30 寄生虫感染与骨科疾患

30 寄生虫感染与骨科疾患在骨科疾患中，通常很少考虑到病因是寄生虫。

当外科手术自骨或关节内取出虫体时，人们才会联想到寄生虫与骨科疾病的关系。

虫源性骨科疾病一般较少见，但由于忽略造成的诊断不明，误诊，而贻误病情的并不少见。

就目前所知，至少有20多种寄生虫能直接或间接地损害人体骨路系统，或引起骨组织、骨髓、关节的病变，或明显妨碍骨骼的正常生长，或者导致腹内胎儿的骨骼畸形。

能引起骨科疾患的这些寄生虫；属于蠕虫的有细粒棘球绦虫、多房棘球绦虫、孟氏迭宫绦虫、链状带绦虫、班氏丝虫、马来丝虫、盘尾丝虫、棘唇丝虫、麦地那龙线虫、广州管圆线虫、旋毛虫、似蚓蛔线虫、颚口线虫、十二指肠钩虫、美洲钩虫、日本血吸虫、姜片虫、肺吸虫；属于原虫的有疟原虫、黑热病原虫、溶组织内阿米巴、弓形虫、蓝氏贾第鞭毛虫；属于有害昆虫的有马尾松毛虫等。

现按其致病的情况分别介绍如下。

30.1 广泛侵犯骨组织的寄生虫30.1.1 细粒棘球绦虫成虫寄生在犬、狼等动物体内，虫卵随粪便排出后可污染牲畜的皮毛、畜舍、牧草以及土壤、水源、蔬菜等。

人误将虫卵食入，卵内幼虫能进入肠壁，并随血流到肝、肺等器官，甚至骨组织内，发育为棘球蚴，引起包虫囊肿病。

包虫囊肿，也即棘球蚴，可随时间而增大。

如一旦挤破，囊内的子囊和头节又可在附近组织或身体的其他部位继续增长，直至囊内幼虫被终宿主犬、狼等动物吞食，才能在它们的肠内发育为成虫。

所以，人是因为该虫的幼虫——棘球蚴的寄生而患病。

本病几乎遍及世界各地，以畜牧区为多。

我国西北诸省较常见，居民感染率可高达7％以上。

包虫病患者约0．5%—2％有骨包虫囊肿。

囊肿累及部位以骨盆骨最常见，其次为脊椎、骶骨、股骨、肪骨、骸骨等。

肋骨和椎管内包虫病近来亦见报道。

骨包虫囊肿的病变都是从海绵骨或骨髓腔开始。

长管骨的病变由骨端开始，由于骨质坚硬，骨腔狭小，囊肿只能沿髓腔或骨质薄弱部位蔓延而成为外生多房型包囊。

骨包虫囊肿几乎都是原发的，常在儿童时感染，成年后才出现症状，至临床就诊时，多数病人已属晚期。

骨包虫囊肿初期，仅少数病例有“风湿痛”，常被忽略或误诊。

随病灶发展，患者感觉到囊肿部位疼痛、麻木、肌肉萎缩、活动受限。

若大量骨组织破坏，则疼痛剧烈，受害骨骼变粗、畸形，轻微外伤即可导致病理性骨折。

如囊肿累及脊柱，则由于挤压脊髓、马尾或神经根，可合并截瘫，此时脑脊液中蛋白含量增高。

若囊肿穿破骨皮质，侵犯周围软组织，可出现巨大包块。

若破出皮肤，继发细菌感染，可形成慢性骨髓炎、瘘管等。

若关节受累，例如肩关节被侵，则可合并病理性脱位。

骨包虫病的诊断主要依据病史、X线、皮内试验和一些血清学检查，有时还需要通过活组织病理检查才能确诊。

X线检查较为常用，但须注意同骨生肉瘤、巨细胞瘤、纤维性囊性骨炎相区分，晚期病变时应与骨结核相鉴别。

