河北克尔化工产爆炸污染事件分析
河北克尔化工有限公司“2.28”重大爆炸事故调查报告
精心整理河北克尔化工有限公司“2.28”重大爆炸事故调查报告2012年2月28日9时4分，位于石家庄市赵县境内的河长、国家应急救援指挥中心李万春副主任赴现场指导应急救援和事故调查工作。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，2月29日，河北省人民政府成立了由张杰辉副省长任组长的河北克尔化工有限公司“2·28”重大爆炸事故调查领导小组和由省安全监管局高圣先局长任组长的事故调查组，对事故展开全面调查。
事故调查组由省安全监管局牵头，省监察厅、省公安厅、省总工会和石家庄市人民政府有关人员组成，邀请省人民检察院派员参加，并聘请有关专家参与调查。
在国家安全监管总局的指导该公司年产10000吨恶二嗪、1500吨2-氯-5-氯甲基吡啶、1500吨西林钠、1000吨N-氰基乙亚胺酸乙酯项目由赵县发展改革局备案（赵发改投资备字〔2008〕31号），总投资2.17亿元。
该项目列入2009年度和2010年度河北省重点建设项目。
项目分三期建设，一期工程建设一车间（硝酸胍）、二车间（硝基胍）及相应配套设施，由河北渤海工程设计有限公司（化工石化医药行业工程设计乙级资质，证书编号：）设计，河北华飞科技咨询有限责任公司（具有第一类石油加工业，化学原料、化学品及医药制造业甲级安全评价资质，资质编号：APJ-（国）-0394-2006）进行竣工验收安全评价。
一期工程分别于2009冷却、切片，制得产品硝酸胍。
该工艺生产过程简单，是国内绝大多数硝酸胍生产厂家采用的工艺路线。
反应分两步进行，反应方程式为：（1）(NH2CN)2+NH4NO3＝NH2C(NH)NHC(NH)NH2·HNO3-Q（2）NH2C(NH)NHC(NH)NH2·HNO3+NH4NO3＝2NHC(NH2)2·HNO3+Q总反应为：(NH2CN)2+2NH4NO3＝2NHC(NH2)2·HNO3+Q二、事故发生经过及抢险救援过程釜完整。
河北克尔228爆炸事故及原因
河北克尔化工有限责任公司“228”重大爆炸事故 2012年2月28日上午9时4分左右，位于河北省石家庄市赵县工业园区生物产业园内的河北克尔化工有限责任公司（以下简称河北克尔公司）生产硝酸胍的一车间发生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤。
这起事故是近一个时期以来危险化学品领域发生的伤亡最严重的事故。
1、事故简要经过河北克尔公司一车间共有8个反应釜，依次为1-8号反应釜。
原设计用硝酸铵和尿素为原料，生产工艺是硝酸铵和尿素在反应釜内混合加热熔融，在常压、175-220℃条件下，经8-10小时的反应，间歇生产硝酸胍，原料熔解热由反应釜外夹套内的导热油提供。
实际生产过程中，将尿素改用双氰胺为原料并提高了反应温度，反应时间缩短至5-6小时。
事故发生前，一车间有5个反应釜投入生产。
2月28日上午8时，该车间当班人员接班时，2个反应釜空釜等待投料，3个反应釜投料生产。
8时40分左右，1号反应釜底部放料阀（用导热油伴热）处导热油泄漏着火；9时4分，一车间发生爆炸事故并被夷为平地，造成重大人员伤亡，周边设备、管道严重损坏，厂区遭到严重破坏，周边2公里范围内部分居民房屋玻璃被震碎。
2、事故原因分析硝酸铵、硝酸胍均属强氧化剂。
硝酸铵是国家安全监管总局公布的首批重点监管的危险化学品，遇火时能助长火势；与可燃物粉末混合，能发生激烈反应而爆炸；受强烈震动或急剧加热时，可发生爆炸。
硝酸胍受热、接触明火或受到摩擦、震动、撞击时，可发生爆炸；加热至150℃时，分解并爆炸。
直接原因是：河北克尔公司一车间的1号反应釜底部放料阀（用导热油伴热）处导热油泄漏着火，造成釜内反应产物硝酸胍和未反应完的硝酸铵局部受热，急剧分解发生爆炸，继而引发存放在周边的硝酸胍和硝酸铵爆炸。
3、事故反应的问题1）装置本质安全水平低、工厂布局不合理。
装置自动化程度低，反应温度缺乏有效、快捷的控制手段；加料、出料、冷却等作业均需人工操作，现场操作人员多。
河北克尔化工公司重大爆炸事故调查报告
河北克尔化工公司重大爆炸事故调查报告文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]河北克尔化工有限公司“2·28”重大爆炸事故调查报告2012年2月28日9时4分，位于石家庄市赵县境内的河北克尔化工有限公司发生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤，直接经济损失4459万元。
事故发生后，国务院、国家安全监管总局、省委省政府高度重视。
张德江副总理，原国家安全监管总局骆琳局长,国家安全监管总局孙华山副局长，省委张庆黎书记，省政府张庆伟省长，省委常委、石家庄市委孙瑞彬书记，省政府张杰辉副省长，省安全监管局高圣先局长等领导分别作出重要批示，对事故救援和调查处理等工作提出明确具体的要求。
