟通与协作。
（3）关注护理人员身心健康，提供心理支持。
四、工作措施1. 加强护理人员培训，提高业务水平。
2. 完善护理工作制度，规范护理操作流程。
3. 强化护理安全管理，预防护理差错事故。
4. 加强与临床科室沟通，提高护理服务质量。
五、工作进度安排1. 第一周：完成护理团队建设，开展业务学习。
2. 第二周：开展护理质量自查，发现问题及时整改。
3. 第三周：组织护理质量检查，反馈问题并协助解决。
4. 第四周：总结本周工作，制定下周工作计划。
六、工作总结1. 对本周工作进行全面总结，分析工作中存在的问题。
2. 对下周工作进行展望，制定针对性的改进措施。
3. 对护理团队进行激励，提高团队凝聚力。
注：本模板可根据实际情况进行调整和补充。
护理计划单的书写范文
护理计划单的书写范文一、患者基本信息。
姓名：李大爷。
性别：男。
年龄：65岁。
诊断：高血压伴有轻度脑梗。
二、护理评估。
# （一）健康史。
李大爷平时爱吃咸的东西，像咸菜那是每顿都不少，烟龄也有几十年了，一天能抽半包烟呢。
这高血压啊，都得了好些年了，之前一直吃降压药，但有时候就忘了吃。
# （二）身体状况。
1. 生命体征。
血压：经常波动在150 160/90 100 mmHg之间，这血压就像调皮的小孩，忽高忽低的。
心率：每分钟80 90次，还算比较正常，就像一个稳定的小鼓手在有节奏地敲打着。
呼吸：每分钟18 20次，呼吸比较平稳，就像微风轻轻吹过。
2. 神经系统。
左侧肢体稍微有点无力，走路的时候就像左腿有点使不上劲的小木偶，不过还能自己慢慢走。
# （三）心理社会状况。
李大爷这人啊，性格有点倔，觉得自己这病没什么大不了的。
他儿子女儿都很关心他，但是他有时候还嫌孩子们啰嗦。
三、护理诊断。
# （一）知识缺乏：缺乏高血压和脑梗的相关健康知识，与患者未接受系统教育有关。
这李大爷啊，就像在黑暗里摸索的人，不知道自己的病该怎么好好照顾，什么东西能吃，什么不能吃，药该怎么按时吃，都不太明白。
# （二）有受伤的危险：与左侧肢体无力有关。
他那左腿不给力，就像一个不太靠谱的小跟班，走路的时候很容易摔倒，那可就麻烦了。
# （三）不遵医行为：与患者对疾病重视程度不够有关。
李大爷就像个不听话的小学生，医生护士叮嘱的话，有时候就当耳边风，降压药想起来就吃，想不起来就不吃。
四、护理目标。
# （一）短期目标（1 2周）1. 患者能够说出至少3条高血压和脑梗的健康知识，像什么食物含盐量高不能吃啦，降压药必须按时吃啦。
2. 患者在住院期间没有因为肢体无力而摔倒受伤。
# （二）长期目标（2 3个月）1. 患者血压能够稳定控制在130 140/80 90 mmHg之间，就像把调皮的血压小孩管教得规规矩矩的。
2. 患者能够养成良好的遵医行为，像每天按时吃药、定期复查这些事都能自觉做到。
标准护理计划单模板
护理计划单模板一、病人入院护理评估单
二、体格检查（主要阳性体征）
T.37 P：70次／分 R：24次／分 BP：125/72MMHG 神志清楚,疲倦,口唇.四肢末端轻度发绀。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
双肺呼吸音粗糙。
右下肺可闻及湿啰音，双肺布满哮鸣音。
三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查
辅助检查：胸片提示：慢支肺气肿并右下肺部感染；右下肺野纤维性病灶，右下肺囊状为除外支气管扩张；右侧少量胸腔积液并双侧胸膜增厚.粘连;肺动脉高压；主动脉硬化，血液检查表示白细胞正常，中性粒百分率0.83克，二氧化碳31毫摩尔每升，血气分析PH7.37，PO265毫米汞柱，PCO247毫米汞柱。
动脉血气分析，痰液培养。
四、目前主要治疗及护理
1.控制感染。
2.支气管扩张药。
3.祛痰药。
4.糖皮质激素。
5.长期家庭氧疗的护理。
6.注意休息及活动安排。
7.给予高热量.高蛋白饮食，并少量多餐。
8.咳嗽.咳痰的护理。
9.呼吸机功能锻炼。
五、护理记录
六、护理计划单
徐州市第一人民医院护理计划单