骨包虫囊肿初期，X线表现为局限性骨质破坏，骨纹稀疏，形成蜂窝状串连的圆形透光区，但无骨膜反应及新生骨。

病变广泛后，可见众多串连的大小不等的囊状骨质缺损，并可压迫骨皮质，使骨皮质厚薄不均，甚至形成碎骨片而仅由软组织相连。

在脊椎可形成假性椎旁囊肿，椎体可轻度压缩成楔形，脊髓造影显示梗阻平面呈杯口状，梳锯齿状或毛笔状，手术可见脊髓受压及移位现象。

在骨盆骨常呈溶骨性病灶，皮质扩张。

在关节可见环状或弧形囊状阴影。

在肋骨内早期可见孤立的膨胀性溶骨病灶。

骨包虫囊肿亦偶见钙化。

若伴有继发感染，则X线片变化更为复杂。

用电子计算机断层扫描(CT)和核磁共振成像(MRl)技术，可显示钙化囊肿，对本病的诊断和随访有无复发均有价值。

MRI不仅能探测病变的软组织，还能测出包囊的活力。

骨包虫囊肿的治疗，目前仍用手术切除。

手术中需重视杀灭头节，严防囊液外流。

否则近期效果好，远期易复发。

曾有报道反复手术11次者。

近年来，药物治疗包虫病取得进展，世界卫生组织选定甲苯咪唑和丙硫苯咪唑为治疗包虫病的主要药物，但对骨包虫病的治疗研究尚少。

据第13届(1985)国际包虫病学大会交流资料，用丙硫苯咪唑治疗骨包虫囊肿，日剂量为5—7mg/kg，分二次服，30天为一疗程，间隔15天再一疗程，结果13例中2例改善，11例无效。

用甲苯咪唑3.0—4．9g/d，3个月以上，骨、腹膜等的包虫囊肿治疗成功率占6．9％。

甲苯咪唑长期服用可诱发中毒性肝损害，引起脂肪性变或坏死，需加用保肝药物。

手术前如辅用化疗，能杀死原头节，减少复发危险性(附病例1)。

病例1患者女性，49岁，新疆人，左，髂部疼痛10余年，近年加重，于1977年8月入院。

10年前挑水时自感左髂部疼痛，全身无力，伴低热多汗；1972年疼痛加剧，患肢着地困难；近1年上述症状进行性加重。

体检：一般尚可，左下肢肌肉萎缩，髂骨叩痛呈空洞音，左髂窝们及10cm×1Ocm囊性包块。

X 线显示：左髂骨全部呈多房性缺损，各房透明区边缘清楚锐利，左髂骨稍膨胀，边缘轮廓尚完整，骨盆稍向左倾斜，左耻骨略上移。

于入院1月后行左髂窝内包块分离术，见囊肿与髂骨翼髓内相通，内侧骨皮质膨隆，囊内充有淡黄色粘液分泌物约1000ml。

行髂骨内囊肿清除术，刮出完整的有纤维包膜的巨大囊肿及数个半透明乳白色花生米大小的小囊。

病理检查：灰白色囊性肿物4个，大囊为19cm×8cm×6cm，小者为lcm×lcm×0．5cm；大囊切开见壁厚0．2—0．4cm，内膜略粗糙不平，壁纤维膜明显增厚；既硬又韧，腔内充满淡黄色液体，伴有细颗粒状物，含有数十个骨质性碎块和4个透明乳白色花生米大小的子囊或孙囊。

骨性组织镜检，见骨小梁边缘不整齐，被腐蚀的小梁多数骨纹模糊，骨细胞坏死，哈弗(Havers)管不规则，腔隙变宽，腐蚀的边缘锐利，作淡和深染的双重伊红环行折光带；包虫囊内残留为不规则退变与坏死骨质碎块。

