辅助器具申请表
物品申请表格(可修改)
年月日
申 请 人
申请部门
申请
物品
清单
列表
用途
申请人
签字
经理签字
领导签字
仓库签字
备注：
1.提交申请后，要及时关注审批进度，如有需要可及时与审批人员沟通，确保申请得到及时处理。
2.书写尽量简明扼要，以便采购人员能够准确理解并采购到符合要求的办公用品。
Байду номын сангаас物品申请表
申请日期
年月日
领取日期
年月日
申 请 人
申请部门
申请
物品
清单
列表
用途
申请人
签字
经理签字
领导签字
仓库签字
备注：
1.提交申请后，要及时关注审批进度，如有需要可及时与审批人员沟通，确保申请得到及时处理。
2.书写尽量简明扼要，以便采购人员能够准确理解并采购到符合要求的办公用品。
物品申请表
申请日期
年月日
工伤职工配置(更换)辅助器具申请表
工伤职工配置(更换)辅助器具申请表
一、申请人基本信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 身份证号码：
5. 联系电话：
6. 电子邮箱：
7. 联系地址：
二、工伤认定情况
1. 工伤事故发生时间：
2. 工伤事故发生地点：
3. 工伤认定部门：
4. 工伤认定书编号：
三、辅助器具配置情况
1. 辅助器具名称：
2. 辅助器具型号：
3. 初次配置日期：
4. 配置机构：
5. 配置医师：
四、当前辅助器具状态
1. 使用年限：
2. 当前状态描述：
3. 是否需要维修或更换：
五、更换理由及证明
1. 更换理由：请详细说明辅助器具损坏、功能失效或其他需要更换的理由。
2. 相关证明材料：请提供相关照片、维修记录或其他证明材料。
六、医疗机构建议
1. 医疗机构名称：
2. 建议更换辅助器具的原因及必要性：
3. 建议更换的辅助器具型号及使用年限：
4. 其他注意事项和建议：
七、审核意见
1. 审核人姓名：
2. 审核日期：
3. 审核意见描述：请详细说明是否同意更换辅助器具，并给出理由。
4. 是否需要进一步调查或核实：
5. 其他注意事项和建议：
八、审批意见
1. 审批人姓名：
2. 审批日期：
3. 审批意见描述：请给出最终审批意见，同意或不同意更换辅助器具。
若同意，请给出具体指示；若不同意，请给出理由。
4. 其他注意事项和建议：
九、后续跟踪记录
1. 跟踪日期：
2. 跟踪情况描述：请记录后续的跟踪情况，如辅助器具的维修、更换等。
贵州省残疾人基本型辅助器具适配补贴申请审批表
贵州省残疾人基本型辅助器具适配补贴申请审批表
审核意见:
审核人签字： （单位盖章）：
填表说明：1.本办法生效后，各类辅具适配申请审批仅需填写此表，不再填写《贵州省“十四五”残疾人精准康复服务行动实施方案》所附相关申请审批表格。
2.此表由受助对象所在乡镇（街道）残联负责组织填写和初审。
3.申请人必须如实填写相关基本信息，并提供户籍证或居住证、残疾人证、身份证原件及复印件。
申请资料不齐全的，填写资料不真实的，不予发放。
4.各地残联应根据工作实际,制定完善补贴汇总表、服务评估表、需求调查表等相关表格。
乡镇（街道）残联 县（市、区）M 审核意见:
审核人签字： （单位盖章）：。
苏州工伤职工配置辅助器具申请表
苏州市工伤职工配置辅助器具申请表
说明：1．本表由本人或用人单位填写，经用人单位盖章确认，并经审批后，方可配置辅助器具；
2．本表一式四份，工伤职工.劳动能力鉴定委员会.工伤保险经办机构.定点配置机构各一份；
3．本表辅助器具价格限额.使用年限/保修期由劳动能力鉴定委员会办公室人员填写；
4．填写本表时请提交本人身份证、《工伤认定决定书》，以及相关病史资料原件和复印件；
5．工伤辅助器具费用报销时请携带本表、收费票据及本人身份证。
办公室用品申请表格(可修改)
办公用品申请表
备注：
1. 基于节约与自愿的原则，对于可以不领用或少领用的物品，应尽力减少或避免领用，以体现节约精神。
2. 对于耐用办公用品，如移动硬盘、优盘、电话、计算器、订书机、文件架文件夹、笔筒、打孔机、剪刀、裁纸刀、直尺、起钉器等，原则上我们将不再进行增补。
但若有破损或残旧需更换的情况，必须遵循以旧换新的原则。
3. 每月27日前，各部门需填写次月的“办公用品需求计划表”，此表需经过部门主管的初步审核，再由办公室或副总进行复核，最后经财务总管批准后，交由办公室统一进行采购。
4. 对于电脑耗材品，如移动硬盘、优盘、键盘、鼠标、墨盒、打印墨水碳粉、硒鼓等，我们也将按照实际需求进行采购和管理，确保资源的有效利用和节约。
配发辅助器具登记表.