张庆伟省长第一时间赶赴医院看望慰问受伤人员，并对事故应急处置作出重要指示。
省委常委、石家庄市委孙瑞彬书记，省政府张杰辉副省长，省安全监管局高圣先局长，石家庄市政府姜德果市长等领导赶赴事故现场，组织成立现场应急指挥部，协调有关救援队伍开展现场搜救和清理工作。
国家煤监局彭建勋副局长、国家安全监管总局王浩水司长、国家应急救援指挥中心李万春副主任赴现场指导应急救援和事故调查工作。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，2月29日，河北省人民政府成立了由张杰辉副省长任组长的河北克尔化工有限公司“2·28”重大爆炸事故调查领导小组和由省安全监管局高圣先局长任组长的事故调查组，对事故展开全面调查。
事故调查组由省安全监管局牵头，省监察厅、省公安厅、省总工会和石家庄市人民政府有关人员组成，邀请省人民检察院派员参加，并聘请有关专家参与调查。
在国家安全监管总局的指导和帮助下，事故调查组严格按照国务院领导、国家安全监管总局领导和省领导的重要批示要求以及“四不放过”原则，通过现场勘察、技术鉴定、查阅资料、调查询问等，查清了事故发生经过，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议。
2017-2018年重要事故案例分析
1.爆炸品 2.压缩气体和易燃气体（分为2.1类易燃气体；2.2类不燃 气体；2.3类有毒气体）； 3.易燃液体（分为3.1类低闪点易燃液体；3.2类中闪点易 燃液体；3.3类高闪点易燃液体）； 4.易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品（分为4.1类易燃固 体；4.2类自燃物品；4.3类遇湿易燃物品）； 5.氧化剂和有机过氧化物（5.1类氧化剂；5.2类有机过氧 化物）； 6.毒害品和感染性物品（6.1类毒害品）； 7.放射性物质（很少见，一般情况不涉及）； 8.腐蚀品（8.1类酸性腐蚀品；8.2类碱性腐蚀品；8.3类其 他腐蚀品）。
三是车间管理人员、操作人员专业素质低。包括车间主任 在内的绝大部分员工为初中文化水平，对化工生产的特点 认识不足、理解不透，处理异常情况能力低，不能适应化 工安全生产的需要。 四是厂区内边生产，边建设。事故企业边生产，边施工建 设，厂区作业单位多、人员多，加剧了事故的伤亡程度。 五是安全隐患排查治理不认真。2011年6月，国家安全监 管总局公布了首批重点监管的危险化学品名录，对重点监 管危险化学品的安全措施和应急处臵原则提出了明确要求， 要求在隐患排查治理工作中将其作为重点进行排查，切实 消除安全隐患。但从此次事故的初步调查情况来看，该企 业在隐患排查中没有发现生产工艺所固有的安全隐患和变 更生产原料、提高导热油最高控制温度等所带来的安全隐 患。
2012年4月18日19时30分左右，安徽中升药业有限公
司发生一起有毒气体泄漏事故，导致3人中毒死亡，4 人受伤。
安徽中升药业有限公司位于安徽省池州市东至县香隅化工 园区，成立于2007年8月，占地面积86余亩，员工118人， 注册资本1800万元。目前该公司有每年500吨对氨基苯胂 酸(阿散酸)生产线（2010年3月6日取得安徽省安全监管局 颁发的安全生产许可证，目前处于停产状态）和尼卡巴嗪 生产线。尼卡巴嗪在设计和建设阶段未落实安全设施“三 同时”要求，也没有取得安全生产许可证，属于违法生产。 2012年4月18日19时40分左右，安徽中升药业有限公司二 车间（尼卡巴嗪生产车间）当班工人在配制釜（500L）中 先投入250公斤甲苯，后投入150公斤固体三光气，盖上投 料盖后启动搅拌器并升温，随即出现不明有毒气体从搅拌 器机封口中喷出，导致3人中毒死亡，4人受伤。
赵县爆炸事故心得体会000
河北赵县化工厂爆炸事故心得体会将事故事件消灭在发生之前，一直是我们强调和狠抓的关于安全生产的不变主题和核心，然而现实生产中生产事故依旧屡屡发生，可以说是常挂在嘴边却常常在发生。
充分说明我们有好多生产单位依然只是在走形象工程路线。
就拿最近河北赵县发生的这起爆炸事故来说，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤，该事故的发生在各大媒体引起了不小的反响，我想我们在沉浸痛苦的同时也该深思经过对本次事故案例的学习得到本次事故发生的原因：此次事故发生之前，一车间有共5个反应釜投入生产。
2月28日上午8时，该车间当班人员接班时，2个反应釜空釜等待投料，3个反应釜投料生产。
8时40分左右，1号反应釜底部放料阀(用导热油伴热)处导热油泄漏着火；9时4分，一车间发生爆炸事故并被夷为平地，造成重大人员伤亡，周边设备、管道严重损坏，厂区遭到严重破坏，周边2公里范围内部分居民房屋玻璃被震碎。
