最新【手术图解】胃癌根治术(一)：胃的毗邻和腹膜
胃部手术PPT演示课件
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常见毕Ⅱ式手术步骤与配合
4、切断左、右胃网膜血 • 递直角钳分离，中弯钳钳夹，
管
组织剪断，4号线结扎或
6×14圆针4号线缝扎
5、分离清除肝十二指肠 • 递中弯钳、直角钳分离钳夹，
韧带内肝动脉侧的淋 巴组织
薄剪剪断，4号丝线结扎或 缝扎
6、分离全部小网膜，暴 递中弯钳游离、钳夹，梅氏剪
以上为第四站
NO.17－胰头前淋巴结。 NO.18－胰腺下缘淋巴结。 NO.19－膈下淋巴结。 NO.20－膈肌食管裂孔淋巴结。 NO.110－下胸部食管旁淋巴结。 NO.111－膈上淋巴结。 NO.112－中纵膈后淋巴结。 以上为第五站
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胃周围淋巴结分布
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胃癌
• 胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，占我国消化道肿 瘤的第一位。
胃癌根治术手术配合
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胃的毗邻
与肝、膈、脾、胰、 横结肠、左肾、
左肾上腺毗邻
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胃解剖
胃位于膈下，腹腔上部， 呈囊袋状，约有1500ml 的容量。胃大部分位于 左季肋区，小部分位于 右季肋区。
胃分为前后两个壁，和 上面的胃小弯下面的胃 大弯。 上接食管下接十二指肠。
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15、冲洗腹腔，放置腹 腔引流管，逐层关腹。
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注意事项
• 1 吻合器及残端闭合器，上台前与医生再次确认 型号后在上台。
• 2 术中需要多次消毒切开的胃肠残端，要认真清 点棉球数量。
• 3 术中接触胃肠内污染物的器械放于弯盘内，不 可再用与其它无菌组织。
腹腔镜胃癌根治术ppt课件
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洗手护士的配合
手术步骤 腹腔内淋巴结清扫完成后，于剑突下切口与脐连线
切开4～6cm作辅助切口，取出胃部标本并进行吻合。 吻合后，用温热灭菌蒸馏水冲洗腹腔并放置引流管 与巡回护士严格物品清点无误后关腹。
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远端胃切除后吻合方法
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护理诊断及护理措施
6、高危险性伤害：与外科手术中异物遗留有关 护理措施： 1)手术前应彻底检查手术间，将遗留在手术间内的纱布缝针等物品移出
手术间。 2)手术前洗手护士与巡回护士共同清点器件台上的纱布缝针器械的数目，
巡回护士认真记录在手术护理记录单上。 3)手术中洗手护士要保持手术野清洁，不可将纱布器械等物随便置手术
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洗手护士的手术配合及要点
洗手护士提前30min洗手，与巡回护士常规清点器 械、敷料及缝针。
按要求进行常规消毒铺巾后，把各种设备连线递给 巡回护士连接好，并把腹腔镜器械按使用的先后顺 序放好并处于备用状态，上好腹腔镜镜头，调试好 超声刀。
准备好碘伏纱布，上好钛夹以备用。 递11号刀片在脐孔处行10mm戳孔放置镜头,左侧腋
?首先用超声刀沿横结肠系膜前叶剥离包括胰腺被膜远端达十二指肠球部距肿瘤5cm递homlock及钛夹钳结扎胃网膜右血管?近端达胃网膜无血管区游离小网膜及肝十二指肠韧带递homlock及钛夹钳结扎胃右动脉?剥离裸露腹腔干及肝固有动脉向近端游离达贲门递homlock及钛夹钳结扎胃左血管?用直线切割吻合器处理十二指肠残端完成胃的游离和淋巴结清扫