附件1
配发辅助器具登记表
填表人：审核人：填表日期：年月日
填表说明：
1．此表由县（市、区）残联或直接实施服务的辅助器具服务机构填写，一式2份，1份存档，1份报县（市、区）残联或直接实施服务的市残联审核汇总。
2．配发产品名称依据当次配发目录填写，标有□或○项在符合项中画√。
附件2
低视力者配用助视器登记表
填表单位(盖章)：
填表人：审核人：填表日期：年月日
填表说明：此表由低视力康复机构负责填写，一式2份，1份存档，1份报县（市、区）残联审核、汇总。
附件3
配发辅助器具/低视力助视器汇总表填报单位（公章）：
填表人：审核人：填表日期：年月日填表说明：
此表由直接实施服务的定点辅助器具服务机构和低视力康复机构填写，经项目地区残联审核后，逐级上报省残联。
省残联组织进行数据录入。
附件4
配发辅助器具∕低视力助视器申请审批表
填表人：审核人：填表日期：年月日由定点服务机构负责填写，经乡镇（街道）残联、县（市、区）残联审核，由项目地区残联存档备查。
附件5
配发辅助器具/低视力助视器统计表
填表人：审核人：填表日期：年月日
本表用于年度辅助器具供应服务工作完成情况统计，由县（区）残联和地（市）、省级服务机构填写，并存档备查。
辅助器具/低视力助视器名称按当年配发工作的有关要求填写。
附件6
－7－
－8－
－9－
附件7
2008年度（含2009年部分产品）全省彩票公益金项目配发低视力助视器分配表
－10－
－11－。
配置辅助器具个人配置申请书
尊敬的劳动能力鉴定委员会：
您好！我是因工作原因受伤的职工，现因日常生活和就业需要，向您申请配置辅助器具。
一、事故经过
我于某年某月某日在工作中不幸发生意外，导致身体受伤。
经过治疗，虽然病情得到了一定程度的控制，但我仍存在身体器官缺损，导致身体生理功能障碍和心理功能障碍，严重影响了我的生活质量。
二、配置辅助器具的必要性
根据医生的建议和我的实际情况，我需要配置辅助器具来改善我的生活质量和就业能力。
辅助器具将帮助我克服身体上的障碍，使我能够更好地适应日常生活和工作环境，提高我的自理能力和工作效率。
三、辅助器具的种类和功能
我需要配置的辅助器具包括轮椅、拐杖、助听器等。
轮椅将帮助我出行更加方便，拐杖将提供我在行走时的支持，助听器将帮助我更好地听到周围的声音。
这些辅助器具将根据我的具体需要进行选择，以确保它们能够最大程度地满足我的需求。
四、申请依据
根据《工伤保险条例》和《工伤保险辅助器具配置管理办法》，我有权申请配置辅助器具。
我已完成了工伤认定，并建立了工伤保险档案。
此外，我已取得了劳动能力鉴定委员会出具的《辅助器具配置确认结论》，确认了我需要配置辅助器具。
五、申请材料
附上以下申请材料：
1. 居民身份证或者社会保障卡等有效身份证明原件；
2. 有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料；
3. 《四川省工伤职工辅助器具配置申请表》。
六、期望结果
我希望劳动能力鉴定委员会能够审核我的申请，并批准我配置所需的辅助器具。
我将积极配合贵委员会的工作，提供任何必要的额外信息和材料。
谢谢。
工伤保险辅助器具配置机构申请-模板
机构名称： 机构所在州市： 营利性质：
XX省工伤保险辅助器具配置协议机构申请
法定代表人姓名：
所 医有 疗制 机类 构型 医： 保定点编 码：
负责人姓名： 联系人姓名：
机构座机： 联系人手机：
情况简介（包括服务覆盖范围、服务规模、工伤诊疗优势特色、服务质量及服务）
