直肠癌术后吻合口瘘对长期预后的影响
直肠癌保留肛门术后出现吻合口漏的现象分析
·69·直肠癌保留肛门术后出现吻合口漏的现象分析焦圳辛 包头第一附属医院 内蒙古包头 014000摘 要：直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的肿瘤，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。
中下段直肠癌与肛管括约肌接近，手术时很难保留肛门及其功能手术是手术的一个难题。
临床通常采用手术方法对直肠癌患者进行治疗，其中保留肛括约肌的直肠癌切除术即为临床广泛应用的手术方法之一，大大提升了患者存活率和术后的生活质量。
我国的直肠癌里低位直肠癌占60％-70％，因为很多肿瘤距肛缘较近，肠镜会忽略距离肛缘很近的肿块。
低位直肠癌能否保肛，主要看肿瘤下缘距肛缘的距离、肿瘤的大小、肿瘤的侵犯程度、肿瘤细胞的分化程度。
目前，外科手术和化疗是治疗直肠癌的手段，其中保肛术是治疗中、低位直肠癌的首选方式。
腹腔镜下的保肛术可保证肿物的彻底切除。
超过70％的直肠癌患者希望保留肛门，避免永久携带造口袋[5]。
术后出现吻合口漏的临床案例屡见不鲜，这些现象的出现严重影响了患者的生活质量，但其治疗方案没有一个统一的认知。
方法：对我院2019年到2020年的20例直肠癌患者为研究对象分析影响吻合口漏的因素。
本文将对保肛门术后出现的吻合口漏的现象进行综述和相应的改善方法。
关键词：低位直肠癌 保肛术 吻合口漏结直肠癌发病率逐年上升，其中男性人数超越女性人数其发病年龄越显年轻化。
据全球癌症2020数据显示，全球直肠癌的死亡率位居世界第三位[6]。
低位直肠癌指肿瘤远端距离肛缘8cm的直肠癌，其中包括超低位直肠癌，即距离肛缘5cm以下的直肠癌。
在过去的二十年里，因为引入了腹腔镜全直肠系膜切除术（total…mesorectal…excision，TME）需要完全切除直肠周围的直肠系膜脂肪淋巴组织，同时保留盆腔自主神经，手术的结果有了很大的改善。
同时，人们已经不满足于肿瘤的根治性手术，开始对术后生活质量给予更多关注。
保肛门的低位前切除术（low…anterior…resection，…LAR）使超过70％的患者保留肛门·、避免永久性造口，但是也带来一些临床问题[7]。
直肠癌吻合口瘘
直肠癌术后吻合口瘘由多种原因发生，大多数发生 在术后6～9天。
直肠癌术后吻合口瘘发生原因包括：
1、吻合口血供不足：主要指吻合口远端或近端学
运障碍，多由电凝烧灼或误伤系膜血管所致，也可 由全直肠系膜切除术（TME）导致远端肠管血运不 足。
手术治疗指症： a． 急性弥漫性腹膜炎; b． 估计瘘口较大，短期内难以自愈: c． 全身中毒 症状明显; d． 年龄大、营养差、心肺功能减退难 以耐受较长时间的全胃肠道外营养; e. 原置引流管 已拔除或引流不畅。
手术方式一般采用横结肠或回肠末端造口，待
吻合口瘘愈合后择期关闭造口，时间多在＞ 3个月，
5、肠腔清洁程度：严格的术前肠道准备和吻合前 的经肛门直肠彻底冲洗及消毒，能降低局部感染机 会，减少吻合口瘘的发生
6、直肠腔内压力过高：直肠腔内压力过高及肠蠕 动恢复后肠内容积聚对吻合口的影响是术后发生吻 合口瘘的重要危险因素之一
7、妇科疾病：宫颈炎、阴道炎或其他妇科疾病在
阴道壁损伤时容易引起感染从而导致直肠癌术后吻 合口瘘的发生。
5、术后尿管的正确护理：术后留置尿管（8～9d）
并定期开放，充盈的膀胱可使吻合口周围死腔缩小， 而起到预防吻合口瘘之可能
6、预防性盲肠造瘘：若术中发现肠道准备差或吻
合条件不满意，可行预防性盲肠造瘘，其操作简便 且可转流大部分粪便，降低肠腔内压力，减轻腹胀， 从而降低吻合口瘘的发生。
7、水电解质平衡：术后加强营养支持及纠正水电
也有报道提倡在充分引流后早期通过缝合或内镜夹 微创关闭瘘口。
吻合口瘘是直肠癌手术常见和严重的并发症之一， 其预防和治疗应得到临床的重视。
直肠癌切除术后各种吻合口瘘发生的原因及处理
直肠癌切除术后各种吻合口瘘发生的原因及处理作者：任伟马秀娟来源：《家庭心理医生》2015年第04期摘要：目的：探讨直肠癌切除术后各种吻合口瘘发生的原因及处理。
方法：回顾分析我院自2010年-2014年110例直肠癌前切除患者吻合口瘘发生的原因、治疗和预防。
结果：110例患者中8例发生吻合口瘘，其中2例吻合口瘘发生在腹膜返折上，6例吻合口瘘发生在腹膜返折下，经二次手术、抗炎对症、营养支持、充分引流均痊愈出院。
结论：直肠癌术后吻合口瘘的发生与患者的营养状况、吻合口张力及吻合口血运等因素有关。
关键词：吻合口瘘直肠癌[中图分类号]R735.3+7[文献标识码]A[文章编号]1672-8602（2015）04-0013-01吻合口瘘是直肠癌前切除术后最严重的并发症之一，如何预防和处理吻合口瘘是保肛手术成败的关键。
现对我院四年来110例该类手术患者分析报告如下。
1 资料与方法1.1一般资料：2010年-2014年我院共开展直肠癌前切除手术110例，其中男68例，女42例，年龄35-79岁，平均61岁，肿瘤位于腹膜返折以上37例，腹膜返折以下73例。
Dukes分期：A期33例，B期31例，C期35例，D期：11例。
1.2手术方法：行TME直肠癌根治术，于距肿瘤近端5-10cm、远端2cm处切断直肠移去标本，以强生CDH圆形吻合器行端端吻合，肿瘤位于腹膜返折以上的患者，摆腹腔低位引流，肿瘤位于腹膜返折以下的患者，于会阴部摆骶前引流管，閉盆底腹膜于吻合口之上。
2 结果本组110例，肿瘤位于腹膜返折以上37例，发生吻合口瘘2例，1例发生于术后第8天，无发热及腹膜刺激症，引流量每日少于20ml，给予持续引流10天后出院。
1例发生于术后第3天，持续高热及全腹膜刺激症，急诊人手术室行横结肠造瘘，术后2周出院。
肿瘤位于腹膜返折以下73例，发生吻合口瘘6例，均无发热及腹膜刺激症，给予生理盐水加庆大霉素持续冲洗后均痊愈出院。
3 讨论3.1吻合口瘘发生的原因：直肠癌保肛术后吻合口瘘发生率国内文献报告为2.5%-9.3%。
结直肠术后吻合口瘘的诊治
4· 吻合器选择:应根据肠管直径,选择合适的吻合器型号。多数研究认为,圆形吻合器直径与吻合 口漏无相关性。横断肿瘤远端直肠的切割闭合器多选择成钉后1.5~1. 8mm的高度,尽量避免使 用超过2个切割闭合器。 5．引流： 盆腔引流:多数临床研究或荟萃分析提示,盆腔引流并不能降低吻合口漏的发生。但是,盆腔引流 可以减少盆腔血肿和感染的发生,减轻吻合口漏的临床症状,并有助于治疗吻合口漏。一般将引流 管放置于吻合口旁以及盆腔的最低处。(常规推荐盆腔引流)
志道、据德、依仁、精艺
(二)直肠吻合口漏的诊断与分级 吻合口漏分级方法并不统一。 2010年, ISREC提出了目前国际较
为公认的吻合口漏分级方法,将直肠吻合口漏分为三级。
志道、据德、依仁、精艺
(一)术前因素 1,性别:男性是术后吻合口漏的独立危险因素。男性患者吻合口漏发生率高于女性患者,与 男性骨盆狭窄导致手术难度大、手术时间长相关。 2· 美国麻醉师协会(American Society ofAnesthesiologists, ASA)分级: ASA分级与吻 合口漏的发生密切相关。ASA分级> 11或11级被认为是吻合口漏的危险因素。 3,体质指数(bady mass index, BMI) :直肠癌术后吻合口漏与高BMI密切相关。 BMI=30kg/m2显著增加吻合口漏的发生率。