姓名年龄性别科别床号住院号诊断
七、出院指导。
护理计划单模板
护理计划单模板患者姓名，_______ 性别，______ 年龄，______ 住院号，______ 病区，______ 床号，______。
一、患者基本情况。
患者姓名，_______ 性别，______ 年龄，______ 住院号，______ 入院日期，______ 病区，______ 床号，______。
二、护理诊断。
1. 主要护理诊断，______。
2. 次要护理诊断，______。
三、护理目标。
1. 主要护理目标，______。
2. 次要护理目标，______。
四、护理措施。
1. 生活护理：a. 定期测量体温、脉搏、呼吸、血压；b. 协助患者进行个人卫生；c. 定期更换床单、被罩、衣物等；d. 饮食护理，根据医嘱进行饮食安排。
2. 皮肤护理：a. 定期翻身，避免压疮；b. 保持皮肤清洁，定期洗澡；c. 使用合适的护肤品，防止皮肤干燥。
3. 活动护理：a. 协助患者进行康复训练；b. 定期进行 passsive movement。
4. 药物护理：a. 按照医嘱规范给药；b. 监测药物副作用。
5. 精神护理：a. 给予患者情感支持；b. 提供心理辅导。
6. 安全护理：a. 定期检查环境安全；b. 防止跌倒，防止意外伤害。
7. 疼痛护理：a. 定期评估疼痛程度；b. 给予及时的疼痛缓解措施。
8. 体温护理：a. 定期测量体温；b. 给予合适的保暖措施。
五、护理评价。
1. 患者病情变化情况。
2. 护理效果评价。
3. 护理措施调整。
六、护理记录。
日期，______ 护理记录，______。
七、医嘱。
1. 药物医嘱，______。
2. 饮食医嘱，______。
3. 检查医嘱，______。
八、护理人员签名，______ 日期，______。
以上为护理计划单模板，希望对您的工作有所帮助。
祝患者早日康复！。
护理计划单
口保持床单位清洁、平整、无碎屑。
□建立翻身卡,定时协助患者翻身叩背,按摩骨突处。
口正确使用减压用品，如气垫圈等,指导家属正确使用。
□为患者翻身时避免拖、拉、拽,各项护理操作轻柔。口保证皮肤清洁干燥,勤换内衣裤。
口疼痛一与疾病自身有关
解除或减轻
□病人主诉疼痛时要及时处理,医嘱予止痛、镇静。
口病人衣着、被盖适中,避免影响散热。
口发热病人卧床体息,病情允许时多饮开水。
口降温以冰敷、酒精擦浴、灌肠等物理方法为主,必要时予药物降温,降温半小时后复测体温并做好记录。
口及时鼓励病人逐步完成部分或全部自理活动。
□焦虑-与疾病自身有关
解除或减轻
口主动介绍主管医师、负责护士,介绍环境,消除其紧疾病自身减轻张、陌生感。保持病室安静、整洁。
口安慰疏导病人病人的心理压力。
□及时解答病人的疑问。
□说明各项操作的目的,消除其对手术及预后的担心。
口营养不足-与疾病有关，长期卧床
营养状态有所改善
□多与病人沟通交流,分散病人注意力,做好心理护理。
□保持病区环境安静,减少刺激。
□选择舒适体位。
□仔细观察疼痛时间、部位、性质及发作规律,并记录。口给予精神安慰,配合心理疏导,分散注意力,减轻病人对疼痛的敏感性。
口体温过高
体温正常
口评估病人发热的热型、体温升高的程度。
口调节室内温度、温度并保持通风良好。
护理计划单
护理诊断/问题
原Hale Waihona Puke 目标护理措施开始时间
停止时间
评价效果
签名
口自理缺陷-与生活不能自理有关
生活得到部分自理
口备呼叫器,常用物品置病人床旁易取到的地方。
护理计划单
护理计划单
（上消化道出血）
1.严格卧床休息，严密观察患者生命体征及病情变化及排泄物颜色、
性质、量、并及时准确记录，如有异常及时报告医生。
2.预防肺部感染：
①保持呼吸道通畅，予定时翻身，拍背，鼓励患者咳嗽，咳痰，
床旁备吸痰器，必要时给予吸痰。
②病房消毒：消毒液拖地，擦洗床头柜。
3.有计划输入各种液体，控制输液速度，保证液体匀速输入，准确
记录出入量。
4.生活护理:
①床旁备好便盆，减少活动。
②皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，予温水擦背每日1次，予按摩
受压部位皮肤。
5.管道护理：保持输液管道通畅，固定好，观察有无红肿，疼痛不
适，如有不适及时更换。
6.做好心理护理，消除患者紧张情绪。
7.准备各种急救药品、器材，准备随时急救。
医院护理计划单
xx医院
护理计划单
科别:床号：姓名：住院号：诊断：
开始时间护理措施签名停止时间签名□监测神志、瞳孔q h
□监测血压、脉搏、呼吸、体温
□持续心电监测q h
□监测SPO2 q h
□吸氧2升/分
□保持气道通畅，必要时吸痰，观察痰液
性质和颜色
□妥善固定各种引流管（胃管、胸腔、腹
腔、T管、盆腔、脑室、伤口引流等），保
持通畅，观察引流液的性质和量
□氧气雾化吸入 2 次/日
□观察液体输入情况，按时巡视
□记录出入量
□记录尿量
□加保护具
□翻身，观察皮肤情况1次/2h
□留置尿管护理
□尿道口护理
□皮肤护理
□口腔护理 2 次/日
□晨晚间护理
□与病人沟通，做好心理护理及健康教育
□饮食护理：普食/软食/流质/禁食
□
□
□
□
护士长（组长）签字：。
标准护理计划单格式
贾汪三院护理计划单姓名王明好病区一床号42 住院号57771 诊断腹壁挫伤日期护理诊断护理目标、措施评价签名2014.09.02 2014.09.02疾病知识缺乏焦虑：与担心手术预后结果有关潜在生命体征的改变：与手术创伤有关疼痛：与手术创伤，肋骨骨折及胸腔引流管放置有关。
自理能力受限：与手术创伤有关潜在出血的可能：与手术创伤有关低效呼吸形态：与肋骨骨折、胸壁完整受损液气胸有关。
潜在引流效能降低的可能患者王明好，男，45岁，1小时前酒后与他人发生纠纷被多人打伤，伤及头面部、胸腹部，急诊120来院，门诊检查后拟“双侧气胸、胸腹部联合损伤”收住院，神志清楚精神差，遵医嘱予一级护理，禁食，留陪人、吸氧、心电监护，留置尿管。
心电监护示窦性心律，予抗炎、止血、止咳化痰，保胃，补液，胸部腹带等对症治疗，现根据病情制定护理计划如下。
目标：患者一日内掌握疾病相关知识并能配合。
措施：1. 向病人讲解该病的病因和主要治疗方法。
2. 讲解药物知识和使用作用。
3. 讲解术前相关实验室检查的目的及必要性。
目标：患者焦虑心理减轻。
措施：1. 耐心予以针对性疏导。
2. 介绍同种病情的良好预后病例，介绍医生资历，帮助患者树立信心。
3. 积极协助知道患者做好目标：患者术后生命体征平稳，如有异常及时处理。
措施：1. 严密监测生命体征，及时发现患者有无胸闷、气短、烦躁、发绀的缺氧的症状，如有异常及时报告医生并配合处理。
2. 定时观察切口敷料有无渗血渗液。
2014.09.03患者能了解疾病相关知识。
2014.09.08患者焦虑心理减轻，手术顺利，预后好。
2014.09.08患者术后生命体征平稳，未发现异常。
2014.09.05患者疼痛期间能及时处理。
疼痛明显减轻。
2014.09.08患者卧床和输液期间生活需要得到满足。
2014.09.08患者未出现异常出血。
2014.09.04患者呼吸状况良好，血氧饱和度在90%以上。
2014.09.08患者留置引流管期间各管道效能好。
护理计划单模板
护理计划单模板篇一：护理计划单模板×科护理计划单床号：姓名：诊断：入院日期：护理级别：自理能力：篇二：护理计划书写样本格式“中央广播电视大学人才培养模式改革和开放教育”甘肃广播电视大学开放教育护理学专业（专科）毕业作业作业题目胆囊结石患者的护理计划姓名王尕转学号 XX76XX0501 指导教师张玉花完成日期XX年10月分校兰州分校二、护理计划评分标准科别：外科病室：3 床号：20 病案号：100697 入院时间：XX年9月13日一.一般资料姓名：金建军性别：男年龄：40岁民族：汉族籍贯：甘肃省白银市婚姻：已婚职业：工人信仰：无文化程度：中专资料来源：靖煤一公司医院入院方式：自来可靠程度：可靠病例记录日期：XX年9月13日入院诊断：胆囊结石伴胆囊炎二.病人健康状况和问题 (一)入院原因和经过1.主诉：间歇性右上腹疼痛不适两月。