本机构了解工伤保险基本政策，符合基本条件，自愿申请成为云南省工伤保险协议机构， 为工伤职工提供合法合规的优质服务，本人承诺申请表内容及提交申请资料真实有效，本机构 两年内无市场监督、卫健等部门违规处罚记录。
残疾人辅助器具申请
残疾人辅助器具申请对于残疾人来说，辅助器具就像是他们生活中的得力助手，能够帮助他们更好地应对日常生活中的各种挑战，提高生活质量。
然而，要获得这些辅助器具，往往需要经过一系列的申请流程。
下面，就让我们一起来了解一下残疾人辅助器具申请的相关内容。
首先，我们需要明确什么样的人有资格申请残疾人辅助器具。
一般来说，持有残疾人证，并在生活中确实因为残疾状况而需要辅助器具帮助的残疾人都可以提出申请。
但不同地区可能会根据当地的政策和资源情况，对申请条件有一些细微的差别。
在准备申请之前，申请人或者其监护人需要了解当地的辅助器具适配政策和目录。
这通常可以通过访问当地残联的官方网站、拨打咨询电话或者直接前往残联办公地点进行咨询。
了解政策和目录可以让申请人心中有数，知道哪些辅助器具是可以申请的，以及申请的具体要求和流程。
接下来，就是准备申请材料。
常见的申请材料包括：残疾人证复印件、身份证复印件、户口簿复印件、低保证明（如有）、贫困证明（如有）、辅助器具需求评估表等。
其中，辅助器具需求评估表可能需要由专业的医疗机构或者康复机构出具，以证明申请人确实需要所申请的辅助器具。
申请材料准备齐全后，申请人可以向户籍所在地的乡镇（街道）残联提出申请。
在提交申请时，要确保材料的完整性和准确性。
工作人员会对申请材料进行初步审核，如果材料不齐全或者不符合要求，会告知申请人需要补充或修改的内容。
审核通过后，残联会根据申请人的需求和当地的资源情况，安排适配评估。
适配评估通常由专业的评估人员进行，他们会根据申请人的身体状况、生活环境和需求，为其选择最合适的辅助器具。
在评估过程中，申请人要积极配合评估人员，如实反映自己的情况和需求。
适配评估完成后，如果申请人对评估结果无异议，残联会按照相关程序进行采购或调配辅助器具。
在辅助器具到位后，残联会通知申请人领取，并提供必要的使用指导和培训。
需要注意的是，整个申请过程可能需要一定的时间，申请人需要保持耐心。
申请残疾人辅助器具须知
申请残疾人辅助器具须知
一、申请对象
1、应县常住户口。
2、家庭人均月收入低于城乡低保标准50%以内的贫困残疾人。
二、所需资料
1、户口、身份证复印件各两份。
2、第二代《中华人民共和国残疾人证》复印件两份。
3、低保证复印件或经济收入证明两份。
三、申请程序
1、符合条件的残疾人持第二代《中华人民共和国残疾人证》到所在村（社区）提出书面申请，填写《辅助器具申请表》。
2、村（社区）在《申请表》上签署意见盖章。
3、乡镇（街道）残联签署意见盖章。
4、县残联审批。
5、经县残联汇总、分类采购或向上级残联申请，然后集中发放到残疾人手中。
工伤职工配置(更换)辅助器具申请表
单位名称：
姓名
身份证号码
性别
年龄
工伤时间
伤残部位
联系电话
联系地址
配置辅助器具项目
使用年限
配置机构名称
上次配置时间
工伤职工
申请
本人签字：年月日
用人单位
意见
用人单位（章）ຫໍສະໝຸດ 经办人：年月日劳动能力鉴定委员会鉴定结果
攀劳鉴字（）号
经办人：年月日
经办机构
意见
经办机构（章）
经办人：年月日
备注
1.本表一式二份，医保经办机构、用人单位各一份；2.本表为支付辅助器具配置费用的必备要件，须事前填写报批；3.符合配置辅助器具条件的工伤职工，每次申请配置（更换）时均应单独填报此表；4.属于更换的，无需再次鉴定，只需提供劳动能力鉴定委员会的首次鉴定结论书复印件。