预置肛管引流:其作用尚存在争议,但诸多研究支持预置肛管在预防直肠癌术后吻合口漏的作用; 或降低C级漏的发生率。(依情况做预置肛管引流）
志道、据德、依仁、精艺
6．吻合质量检测: 吻合口检测通常应该采用盆腔注水,经肛门注气的充气试验进行测漏。研究表明,术中肠镜 检查有助于判断吻合口质量、吻合口有无出血、吻合口血运情况等。内镜检查并未降低吻 合口漏的发生率。(依情况做吻合口检测) 吻合口缝合加固能否降低中低位直肠癌术后吻合口漏的发生率存在争议，中低位直肠癌手 术多采用双吻合器吻合法,吻合口侧方形成两个交角(“狗耳朵区” ),此处的缝钉相互交叉, 结构薄弱,是吻合 漏的好发部位。如果操作方便,适当加固缝合是可取的。(依情况做吻合 口缝合加固）
结直肠癌切除术后吻合口瘘的修复与防治分析
８ 查 选 平 ， 赤龙 ， 钟 鸣 ，等 ．应用 臀 大肌 上 部 肌 皮 瓣联 合 腰骶 周 金
筋膜 皮 瓣 修 复 骶 部 巨 大 褥疮 ［／ Ｄ］ Ｊ Ｃ ．中 华 损 伤 与 修 复 杂 志 ： 电
子 版 ， ０ ９ ４ １ ： ７６ ． ２ ０ ， （ ） ５ －１
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【 关键词 】 结直肠肿瘤 ； 吻合 口瘘 ； 手术后并发症
吻合 口瘘 是 结 直 肠 癌 切 除术 后 常见 的 严 重 并 发 症 ， 期 早 文献 报 道 结肠 吻 合 口瘘 的 发 生率 为 １％ 以下 ， ０ 直肠 癌 低 位 前
资 料 与 方 法
一
切术 有症 状的吻合 口瘘 ２ ％左 右 …。２ ０ Ｏ世 纪 ８ ０年代 开始
Ｐａｕ ｇ ９ ３ ４ （ ） ４ ９４ ３ ｌ ｒ ，１ ９ ，６ ６ ： ８ －９ ． ｓ
式较固定 ， 且不需要过 多分离 臀大 肌而使操 作简便 易行 ； 皮 瓣转 移后 ， 区可直接缝合 ， 供 无需植 皮 ， 术后护理 简便 ； 不牺 牲主干血管 ， 对供 区影响小 ； 如皮瓣坏死或 褥疮再发 ， 仍可行 肌瓣转移术 ； 术后所采用的较长时问防褥疮气垫床 上强迫俯
腹腔镜结直肠癌根治术的疗效及术后吻合口瘘的临床研究
2012年7月第2卷第13期·临床研究·腹腔镜结直肠癌根治术的疗效及术后吻合口瘘的临床研究雷云鹏 李 冠 刘 铮 李 粤 吕国庆北京大学深圳医院，广东深圳 518036[摘要] 目的 探讨腹腔镜结直肠癌根治术的临床效果。
方法 回顾性分析2008年1月~2011年1月笔者所在医院收治的25例腹腔镜结直肠癌根治术的临床资料，与同期传统开腹手术25例临床资料进行对比分析。
结果 与对照组比较，观察组手术时间长，术中出血少，术后恢复肛门排气时间短，下床活动时间早，术后住院时间短，淋巴结清扫数目与对照组比较差异不大，术后并发吻合口瘘的差异也不大，但术后并发肠梗阻以及切口感染的发生率明显低于对照组（P＜0.05）。
结论 腹腔镜结直肠癌根治术具有明显的微创优势，手术创伤小、术中出血少、术后恢复快、其临床效果明显优于开腹手术，值得广泛推广和应用。
[关键词]腹腔镜；结直肠癌根治术；吻合口漏[中图分类号] R735 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）13-179-02结直肠癌是消化系统最常见的恶性肿瘤之一，其发病率呈逐年上升的趋势。
目前对于结直肠癌的首选治疗方法仍是根治性手术。
本研究中，笔者通过回顾性分析所在医院2008年1月~2011年1月收治的25例腹腔镜结直肠癌根治术的临床资料，旨在探讨腹腔镜结直肠癌根治术的微创优势，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料将2008年1月~2011年1月笔者所在医院收治的25例腹腔镜结直肠癌根治术患者设立为观察组，术前均行结肠镜检查确诊，并排除多发癌灶。
其中男15例，女10例；年龄36~72岁；Dukes分期：A期 5例，B期9例，C期11例；其中管状腺癌13例，粘液腺癌8例，腺瘤癌变4例；高分化癌6例，中分化癌8例，低分化癌11例；肿瘤下缘距肛缘8 cm以内的5例，8~20 cm的13例，＞20 cm的7例。
癌肿部位：直肠16例、结肠9例。
中低位直肠癌全系膜切除术后并发吻合口漏患者的护理
直肠癌是 临床 常见疾 病 ， 外 科手术 是其 主要 的治 疗手 段， 直肠全系膜切 除术 （ Ｔ ＭＥ ） 成为治 疗 中 、 低 位 直 肠 癌 的 标准手术方式 之一 ， 提高 了保 肛率 ， 改 善 了患者 的生 活质 量， 降低 了局部 复发 率 ， 但术后 吻合 Ｅ ｌ 漏是 其最 常见 也是 最危 险的并发症 ， 文 献报 道其发 生率 达 ３ ％ 一１ ９ ％ 。吻 合 口漏的发生 明显增 加其 他并 发症 及术 后 死亡 率。分析 ２ ０ ０ ９年 １ １月 一 ２ ０ １ ２年 Ｉ １月共收 治的 ２ ３ ０例 直肠 癌患者 行全直肠系 膜 切 除术 ， 术 后并 发 吻 合 口漏 １ ２例 ， 发 生率 ５ ． ２ ％， 经过全 面而个 体化 的护 理 ， 效 果显 著 ， 患 者病 情稳
阻患者 ， 术 中配合医生做 好肠 道灌 洗。 ２ ． １ ． ２ 营养护理 纠正低蛋 白血症 ， 遵 医嘱予输注人体 白
蛋 白或 血浆 ， 改善 患者 的 营养 状 况。一 旦有 吻 合 口漏 征
象， 早期禁食 ， 采用全 胃肠 外静脉 营养 ， 经 深静脉置 管匀速 滴注， 并加强血 糖 的监测 。近来研 究表 明 ， 肠粘膜 所 需 的 ７ ０ ％来 自肠 内营养 ， 采用静脉 营养会使肠 粘膜处 于饥饿状 态， 易发生萎缩 ， 使肠屏 障功能减退 ， 在 这种情况 下就很 可 能导致 肠内细菌 或毒 素 的移 位 ｊ 。故依 据患 者 的具体情
引流 和 冲洗 ， 经常挤捏引流管 ， 防止 堵 塞 ； 密 切 观 察 引 流 液 的量 、 色和性状 ， 发现有肠 内容物 引出或引 流袋 内有 积气 ，
肠吻合术后吻合口瘘的预防和治疗
（武 汉 市 第 八 医 院 外 科 ，湖 北 武 汉 ４３００１０）
关 键 词 ：肠 吻 合 术 ；瘘
中 图 分 类 号 ：Ｒ６５６
文 献 标 识 码 ：Ａ
文 章 编 号 ：１００９— １７７７（２００２）０１－００３６— ０２
吻合 口瘘 是 肠 吻 合 术 后 的 严 重 并 发 症 ，治疗 困 难 ，死 亡 率 较 高 ，应 引 起 临 床 医 生 的 重 视 。我 院从 １９００年 １月 到 １９９６年 ８月 ，共 收 治肠 吻合 口瘘 １２ 例 ，死 亡 ３例 ，占 吻 合 口瘘 患 者 的 ２５ 。 现 就 其 中 的一 些 问题 谈 谈 我们 的体 会 。
在行 肠 切 除肠 吻 合 术 后 ５～ ７天 ，出 现 上 述 症 状 ，应 想 到 此病 。如 果肠 内容 物经 引 流 口流 出时 ，诊 断 也就 十分 明确 了［１］。 １．４ 治 疗 及 预 后