病理诊断为骨包虫病。

30.1.2 多房棘球绦虫又称泡状棘球绦虫。

成虫形态、生活史与细粒棘球绦虫大致相同，其棘球蚴的育囊向外芽生蔓延，因而致病更为严重，更难彻底手术治愈。

30.1.3 链状带绦虫即猪带绦虫。

其幼虫引起的囊尾蚴病对人的危害很大。

囊尾蚴寄生人体的部位很广，常见于皮下组织、肌肉、脑、眼、心、肝、肺、腹膜等处。

寄生数量多时，能累及骨骼系统，引起骨科疾患。

例如，囊虫侵入椎管，挤压脊髓，出现囊虫病脊髓型临床症状，表现为截瘫，感觉障碍，大小便潴留等。

有的脑囊虫病的表现很像颈椎病。

猪带绦虫囊虫病的治疗以吡喹酮和丙硫苯咪唑的效果较好，有效率分别达77％一98．6％和98％一100％。

吡喹酮用量约为180mg／kg，分3—9天服用；丙硫苯咪唑为14—18mg／(kg·d)，10天为一疗程。

吡喹酮杀虫作用快，毒性副反应出现较早且较重；丙硫苯咪唑作用稍缓慢，毒性副反应一般出现较晚且较轻(有时也可较重)。

在治疗前有颅内压增高的患者，须及时应用肾上腺素和脱水剂，有脑室通道阻塞的病例必须在手术解除梗阻后，再进行药物治疗，以免发生脑疝危险(附病例2)。

病例2 患者女，35岁，泰国人，住曼谷。

曾有2个月的腹痛史，按消化道溃疡治疗无效，入院前4天左腿有麻木感并日趋加重麻及膝盖，右腿麻至踩关节。

入院前1天左腿不能活动，并有尿闭。

检查：病人营养状况良好，体温、脉搏、血压正常。

呼吸系统、心血管系统和消化系统无异常发现。

中枢神经系统正常。

上肢运动和感觉功能正常，自下肢开始至第10胸椎两侧感觉丧失，左腿弛缓性偏瘫。

肛门反射阴性，小便失禁。

血、尿和大便常规检查正常。

脑脊液细胞计数72／ml，大多为红细胞，蛋白56mg％，糖33mg％，氯化物116mmol/L。

胸推和腰椎X片末见脊柱骨质破坏，但脊髓造影显示第11胸椎水平区完全阻断，提示脊髓髓质内肿瘤。

行第10胸椎至第1腰椎板切开术，于第10胸椎区发现脊髓肿胀。

垂直切开肿大膨胀部位，暴露乳白色包囊。

病理学和寄生虫学检查，包囊圆形，直径9mm，致密不透明，切开并挤压包囊，翻出头节，头节方形带有4个杯状吸盘，顶端有额嘴小钩，鉴定为猪囊尾蚴。

手术后3天，患者泌尿系统恢复正常，左腿感觉恢复且能活动，1个月后能正常行走。

本例最终诊断为髓内脊柱囊虫病。

作者认为，猪带绦虫幼虫感染人体在世界各地甚为常见，引起弛缓性偏瘫则颇少，应考虑到该病与脊髓髓质内肿瘤的鉴别诊断。

30.2 可引起骨髓病变的寄生虫30.2.1 杜氏利什曼原虫又名黑热病原虫。

由媒介昆虫白蛉吸血传播。

虫体寄生于内脏的巨噬细胞内，引起巨噬细胞的大量破坏与增生，使患者发热，贫血，脾脏和肝肿大，鼻衄，齿龈出血等。

本病能使骨髓组织高度增生，骨髓内含很多充满着利杜体的单核巨噬细胞与大量的浆细胞。

此外，还发现病人的头颅骨和硬脑膜之间有骨外骨髓组织的形成。

如把颅顶锯开，在硬脑膜的表面可见到斑状的红色绒状骨髓，同时在相对位置的颅骨内骨板上附着如经过镂刻或虫蛀样的齿状新骨层。

这种病变常见于额骨部位，分布大都对称。

显微镜下能见到颅骨骨板上有陈旧的骨柱，骨柱之间全是骨髓组织。

骨外形成的骨髓组织与骨内的无甚差别，细胞成分相同，单核巨噬细胞也常含利杜体。

在黑热病患者中此类病变甚多，曾有人检查24例病人，其中10人有此病变。

尽管儿童和成人均可发生这种骨髓的异常变化，但以幼儿多见。

30.2.2 疟原虫恶性疟疾发作4—5次后，病人骨髓开始呈暗红色或棕红色。

长期多次感染与发作，骨髓显著变暗变深，而如巧克力色。

在疟疾性恶液质期，骨髓可呈胶样病变，显微镜下示水肿，造血细胞减少。

严重贫血病例，亦有发生长骨骨髓为黄色脂肪者，提示骨髓造血功能受到抑制。

30.2.3 并殖吸虫本虫虫种较多，通称肺吸虫，分布山丘地区，范围较广泛。

我国至少有22个省、市、自治区有肺吸虫病流行。

人因生吃石蟹、喇蛄误将其内所含的肺吸虫囊蚴食入体内后；囊蚴内的幼虫脱囊而出，穿透肠壁进入腹腔，徘徊于各内脏之间或侵入组织。

除肺外，还可侵及皮下、肝、脑、脊髓等处。

虫体如窜犯脊柱，可使脊柱受压，出现排便困难，下肢无力、麻木、行动困难等瘫痪症状，膝踝反射可消失。

X线检查，可见椎弓根骨质疏松，两椎弓根间的距离增宽，并可伴有椎管的部分或完全梗阻现象。

本病所致的下肢瘫痪与脊髓瘤的相类似，但病程短，常伴有肺或其他部位症状，肺吸虫血清学试验阳性，有时痰、粪内可查到肺吸虫卵。

治疗用吡喹酮或别丁，效果较好。

30.2.4 弓形虫详见本文30。

30.2.5 丝虫见30.3.1。

30.2.6 旋毛虫人因食入含活旋毛虫囊包的猪、犬等动物的肉而感染本虫。

囊包内的幼虫在人肠道内破囊而出，发育为成虫。

成虫产幼虫，幼虫可钻入肠壁。

随血流分布到身体各部。

最适合幼虫寄生的组织是骨路肌，幼虫至此发育为囊包。

此外，在身体的许多部位，如心肌、肺、肝、胰、肾、皮肤、肠系膜、淋巴结、视网膜、乳腺、乳汁、胎盘、脑脊液、胸腔、腹腔和骨髓等处皆查到过旋毛虫幼虫。