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根治性手术 也称为治愈性切除。即将胃癌的原发病灶，连同部分组织及其相应的区域 淋巴结一并切除，临床上不残留任何癌组织。 以根治性切除为目的及标准所进行的手术，其要求切除2／3以上胃及D2 淋巴结清扫术。
胃癌根治术PPT课件
迷 走 神 经
胃 的 交 感 神 经
腰 内 脏 神 经
淋 巴 结 大 小
第二章 胃癌根治术的基本技巧
手术切口 1.上腹正中切口 2.人字形切口 分离层次 1.展开剥离平面 2. 剥离使用的手术器械 淋巴结清扫 1.脂肪组织与淋巴结 2.静脉周围的淋巴结清扫 3.动脉周围的淋巴结清扫 4.用剪刀进行清扫 5.用电刀进行清扫
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胃癌根治术
脂肪组织与淋巴结
在进行颈部淋巴结活检手术时，不能向着可以触摸到淋巴结 方向纵向切开胸锁乳突肌，应该考虑周围的解剖，从胸锁乳 突肌的前缘或后缘进入，因颈内静脉的位置关系等，可推开 这些结构，剥离脂肪组织，可以安全、准确的进行淋巴结活 检。 肠系膜内的脂肪组织与肠管壁结合疏松，只要进行仔细的分 离，可以把脂肪组织及淋巴结从肠管上剥离下来。 在胃癌胃远端切除术时，与肠系膜淋巴结相似的是贲门右淋 巴结，进行淋巴结清扫时，彻底清扫脂肪组织，使胃壁完全 裸露。在进行这个操作过程中，有一个可使胃壁外纵肌层完 全裸露的解剖层次，沿着这个层次进行剥离，可以完整清扫 被筋膜包绕着的脂肪组织和No.1淋巴结。
主要内容
第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章 胃癌根治术的解剖学基础 胃癌根治术的基本技巧 进展期胃癌的标准根治术 胃癌扩大根治术 早期胃癌的缩小手术 胃癌根治术后消化道重建 胃癌根治术后围手术期处理
手绘图谱：全腹腔镜下胃癌根治术（毕I式三角吻合）
手绘图谱：全腹腔镜下胃癌根治术（毕I式三角吻合）之前的我们介绍了什么是三角吻合（手绘图解「三角吻合」们——Delta-shaped Anastomosis）。
其实「毕 I 式三角吻合」和「食管- 空肠吻合」是胃肠手术腔内吻合的两大难点，因此并没有广泛普及。
以下我们以手绘图谱的方式简要介绍下全腹腔镜下胃癌根治术（远端胃大部切除）毕 I 式三角吻合的简要步骤（及其改良）：Kanaya 三角吻合1. 十二指肠顺时针旋转后切断2. 切除远端胃大部3. 残胃打孔4. 十二指肠打孔5. 钉砧咬合面进入残胃后向十二指肠牵引6. 吻合残胃及十二指肠后壁7. 通过共同开口检查吻合情况8. 关闭共同开口9. 完成后状态改良三角吻合2013 年福建协和医院的黄昌明教授对其进行了改良，去除了十二指肠残端（改良了步骤 8、9），图示如下：8 改良：关闭共同开口的同时去除十二指肠残端9 改良：完成后状态Delta SPLT基于SPLT（图解SPLT）的经验，复旦大学附属华山医院蒿汉坤副教授团队首创了Delta SPLT！既降低了操作难度，还减少一枚钉仓的使用（节省了费用）。
1. 首先不离断十二指肠，而是结扎牵引2. 于十二指肠上后壁打孔3. 切断远端胃大部4. 残胃打孔5. 钉砧咬合面将残胃向十二指肠牵引，同时十二指肠可通过牵引线向胃牵引6. 牵引状态下完成胃后壁及十二指肠上后壁吻合7. 通过共同开口进一步检查吻合情况8. 关闭共同开口的同时切除十二指肠9. 完成后状态这么多年来其实还有许多其他对于三角吻合的改良（如Overlap 等），各有各的着重点（有改变才有发展进步）。
以上列举的是笔者觉得最有代表性的！其实腔内吻合并没有想象的这么难，广泛开展获益的不仅仅是患者，还有我们外科医生（提高安全性，减少手术时间）。
当然，也没有示意图看上去这么简单，关于实际操作的细节以及窍门，我们团队以及蒿教授的公众号往期都有部分内容提及，以后也会继续分块介绍。
腹腔镜胃癌根治术的手术配合ppt课件
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巡回护士的手术配合