经国家安监总局初步调查分析，事故直接原因是：“河北克尔公司一反应车间的1号反应釜底部放料阀(用导热油伴热)处导热油泄漏着火，造成釜内反应产物硝酸胍和未反应完的硝酸铵局部受热，急剧分解发生爆炸，继而引发存放在周边的硝酸胍和硝酸铵爆炸。
”事故的详细原因正在进一步调查。
根据事故案例分析，对其中存在问题分析：国家安监总局通报指出，根据目前事故初步调查的情况，该事故暴露出河北克尔公司存在以下突出问题：（一）装置本质安全水平低、工厂布局不合理。
装置自动化程度低，反应温度缺乏有效、快捷的控制手段；加料、出料、冷却等作业均需人工操作，现场操作人员多。
一车间与二车间厂房均采用框架砖混结构，同向相距约25米布置，且中间建有硫酸储罐。
一车间爆炸后波及到二车间，造成厂房损毁和重大人员伤亡。
（二）、企业安全管理不严格，变更管理处于失控状态。
河北克尔公司在没有进行安全风险评估的情况下，擅自改变生产原料、改造导热油系统，将导热油最高控制温度从210 提高到255 。
（三）车间管理人员、操作人员专业素质低。
河北克尔化工有限责任公司2.28重大爆炸事故原因分析
河北克尔化工有限责任公司“2·28”重大爆炸事故2012年2月28日上午9时4分左右，位于河北省石家庄市赵县工业园区生物产业园内的河北克尔化工有限责任公司（以下简称河北克尔公司）生产硝酸胍的一车间发生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤。
这起事故是近一个时期以来危险化学品领域发生的伤亡最严重的事故。
一、事故企业基本情况河北克尔公司系民营企业，成立于2005年2月。
该公司2009年3月开工建设的年产10000吨噁二嗪、1500吨2-氯-5-氯甲基吡啶、1500吨西林钠、1000吨N-氰基乙亚胺酸乙酯项目，总投资2.17亿元。
一期工程包括一车间（硝酸胍）、二车间（硝基胍）、配电室、动力站（包括空压站和1台制冷机组）、固体库、一次水池和循环消防水池，设计单位为河北渤海工程设计有限公司（乙级资质），于2010年2月底竣工。
河北克尔公司现有职工351人，2010年9月6日取得了危险化学品安全生产许可证。
二、事故简要经过河北克尔公司一车间共有8个反应釜，依次为1-8号反应釜。
原设计用硝酸铵和尿素为原料，生产工艺是硝酸铵和尿素在反应釜内混合加热熔融，在常压、175-220℃条件下，经8-10小时的反应，间歇生产硝酸胍，原料熔解热由反应釜外夹套内的导热油提供。
实际生产过程中，将尿素改用双氰胺为原料并提高了反应温度，反应时间缩短至5-6小时。
事故发生前，一车间有5个反应釜投入生产。
2月28日上午8时，该车间当班人员接班时，2个反应釜空釜等待投料，3个反应釜投料生产。
8时40分左右，1号反应釜底部放料阀（用导热油伴热）处导热油泄漏着火；9时4分，一车间发生爆炸事故并被夷为平地，造成重大人员伤亡，周边设备、管道严重损坏，厂区遭到严重破坏，周边2公里范围内部分居民房屋玻璃被震碎。
三、事故原因初步分析硝酸铵、硝酸胍均属强氧化剂。
硝酸铵是国家安全监管总局公布的首批重点监管的危险化学品，遇火时能助长火势；与可燃物粉末混合，能发生激烈反应而爆炸；受强烈震动或急剧加热时，可发生爆炸。
化工企业安全生产事故案例分析汇总
断失误、处置不当，导致超压、泄漏；由泄漏产生的静电火花或 泄漏物设备保温层中自聚放热形成高温热点引起着火、爆炸。
事故案例目录
第三章：生产事故案例分析
• 案例9： 太化氯碱“7.27”因设备巡检不到位引起淡盐水槽及部 分氯气管线燃爆事故
• 案例10：枝江富升公司硝基复合肥车间试生产未正常交接班等原 因发生爆炸事故
• 案例11：某化工有限空间作业佩戴失效防毒面具CO中毒事故 • 案例12 ： 山西丰荷三聚氰胺有限公司9·5”道生油泄漏事故
盘（3.39吨）欲行驶时，因货物超重，车体后部翘起。为了保持平衡，附件的 3名作业人员站到车体后部。行驶了一会后停下来升起货物时，后部突然翘起， 3人摔落。货物从失去平衡的叉车上落下，恢复平衡的叉车左后轮压到1人的 胸膛上，造成死亡。 事故原因
1.叉车装载超过容许载重。 2.叉车作业人员站在座椅以外 的部位。
公司吉林石化分公司双苯厂硝基苯精馏塔发生爆炸。
由于进料系统温度超高，长时间后发生爆裂，随之空 气被抽入负压操作的T101塔（硝基苯粗馏塔），引起 T101塔、T102塔（硝基苯精馏塔）发生爆炸，致使与 T101、T102塔相连的2台硝基苯储罐及附属设备相继 爆炸，随着爆炸现场火势增强，引发装置区内的2台 硝酸储罐爆炸，并导致与该车间相邻的55号罐区内的 1台硝基苯储罐、2台苯储罐发生燃烧。
事故原因 1.自认为工作场地内没人，在视野被挡住的 情况下仍向前行驶 2.未通知相关人员在正式作业前有临时作业， 此属管理上的问题。 事故对策 1.装载货物导致不能确认前方视野时应倒退 行驶。 2.不得不在视野被遮挡的情况下行驶时，应 安排引导员等，建立万全的监视体制。 3.即使是临时作业，也应制定作业计划，并 将作业内容详细通知相关人员。