治疗 方 法 有 二 种 ，一 是 全 身 支 持 疗 法 和 应用 抗 菌 素 的非 手 术疗 法 ２例 ；二是 手 术疗 法 １Ｏ例 。本组 病 例 治愈 ９例 ，死 亡 ３例 。一 般来 说 ，肠 吻 合 口瘘 的 位 置越 高 、瘘 口越 大 ，对 人 体 的危 害性 越 大 。因 为瘘 口大 、位置 高 的肠 瘘 在 短期 内就 可丢 失 大量 的肠 液 ， 导 致 严 重脱 水 、电解 质紊 乱 与 酸碱 平 衡 失调 ，患者 迅 速 衰竭 ，甚 至 死 亡 。相 反 ，肠 吻 合 口瘘 的位 置 越 低 ， 瘘 口越 小 ，对 人 体 的 危 害性 也就 越 小∞］。
２ 讨 论
２．１ 吻合 口瘘 的 发 生原 因和预 防方 法 ２．１．１ 吻合 口处 血 运 供 应 障碍 吻 合 口处 血 运 供 应 充 分是 保 证组 织 愈合 、预 防组 织坏 死 、防止 感染 的 重 要 因素 。吻合 口处血 运 供应 不 佳 是 导致 吻 合 口愈 合 不 良 的 主 要 原 因［３］。 造 成 血 运 供 应 不 足 的 原 因 有 ：（１）肠 系 膜游 离 过 多 ；（２）闭 合 系 膜 的缝 针 过 深 、 过 密 ，尤其 是 在靠 近 吻合 口处 ，将 系 膜 血 管结 扎 ；（３） 缝 合 系膜 时 ，将 系 膜 血 管 穿 破 ，造 成 血 肿 ，本 组 有 ２ 例 病人 就 是 如此 ；（４）肠 壁 损 伤 ，常 因操 作 粗 暴 致 浆 膜 面 损伤 。肠 钳 夹 持 过 紧 ，断 端 血 运 障碍 ；（５）术 后 严 重肠 管 胀气 ，使 肠 管 静脉 回流 障 碍 ，影 响动 脉血 液 供 应 。其 预 防 措 施 ：（１）游 离 系 膜 应 距 断 端 ｌｃｍ 以 内 ，不 要 游 离 过 多 ；（２）闭合 系 膜 时 ，缝 合 针 距 约 １． ５ｃｍ，缝 针 不 要 过深 ；（３）不 要 刺 破 系膜 血 管 ，若 出现 血 肿 时 ，应 严 密 观察 ，认 真 处理 ；（４）采 取 先 断 系膜 后 上肠 钳 的方法 ；（５）吻 合 完 毕 后 ，发 现 吻合 口肠 管 变 色 时 ，要重 新 处理 ；（６）操 作 轻 柔 ，爱 护 组 织 ，避 免 不 必 要 的损 伤 ；（７）预 防 腹 胀 ，术 中将 肠 内 容 物 排 除 或 挤 压至 远 端肠 腔 ，术 后保 证 持 续有 效 的 胃肠 减 压 。 ２．１．２ 操 作技 巧 及 无 菌技 术 虽 然 肠 切 除肠 吻 合
直肠癌术后吻合口瘘的研究进展
直肠癌术后吻合口瘘的研究进展摘要：目的：本院进行此次医学专项研究的目的，是为了获悉导致直肠癌术后吻合口瘘发生的主要影响因素，以此来为后续制定针对性干预措施提供可靠参考。
方法：本次医学专项研究自2020年3月开始，直至2022年3月结束，此次医学专项研究共持续两年。
期间共有138例于我院接受直肠癌根治手术的患者参与本次研究，所有参与此次研究的患者均会接受手术治疗，并在术后的半年内，持续对患者进行探访，收集患者白蛋白水平、肿瘤分化类型等多项数据，依照这些数据对比发生吻合口瘘患者与未发生患者的数据差异，最终判定吻合口瘘发生的关键性影响因素。
结果：当此次医学专项研究期满后，通过整理分析两年期间内所有患者产生的数据可以看出，在此次专项研究中，共有15例患者伴发吻合口瘘，发生率为10.87%。
通过对比各项数据可以看出，伴发吻合口瘘的患者的白蛋白水平普遍偏低，且肿瘤下缘位置与肛缘距离十分接近。
结论：依照本次医学专项研究的结果可以看出，白蛋白水平低、肿瘤下缘位置与肛缘距离接近，均为导致术后出现吻合口瘘的关键因素，可以将此作为关键参考指标，用以制定相针对性干预措施。
关键词：直肠癌；术后；吻合口瘘；发生因素引言：我国在2020年-2021年间内，每年罹患直肠癌的患者人数大约在60万例左右，随着医疗水平的进步，已经由早年间单一的化疗治疗方式，转化为由手术主导，放化疗等手段为辅的综合性治疗方案。
这样的转变使直肠癌的治疗效果不断拔高，尤其是腹腔镜的广泛应用后，因手术产生的炎症反应与肠壁水肿现象得到了有效的改观。
但是，尽管治疗效果有了显著的改观，但术后并发展已然是医学界公认的疑难杂症，而吻合口瘘就是直肠癌术后的常见并发症之一。
一旦患者术后伴发吻合口瘘，患者进行二次手术的概率将大幅提升，严重时甚至会导致患者死亡。
而若能够根据吻合口瘘的发生因素制定针对性干预措施方案，则能有效的降低该并发症的发生率，使患者的术后恢复更具保障。
故此，我院特展开此次医学专项研究，企图获悉伴发吻合口瘘的关键因素，研究报告如下所示：1资料与方法1.1常规资料本次医学专项研究自2020年3月开始，直至2022年3月结束，医学专项研究时间为两年整。
胃肠手术术后吻合口瘘临床治疗
胃肠手术术后吻合口瘘临床治疗作者：刘文斌来源：《中国保健营养·下旬刊》2014年第02期【摘要】目的对胃肠道手术术后吻合口瘘临床治疗效果进行分析探讨。
方法选取2009年2月——2013年2月收治于我院的50例吻合口瘘患者进行回顾性分析，并将100例患者分成观察组和对照组两组，每组各25例，对照组采用常规治疗，观察组在常规治疗基础上加用胃肠外静脉营养治疗，分析对比两组患者的治疗效果。
结果观察组治愈例数高于对照组（P【关键词】胃肠吻合口瘘；临床治疗就胃肠吻合口瘘来看，其属于胃肠切除术后的一种严重并发症，对于胃肠吻合口瘘的处理不当会导致患者死亡，死亡率高达27.8%-70.1%[1]。
就这种严重的并发症而言，其一旦发生会对患者造成巨大痛苦，且所需治疗费用较高，对患者造成经济负担，且治疗困难，预后不佳。
本文对胃肠吻合口瘘的胃肠外营养治疗做出了分析，现分析如下：1资料和方法1.1一般资料2009年2月——2013年2月收治于我院的50例胃肠道手术后吻合口瘘患者中，男70例，女30例，患者平均年龄（50.1±5.8）岁，瘘口部位为：低位小肠瘘18例，结肠瘘9例，肠吻合口瘘7例，高位空肠瘘6例，盲肠瘘5例，胃肠吻合口瘘5例。
将50例患者分成观察组和对照组，每组各25例，两组患者的性别、年龄、瘘口部位等无明显差异，P>0.05，差异无统计学意义，有可比性。
1.2治疗方法所有的患者均发现有瘘口的情况存在，且吻合口四周有炎症反应，且有轻度水肿。
对照组采取常规治疗，瘘口大者先以切除原吻合口后闭合胃肠瘘，腹内置双套管，术后做抗炎治疗，瘘口小者行保守治疗，对患者水电解质予以平衡维持，且加强术后护理。
观察组在对照组的治疗基础上加用胃肠外静脉营养治疗，葡萄糖400g/d，脂肪乳剂量为1.0-2.0g·kg-1·d-1，蛋白质1.5-2.0g·kg-1·d-1，与其同时，对患者的维生素予以增加，对患者进行微量元素和电解质的补充[2]。
直肠癌切除术后应用吻合器并发吻合口瘘5例分析
第 ２ ４卷 ３期 ２０ ０ ２年 ６月
宁 夏 医 学 院 学 报
Ｊ ｕ ａ ｆ ｎ ｘａ Ｍｅ ｉ ｌ ｌ ｇ ｏ ｒ ｌ ｇ ｉ ｄｃ ｎ ｏ Ｎｉ ａ Ｃｏ ｌ ｅ ｅ ・ １ ９１ ・
稳定 骨 折单 纯使 用 钢 丝 、 钉 固 定 ， 强 求 骨 碎 片 缺 损 处 在 坚 强 固 定 的 基 础 上 行 Ｉ期 植 骨 ； 放 性 损 螺 为 开