（1）做好患者的心理护理，逐项核对无误后将患者推入手术间，两人协 助患者过床。协助麻醉医师进行颈内静脉置管及麻醉。将患者摆好手 术体位，即两腿外展30°人字型分开（剪刀位）的平卧位，粘贴电极 板，顺好各线路，用约束带固定好双下肢及上肢，避免接触金属物品， 手术床先调成头高脚低位,术中根据需要随时调整体位；协助连接腹 腔镜各系统，连接超声刀、电刀、吸引器，并调至正常使用状态。 （2）与洗手护士认真清点物品并记录，及时供应台上所需物品，术中密 切观察患者的生命体征变化，及时调节无影灯，密切观察手术进程。
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仪器的摆放
腹腔镜位于右上角，超声刀、 电刀位于左上角，器械台位于 右下角。
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麻醉与体位
气管插管全麻+硬膜外 取分腿位，双腿外展15-30度， 小于60度，否则会造成内收肌 的拉伤。能站一人为宜。头高 脚低倾斜30度，由于体位的影 响，手术床与患者骶尾部的接 触面及力度增大，可垫一软垫 保护患者的皮肤，减少摩擦。
胃空肠rouxeny吻合术21腹腔镜胃癌根治术的手术配合腹腔镜下全胃切除根治术同上法处理胃血管和清扫各组淋巴结取上腹正中切口57cm放切口保护套与贲门3cm处上荷包钳直角钳离断食管移走标本消毒放入吻合器钉座与屈氏韧带1520cm游离系膜离断肠管远端空肠放入吻合器与食管行端侧吻合与食管空肠吻合口45cm处将空肠切一小口放第二个吻合器与空肠近端行端侧吻合近远端空肠rouxy吻合空肠双腔代替胃
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离断胃左静脉
离断胃右血管
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开腹吻合
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远端胃手术后吻合方法
(1)毕Ⅰ式吻合:清扫完成后,上腹正中取长约4～6 cm切口,放入切口保 护套。先将十二指肠提于切口外,距幽门3 cm作荷包缝线切断十二指 肠;十二指肠残端放入吻合器钉座后送回腹腔;将胃提出,在胃前壁做小 切口,置入吻合器完成吻合，再用闭合器切断胃。
【图解手术】三步法胃癌根治术（一）：胃的毗邻和腹膜的概念理解
【图解手术】三步法胃癌根治术（一）：胃的毗邻和腹膜的概念理解✎编者按胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一，外科手术是目前改善胃癌患者预后的最重要治疗方式，胃癌淋巴清扫是胃癌手术中的重中之重和技术难点。
刘颖斌教授师从著名外科学家彭淑牖教授，他对自己在胃癌根治术方面的经验体会进行归纳、总结和整理，将原本看似复杂烦琐的胃癌淋巴清扫按清扫区域归纳成三个步骤，提出了“三步法胃癌根治术”，并以图解的方式直观地阐释了这一术式的手术步骤、解剖学要点及技术难点等。
本期我们推出刘颖斌教授《三步法胃癌根治术》手术图解分期介绍给大家，相信这有助于该术式的规范化推广。
胃近端与食管相连，胃远端与十二指肠球部相连；前方毗邻左肝外侧叶、膈肌；后方为胰腺、左侧肾划分为贲门、胃底、胃体、幽门四部分；横断面观分为胃前壁、胃后壁、胃小弯上腺，下方为横结肠；右上方为肝十二指肠韧带：左侧为睥脏。
胃的解剖形态可、胃大弯：新版日本《胃癌处理规约》将胃分为U，M，L区，分别代表胃上部、中部和下部。
腹膜是衬贴于腹、盆腔壁内面和腹、盆腔脏器表面的浆膜。
衬贴于腹、盆腔壁内面的腹膜称为壁腹膜，曲壁腹膜反折并覆盖于腹、盆腔脏器表面的腹膜称为壁腹膜。
脏、壁腹膜相互延续而围成的不规则的潜在性腔隙，称为腹膜腔。
腹膜腔可分为大腹膜腔和小腹膜腔。
小腹膜腔即为网膜囊，位于胃和小网膜之后，借网膜孔与大腹膜腔相交通。
小网膜是连于膈、肝静脉韧带裂和肝门与胃小弯和十二指肠上部之间的双层腹膜。
其左侧部主要从膈、肝静脉韧带裂连于胃小弯，称为肝胃韧带；右侧部从肝门至十二指肠上部，称为肝十二指肠韧带。