河北克尔化工有限公司2.28重大爆炸事故调查报告
河北克尔化工有限公司“2.28”重大爆炸事故调查报告2012年2月28日9时4分，位于石家庄市赵县境内的河北克尔化工有限公司发生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤，直接经济损失4459万元。
事故发生后，国务院、国家安全监管总局、省委省政府高度重视。
张德江副总理，原国家安全监管总局骆琳局长,国家安全监管总局孙华山副局长，省委张庆黎书记，省政府张庆伟省长，省委常委、石家庄市委孙瑞彬书记，省政府张杰辉副省长，省安全监管局高圣先局长等领导分别作出重要批示，对事故救援和调查处理等工作提出明确具体的要求。
张庆伟省长第一时间赶赴医院看望慰问受伤人员，并对事故应急处置作出重要指示。
省委常委、石家庄市委孙瑞彬书记，省政府张杰辉副省长，省安全监管局高圣先局长，石家庄市政府姜德果市长等领导赶赴事故现场，组织成立现场应急指挥部，协调有关救援队伍开展现场搜救和清理工作。
国家煤监局彭建勋副局长、国家安全监管总局王浩水司长、国家应急救援指挥中心李万春副主任赴现场指导应急救援和事故调查工作。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，2月29日，河北省人民政府成立了由张杰辉副省长任组长的河北克尔化工有限公司“2·28”重大爆炸事故调查领导小组和由省安全监管局高圣先局长任组长的事故调查组，对事故展开全面调查。
事故调查组由省安全监管局牵头，省监察厅、省公安厅、省总工会和石家庄市人民政府有关人员组成，邀请省人民检察院派员参加，并聘请有关专家参与调查。
在国家安全监管总局的指导和帮助下，事故调查组严格按照国务院领导、国家安全监管总局领导和省领导的重要批示要求以及“四不放过”原则，通过现场勘察、技术鉴定、查阅资料、调查询问等，查清了事故发生经过，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议。
现将有关情况报告如下：一、河北克尔化工有限公司概况（一）企业基本情况。
河北克尔化工有限公司（以下简称克尔公司）成立于2005年2月，注册资本5258万元，位于石家庄市赵县工业区（生物产业园）内，东西长611米，南北长178米,占地163亩。
安全案例分析—2.28”爆炸事故-精选文档
（一）事故损失情况
爆炸的威力 巨大，一车 间夷为平地， 生产装置区 四周的管道、 管廊架等设 备设施受到 了严重的破 坏。
爆炸 后生产 车间的 设备也 被破坏 殆尽。
爆炸形成巨大的冲击波震碎了周边房屋的玻璃
人员伤亡情况
事故导致： 25人死亡； 4人失踪, 46人受伤。
爆炸 事故中 被炸伤 的工作 人员。
河北省安全生产监督管理局局长高圣先担任事故调查组 组长。为便于开展工作，决定同时成立事故调查领导小 组，河北省副省长张杰辉担任事故调查领导小组组长 石家庄副市长刘明轩对赵县河北克尔化工有限公司爆炸 事故有关情况进行了通报。
五、事故原因初步分析
（一）装置本质安全水平低、工厂布 局不合理。
装置自动化程度低，反应温度缺乏有效、 快捷的控制手段；加料、出料、冷却等作业均 需人工操作，现场操作人员多。一车间与二车 间厂房均采用框架砖混结构，同向相距约25米 布置，且中间建有硫酸储罐。一车间爆炸后波 及到二车间，造成厂房损毁和重大人员伤亡。
（四）厂区内边生产，边建设 。
事故企业边生产，边施工建设，厂区作业 单位多、人员多，加剧了事故的伤亡程度。
（五）安全隐患排查治理不认真。
2019年6月，国家安全监管总局公布了首 批重点监管的危险化学品名录，对重点监管危 险化学品的安全措施和应急处置原则提出了明 确要求，要求在隐患排查治理工作中将其作为 重点进行排查，切实消除安全隐患。但从此次 事故的初步调查情况来看，该企业在隐患排查 中没有发现生产工艺所固有的安全隐患和变更 生产原料、提高导热油最高控制温度等所带来 的安全隐患。
（二）企业安全管理不严格，变更管 理处于失控状态。
河北克尔公司在没有进行安全风险评估 的情况下，擅自改变生产原料、改造导热油 系统，将导热油最高控制温度从210℃提高到 255℃。
河北赵县
克尔化工厂位于赵县工业园区生物医药产业园内，是一家以医药、农药中间体为主的新型现代化民营化工企业，投产约两年。
公开资料显示，这家曾于2010年荣膺当地安全生产先进单位的化工厂，是当地医药化工的龙头企业之一，医药化工是赵县工业经济的一大支柱。
据《石家庄日报》2010年5月报道，该企业彼时正在建设的年产1500吨西林钠、年产1万吨恶二嗪、1000吨N-氰基乙亚胺酸乙酯等系列项目，不仅被石家庄列为重点建设项目，还被列为河北省重点建设项目一个企业，创造经济利润是第一前提，这无可厚非，但如果将所有的心思都放到理财润创造上，而对于必要的安全措施却不屑一顾，那么必将会产生巨大的灾难。