伤残辅助器械鉴定申请书
伤残辅助器械鉴定申请书（实用版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种类型的实用资料，如实用文、活动总结、合同范本、讲话致辞、小学作文、实习总结、申请书、心得体会、笔记、其他资料等等，想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by this editor.I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you!Moreover, the shop provides you with various types of practical information, such as practical text, activity summary, contract template, speech speech, primary school composition, internship summary, application, experience, notes, other information, etc., want to know different data formats and writing methods, please pay attention!伤残辅助器械鉴定申请书你眼前所阅览的这篇文章共，由国陶伟认真校正之后发表。
山西省工伤职工配置辅助器具.
山西省工伤职工配置辅助器具管理办法（试行）第一条为加强工伤职工配置辅助器具的管理，根据《工伤保险条例》和《山西省实施〈工伤保险条例〉试行办第二条本省行政区域内工伤职工的伤残部位需要安装或更换辅助器具（以下简称配置辅助器具）的，应遵守本第三条劳动保障行政部门，根据工伤职工配置辅助器具的项目和需求量，选择、确定辅助器具配置机构。
经审查第四条工伤职工配置辅助器具的项目和标准，应当与本省经济社会发展水平相适应，由省劳动保障行政部门根据工伤保险基金的承受能力制定、调整并向社会公布。
（《山西省工伤职工配置辅助器具项目费用限额表》附表1第五条工伤职工伤情相对稳定后，根据自身伤残状况，提出配置辅助器具申请，由用人单位填写《山西省工伤职工配置辅助器具申请表（一）》（附表2），持协议医疗机构的诊断证明和有关病历资料，向劳动能力鉴定委员会提出申省属国有重点煤矿企业工伤职工需配置辅助器具的，由用人单位按前款的规定向省劳动能力鉴定委员会提出申请。
第六条用人单位应当按照劳动能力鉴定委员会出具的《山西省工伤职工配置辅助器具鉴定确认表（三）》（附表4）确认的配置辅助器具项目，到签订服务协议的辅助器具配置辅助器具期间发生的交通费及食宿费由用人单位第七条协议辅助器具配置机构应根据劳动能力鉴定委员会确认的配置项目，在规定标准内配置。
用人单位参加工伤保障统筹的，其费用由社会保险经办机构直接结算，结算时间和结算办法按服务协议执行；用人单位未参加工伤保第八条工伤职工要求超标准配置辅助器具，超出限额第九条工伤职工配置的辅助器具超过使用年限需要更换的，本人提出书面申请，由用人单位按本规定第六条办第十条由第三方责任造成职工因工伤残，已由事故责任方为工伤职工配置辅助器具或者给付费用的，工伤保险基金不再支付配置费用；符合更换条件并经劳动能力委员会确第十一条协议辅助器具配置机构和工伤职工骗取辅助器具配置费用的，由劳动保障行政部门责令改正，并追回辅助器具配置费用。
辅助器具适配登记审批表(5-1).