①肝胃韧带②胃结肠韧带③肝十二指肠韧带④左肝外侧叶图1 胃周韧带和网膜结构①肝②肝胃韧带③胃④胃结肠韧带图2 胃的矢状面观①肝十二指肠韧带②肝门部拉钩③十二指肠④PMOD图3 肝十二指肠韧带①肝十二指肠韧带②肝③十二指肠④胆囊图4 肝十二指肠韧带内包裹的胆总管、门静脉和肝固有动脉等重要结构术中清扫肝十二指肠韧带时，应注意肝动脉变异情况，特别是右肝动脉的变异。
腹腔镜胃癌根治术介绍ppt课件
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胃癌的临床表现
上消化道症状，早期缺乏特异性 ❖ 上腹隐痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐 ❖ 呕血与黑便、贫血、体重下降 体征 ❖ 上腹部深压痛、肿块 ❖ 左锁骨上淋巴结肿大 ❖ 直肠指诊触及肠壁外肿块 ❖ 腹水
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人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进。
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腹腔镜的手术方式
1.腹腔镜胃手术：胃的切除与吻合均在腹腔镜下完
成，技术要求较高，手术时间相对较长。 2.腹腔镜辅助胃手术：胃的游离及淋巴结清扫在腹
腔镜下完成，胃的切除或吻合是通过腹壁小切口 辅助完成，是目前应用最多的手术方式。 3.手助腹腔镜胃手术：在腹腔镜手术操作过程中， 通过腹壁小切口将手伸入腹腔进行辅助操作完成 手术。
近端胃切除后吻合方法
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全胃切除吻合方法
❖ 腹腔镜下处理胃血管和清扫各组淋巴结后，取上腹正中切口 4-6cm，保护切口，用闭合器切断十二指肠，提起食道，距 肿瘤上缘3cm离断，置入吻合器蘑菇头。将空肠提出切口外， 距屈氏韧带15cm处切断，延长远端空肠血管弓。自远断端插 入吻合器完成食道空肠端侧吻合。以闭合器关闭空肠断端。 空肠另一端与十二指肠吻合
切开4～6cm作辅助切口，（递切口保护套、大拉钩） 取出胃部标本并进行吻合（同开腹）。 ❖ 吻合后，用温热灭菌蒸馏水冲洗腹腔并放置引流管 ❖ 与巡回护士严格物品清点无误后关腹。
胃癌根治术手术配合ppt演示课件
术中--手术步骤与配合
一、整理器械台
1.提前半小时外科刷手，按照规范布台要求整理手术台 面，和巡回老师共同清点纱布、器械、缝针等所有 手术用物。
2.协助手术医生消毒，铺单。
3.递酒精+皮镊，再次消毒切口周围皮肤。
1.胃的动脉
手术应用解剖--胃的血供
2.胃的静脉
胃后静脉
胃短静脉
胃左静脉
胃右静脉
胃网膜右静脉
手术应用解剖
胃粘膜下淋巴管网丰富，经贲门与食管、经幽门与十 二指肠交通。按淋巴的主要引流方向分为四群：腹腔淋 巴结群、幽门上淋巴结群、幽门下淋巴结群、胰脾淋巴 结群
腹腔淋巴结群： 主要沿胃左动脉分布，收集胃小弯上 部淋巴液；
1.食管空肠吻合Roux-en-y法
该术式由瑞士外科医师Gesar Roux再1893年报道，“Y”指空 肠吻合术后两肠襻所成形态。
1.在距十二指肠悬韧带约15cm(b-c)处切断空肠及其系膜，经结 肠后将远端空肠(c)上提与食管(a) 做端端吻合。
2.距食管空肠吻合口（a+c）下方约40cm(d)处，在横结肠系膜 下方将空肠近断端(b)与远侧端(d)做端侧吻合。
食管空肠吻合Roux-en-y术的特点
(1)空肠拌能迅速将其内容物排空 (2)Roux-en-y肠段是顺蠕动,因而能成为一
单向瓣,防止返流 (3)空肠有完整的血管弓,因而可以作远距离转
移 (4)空肠可以有足够的长度。
2.BillrothⅠ式：1881年--胃残端直接与十二指肠吻合
⑴优点：操作简 单。吻合后胃肠道 接近于正常解剖生 理状态，术后胃肠 道功能紊乱等并发 症较少。 ⑵缺点：如果十 二指肠有炎症、瘢 痕、粘连时，操作 技术常有困难。切 除的范围有一定限 制，术后易复发。
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【手术图解】胃的毗邻和腹膜
胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一，我国每年新发现的胃癌患者也高居世界前列。