千里之堤毁于蚁穴，这样的道理不会没有人知道，但一些企业家总会产生侥幸心理，认为这样的灾难不会出现在我的企业中，在安全方面少投入些资金甚至不投入资金也不会产生问题，但各位企业家们，你们扪心自问一下，当灾难来临的时候，你省下来的那些钱，能救回在灾难中殒命的那些人吗?安全管理的模式与一个国家的国情和安全监督机制有关。
各国对安全生产都非常重视，但是安全监督机制不同，安全管理的模式差异很大。
在生产工作中，职工的安全纳入了国家的法制化管理，大大提高了安全监察的力度。
企业的各级负责人，各个岗位上的工作人员直接对自己所从事的工作负责，并承担相应的“法律责任”。
为此，企业在培训工作中突出了“法制教育”：什么能做，什么不能做；有什么责任，负什么责任。
企业还请“咨询公司”对企业的各种“规程”、“制度”进行评估。
评估结论要指出存在什么问题，会出什么事，这些事与公司有无关系，出了事公司会负什么“法律责任”。
我们经常能在工地或者工厂上看到这样的标语，安全问题重于泰山、安全是企业的生命线等等，标语固然贴心，但企业是否就跟标语所写的一样去实施呢?这要打一个大大的问号了。
这次河北克尔化工场爆炸事故再一次给我们的企业家和相关安全监督单位提了个醒，别总是爆炸了之后才想到安全、灾难发生了才想到反省，在这样的事故方面，是没有后悔药可吃的。
河北赵县化工厂爆炸 13 死43 伤
责编院李娇珠 美编院陈丽梅 校审院小柳 新闻热线院远缘愿员愿员愿员
新闻 纵览神州
圆园员2援02援29 星期三
河北赵县化工厂爆炸 13 死 43 伤 爆炸物主要为硝酸胍 一个车间被炸平 2 公里内房屋玻璃被震碎
商报综合消息 28 日 9 时 20 分左右袁 位于河北石家庄市赵县生物产业 园的河北克尔化工有限公司一号车间发生爆炸袁整个车间全炸平遥 目前事 故已造成 13 人死亡袁43 人受伤袁有 40 多名受伤者正在医院接受治疗袁目前 事故抢险救援仍在紧张进行中遥
现场救援
爆炸现场 现场救援 爆炸地点出现一个直径约十几米的大坑
原副市长伪装野反腐清官冶敛财 200 万
受贿多达 60 多次 造成国家损失 871 万元 被判有期徒刑十年
据检察日报 利用职务便利袁为他人在变更土地规划尧承揽工 程尧招商引资尧金融贷款尧职务升迁等方面谋取利益袁先后多次收受相关人员的 贿赂 200 余万元;滥用职权袁擅自为建设项目减免报建费袁造成国家损失 871 万余元遥 日前袁 湖南省株洲市中级法院对该省湘潭市原副市长朱少中受贿尧滥用职权案作出二审判决遥 野随着 二审法槌的落下袁朱少中案终于尘埃落定遥 这让朱少中此前的耶清廉爷形象一落千丈袁也让 人们看清了朱少中的另一面遥 冶2 月 24 日袁办案检察官在接受记者采访时袁揭开
村民饮水要到十公里外去买
云南大旱 273 条河流断流
启动 IV 级救灾应急响应 气象专家称干旱与发射防雹弹无关
商报综合消息 截至目前袁 严重旱情已造成云南省 319 万
人尧158 万头大牲畜不同程度存 在饮水困难袁 部分城镇供水紧 张袁部分企业尧厂矿已经处于停 产停工或半停产状态袁 全省因 旱直接经济损失已达 100 亿元
左右遥 云南省副省长孔垂柱在 会议上说袁 受三年连旱和降雨 严重不足影响遥 目前全省已有 273 条中小河流断流尧413 座小 型水库干涸袁 库塘蓄水总量仅 为 43 亿立方米遥 国家减灾委尧 民政部及时启动了国家 IV 级
克尔化工厂爆炸事故案例
• 央视网
• 2012.2.20日以“腾飞中 的河北克尔化工有限 公司 ”为标题报道：
• 克尔化工厂半合成
青霉素占据全球青 霉素钠市场接近半 壁江山。公司半合 成青霉素技术不但 填补了国内空白， 更具有了强劲的国 际竞争力。
• 事故发生后赵
县宣传部副部 长姚宏志对某 报记者说：该 化工厂规模相 当大，占地百 来亩，也很规 范，正准备上 市。
和钝器伤）
• 传闻附近有村庄盖房人员发生两人被飞来
物砸中死亡事件
•二
车 间 找 到 的 尸 体
克尔克的尔的管管理理
从生产业绩上看很辉煌
• 医药化工是赵县工业经济的一大支柱，克尔是当
地医药化工的龙头企业之一。
• 据《石家庄日报》2010年5月报道，该企业投资
2.17亿元正在建设的年产1500吨西林钠、年产1万 吨噁二嗪、1500吨2-氯-5-氯甲基吡啶、1000吨N氰基乙亚胺酸乙酯等系列项目，不仅被石家庄列 为重点建设项目，还被列为河北省重点建设项目。 产品订单已经排到了3年以后，其中不乏德国拜耳 一类的国际大型医药企业，系列项目完全建成后， 企业可实现年销售收入7亿元，利税过亿元。可向 社会提供就业岗位300多个。
西侧相隔25米的2号车间厂房建筑严重损毁
对面车间严重受损
1号车间厂房 大块钢筋混凝土飞到百米外的田地
将近500米的南柏舍派出所克尔警务 室的铁门因受到气浪冲击扭曲变形
• 俞家岗村一名张姓男子接到邻县宁晋15公里远的
朋友打来的电话，说他们那有震感，询问是怎么 回事
爆炸时除了强烈的冲击波以外 还存在强烈的热辐射
火灾，但并未造成人员伤亡。
• 2）据网友透露：2011年冬季的时候克尔一车间