2.现病史：患者于XX年七月始无明显诱因出现上腹部胀痛，以右上腹部明显，伴有右肩背部闷胀不适，在我院行腹部B超检查提示：胆囊结石伴胆囊炎，口服“消炎利胆片”上述症状有所改善。
后数次在进餐后出现上腹部胀痛，症状同前所述，并反复加重。
无反跳痛及及肌紧张，Murphy征阳性，无恶心、呕吐、腹泻；无发冷、发烧，皮肤、巩膜轻度黄染，未做任何治疗，急诊来我院就诊，门诊以“胆囊结石伴胆囊炎）”收住。
患者无全身关节肿痛；无言语不清，无意识模糊；饮食睡眠可，二便正常，近日体重无明显增减。
（二）现在身体状况1.饮食情况：未进食。
2.饮水情况：未进水。
3.大便情况：未解大便。
4.小便情况：小便一次。
5.睡眠情况：可。
6.自理程度：完全自理。
（三）既往身体状况1. 既往史：平素体健，否认“肝炎”、“结核”等慢性传染病史，无“高血压”“冠心病”“胰腺炎”病史，无慢性咳嗽，无手术史，无食物及药物过敏，无输血史。
2、家族史：父母亲均已故，死因不详。
兄妹2人，妹妹体健，否认家族遗传性疾病及传染病。
护理计划单模板
护理计划单模板护理计划单是医疗护理工作中的重要文件，它记录了患者的护理需求和护理措施，有助于医护人员对患者进行全面、系统的护理。
下面是一个护理计划单的模板，供医护人员参考使用。
患者基本信息。
姓名，_____________ 年龄，______ 性别，______ 住院号，_________。
入院日期，_________ 诊断，_________ 主治医生，_________。
护理评估。
1. 生理功能评估。
1.1 呼吸系统评估。
呼吸频率，____次/分钟。
呼吸音，______（清晰/哮鸣/湿啰音等）。
氧饱和度，____%。
1.2 循环系统评估。
心率，____次/分钟。
血压，______/______mmHg。
脉搏，______（强弱、节律等）。
1.3 消化系统评估。
饮食摄入情况，______（正常/需辅助/禁食等）。
大便情况，______（正常/便秘/腹泻等）。
1.4 排泄系统评估。
尿量，______ml/次。
尿液性状，______（清晰/混浊/有异味等）。
1.5 睡眠评估。
睡眠质量，______（良好/一般/差）。
2. 心理社会评估。
2.1 患者情绪状态。
焦虑程度，______（轻/中/重）。
抑郁情况，______（有/无）。
2.2 患者社会支持。
家庭支持，______（良好/一般/差）。
交往能力，______（良好/一般/差）。
护理诊断。
根据护理评估结果，确定以下护理诊断：1. 呼吸功能受损。
2. 循环功能障碍。
3. 饮食摄入不足。
4. 失眠。
5. 焦虑。
护理目标。
1. 改善患者呼吸功能，维持呼吸畅通。
2. 稳定患者循环系统，保持血压稳定。
3. 促进患者饮食摄入，满足营养需求。
4. 改善患者睡眠质量，保证充足睡眠。
5. 缓解患者焦虑情绪，提高心理状态。
护理措施。
1. 呼吸功能护理。
监测呼吸频率和氧饱和度。
协助患者进行呼吸康复训练。
维持呼吸道通畅。
2. 循环系统护理。
监测心率和血压。
观察血液循环情况。
护理计划模板
姓名：年-月- 日疼痛-与疾病自身有关焦虑-与疾病自身有有关自理缺陷-与生活(注：√实现目标诊断：ID 号：1.严密观察疼痛情况,诊断未明时，禁用止痛药。
2.监测体温、脉搏、呼吸、血压，每 4 小时 1 次。
3.赋予精神安慰和心理疏导，以取得患者的合作。
4.适当调整体位，减轻患者疼痛感。
5.术后遵医嘱赋予镇痛剂，并观察记录用药后疗效。
6.指导患者通过看书、听轻音乐、与病友聊天等分散注意力。
减轻焦虑或者消除焦虑生活得到部份自理1、热情接待患者，提供肃静、舒适、无不良刺激病室环境介绍有关医护人员及病室有关规章制度消除患者的目生感。
2、主动与患者交谈沟通了解情况及时进行心理疏导。
3、讲述术前准备重要性以及各项检查、操作目使患者能主动配合完善相关检查和治疗。
4、对患者提出疑问赋予明确、有效答复以消除其顾虑。
1.评估患者躯体挪移障碍降低程度。
2.向患者提供有关疾病、治疗和预后的可靠信息，强调正面效果。
3.指导和鼓励患者最大限度的完成自理活动。
