早产儿极低出生体重儿护理查房记录

1、新生儿科护士长姚丽娟致词：
大家好，欢迎护理部主任，各科护士长和各位老师参加新生儿科的护理三级查房。今天我们进行的是早产儿护理查房，查房的流程是这样的：由于新生儿是监护病房，为了严格执行消毒隔离制度，请大家到新生儿学习室进行模拟患儿的床旁查房，由胡慧一级护士汇报病例，护士长和护理部主任对这次查房进行点评。
•2、预防颅内出血，减少声光刺激，所以操作治疗集中进行，动作轻柔，头部制动，遵医嘱用止血药
•3、小儿坏死性结肠炎,合理喂养，严密监测大便颜色，有无腹胀、呕吐等
3、姚丽娟护士长指导：
（1）对两位护士进行点评指导，我科两名护士经过了精心的准备，在网上翻阅了很多新资料，新进展，教学查房形式很成功。
(2)补充两点病情观察重点：一是出血症状的观察，一定要严密观察有无出血症状，例如全身皮肤有无出血点，大小便颜色、胃内情况等；二是皮肤的观察，特别是输液部位的皮肤观察，因为早产宝宝皮肤嫩，血管壁薄，如果输液外渗会引起一系列并发症如皮肤坏死，破损等，所以我们一定要保护好血管，减少穿刺。
•4、营养失调：与低于机体需要量，摄入不足及吸收功能差有关。
•5、潜在并发症：呼吸暂停，坏死性小肠炎，颅内出血，肺透明膜病，核黄疸，呼吸机相关性肺炎
•6、疼痛：与各种诊疗和护理操作有关
•护理目标：
•不发生潜在并发症
•呼吸平稳，维持正常血氧分压
•维持正常体温
•补充机体营养所需量
•住院期间不发生院感
护理措施：
（3）下面有请几位评委老师进行点评
二、对相关知识点进行提问
1、相关知识提问：
姚丽娟护士长提问
1、早产儿进行氧疗的注意事项
•李维回答：1、严格掌握氧疗指针，严密监测生命体征，根据病情选择适应的给氧方式，告知患儿家属用氧的必要性和危害性。
2、颅内出血的临床表现
张玉芳回答：易激惹或嗜睡，脑性尖叫，前囟隆起，呕吐，双眼斜视，呼吸增快，减慢，节律不规则，出血贫血和黄疸
（2）存在的不足：①一级护士应提出需解决的问题，要注意条理性②出院指导不需要③三级护士针对一二级的存在的问题进行补充，可以更全面些，可以提出更多的新进展与早期干预。
4、护理部主任刘文峰总结：
本次查房新生儿科进行了精心的准备，做了PPT，进行了小讲课，通过本次查房，使我们再一次学习了早产儿、极低出生体重儿的生理、病理特点，了解了早产儿、极低出生体重儿可能出现的并发症，以及针对该宝宝可以采取的预见性的护理措施。
•2、新生儿重度窒息复苏后
•3、新生儿呼吸窘迫综合征
•4、早产儿脑损伤
•治疗情况：
•1、“头孢匹胺”抗感染
•2、“维生素K1”预防出血
•3、“氨溴索”改善呼吸
•4、补液维持内环境稳定等对症支持治疗
•5、肺泡表面活性物质改善肺透明膜病
6、病情稳定后护脑治疗
病情变化的观察重点：
•1.严密观察生命体征，神志，面色，皮肤弹性，颜色，肌张力，腹部及肠鸣音，进奶，大小便等全身情况。
2014年护理部业务查房记录
科 室
新生儿科
日 期
2014年4月22日
记录人：欧梅湘
查房形式
教学查房
患者姓名
刘X之子
床 号：7床
查房病例
早产儿护理查房
查房护士
一级护士胡慧二级护士严珊媛 三级护士姚丽娟
参加人员
儿科片区一、二级护士各一名
考核人员
刘文峰副主任护师、朱慧娟副主任护师、戴可蓉主管护师、
一、业务查房内容：
•3、头颅B超:脑实质回声增强，左侧大脑前动脉血流频谱异常。
•4、心脏彩超：卵圆孔未闭，动脉导管未闭。
•现存：
•1、贫血。(输血2次)
•2、X线检查：双肺野透亮度较前增高，左心后肺野模糊，可见空气支气管相。
•3、心脏彩超：卵圆孔未闭，动脉导管未闭，较前有缩小。
入院诊断：
•1、早产儿、极低出生体重儿、生活能力低下
•保持室内环境在26°C左右，湿度60%-70%，暖箱温度根据体温体重调节在32-34度，湿度保持在65%-75%左右
•各项治疗，护理操作集中进行
•暴露操作应在辐射床保暖下进行
•4、保证营养供给
•合理喂养，给予早产儿配方奶喂养
•吸吮力差和吞咽困难、不协调者予鼻饲和肠外营养
•
•5、保护性隔离
•入早产儿室穿隔离衣，戴口罩，接触患儿前用1:20的络合碘或快速干手消毒剂
3、什么是新生儿干预
曾洁回答：控制病室环境刺激，人性化的护理，保持屈曲体位，新生儿抚触，听音乐，非营养性吸吮
4、什么是核黄疸
易玲回答：“核黄疸”又名胆红素脑病，指新生儿高胆红素血症时，未结合胆红素通过血脑屏障，损害中枢神经系统，大脑基底核，视丘下核等神经核被黄染，导致脑性瘫痪。
5、早产儿潜在并发症有哪些