已经发生了一次窜釜事故了事情刚刚过去才一个 月。
河北赵县一化工厂爆炸 13人作业已致9人死(图)-搜狐新闻
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赵县礼花二厂 河北爆炸
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河北克尔化工有限公司“2·28”爆炸事故应急救援案例
河北克尔化工有限公司“2·28”爆炸事故应急救援案例一、事故调查分析（一）事故概要1、事故简介2012年2月28日9时4分，位于石家庄市赵县境内的河北克尔化工有限公司发生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤，直接经济损失4459万元。
2、事故原因（1）直接原因1号反应釜底部保温放料球阀的伴热导热油软管连接处发生泄漏着火后，当班人员处置不当，外部火源使反应釜底部温度升高，局部热量积聚，达到硝酸胍的爆燃点，造成釜内反应产物硝酸胍和未反应的硝酸铵急剧分解爆炸。
1号反应釜爆炸产生的高强度冲击波以及高温、高速飞行的金属碎片瞬间引爆堆放在1号反应釜附近的硝酸胍，引发次生爆炸。
（2）间接原因①企业生产原料、工艺设施随意变更，未经安全审查，擅自将原料尿素变更为双氰胺；擅自更改工艺指标，提高导热油温度。
未制定改造方案，未经相应的安全设计和论证，增设一台导热油加热器，改造了放料系统。
②设备维护不到位，在反应釜温度计损坏无法正常使用时，不是研究制定相应的防范措施，而是擅自将其拆除，造成反应釜物料温度无法即时监控。
③车间管理人员、操作人员专业知识低，多为初中以下文化程度，缺乏化工生产必备的专业知识和技能，未经有效安全教育培训即上岗作业。
④企业隐患排查治理工作不深入、不认真，对技术、生产、设备等方面存在的隐患和问题视而不见，甚至当上级和相关部门检查时弄虚作假，将已经拆除的反应釜温度计临时装上应付检查，蒙混过关。
⑤相关部门监管不力，未能有效监督企业落实生产安全主体责任。
（二）基本情况1、事故有关单位情况河北克尔化工有限公司（以下简称克尔公司）成立于2005年2月，注册资本5258万元，位于石家庄市赵县工业区（生物产业园）内，东西长611米，南北长178米，占地163亩。
公司西部为生活区，东部为生产区和配套设施。
现有职工351人，法定代表人杨勇。
该公司年产10000吨噁二嗪、1500吨2-氯-5-氯甲基吡啶、1500吨西林钠、1000吨N-氰基乙亚胺酸乙酯项目由赵县发展改革局备案（赵发改投资备字〔2008〕31号），总投资2.17亿元。
河北赵县克尔化工事故案例分享
1
引 题－2.28事故简介
2012年2月28日上午9时30分左右，位于河北省赵县的克尔化工厂
1号车间发生爆炸事故。
具体爆炸原因，仍在调查中。
Page 2
目 录
1 背景介绍
2 事故介绍
3 事故可能原因分析
4 启示
Page 3
目 录
操作规程
操作员培训 机械完整性
PSSR可二次检查是否已写下来或修改了受变更影响的操作规程，以便在这些规程上正确反映出变更。
进行PSSR检查确认已做了与触发事件有关的培训变更，对收到影响的规程所做的培训已按需要进行。 PSSR确认维护工作程序已到位，且对员工已经就工作任务以及现行的安全操作准则做了培训。 PSSR确认设备在机械完整性计划中的定位已得到审查，且设备的设计、安装是按规范、标准以及制造商规定进 行的。 PSSR可识别某些合同工作任务合适需要针对变更进行专门培训，以及何时需要就变更对承包商进行培训或告知 变更内容 PSSR确认触发事件所要求的新的安全操作准则（SWP）已到位并且是针对特定的工作人员设计和执行的。 PSSR是对每个MOC相关工作及其文档的检查；它是确保MOC使工人及公众更为安全的一个二级保护。 最初的MOC要求及相关文件内容决定了PSSR的复杂性。 PSSR可确认已做了适当的变更管理工作。 PSSR文件可为调查小组提供支持。 调查建议可影响PSSR今后的工作。 吸取的教训是改进PSSR的强有力的工具。 一个设计良好的PSSR可确认有关的应急响应计划的变更已包括在审查范围内且对受影响工作人员作了培训。 要定期对PSSR计划进行审计，且审计结果有助于改进PSSR计划以及一个设施总体的PSM绩效。 一个设计良好的PSSR计划可确认对有关商业秘密问题已得到适当的解决。
石化企业事故统计及分析
事故统计分析本文以近年来石化企业发生的典型事故作为案例，应用统计学的方法分析多起事故发生的原因和规律，进而提出针对性的建议和改进措施。
一、事故案例分析下列案例是2012年-2019年间全国各地石化企业发生的13起事故，能够在一定程度上反映出石化行业的事故原因、特点和规律。
（一）浙江嘉兴市向阳化工厂“1·4”较大爆炸事故1.事故简介2012年1月4日21点53分，位于南湖区大桥镇的嘉兴市向阳化工厂二氯乙烷车间反应釜发生爆炸事故，并引发火灾，造成3人死亡、4人受伤，直接经济损失约120万元。