应 稳定 而拉 力螺 钉 侵 入 主 要 骨 折 线 ， 板 选 择 过 短 ， 伤 预 防 感 染 尤 为 重 要 ， 尽 量 避 免 内 植 物 对 创 面 的 钢
未按 内固定 原则 进 行操 作 ， 内针 过 细 、 髓 过短 ， 旋 干扰 ； 确 指 导 患 者 术 后 康 复 锻 炼 ， 有 碍 骨 折 愈 抗 正 对 转能 力较 差 ， 固 定 支 架 未 按 张 力 带 原 则 固定 ， 外 或 合 的锻 炼 应 避免 进行 ， 除 内 固 定 物 后 ， 防 止 再 去 为 无原 则 滥用 内 固定 外 固定 器材 ， 造成 骨 折 端早 期无 骨折 ， 期 内应 有适 当的外 固定 保护 。 短 法维 持 坚强 稳定 结 构 ， 碍骨 痂 正 常生 长 ；２ 粉碎 ２ ３ 骨不 连 的 治 疗 妨 （） ． 从本组病 例愈合情况 看 ， 在
的减弱 ， 部炎 症 性 的 充 血 ， 局 可导 致 骨 折 端 的 吸 收 结 合 电刺 激及 功 能康 复 也 是 促 进 骨 不 连 愈 合 的重 萎缩 ， 形成 不 愈 合ｌ ；６ 术 后 管理 不妥 ， 早 负 重 ， 要 保 障 。 ２ （） 过
功 能 锻炼 强度 过 大 ， 再次 外 伤 等造 成 骨折 端 反复 微
（ 义芳编辑 ） 任
直肠癌术后吻合口瘘的防治
直肠癌术后吻合口瘘的防治吻合口瘘是结直肠术后主要而可怕的并发症，不仅增加术后患病率与病死率，延长住院时间，增加花费，而且可能增加肿瘤局部复发率，缩短患者生存期。
环形吻合器、双吻合技术的出现，腹腔镜手术的推广，使直肠低位（距肛缘7cm 以下）、超低位（距肛缘3cm以下）吻合变得可行，提高了保肛率。
但根据不同文献报道，吻合口瘘发生率可高达24%[1]。
如何有效地防治吻合口瘘至关重要，本文对吻合口瘘的防治措施作相关综述。
1 吻合口瘘的定义与分级吻合口瘘的表现多样，轻者无症状体征，重者出现腹膜炎危及生命。
为了规范文献对吻合口瘘的报道，2010年直肠癌国际研究小组对吻合口瘘进行定义与分级[2]。
吻合口瘘为在结直肠或结肠肛管吻合部位肠壁完整性的缺陷，这导致管腔内外相通。
吻合口周围的盆腔脓肿也被认为是瘘。
根据患者症状及临床干预措施的不同，分为：A级：不需要积极治疗干预。
患者无临床症状，引流物可为混浊或粪汁样物质，实验室检查无异常，瘘口可被数字X线对比灌肠发现。
B 级：需要积极的治疗干预，但不需再次剖腹手术。
常需应用抗生素，影像学指引下行盆腔或经肛管引流。
患者感到轻中度痛苦，腹痛，腹胀，引流混浊、脓性、粪汁样液体，白细胞、C反应蛋白（C-reactionprotein，CRP）升高，通常需行X 线对比灌肠或计算机断层扫描（computed tomography，CT）。
C级为需要再剖腹手术处理。
患者病情严重，出现腹膜炎体征，引流脓性、粪汁性物质，白细胞、CRP明显升高，CT可见吻合口周围积液。
2 吻合口瘘的危险因素吻合口瘘的发生受局部血供、张力、感染等影响，其危险因素存在于术前、术中、术后整个过程，文献报告过的危险因素包括：术前：年龄、性别、吸烟、糖尿病、营养状况、心衰、术前放化疗、病理缓解情况、肿瘤位置、麻醉评分、肠道准备、激素、腹部手术史；术中：全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）、钉夹长度、淋巴转移、手术方式、造瘘、吻合方式、吻合位置、击发吻合次数、环形吻合器直径、纤维蛋白胶应用、手术时间、术中出血、盆腔引流；术后：水电解质紊乱、淋巴管密度、围手术期72h内静脉补液量大于8L、术后第3d低胃肠肌电图、肿瘤分期、血管加压药等等[3，14，18，28]。
直肠癌术后吻合口瘘-文档资料
1
定义
• (1)结肠一直肠吻合处、结肠一肛管吻合处 肠壁完整性的缺失，造成肠腔内外空间的 相通。
• (2) 吻合口附近的盆腔脓肿也视为吻合口漏。
国际直肠癌研究小组 (ISREC) ； 2009
2
流行病学
• 国外文献报道l% - 19% • 国内文献5%-10% • 池畔回顾2000 年-2012 年 931 例直肠癌保肛手术
患者的临床资料，吻合口漏的发生率为 4.51% (42/931)。 • 我科2013年-2014年
3
危险因素 术前
4
危险因素
• 术中： 手术时间
术中出血量 吻合口位置 吻合口张力 吻合口血运 其他：主刀技术 吻合器械
5
危险因素 •术后
6
危险因素
• 争议
腹腔镜 vs 开腹
7
欧洲 COLORⅡ临床试验研究结果表明：直肠癌根治术后吻合口漏发生率腹腔镜组与 开腹手术组分别为 12.58% (58/461) 和 10.42%(25/240)，两者比较，差异无统计学 意义 (P>0.05)。
• 盆腔感染？
典型
12
吻合口漏分级
• A 级：术后常无特殊临床症状及体征，仅可能在造口闭
合前行影像学检查时发现漏，可能导致造口闭合延迟，对 术后治疗无影响。
• B 级：患者腹膜炎的临床表现常不典型或较局限，这类
患者仅需抗感染及局部引流治疗。
• C 级：患者有明显腹膜刺激征和其他腹腔感染的临床表
现，严重者可出现粪性腹膜炎，常需急诊手术干预。
8
Meta分析中，腹腔镜组吻合口漏 发生率为 7.6%，而开腹手术组 为 8.9%，两者比较，差异无统 计学意义 (P>0.05)
直肠癌保肛术后吻合口瘘原因及防治分析
［ 林 麟 ， 淑华 ， １ 】 周 邵长庚 ， 金 黄色葡萄 球菌在特 应性皮 炎中 的作 等．
用 『＿ Ｊ临床皮肤科杂志 ，０ ０２ （ ）３ ２ ３ ４ Ｊ ２ ０ ，９５ ： １— １．
［ 林麟 ， ２ Ｊ 陈晓 ， 陈敏 ， 湿疹皮 炎中葡 萄球菌及对 常用抗生素耐药性 等． 状况与硝酸益康唑 ， 曲安奈 德霜治疗的观察【 ． Ｊ 临床皮肤科杂志 ， ］
以全 身营养 支持、 局部 冲洗 引流 、 抗生素等 非手 术治疗， ２ 另 例
再 次手术 ， 均获 治愈。 结论 年龄 、 患者情况、 吻合 口位 置、 吻合
技 术及 肠 道 准 备 等 是 吻 合 １愈 合 的影 响 因素 。早 期 诊 断 、 理 ； ２ 合
的 治疗 措 施 是 治愈 吻合 口瘘 的 关键 。
（ ７ ％） ８ ． 给予禁食 、 ５ 抗感 染 、 营养 支持等全身治疗 ， 同时配合肛 管减压 、 经引流管抗生素溶液局部 冲洗等措施。１ ６例吻合 口瘘
患者全部治愈 ， 愈合时间为 １ － ４ｄ ２个月。
３ 讨 论
发症 ， 临床 上不易处理 ， 而且增加 了术后肿瘤局部复发的机会 ，
５年 总体 生存 率 降 低 约 ２ ％ ． 文 对 ２ ０ 直肠 癌 保 肛 手 术 患 ０ 本 ２例
３１ 吻合 口瘘的成 因和危险 因素 ． ３１１ 吻合 口的位置 ．． 肿瘤 的位置决定手 术方式和 吻合
者 的资料进行 回顾性分析 ， 旨在探讨 发生吻合 口瘘 的危险 因素 及 防治措施 ， 提高直肠癌保肛手术的治疗水平 。
控 制 血 糖 水 平 。所 有 手 术 均 严 格执 行 全 直 肠 系 膜 切 除 术 （ ｔ ｔａ ｏｌ
３１ 吻合技 术 ．２ ．
腹腔镜直肠癌术后预防性造口患者生活质量及低位前切除综合征症状的严重程度分析