•2、在鼻塞CPAP下血氧饱和度维持在90%以上，偶有血氧饱和度下降，可自行恢复至90%以上，无呼吸暂停，出院时能完全脱氧呼吸
•3、保护性隔离措施到位，未发生医院感染
•4、经过有计划的予以肠内、肠外营养，患儿体重增长满意，出院时进奶好，体重达到千克
5、通过严密监测，发现胆红素增高时及时采取有效的措施，患儿未发现核黄疸、颅内出血等潜
•病房使用空气净化机24小时动态消毒，每班开窗通风15-30分钟
•暖箱每日用1:20的络合碘擦抹温箱，每日更换温箱内湿化水
•严格执行各项无菌操作
•6、预防颅内出血
•头部制动，各项护理操作集中进行
•遵医嘱使用止血药物
•注意观察患儿神志、瞳孔、肌张力及囟门张力等改变
•定期复查头颅B超
•7、预防核黄疸
•定时经皮测胆红素
•首先与宝宝交流，进行全身体格检查，刚才一级护士汇报的病历非常全面，护理问题与护理措施也很到位，我就根据宝宝情况还补充几点护理问题与相对应的护理措施。
•护理问题：早产儿宝宝存在潜在并发症还包括核黄疸、颅内出血、小儿坏死性结肠炎
•护理措施：
•1、核黄疸方面要严格观察皮肤颜色，监测黄疸指数，胆红素的值，神经系统症状，四肢肌张力等；
•入院体查：
•体温 不升，心率 160次/分，呼吸 不规则，
•体重 ，血压 52/25（34）mmHg
•SPO2 50%。早产儿貌，胎龄评估 29周，精神反应差，三凹征明显，唇周和四肢发绀明显，四肢肌张力低。
实验室检查（阳性体征）：
•入院时：
•1、血气分析：PH ，Pco2 ，氧分压 。
•2、X线检查：双肺纹理走形规则，双肺野透明度减低。
谭星回答：核黄疸、感染、坏死性小肠结肠炎、颅内出血、呼吸机相关性肺炎、呼吸暂停
6、什么是呼吸暂停
彭艺娴回答：呼吸停止20S或更长时间称作呼吸暂停，多伴有青紫或呼吸减慢
7、早产儿置温箱中，如何根据体重调节温箱温度
•
出生
暖箱
温度
?
相对
体重
35℃
34℃
33℃
32℃
湿度
出生10天内
10天后
3周后
5周后
?
——
•2、密切观察有无呼吸暂停现象。
•3、皮肤完整性
•4、保持输液管道通畅，注意输液的速度、量，尤其是特殊药物，并观察药物的疗效及不良反应。
•
护理问题：
•1、清理呼吸道无效，低效型呼吸形态，有窒息的危险：与呼吸系统发育不成熟有关
•2、有体温改变的危险：与极低出生体重儿体温调节中枢发育不完善有关
•3、有感染的风险：与免疫功能不足及皮肤黏膜屏障功能差有关
出生10天内
10天后
4周后
55%-
——
出生2天内
2天后
3周后
65%
——
——
出生2天内
2天后
?
8、新生儿管饲的注意事项
梁月文回答：管饲按时按量，每次管饲前证实胃管在胃内，妥善固定，防脱出，每周更换鼻饲管
三、护士长姚丽娟对本次查房进行分析和总结：
本次查房严珊媛、胡慧她们做了充分的准备，虽然是普通的教学查房，但是她们认真学习了早产儿护理的所有相关资料，还在网上查阅最新进展，并且很流畅，条理清晰，护理问题与护理措施列举比较充分、全面。通过本次查房，主要是让大家熟悉早产儿的专科知识与专科操作，希望大家能做到学以致用，在临床工作中更好的运用，进一步提高我们的护理质量。请考评组护士长点评，我们会虚心听取，不断改进我们的工作。
三分治疗七分护理，希望新生儿科的护士们学以致用，也希望在以后各科室的业务学习中多运用三级查房的模式，锻炼年轻的护士，培养年轻的护士。
最后，大家辛苦了，感谢大家的参与！
希望通过本次查房，掌握早产儿的护理常规，提出护理问题，制定护理措施，做好病情观察与护理，及时进行效果评价。让早产儿护理质量进一步提高。由主管护师姚丽娟、护师严珊媛、护士胡慧组成的小组查房，下面由责任护士胡慧汇报简要病史。
2、查房步骤：
（1）—听：
•简要病史：7床，刘艳之子，男，生后45分钟新生儿。胎龄29+3周伴体重1150g出生45分钟。患儿因母亲“中央型前置胎盘大出血”在我院剖宫娩出，出生时羊水清亮，无自主呼吸，四肢松软，全身青紫，立即予以置预热辐射台，新生儿复苏，在气管插管正压通气下于2014年3月10号1：42由手术室转入我科。
•观察患儿一般反应，面色、呼吸、肌张力、神经反射
•8、预防呼吸机相关性肺炎
•积极治疗原发病，缩短机械通气时间
•防止气管导管脱落
•保持呼吸道通畅
•切断外源性传播途径，定期消毒，使用一次性材料
•选择合适的体位
•9、基础护理
•予新生儿早期干预
•保持皮肤清洁干燥
•加强口腔，脐部护理
护理效果评价：
•1、患儿置暖箱中体温员讲评：
1、戴可蓉护士长：我点评一级护士对护理措施不行系、不具体，没有心理护理；二级护士未检查呼吸机管道是否完好通畅，呼吸道管理措施不全面