2.事故原因分析（1）直接原因①滴加过量的双氧水和未反应的二异丙胺等有机物，在二楼浓缩釜中浓缩加温操作条件下发生化学爆炸。
②技术不成熟，在生产工艺组织上，氧化反应自控测量参数设置不全面。
③操作人员凭经验判断氧化反应终点，未对反应物的消耗情况分析检测，组织工人盲目蛮干，造成氧化剂双氧水转入不具备反应控制条件的浓缩工序。
（2）间接原因①事故车间安全生产条件不具备，厂区布局不合理，车间自动化程度低，未单独设置自动化操作控制室，致使事故发生时，车间现场操作人员过多，造成伤亡扩大。
②企业安全生产管理不到位，缺少专职安全管理人员，未按规定对所有员工进行三级安全教育。
③安全检查人员业务水平不高，未及时发现专职安全管理人员不到位、员工安全教育不到位等情况（二）河北克尔化工有限公司“2·28”重大爆炸事故1、事故简介2012年2月28日9时4分，位于石家庄市赵县境内的河北克尔化工有限公司发生重大爆炸事故，造成29人死亡、46人受伤，直接经济损失4459万元。
2、事故原因分析（1）直接原因①1号反应釜底部保温放料球阀的伴热导热油软管连接处发生泄漏着火后，当班人员处置不当，外部火源使反应釜底部温度升高，局部热量积聚，达到硝酸胍的爆燃点，造成釜内反应产物硝酸胍和未反应的硝酸铵急剧分解爆炸。
②1号反应釜爆炸产生的高强度冲击波以及高温、高速飞行的金属碎片瞬间引爆堆放在1号反应釜附近的硝酸胍，引发次生爆炸。
河北克尔化工有限公司“2·28”重大爆炸事故调查报告
河北克尔化工有限公司“2·28”重大爆炸事故调查报告2012年2月28日9时4分，位于石家庄市赵县境内的河北克尔化工有限公司发生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤，直接经济损失4459万元。
事故发生后，国务院、国家安全监管总局、省委省政府高度重视。
张德江副总理，原国家安全监管总局骆琳局长,国家安全监管总局孙华山副局长，省委张庆黎书记，省政府张庆伟省长，省委常委、石家庄市委孙瑞彬书记，省政府张杰辉副省长，省安全监管局高圣先局长等领导分别作出重要批示，对事故救援和调查处理等工作提出明确具体的要求。
张庆伟省长第一时间赶赴医院看望慰问受伤人员，并对事故应急处置作出重要指示。
省委常委、石家庄市委孙瑞彬书记，省政府张杰辉副省长，省安全监管局高圣先局长，石家庄市政府姜德果市长等领导赶赴事故现场，组织成立现场应急指挥部，协调有关救援队伍开展现场搜救和清理工作。
国家煤监局彭建勋副局长、国家安全监管总局王浩水司长、国家应急救援指挥中心李万春副主任赴现场指导应急救援和事故调查工作。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，2月29日，河北省人民政府成立了由张杰辉副省长任组长的河北克尔化工有限公司“2·28”重大爆炸事故调查领导小组和由省安全监管局高圣先局长任组长的事故调查组，对事故展开全面调查。
事故调查组由省安全监管局牵头，省监察厅、省公安厅、省总工会和石家庄市人民政府有关人员组成，邀请省人民检察院派员参加，并聘请有关专家参与调查。
在国家安全监管总局的指导和帮助下，事故调查组严格按照国务院领导、国家安全监管总局领导和省领导的重要批示要求以及“四不放过”原则，通过现场勘察、技术鉴定、查阅资料、调查询问等，查清了事故发生经过，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议。
现将有关情况报告如下：一、河北克尔化工有限公司概况（一）企业基本情况。
河北克尔化工有限公司（以下简称克尔公司）成立于2005年2月，注册资本5258万元，位于石家庄市赵县工业区（生物产业园）内，东西长611米，南北长178米,占地163亩。
石油事故反思总结
石油事故反思总结石油事故反思总结我i的叙事；一直以来，石油化工始终是一项高危险的行业，由于在生产过程中存在着易燃易爆，易中毒，易腐蚀的特性，一旦在生产管理中出现疏忽和漏洞，就会导致事故的发生。
本文针对国内发生的几起比较大的事故案例，对导致事故发生的原因进行了分析，对于整改措施进行了讨论。
一、相关概念解释事故：造成人身伤害或财产损失的意外事件，即造成死亡、疾病、伤害、损坏或其它损失的意外情况。
事故是事件的一个特殊形式，是造成伤亡、职业病、伤害、设备或财产的损失及环境危害的一个或一系列事件。
未遂事故：差一点造成人身伤害或财产损失的事件，但万幸的是没有造成财产损失或人身伤害，但如果在时间或位置上稍有变化便非常可能发生财产损失或人身伤害事故。
事故管理：对企业发生安全事故后的处理与预防措施，防止事件升级为严重事故，减轻严重事故的后果，实现长期稳定的安全状态。
二、近年来石油化工行业发生的几起重大事故2014年辽宁省大连市保税区的大连中石油国际储运有限公司原油库输油管道发生爆炸，引发大火并造成大量原油泄漏，导致部分原油、管道和设备烧损，另有部分泄漏原油流入附近海域造成污染。