临床和实验医学杂志2021年3月第20卷第5期-506-参考文献[1]Bexson AB,Venood AP,Al-Haway MM,et al.Rectal Cancer,Version2.2018.NCCN Clinical Practice Guideliuos in Oucology[J].J Natl Compr Cave Netw,2018,5(7)：874-973[2]Siegel RL,Miller KD,Jemal A.Cancer sta/s/cr,2510[J].CA Cancer J Clin,275,06(1):7-34.J]罗妍,王文玲,韩蕾,等.直肠癌术前同步放化疗不同放疗分割方式的临床研究[]•中华放射肿瘤学杂志,2010,25(5)：407-473 J]吴国举,余涛，贾文焯,等.局部进展期直肠癌新辅助放化疗生存预后的相关因素分析[]•中华医学杂志,2017,97(10)：750-742. []李雷蕾,王文玲,董洪敏,等.局部进展期直肠癌术前同步放化疗后联合新辅助化疗的前瞻性I期随机对照研究[].中华放射医学与防护杂志,2017,37(2):57-113.J]张小涛，张真,刘丽,等.局部进展期胃癌新辅助治疗方案的对比研究[]•中华肿瘤防治杂志,2510,23(11)：750-743.[7]Amin MB,Edge SB,Greene FL,et al.AJCC Cancer Staging Manual[M].8th ed.New York:Sp/ngor,2017.[]彭联明,葛海燕.新辅助放化疗热疗联合腹腔镜手术对进展期直肠癌免疫功能及长期疗效的研究[J].全科医学临床与教育, 2010,5(2):153-150.J]孙家琛,陈俊榕,赖明广.进展期直肠癌新辅助放疗与化放疗联合TME随机对照组试验的Meta分析J/ED].中华普外科手术学杂志(电子版)，2018,12(9):485-486.[0]顾小年,吕强,俞旻浩.腹腔镜根治术联合新辅助放化疗治疗中低位直肠癌的近期疗效评价[]•外科理论与实践,2010,9(2):52 -145.[1]李心翔,李清国•局部进展期直肠癌行新辅助放化疗后辅助化疗的争议与进展[]•中华胃肠外科杂志,205,22(0):594-576.[12]Azriv D,Doyen J,Jarlios M,et te toxicitios and clinical outcomeat5yeao of the ACCORD12/2495-PRODIGE02trial compa/ng two veoadjuvan)chemoonXtheypy regixens for intermeXiato-/sh/ctal cancer[J].Anu Oncol,2017,28(10)：139-142.[3]罗丽丹，陈海冰，许进勇，等.新辅助放化疗对局部进展期直肠癌保肛术后排便功能的影响[]•现代肿瘤医学，2018,20(8):1232 -1230.[14]Qin S,L i J,Wang L,et al.EE R acy and toXraUihty of R r)-/nocetuximab plus Xucovo/x,Ruoronracil:and oxaliplatin(FOLFOX-4) veous FOLFOX-4in paOexts with RAS wild-type memstatic colorectal cancer：The open-label,ranVomized,phase III TAILOR thal[J].J Clin Oncol Off J Am Soo Clin Oncol,2018,30(30):3031-3039.[15]徐玉云，李国强，叶玲，等.术前新辅助放化疗联合全直肠系膜切除治疗中低位局部进展期直肠癌的近期疗效观察[C.中国现代药物应用，2018,12(1)：3-5.[9]彭涛，娄展，杨永江，等.手术联合术前新辅助同步放化疗治疗I〜皿期中低位直肠癌效果观察[]•肿瘤研究与临床，2018,30(2):103-109.[5]Lefevre JH,Miuexs L,Kotti S,et al.EEPt of interval(7or11weeds)between veoadjuvan)onXchemotheypy and surgeo on complete patPo-Xgic yspo/e in rectal caucos：a multWextos,ranVomized,controIXX thal(GRECCAR-9)[J].J Clin Oncol,205,34(31)：3775-37800[8]李昂，曹锋，方育，等.术前放化疗结合全直肠系膜切除在低位进展期直肠癌治疗中的应用J]中国普外基础与临床杂志，2012, 19(9):971-974.[6]CerceXA,RoxPurgh CSD,Strombom P,et al.Adontion of tobl veoad-juvant theopy for locally aUvavced rectal caucos[J].JAMA Oncol: 2018,4(0):eS80073(收稿日期：2025-11-25)DOI：lO.3969/j./sv.1671-4467.202327.210文章编号：1071-4999(2021)06-0507-07腹腔镜直肠癌术后预防性造口患者生活质量及低位前切除综合征症状的严重程度分析梁翠微陈亮杨恵茹(海南省东部中心医院肿瘤科海南琼海771027)【摘要】目的探讨腹腔镜直肠癌术后预防性造口患者生活质量的变化，并分析其低位前切除综合征(LARS)的严重程度。
结直肠术后吻合口瘘影响因素研究进展
结直肠术后吻合口瘘影响因素研究进展结直肠手术后吻合口瘘是一种严重的并发症，严重影响患者术后生活质量和康复。
随着医学科技的不断发展，对于结直肠手术后吻合口瘘的影响因素也有了更深入的研究，进展显著。
本文将对目前关于结直肠手术后吻合口瘘的影响因素研究进展进行综述，以期为临床实践提供参考。
一、患者自身因素1. 年龄年龄是一个重要的影响因素，老年患者往往由于身体机能下降和免疫力下降，术后愈合时间较长，患吻合口瘘的风险也较高。
2. 性别研究发现，女性患者术后吻合口瘘的概率明显高于男性，这可能与女性的生理特点以及雌激素水平的影响有关。
3. 基础疾病糖尿病、高血压等基础疾病也会影响吻合口愈合的时间和质量，增加患吻合口瘘的风险。
二、手术相关因素1. 手术方式开腹手术和腹腔镜手术在结直肠癌手术中常见，而且两者在吻合口瘘的发生率上有一定的区别。
研究表明，腹腔镜手术的吻合口瘘发生率明显低于开腹手术。
2. 吻合方式手术中吻合方式的选择对于术后吻合口瘘的发生也有很大的影响。
目前常见的吻合方式有手工缝合和吻合器缝合，其中吻合器缝合的术后吻合口瘘发生率通常较低。
三、肿瘤相关因素1. 肿瘤位置研究发现，低位结直肠癌的患者术后吻合口瘘的发生率明显高于中位和高位结直肠癌患者。
2. 肿瘤临床分期肿瘤早期和晚期的患者术后吻合口瘘的发生率也有所不同，晚期肿瘤患者由于手术创面大、手术难度大，吻合口瘘的发生率更高。
四、术后医学护理因素1. 伤口护理术后伤口的护理对于吻合口瘘的预防非常重要，包括伤口的清洁、消毒和换药等工作。
