急性心肌梗死后心室重构的中医药治疗进展

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急性心肌梗死后心室重构的中医药治疗进展

杜立建1，李静君2，吴俊喜3

（1.河北医科大学研究生学院；2.河北省中医院；3.河北省中医院审校）重构（重塑）指各种原因引起的充血性心力衰竭发病过程中的心脏形态结构的种种病理变化。心室重构是病变修复和心室整体代偿及继发的病理生理反应过程。尽管引发心室重构的病因不同，但心室重构的后果却是类似的。都可以引起心肌细胞之间的滑脱（细胞的空间位置改变），心肌细胞肥厚，广泛的细胞外基质增生和纤维化。病理上发生了三种形态变化，即：心肌细胞肥大，空间位置变化，左心室扩大。

心室重构过程中发生一些重要的激素或体液因素的变化：血管紧张素Ⅱ（AngⅡ），醛固酮（Ald）,丙二醛（MDA），内皮素1和3（ET1和ET3），转移生长因子-β1（TGF-β1），心房肽（ANP），脑钠肽（BNP），一氧化氮（NO），降钙基因相关肽（LGRP）等[1]。它们都不同程度地反映了心室重构的程度。近年来，很多专家学者经过动物或临床实验，证明大量单味中药，复方制剂，中药注射剂及各种治疗方法，通过改善上述指标，达到预防或逆转心室重构的作用。现综述如下：

一．单味药

1．丹参

临床实验证明，活血化瘀代表药丹参具有明显抑制组织纤维化的作用，如长期应用丹参治疗，可通过抑制胶原增生而预防和逆转高血压大鼠左心室肥厚的形成和逆转心肌纤维化的作用[2]。丹参可以使自发性高血压大鼠的左心室重量指数，心肌细胞的直径，面积，心肌组织胶原比例（CVF），血管周围胶原面积和管腔面积比例（PVCA）显著降低[3]，显著降低左室Ⅰ和Ⅲ型胶原[4]。丹参能降低自发性高血压大鼠（SHR）心肌细胞凋亡指数及左心室肿瘤坏死因子α（TNF-α），显著增加BCL-2蛋白阳性表达指数，心肌细胞凋亡指数BCL-2蛋白阳性表达指数呈明显的负相关性[5]。丹参素能抑制血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）引起的离体培养心肌细胞总蛋白含量及直径的增加，对AngⅡ引起的心脏成纤维细胞的增加也有抑制作用，其效果与AngⅡ受体Ⅰ阻制剂氯沙坦相似[6]。临床实验表明，

丹参中的有效成分丹参酮ⅡA能显著降低雄性自发性高血压大鼠醛固酮合成相关基因（YP11B1及CYP11B2）的mRNA的表达水平[7]。丹参酸乙是丹参的一种水溶性成分，可逆转由AngⅡ引起的心脏成纤维细胞的增殖和Ⅰ，Ⅲ型胶原基因的表达水平[8]，从而逆转心室重构的发生。药理实验证实，丹参，党参，川芎，黄芪可使大动脉血管壁重塑得到改善和逆转[9]。国外研究证明，丹参能扩张冠脉，抑制胶原诱导的血小板聚集，清除氧自由基和脂质过氧化物，从而减轻缺血所致的心肌细胞损伤[10-11]。

2．黄芪

黄芪可降低大鼠心肌梗塞后非梗塞区左室心肌Ⅰ型及Ⅲ型胶原蛋白的比值[12]，能使冠状动脉结扎致左室重构兔的左室重量和全心重量降低，室间隔厚度降低，使薄的梗塞区增厚，能使冠状动脉结扎所致左室重构兔的心肌AngⅡ含量明显下降，可明显升高大鼠心肌梗塞后+dp/dt max及-dt max水平[13-14]。实验证实，黄芪可以降低大鼠心肌梗死6周后血浆和心脏血管紧张素Ⅱ及血浆醛固酮的浓度（p<0.01），2周及6周时非梗死区左室心肌Ⅰ型及Ⅲ型胶原的比值（p<0.05）[15]，这对急性心肌梗死（AMI）后肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）的激活有明显的抑制作用。大量的临床及病理研究证实，黄芪能改善红细胞的变形能力，抑制血小板黏附，降低纤维蛋白质及全血比黏度，增强超氧化物歧化酶（SOD）活性，清除自由基，减少过氧化酶及降低心肌耗氧量，稳定细胞膜的超微结构，增强机体非特异性免疫功能，提高左室射血分数，缩小心室容积，改善左心室重构象[16-18]。药理实验证实，黄芪具有正性肌力，降低氧自由基，保护缺血心肌，减少梗死面积等作用，对梗死后左室形态学可产生有益的影响[19]。