这起事故造成作业人员1人失踪、1人轻伤；在灭火过程中，消防战士1人牺牲、1人重伤。
据统计，事故造成的直接财产损失为22330.19万元；2012年河北省石家庄市赵县工业园区生物产业园内的河北克尔化工有限责任公司生产硝酸胍的一车间发生重大爆炸事故，共造成25人死亡、4人失踪、46人受伤，周边设备、管道严重损坏，厂区遭到严重破坏.三、导致事故发生的诸多原因，单从事故发生的一瞬间来看，似乎是很突然.然而，通过对导致事故发生的诸多原因来看，这些事故的发生又是必然的。
因为从事故致因论的角度来分析，任何事故的发生都不是偶然的，都存在着它的必然性。
从三起事故的调查报告表明造成事故发生的原因是多方面的，但是归纳起来导致事故发生的主要原因有三个方面：一是人的不安全行为、二是物的不安全状态、三是安全管理的不到位。
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河北克尔化工产爆炸污染事件分析
一、事件基本情况介绍：
1. 厂家名称：河北克尔化工有限责任公司
2. 厂家地址：河北省石家庄市赵县工业园区生物产业园区
3. 主要产品：硫酸铵、硝酸、硝基胍等
4. 爆炸时间：2012年2月28日上午9时4分左右
5. 爆炸原因：公司一车间的1号反应釜底部放料阀处导热油泄露着火，造成釜内反应产物硝酸胍和未反应完的硝酸铵局部受热，急剧分解发生爆炸，继而引发存放在周边的硝酸胍和硝酸铵爆炸。
二、污染分析
1. 主要污染物及其理化性质：
①硝酸胍：化学式CH6N4O3，白色颗粒状物质，熔点为217℃，助燃，具刺激性，对眼睛、皮肤、粘膜和上呼吸道具有刺激作用，过量吸入可致死。
高温下释放出氮氧化物气体，对呼吸道具有刺激性。
溶于水、乙醇，微溶于丙酮，不溶于苯、乙醚。
②硫酸：无色无味油状液体，是一种高沸点难挥发的强酸，易溶于水，能以任意比与水混溶，溶解时会释放出大量的热，具有吸水性，脱水性，强氧化性等性质。
③氮氧化物：常见的大气污染物，主要为一氧化氮和二氧化氮。
一氧化氮在空气中易被氧化为二氧化氮，二氧化氮为棕红色具有强烈刺激性气味的气体，可诱发人体疾病。
2. 可能带来的污染：
①大气污染：氨气泄露及硝酸胍分解产生的氮氧化物
②土壤污染：a.土壤pH值：硫酸
b.有机化合物：硝酸胍
三、应急监测方案
1.大气：氮氧化物
监测方法：盐酸纳乙二胺分光光度法
具体过程：用无水乙酸、对氨基苯磺酸和盐酸萘乙二胺配成吸收液采样，使用10.0mL 吸收液和5~10mL酸性高锰酸钾溶液，以0.4L/min流量采气4~24L。
测定时，首先配置亚硝酸盐标准色列和试剂空白溶液，在波长540mm处，以蒸馏水为参比测量吸光度，依照相应公式计算各物质的质量浓度。
2.土壤：
采样方法：棋盘法
a. pH值
监测方法：玻璃电极法
具体过程：称取通过1mm孔径筛的土样10g于烧杯中，加无二氧化碳蒸馏水25mL，轻轻摇动后用电磁搅拌棒搅拌1min，使水和土样混合均匀，放置30min，用pH计测定上部浑浊液的pH值。
b. 有机化合物
监测方法：高效液相色谱法
具体过程：将土样至于索氏提取器内，用乙醇提取硝酸胍，提取液注入高效液相色谱仪
进行测定。
四、污染治理
1. 硝酸胍泄漏应急处理：
隔离泄漏污染区，限制出入。
切断火源。
建议应急处理人员戴防尘面具（全面罩），穿防毒服。
不要直接接触泄漏物。
勿使泄漏物与有机物、还原剂、易燃物接触。
小量泄漏：用洁净的铲子收集于干燥、洁净、有盖的容器中。
大量泄漏：收集回收或运至废物处理场所处置。
皮肤接触：脱去污染的衣着，用肥皂水和清水彻底冲洗皮肤。
眼睛接触：提起眼睑，用流动清水或生理盐水冲洗。
就医。
吸入：迅速脱离现场至空气新鲜处。
保持呼吸道通畅。
如呼吸困难，给输氧。
如呼吸停止，立即进行人工呼吸。
就医。
食入：饮足量温水，催吐。
就医。
2. 污染治理：
①大气污染
存在的大气污染物主要有氨气和由于硝酸胍受热分解而产生的氮氧化物，据相关报道得知，在爆炸现场有大量的浓硫酸存在，可在一定程度上可吸收氮氧化物，对于吸收不完全的气体污染，可进一步采用硫酸吸收法进行治理。
②土壤酸化
由于爆炸现场有大量的浓硫酸存在，可能会使得周边土壤酸化。
可在土壤中施加石灰石来调节土壤pH，同时为进一步的污染治理作准备。
③土壤有机化合物污染
由于硝酸胍受热极易分解为氮氧化物，因此仅可能有少量的硝酸胍存留于现场。
在进行了硝酸胍泄露应急处理后，对于污染区土壤中存在的残留的硝酸胍，采用原位生物修复的治理方法。
具体操作方法如下：从污染区附近环境相似的土壤中筛选出能够降解硝酸胍的微生物，同时在现场环境相似的条件下进行培养，以用于大面积接种。
进一步调节土壤pH，同时在现场采用泵处理的工程措施，一组注入井用以提供微生物，水，养料等。
另一组为抽水井，以造成地下水在地层下的流动，促进营养物的运输和微生物的分布。
另外，可适量施加无机、有机肥料以促进微生物的降解。