2. 术后并发症处理如术后出现感染、出血、瘘管形成等并发症，都会对吻合口的愈合造成一定的干扰。
以上就是目前关于结直肠手术后吻合口瘘影响因素的研究进展综述，可以看出，患者的自身因素、手术相关因素、肿瘤相关因素和术后医学护理因素都对吻合口瘘的发生有着重要的影响。
在日常临床工作中，医护人员应该对这些因素有所了解，并且在手术过程中和术后的护理中加以重视，以减少吻合口瘘的发生，保障患者的术后康复。
低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的治疗与护理
低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的治疗与护理摘要】总结了32例低位直肠癌保肛手术后吻合口瘘患者的临床特点及治疗与护理。
措施主要包括禁食、营养支持；维持水、电解质及酸碱平衡；合理应用抗生素；生理盐水加庆大霉素或甲硝唑经骶前引流管冲洗、保持引流通畅的负压吸引；应用生长抑素、严密观察病情变化、做好心理护理等，28例(87.5%)吻合口瘘经保守治疗后治愈，4例(12.5%)吻合口瘘行结肠造口术后治愈。
及时发现并处理对吻合口瘘的治愈至关重要。
【关键词】直肠癌；保肛手术；吻合口瘘；治疗与护理【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）20-0280-03直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，居消化道癌症发病率的第二位，国内低位直肠癌占整个直肠癌发病比例约65％～75％。
随着手术技术的改进，吻合器等手术器械的应用，使许多低位直肠癌、超低位直肠癌保肛成为可能，明显提高了患者的生存质量，但术后吻合口瘘的发生率也随之增加, 吻合口瘘的发生不仅影响伤口愈合，延长住院时间，增加经济费用，还造成患者身心痛苦，若处理不当，可危及生命。
因此，正确诊治和护理具有重要意义。
1.临床资料1.1 一般资料我院2009年6月～2014年12月行低位直肠癌保肛术468例，其中男320例，女148例，年龄43～82岁，平均61.3岁。
肿瘤下缘与肛缘距离为4～8cm，所有病例术前肠镜下活检病理确诊为直肠下段癌。
术后32例发生吻合口瘘，男23例，女9例。
1.2 吻合口瘘发生时间及主要表现本组吻合口瘘发生于术后3～14d，其中发生于术后3d 3例，术后5～8d 24例，术后10d 4例，术后14d 1例。
临床表现为术后体温正常3～5d后再度升高或持续低热或高热不退；血象检查白细胞及中性粒细胞增加；出现腹胀、腹痛，肛门坠胀感，部分患者有便血或腹膜刺激症表现；引流管一般先有少量淡红色浑浊物排出且引流量增加，大部分患者接着有粪便样物排出，有时有气泡溢出。
1例直肠癌术后患者吻合口瘘治疗体会
・
短 篇 报 道 ・
１例 直 肠 癌 术 后 患者 吻合 口瘘 治 疗 体 会
刘 睿
【 要 】 目的 摘 探 讨 直 肠 癌 术 后 吻 合 口瘘 的 影 响 因 素 及 处 理 办 法 。方 法 对 １ 老 年 直肠 癌 术 后 例
吻 合 口瘘 患者 的 处 理 进 行 了 回顾 性 分 析 ， 结 吻合 口瘘 的影 响 因素 。结 果 患 者 痊 愈 出院 ， 未再 次 手 总 并
术 治 疗 ， 效 明 显 。结 论 吻合 口瘘 是 直 肠癌 保 肛 手 术 后 一 种 常 见 的 并 发 症 ， 发 生 与 患 者 营 养 状 态 ， 疗 其
了处 理 ， 取 得 了较 满 意 的效 果 ， 并 现报 道 如 下 。
１ 资 料 与 方 法
提 高 ， 吻合 口瘘 仍 然 是 低 位 直 肠 癌 术 后 患 者 常 见 的 、 重 的 但 严 并 发 症 之 一 。国 外 近 年 报 道低 位 直 肠 癌 术后 吻合 口瘘 的 发 生
吻 合 口局 部 感 染 ， 合 口张 力及 血供 等 因 素 有 关 。 吻
【 键 词】 直 肠 癌 瘘 关 吻合 口
吻 合 口瘘 是 直 肠 癌 术 后 严 重 的 、 命 的并 发症 之一 ， 外 致 国 近 年 报 道 低 位 直 肠 癌 术 后 吻 合 口瘘 的 发 生 率 为 ３ ８ ～ １ ． ． １ ６ Ｌ ， 多 学 者 曾对 吻 合 口瘘 的相 关 因素 及 治 疗 措 施 进 行 总 １众 ］ 结 。２ １ ０ １年 ８月笔 者 对 １例 老 年 直 肠 癌 术 后 肠 瘘 患 者 进 行
直肠癌Dixon根治术后吻合口瘘的治疗体会
由于双吻合器的应用 ， Ｄ ｉ ｘ ｏ ｎ手术 已成为 目前应 用最多直肠 癌根治术 … ， 术 后 注意 的并 发症 是 吻合 口瘘 ， 发 生率 约 ４ ％ 左 右 』 ， 若处理不 当 ， 瘘 口周围的感染扩及腹 （ 盆） 腔， 可严重影 响 患者的预后。２ ０ ０ ５— ０ １ —２ ０ １ ３— ０ １ ， 我院应用双吻合器行 直肠 癌 Ｄ ｉ ｘ ｏ ｎ 根治术 １ ０ ８例 ， 术后发生吻合 口瘘 ８例 （ １ ０ ． ８ ２ ％） ， 均采取 非手术治疗 治愈 ， 现将治疗体会 总结 如下 。
坏或直肠端肠壁 脂肪 组织 剥离 过 多至 吻合 １ ５ １ 两端 肠 管血 供不 良。（ ４ ） 引流管引流不 畅， 骶前积 液使 吻合 口浸泡在 积液 中 ， 影 响 吻合 １ ３愈合。 （ ５ ） 吻合器操作方法不 当， 导致切 割不全 。钉合 不严 、 吻合 １ ３ 撕裂及扭转 等。（ ６ ） 术后 未定期 扩肛 ， 直肠 内容物 滞 留在 吻合 口处 ， 影 响愈合 。 ３ ． ２ 吻合 口瘘 的预防 预防吻合 口漏是提高 Ｄ ｉ ｘ ｏ ｎ根治术疗效 的关键 之一 ， 有 以下 几 点 主 要措 施 ： （ １ ） 做 好 术 前 肠 道 准 备。 （ ２ ） 纠正患者 的并存疾病 及贫血 、 营养不 良等 ， 提 高患者对 手术 的耐受能力 。（ ３ ） 严格掌握 Ｄ ｉ ｘ ｏ ｎ根治术的适应 证 ， 理性 进行保 肛 。（ ４ ） 熟练掌握 Ｄ ｉ ｘ ｏ ｎ根治术 的技 巧 ， 保证 吻合 口有 良好 的血 供、 无张力。（ ５ ） 正确掌握 吻合器的操作方法 ， 避免切割 不全 、 钉
３ ． １ 吻合 口瘘的常见原因
直肠癌术后吻合口瘘的观察及护理
直肠癌术后吻合口瘘的观察及护理摘要】直肠癌是发病率较高的恶性肿瘤之一，手术切除是其主要的治疗手段。
本文探讨如何对直肠癌术后发生吻合口瘘的病人采取积极有效的护理措施，并总结其护理体会。
【关键词】直肠癌吻合口瘘护理【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）06-0191-02直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，在胃肠道恶性肿瘤中仅次于胃癌，而直肠癌根治术是外科治疗的重要手段，其术后吻合口瘘是最严重的并发症之一，若处理不当可危及生命。
我院2011年1月至2012年12月共发生直肠癌术后吻合口瘘4例，经过积极治疗，瘘口愈合出院。
现将观察及护理体会报告如下。
1 临床资料本组4例，男3例，女1例，年龄上其中1例（男）34岁，另3例为60～69岁，平均58岁，癌症距肛门4～7 cm。