外科手术是目前改善胃癌患者预后的最重要治疗方式。
胃癌淋巴清扫是胃癌手术中的重中之重和技术难点，虽然现在针对其意义及范围已经有了大致的共识，但是，不同医生针对该术式还是有不同的观点，术中也有不同的处理方式，这也导致了目前胃癌治疗效果的异质性。
一个典型的例证便是东西方学者在胃癌治疗时，淋巴清扫的术后并发症发生率和患者生存获益的不同。
改变这种局面的一个好办法是将胃癌淋巴清扫进行系统化、规范化的讲解说明。
刘颖斌教授师从著名外科学家彭淑牖教授，是一位卓有建树的长江学者，是一位具有创新性思维及批判性思维的外科医生，他对自己在胃癌根治术方面的经验体会进行归纳、总结和整理，将原本看似复杂烦琐的胃癌淋巴清扫按清扫区域归纳成三个步骤，提出了“三步法胃癌根治术”，并以图解的方式直观地阐释了这一术式的手术步骤、解剖学要点及技术难点等。
经刘颖斌教授同意，我们将《三步法胃癌根治术》手术图解分期介绍给大家，相信这有助于该术式的规范化推广。
胃近端与食管相连，胃远端与十二指肠球部相连；前方毗邻左肝外侧叶、膈肌；后方为胰腺、左侧肾上腺，下方为横结肠；右上方为肝十二指肠韧带：左侧为睥脏。
胃的解剖形态可划分为贲门、胃底、胃体、幽门四部分；横断面观分为胃前壁、胃后壁、胃小弯、胃大弯：新版日本《胃癌处理规约》将胃分为U，M，L 区，分别代表胃上部、中部和下部。
腹膜是衬贴于腹、盆腔壁内面和腹、盆腔脏器表面的浆膜。
衬贴于腹、盆腔壁内面的腹膜称为壁腹膜，曲壁腹膜反折并覆盖于腹、盆腔脏器表面的腹膜称为壁腹膜。
脏、壁腹膜相互延续而围成的不规则的潜在性腔隙，称为腹膜腔。
腹膜腔可分为大腹膜腔和小腹膜腔。
小腹膜腔即为网膜囊，位于胃和小网膜之后，借网膜孔与大腹膜腔相交通。
小网膜是连于膈、肝静脉韧带裂和肝门与胃小弯和十二指肠上部之间的双层腹膜。
其左侧部主要从膈、肝静脉韧带裂连于胃小弯，称为肝胃韧带；右侧部从肝门至十二指肠上部，称为肝十二指肠韧带。
①肝胃韧带②胃结肠韧带③肝十二指肠韧带④左肝外侧叶图1 胃周韧带和网膜结构
①肝②肝胃韧带③胃④胃结肠韧带
图2 胃的矢状面观
①肝十二指肠韧带②肝门部拉钩③十二指肠④PMOD
图3 肝十二指肠韧带
①肝十二指肠韧带②肝③十二指肠④胆囊
图4 肝十二指肠韧带内包裹的胆总管、门静脉和肝固有动脉等重要结构
术中清扫肝十二指肠韧带时，应注意肝动脉变异情况，特别是右肝动脉的变异。
图5 右肝动脉发自肝总动脉
术中清扫肝十二指肠韧带时，应注意肝动脉变异情况，特别是右肝动脉的变异。
图6 右肝动脉发自腹主动脉
右肝动脉的变异在胃癌手术中是比较常见的，了解常见的变异形态，对于减少术中的误损伤有重要意义。
术前影像学的血管成像有助于了解血管的变异情况。
图7 右肝动脉发自腹主动脉
①肝胃韧带②肝③胃小弯④肝尾状叶图8 连接肝和胃小弯的肝胃韧带
①迷走神经肝支②肝十二指肠韧带③胃小弯④肝脏
图9 肝胃韧带内有迷走神经的肝支沿肝下缘通过，发自胃左动脉的变异左肝动脉也经胃韧带进入左肝
①变异的左肝动脉
图10 变异的左肝动脉经肝胃韧带进入左肝，手术时应注意辨识
①胃大弯②横结肠③胃结肠韧带④大网膜
胃大弯侧的胃前后壁双层背膜连接结肠为胃结肠韧带，与结肠的双层背膜复合后下垂称为大网膜。
图11 大网膜及其毗邻
①大网膜②胃大弯侧血供③横结肠④胃
大网膜由四层背膜结构，前两层为胃大弯侧的双层背膜，血供来自胃大弯侧血管，血供较丰富；后两层为横结肠双层背膜构成，血供少。
胃癌手术时，应在横结肠系膜前、后叶间进行，切除大网膜的前三层背膜结构，只保留横结肠系膜后叶。
图12 大网膜的侧面观
①贲门②前侧胃膈韧带③脾脏
胃膈韧带是由胃底后面连至膈下，为双层腹膜结构，主要位于贲门、胃底以及胃体后壁，使部分胃后壁缺少腹膜覆盖而形成胃裸区。
图13 胃膈韧带的局部解剖示意图
①贲门②胃底③胃后动脉④胰腺
胃前侧的胃膈韧带位于胃体后壁，内有胃后动脉。
图14 胃膈韧带及胃后动脉的局部解剖示意图
①胃底②脾脏③胃脾动脉④胃短动脉
胃脾韧带是包裹脾脏的被膜在脾门处分别与胃大弯上部前后被膜吻合而形成，内有胃短血管通过。
图15 脾胃韧带的局部解剖示意图
①胃窦②胃胰韧带③胰头
胃胰韧带是位于胃窦后壁与胰头、颈相互联系腹膜组织。
手术时打开胃胰韧带游离十二指肠和胃窦。
图16 脾胰韧带的局部解剖示意图。