4.协助卧床患者洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等。
5.挪移患者躯体时，动作稳、准、轻，以免加重患肢损伤。
保证患者的安全。
6.预防躯体挪移障碍的并发症： (1)保持肢体功能位，协助患者时常翻身，更换体位。
(2)适当使用气圈、气垫等抗压器材。
(3)采取预防便秘措施。
(4)指导并协助患者进行功能锻炼，预防关节僵硬或者强直。
(5)指导患者康复训练及使用辅助器材。
1、备呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方√第1 页床号：减轻或者缓解疼痛﹨部份实现×未实现) 制定计划人签名(手签)：评价人签名(手签)：第 2 页姓名：床号：诊断： ID 号：年-月- 日 不能自理有关营养不足-与疾病有 关、长期卧床有关疼痛和肌痉挛 —与 疾病有关、 长期卧床 有关有发生窒息的危（wei ）险-与疾病自身有关营养状态有所改善解除或者减轻未发生窒息 2、及时提供便器，协助大小便并做好便后清洁卫生。
标准护理计划单格式 (1) .doc
标准护理计划单格式 (1) .doc病人信息：姓名：________________________ 性别：________________________年龄：________________________ 住院号：______________________制定日期：______________________ 负责护士：_____________________护理目标：病人不能自理，需要护理人员协助。
本次护理目标是在医生的治疗过程中，保证病人的身体舒适和精神放松，同时预防病人并发症的发生。
护理措施：1. 生命体征监测：每日三次测量血压、体温、呼吸频率、心率等生命体征数据。
记录在病人单独的病历记录表内。
2. 饮食护理：病人无法自理，需要为其准备营养均衡的饮食，避免摄入过多的脂肪和糖类物质。
定期评估病人的吞咽功能，并根据评估结果给予相应的饮食和清淡的西式食品。
3. 皮肤护理：定期检查病人的皮肤情况，并采取相应的措施预防和治疗褥疮。
每日更换病人的床单、枕套、被褥，保持病人的卫生清洁。
4. 睡眠护理：保证病人充足的睡眠比其他所有措施都重要。
避免打扰病人的睡眠时间，调整病人的睡眠姿势，使其能够在最佳的状态下入睡。
5. 活动护理：根据医生的指示进行必要的体位转换和床边训练，使病人保持运动和活力，避免萎缩和血栓的发生。
6. 情绪护理：给予病人安心、信任和愉快的感觉，以达到情绪舒适的目的。
委员会成员应尽可能多与病人交流以促进病人的情绪健康。
护理记录：日期：____________ 时间：____________ 项目：____________ 结果：__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________护理计划的实施必须根据病人的具体情况进行调整，保证病人得到最好的护理服务。
护理计划单2 (2)
皮肤弹性情况
7-29
1中间综合征
目标：住院期间无中间综合征的发
8-3
的可能
生
无中间综合征
蔡梦雅
措施：1.严密监测生.密切观察患者肌力，特别
是呼吸的变化
7-29
2有泌尿系感
目标：住院期间无感染的发生
8-5
第2页
患者呼吸道通
蔡梦雅
磷农药中毒
2.协助患者翻身拍背
畅
致支气管分
3.给予雾化吸入以稀释痰液
泌物增多有
利于咳出
关
7-28
6体液不足：
目标：维持水电解质平衡，无体液
7-30
与脱水，电解
不足的表现
患者无体液不
蔡梦雅
质紊乱，有机
措施：1.严密监测生命体征
足的表现
磷中毒严重
2.遵医嘱静脉补液
吐泄，全身大
3.记录24小时出入量，观察
护理计划单
姓名胡夫祥科别内病区四床号49住院号00159304
日期
护理诊断
护理目标、措施
评价
签名
7-28
措施：2.多巡视病房，保证安全措
施，嘱家人多陪护
3.妥善固定，行二次固定，
翻身时安置好尿管，每班之
间做好交接
4.床头放警示标识
7-28
5清理呼吸道
目标：保持呼吸道通畅
7-31