附件5
辅助器具适配登记审批表（5-1）
（助听器、电子耳蜗）
注：此表一式三份，一份留县级残联备案，一份留定点康复机构备案，一份留城镇医保或新农合经办机构作为报销凭据附件。
辅助器具适配登记审批表（5-2）
（假肢）
注：此表一式三份，一份留县级残联备案，一份留定点康复机构备案，一份留城镇医保或新农合经办机构作为报销凭据附件。
辅助器具适配登记审批表（5-3）
（矫形器）
注：此表一式三份，一份留县级残联备案，一份留定点康复机构备案，一份留城镇医保或新农合经办机构作为报销凭据附件。
辅助器具适配登记审批表（5-4）
（助视器）
镇医保或新农合经办机构作为报销凭据附件。
工伤辅助器具申请书范本
尊敬的工伤保险经办机构：我，[申请人姓名]，身份证号码：[身份证号码]，现因在[事故发生时间]发生的[事故名称]事故中受伤，导致身体功能障碍，影响了日常生活和就业。
根据《工伤保险条例》及相关政策规定，我特向贵机构申请配置辅助器具，以改善我的生活质量和恢复劳动能力。
一、事故情况概述事故发生时间：[事故发生时间]事故地点：[事故发生地点]事故原因：[事故原因简述]事故经过：[事故经过简述]事故后果：[事故后果简述，包括受伤部位、程度等]二、伤情鉴定及辅助器具需求1. 伤情鉴定：经[医疗机构名称]于[鉴定时间]进行的伤情鉴定，鉴定结论为：[鉴定结论，如：一级伤残、二级伤残等]。
2. 辅助器具需求：由于[事故原因]导致[受伤部位]功能障碍，为了改善我的生活质量和恢复劳动能力，我需要以下辅助器具：（1）[辅助器具名称]：[具体型号]，用于[辅助器具用途简述]。
（2）[辅助器具名称]：[具体型号]，用于[辅助器具用途简述]。
（3）[辅助器具名称]：[具体型号]，用于[辅助器具用途简述]。
三、申请理由1. 伤情严重：根据鉴定结论，我的伤情较为严重，日常生活和就业受到严重影响，配置辅助器具是改善我生活质量的必要手段。
2. 辅助器具必要性：配置的辅助器具可以帮助我恢复部分劳动能力，提高生活质量，减轻家庭负担。
3. 政策支持：根据《工伤保险条例》及相关政策规定，工伤职工有权申请配置辅助器具，以改善生活质量和恢复劳动能力。
四、申请材料1. 本人的身份证复印件；2. 工伤认定书复印件；3. 伤情鉴定结论书复印件；4. 申请人填写《工伤职工辅助器具配置申请表》；5. 相关医疗机构出具的辅助器具配置证明。
五、承诺本人承诺所提供的信息真实、准确，如有虚假，愿承担相应法律责任。
敬请贵机构审批，期待您的回复。
申请人：[申请人姓名]联系电话：[联系电话]家庭住址：[家庭住址]申请日期：[申请日期]附件：1. 身份证复印件2. 工伤认定书复印件3. 伤情鉴定结论书复印件4. 工伤职工辅助器具配置申请表。
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单位名称
单位编号
单位联系人
联系人电话
姓名
工伤发生时间
伤残等级
身份证号码
社保卡卡号
家庭住址
联系电话
配置原因
1、初次配装
2、更换
劳动鉴定 委员会 确认意见
1、髋离断假肢 2、大腿假肢 3、小腿假肢 4、半足 5、肩离断假肢 6、上臂假肢
7、前臂假肢 8、美容手套 9、矫形鞋 10、假牙 11、假眼 1换）。配置完成后持本单和发票到社保经办机构结算。
配置机构 配置情况
辅助器具项目： 规格型号： 生产厂家： 费用金额： 使用年限：
公章 年月日
公章 年月日
用人单位 签章
年 月 日
工伤职工签名
年 月 日
本表一式四份：用人单位、劳动能力鉴定委员会、经办机构、配置机构各一份。
13、轮椅 14、拐杖 15、颈椎托 16、腰围 17、胸腰支架 18、其他
辅助器具。
经审核，确认该职工可以配置（更换）第 项（单、双）
公章 年月日
根据劳动能力鉴定委员会的确认意见，该职工可以配置第 项
（单、双）辅助器具，核定费用限额为 元，超出此限额的部分，工伤
经办机构 保险基金不予支付。持本申请书到辅助器具配置机构 （