均于术后3～5 d发生吻合口瘘，均经美兰试验和X线片证实吻合口瘘，医嘱给予抗炎、补液、持续腹腔冲洗及其他对症处理，并积极给予有效的护理，瘘口均顺利愈合。
2 病情观察术后必须严密观察病情变化，及时发现并作出正确诊断，一般术后3～5 d最容易发生吻合口瘘，在此期间要特别注意患者体温及引流液的变化，吻合口瘘患者容易发生水、电解质紊乱和酸碱失衡，应重点观察神志、体温、心率、呼吸、血压、皮肤温度及弹性，观察肠蠕动、腹胀程度，精确计算腹腔冲洗引流量，动态监测水、电解质、肾功能和血气变化。
3 护理对策3.1加强基础护理直肠癌术后吻合口瘘患者全身自主活动能力差，营养状况差，因此更需要加强基础护理。
①做好基础护理，给予半卧位，定时翻身，拍背，指导患者作深呼吸运动，防止肺部感染，这样也有利于腹腔引流管的引流。
②口腔护理，定时刷牙，防止口腔黏膜破损及感染。
③皮肤护理，患者术后机体的营养状况有不同程度的下降。
要定时给予按摩，保持皮肤清洁干燥，床褥平整，防止压疮的发生。
④观察切口有无渗液渗血。
如切口敷料潮湿，应及时通知医生换药。
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·论著·直肠癌术后吻合口瘘对长期预后的影响柯海林池畔林惠铭卢星榕黄颖徐宗斌黄胜辉陈致奋孙艳武叶道雄王枭杰【摘要】目的探讨直肠癌术后吻合口瘘对长期预后的影响。
方法回顾性分析２００７年１月至２０１１年１２月间于福建医科大学附属协和医院结直肠外科获得Ｒ０切除并经病理确诊的６５３例直肠癌患者的临床病理资料，其中４０例患者出现了吻合口瘘（吻合口瘘组），其余６１３例未发生吻合口瘘（非吻合口瘘组）。
中位随访４７（１～９１）月，比较两组的５年无病生存率、远处转移率和局部复发率，并分析影响长期预后的危险因素。
结果非吻合口瘘组５年无病生存率、远处转移率和局部复发率分别为７８．１％、１４．２％和４．２％，吻合口瘘组分别为７４．５％、２０．１％和８．４％，两组间的比较差异均无统计学意义（均Ｐ＞０．０５）。
多因素分析结果显示，术前行新辅助放化疗、ＴＮＭ分期、糖链抗原（ＣＡ１９９）异常、术前白蛋白水平降低是Ｒ０切除直肠癌术后无病生存的独立预后因素（均Ｐ＜０．０５），而吻合口瘘不是术后无病生存的独立预后因素（Ｐ＝０．９１０）。
进一步对术后接受辅助化疗的５０７例患者进行多因素分析，结果亦显示，吻合口瘘并非术后无病生存的独立预后因素（Ｐ＞０．０５）。
结论吻合口瘘并不影响直肠癌患者的长期预后。
【关键词】直肠肿瘤；吻合口瘘；术后辅助化疗；预后Ｉｎｆｌｕｅｎｃｅｏｆａｎａｓｔｏｍｏｔｉｃｌｅａｋａｇｅｏｎｌｏｎｇ鄄ｔｅｒｍｓｕｒｖｉｖａｌａｆｔｅｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎｆｏｒｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒＫｅＨａｉｌｉｎ，ＣｈｉＰａｎ，ＬｉｎＨｕｉｍｉｎｇ，ＬｕＸｉｎｇｒｏｎｇ，ＨｕａｎｇＹｉｎｇ，ＸｕＺｏｎｇｂｉｎ，ＨｕａｎｇＳｈｅｎｇｈｕｉ，ＣｈｅｎＺｈｉｆｅｎ，ＳｕｎＹａｎｗｕ，ＹｅＤａｏｘｉｏｎｇ，ＷａｎｇＸｉａｏｊｉｅ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＣｏｌｏｒｅｃｔａｌＳｕｒｇｅｒｙ，ＵｎｉｏｎＨｏｓｐｉｔａｌ，ＦｕｊｉａｎＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｆｕｚｈｏｕ３５０００１，ＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＣｈｉＰａｎ，Ｅｍａｉｌ：ｃｐ３１６９＠１６３．ｃｏｍ【Ａｂｓｔｒａｃｔ】ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅｉｎｆｌｕｅｎｃｅｏｆａｎａｓｔｏｍｏｔｉｃｌｅａｋａｇｅ（ＡＬ）ｏｎｌｏｎｇ鄄ｔｅｒｍｓｕｒｖｉｖａｌａｆｔｅｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎｆｏｒｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒ．ＭｅｔｈｏｄｓＣｌｉｎｉｃｏｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌｄａｔａｏｆ６５３ｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒｃａｓｅｓｃｏｎｆｉｒｍｅｄｂｙｐａｔｈｏｌｏｇｙａｎｄｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇＲ０ｒｅｓｅｃｔｉｏｎｆｏｒｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒｉｎｏｕｒｄｅｐａｒｔｍｅｎｔｆｒｏｍＪａｎｕａｒｙ２００７ｔｏＤｅｃｅｍｂｅｒ２０１１ｗｅｒｅｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙａｎａｌｙｚｅｄ．Ａｎａｓｔｏｍｏｔｉｃｌｅａｋａｇｅｗａｓｆｏｕｎｄｉｎ４０ｃａｓｅｓ（ＡＬｇｒｏｕｐ）ａｎｄｎｏｔｉｎｔｈｅｏｔｈｅｒ６１３ｃａｓｅｓ（ｎｏｎ鄄ＡＬｇｒｏｕｐ）．Ａｆｔｅｒｍｅｄｉａｎ４７（１鄄９１）ｍｏｎｔｈｓｏｆｆｏｌｌｏｗ鄄ｕｐ，５鄄ｙｅａｒｄｉｓｅａｓｅ鄄ｆｒｅｅｓｕｒｖｉｖａｌｒａｔｅ，ｄｉｓｔａｎｔｍｅｔａｓｔａｓｉｓｒａｔｅａｎｄｌｏｃａｌｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅｒａｔｅｗｅｒｅｃｏｍｐａｒｅｄｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓ．Ｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓａｆｆｅｃｔｉｎｇｌｏｎｇ鄄ｔｅｒｍｐｒｏｇｎｏｓｉｓｗｅｒｅａｌｓｏａｎａｌｙｚｅｄ．ＲｅｓｕｌｔｓＴｈｅ５鄄ｙｅａｒｄｉｓｅａｓｅ鄄ｆｒｅｅｓｕｒｖｉｖａｌｒａｔｅ，５鄄ｙｅａｒｄｉｓｔａｎｔｍｅｔａｓｔａｓｉｓｒａｔｅ，ａｎｄ５鄄ｙｅａｒｌｏｃａｌｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅｒａｔｅｗｅｒｅ７８．１％，１４．２％ａｎｄ４．２％ｉｎｔｈｅｎｏｎ鄄ＡＬｇｒｏｕｐ，ａｎｄ７４．５％，２０．１％ａｎｄ８．４％ｉｎｔｈｅＡＬｇｒｏｕｐｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ，ａｎｄｔｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓｗｅｒｅｎｏｔｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ（Ｐ＝０．８０８，Ｐ＝０．９６５，Ｐ＝０．３０９）．