无效：与有机
措施：1.及时清除呼吸道分泌物
护理计划单模板
床号：姓名：诊断：入院日期：护理级别：自理能力：
项目
计划内容
开始时间
频次
护士
签名
停止时间
护士
签名
基础护理
□面部清洁和梳头
□口腔护理
□会阴护理
□足部清洁
□卧床病人床上更单、更衣
□协助进食水
□床上使用便器
□失禁护理
□翻身叩背
□指/趾甲护理
□床上温水擦浴
□床上洗头
□
专科护理
□激素冲击治疗的护理
□出院指导
□并发症预防：
□
□生物制剂治疗的护理
□心电、血压、指氧饱和度监测
□压疮预防及护理பைடு நூலகம்
□留置尿管护理
□鼻塞、面罩吸氧的护理
□氧气雾化吸入的护理
□静脉留置针的护理
□PICC的护理
□
病情观察
□生命体征
□皮肤黏膜情况
□疼痛
□意识状态
□出入量
□
健康教育
□入院教育
□护理级别项目告知
□用药指导
□疾病基本知识
□跌倒、坠床、烫伤、仪器等安全教育
护理计划单
（4）讲解合理饮食的重要性，多吃蔬菜水果粗粮等含纤维素高的食物，多饮水，适当摄取油脂类食物，合理恰当使用缓泻剂，并按摩腹部。
（5）应激性溃疡
未发生相关并发症，一旦出现，能及时发现和处理
（5）观察有无上消化道出血，鼻饲时一定要抽吸胃液，观察胃液是否呈咖啡色，腹胀者注意肠鸣音是否正常，少量出血进食少量温冷流质，出血量大禁食，遵医嘱给予止血药物。
3
（）
肢体活动障碍
肢体活动能力增强，恢复最佳活动功能。
。（）清醒患者鼓励其床上适当肢体功能锻炼，保持关节功能位，防止关节肌肉挛缩。（）昏迷病人定时给予被动肢体功能锻炼及肢体按摩。
4
（）
语言沟通障碍
逐步恢复语言沟通
（）清醒患者与其沟通，鼓励其进行适当语言沟通，气管插管和气管切开者使用看图指示卡和写字卡。（）昏迷患者与其沟通，倾听音乐，促进患者清醒。在逐渐进行语言沟通
保持床单元清洁、干燥，每2-3小时翻身叩背一次，必要时给予铺糜子垫及气垫床，及时更换尿片及尿布，按摩受压部位
5（）
潜在并发症
（1）肺部感染
未发生相关并发症，一旦出现，能及时发现和处理
（1）指导患者有效咳嗽、咳痰，患者无力咳痰时及时吸痰，监测体温，关注实验室检查结果，合理使用抗生素。
（2）尿路感染
未发生相关并发症，一旦出现，能及时发现和处理7来自（）窒息的危险
采取有效措施防止窒息
（）清醒患者呕吐时，嘱患者头偏向一侧。
（）昏迷病人头偏向一侧取下假牙，备吸引装置及时清理口腔和呼吸道分泌物。鼻饲者应观察消化情况，定时定量鼻饲，并床头抬高30度，保持30分钟以上方可翻身吸痰。
第1页
严密观察生命体征的变化及出入量，抬高床头15°，及时正确使用脱水剂，避免用力咳嗽、解大便，吸痰动作轻柔，避免诱发剧烈咳嗽反射
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护理计划单模板一、病人入院护理评估单
二、体格检查（主要阳性体征）
T.37 P：70次／分 R：24次／分 BP：125/72MMHG 神志清楚,疲倦,口唇.四肢末端轻度发绀。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
双肺呼吸音粗糙。
右下肺可闻及湿啰音，双肺布满哮鸣音。
三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查
辅助检查：胸片提示：慢支肺气肿并右下肺部感染；右下肺野纤维性病灶，右下肺囊状为除外支气管扩张；右侧少量胸腔积液并双侧胸膜增厚.粘连;肺动脉高压；主动脉硬化，血液检查表示白细胞正常，中性粒百分率0.83克，二氧化碳31毫摩尔每升，血气分析PH7.37，PO265毫米汞柱，PCO247毫米汞柱。
动脉血气分析，痰液培养。
四、目前主要治疗及护理
1.控制感染。
2.支气管扩张药。
3.祛痰药。
4.糖皮质激素。
5.长期家庭氧疗的护理。
6.注意休息及活动安排。
7.给予高热量.高蛋白饮食，并少量多餐。
8.咳嗽.咳痰的护理。
9.呼吸机功能锻炼。
五、护理记录
六、护理计划单
徐州市第一人民医院护理计划单
姓名年龄性别科别床号住院号诊断
七、出院指导。