3．川芎

药理研究发现，川芎中的重要生物碱川芎嗪，能明显减轻腹主动脉缩窄所致的大鼠心肌纤维化的程度，显著减轻心肌血管周围纤维化（PCV A），明显降低心肌胶原容积分数（CVF）[20]，还能有效地抑制体外培养成纤维细胞的胶原合成和增殖，并能对抗去甲肾上腺素对成纤维细胞的胶原合成与细胞增殖的刺激作用[21]。川芎嗪还能抑制AngⅡ引起的培养心肌细胞总蛋白含量及直径的增加，对AngⅡ引起的心脏成纤维细胞的增殖也有抑制作用，其效果与AngⅡ受体阻制剂氯沙坦相似[22]。实验研究证实，川芎嗪不能逆转腹主动脉缩窄所致心肌肥厚大

鼠的心肌凋亡，但有减轻心肌凋亡之发生的趋势，从而具有一定心脏保护作用[23]。有研究表明，川芎嗪能抑制成纤维细胞Ⅰ型前胶原mRNA及TGF-β1的表达，并且能在转录水平上阻断AngⅡ诱导人α1（Ⅰ）胶原启动因子活性增加，从而抑制Ⅰ型胶原合成，影响心衰心室重构的发生发展[24]。药物实验证实，川芎可使大动脉血管病理性重塑得到改善和逆转[25]。郭自强等发现，川芎嗪可抑制AngⅡ对心肌细胞ANP（心房肽）和肌动蛋白-β（β-actin）基因表达的增加，具有防止心肌细胞肥大的作用，从而改善心功能[26]。川芎可调节内皮素及降钙素代谢平衡，扩张血管，减轻心脏负荷，也可防止心室重构发生[27]。

4．姜黄

姜黄中的重要成分姜黄素可抑制肿瘤坏死因子-α（TNF-α）表达的作用，其机制可能是姜黄素对核转录因子-KB（NFKB）和激活蛋白-1（AP-1）的抑制作用而减少TNF-α表达[28]，TNF-α可抑制心肌收缩力，促进心肌细胞凋亡和诱导心室重构[29]。有研究表明，姜黄素可抑制MMP-2（基质金属蛋白酶）的表达[30]，从而抑制心室重构；姜黄素还具有较强的抗自由基，抗脂质过氧化和稳定细胞膜的活性，并可抑制黄嘌呤脱氢酶向黄嘌呤氧化酶的转化的作用[29]，从而减少自由基的产生。临床实验证实姜黄素可诱导平滑肌细胞凋亡[31]。

5．当归

实验研究表明，当归可降低心肌梗死大鼠血浆中MDA浓度，升高SOD浓度，推测当归可通过打破炎性反应与氧化应激反应之间的反馈环路，阻止氧化应激和炎性损伤的放大效应，达到了防治左室重构的目的[32]。陆曙等研究发现，当归具有血管紧张素Ⅱ的阻断作用[33] ，从而干预心室重构的发生。

6．其它

动物实验证实，苦参中的有效成分苦参碱能抑制Ald诱导的纤维化离体大鼠心肌成纤维细胞的增殖，可使心肌成纤维细胞的S期细胞百分率下降，G0/G1期百分率上升[34]，同时苦参碱可浓度依赖性抑制AngⅡ所诱导的新生大鼠心肌胶原合成[35]。杭白菊可抑制小牛血管平滑肌细胞凋亡和抗氧化作用[36]。动物实验表明，蜈蚣水提取物可使血管内皮生长因子下调，NO释放升高，ET分泌下降[36] ，可防止心室重构的发生。汉（粉）防己能够抑制自发性高血压大鼠的心肌纤维母细胞前胶原的羟化，减少胶原的分泌，拮抗和减轻心肌间质纤维化，改善心脏的