Ｍｕｌｔｉｖａｒｉａｔｅａｎａｌｙｓｉｓｓｈｏｗｅｄｔｈａｔｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔｒａｄｉｏｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ，ＴＮＭｓｔａｇｉｎｇ，ａｂｎｏｒｍａｌＣＡ１９９，ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｏｗｌｅｖｅｌｏｆａｌｂｕｍｉｎｗｅｒｅｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃｆａｃｔｏｒｓｏｆｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒｐａｔｉｅｎｔｓａｆｔｅｒＲ０ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，ｗｈｉｌｅＡＬｗａｓｎｏｔａｎｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔｆａｃｔｏｒｏｆ５鄄ｙｅａｒｄｉｓｅａｓｅ鄄ｆｒｅｅｓｕｒｖｉｖａｌ（Ｐ＝０．９１０）．Ｆｕｒｔｈｅｒｍｕｌｔｉｖａｒｉａｔｅａｎａｌｙｓｉｓｏｎ５０７ｃａｓｅｓｒｅｃｅｉｖｉｎｇｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅａｄｊｕｖａｎｔｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙａｌｓｏｒｅｖｅａｌｅｄｔｈａｔＡＬｗａｓｎｏｔａｎｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔｆａｃｔｏｒｏｆ５鄄ｙｅａｒｄｉｓｅａｓｅ鄄ｆｒｅｅｓｕｒｖｉｖａｌ（Ｐ＞０．０５）．Ｐｅｒｃｅｎｔａｇｅｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｆｉｎｉｓｈｉｎｇｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓｗａｓｎｏｔｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ（７９．４％ｖｓ．７６．３％，Ｐ＝０．６８１）．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎＡＬｉｓｎｏｔａｎｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔｐｒｅｄｉｃｔｏｒｏｆｌｏｎｇ鄄ｔｅｒｍｓｕｒｖｉｖａｌｆｏｒｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒ．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１鄄０２７４．２０１5．0９．０１７基金项目：国家临床重点专科建设资助项目［卫办医政函（２０１２）６４９号］作者单位：３５０００１福州，福建医科大学附属协和医院结直肠外科通信作者：池畔，Ｅｍａｉｌ：ｃｐ３１６９＠１６３．ｃｏｍ吻合口瘘是直肠癌保肛术后最严重的并发症之一，既增加住院天数、住院费用，又增加围手术期病死率［１鄄２］。
全直肠系膜切除术（ＴＭＥ）虽然可明显降低局部复发率，改善预后，但却增加了术后吻合口瘘的发生率［３鄄４］。
直肠癌术后吻合口瘘对长期预后的影响目前尚存争议［５鄄７］。
本研究通过分析获Ｒ０切除并经病理确诊的６５３例直肠癌患者的临床资料，探讨吻合口瘘对直肠癌患者长期预后的影响。
资料与方法一、病例选择纳入标准：（１）肿瘤下缘距肛缘小于或等于１５ｃｍ；（２）行ＴＭＥ或次全直肠系膜切除术（ｔｕｍｏｒ鄄ｓｐｅｃｉｆｉｃｍｅｓｏｒｅｃｔａｌｅｘｃｉｓｉｏｎ，ＴＳＭＥ）；（３）切除直肠肿瘤远端５ｃｍ的直肠系膜。
排除标准：（１）ＴＮＭ分期为Ⅳ期；（２）急诊手术；（３）家族性腺瘤性息肉病及遗传性非息肉病性结直肠癌；（４）行局部姑息性切除或腹会阴联合切除术。
根据上述标准，２００７年１月到２０１１年１２月间于福建医科大学附属协和医院结直肠外科获得Ｒ０切除并经病理确诊的６５３例直肠癌患者的临床病理资料纳入分析。
全组年龄为２１～９１（５８．６±１２．６）岁，其中女性２７８例、男性３７５例。
二、病例分组根据２００９年国际直肠癌研究小组（ＩＳＲＥＣ）对吻合口瘘的定义（结肠鄄直肠吻合处、结肠鄄肛管吻合处肠壁完整性的缺失，造成肠腔内外空间的相通，或者吻合口附近的盆腔脓肿［８］），全组６５３例患者中４０例（６．１％）出现了吻合口瘘（吻合口瘘组），其中直肠阴道瘘９例、腹膜炎并发骶前脓肿２例；根据ＩＳＲＥＣ严重程度分级标准［８］：无Ａ级病例，Ｂ级２５例，Ｃ级１５例。
其余６１３例患者未发生吻合口瘘（非吻合口瘘组）。
两组患者一般资料的比较见表１。
三、观察指标（１）短期疗效指标：定义术后３０ｄ内死亡为围手术期死亡，比较两组的围手术期病死率、术后其他并发症（肠梗阻、肺部感染及切口感染等）的发生率及住院时间。
（２）长期疗效指标：比较两组的５年无病生存率、远处转移率和局部复发率。
（３）预后的影响因素：通过对可能影响全组患者和术后辅助化疗患者无病生存率的因素进行多因素分析，判断影响预后的独立危险因素。
四、统计学方法所有统计分析均采用统计软件ＳＰＳＳ１６．０。
计数资料的比较采用字２检验或Ｆｉｓｈｅｒ确切概率法；计量资料的比较采用ｔ检验。
无病生存率、远处转移率及局部复发率的计算采用寿命表法。
采用Ｋａｐｌａｎ鄄Ｍｅｉｅｒ绘制曲线，组间生存率的比较采用Ｌｏｇ鄄ｒａｎｋ检验。
对可能影响预后的因素进行Ｃｏｘ比例风险模型单因素分析，将其中Ｐ＜０．２的因素纳入多因素分析。
Ｐ＜０．０５表示差异有统计学意义。
结果一、两组短期疗效指标的比较两组围手术期病死率均为０。
吻合口瘘组术后其他并发症发生率为４２．５％（１７／４０），明显高于非吻合口瘘组１９．４％（１１９／６１３，Ｐ＝０．００１）。
吻合口瘘组术后住院（２４．３±２２．０）ｄ，较非吻合口瘘组（９．３±４．５）ｄ明显延长（Ｐ＜０．００１）。
二、两组长期疗效指标的比较中位随访４７（１～９１）月，非吻合口瘘组５年无病生存率、远处转移率和局部复发率分别为７８．１％、１４．２％和４．２％，吻合口瘘组分别为７４．５％、２０．１％和８．４％，两组间的比较差异均无统计学意义（均Ｐ＞０．０５）。
三、影响全组患者无病生存的危险因素分析多因素分析结果显示，术前行新辅助放化疗、ＴＮＭ分期、糖链抗原（ＣＡ１９９）异常、术前白蛋白水平降低是影响Ｒ０切除直肠癌患者术后无病生存率的独立危险因素（均Ｐ＜０．０５），而吻合口瘘不是术后无病生存率的独立危险因素（Ｐ＝０．９１０）。
见表２。
四、两组术后辅助化疗情况的比较共５０７例患者完成术后辅助化疗。
非吻合口瘘组和吻合口瘘组术后辅助化疗的完成率分别为７６．３％（３６１／４７３）和７９．４％（２７／３４），差异无统计学意义（Ｐ＝０．６８１）。
但吻合口瘘组的术后首次化疗时间较非吻合口瘘组明显延长［（３８．２±１５．４）ｄ比（２９．６±９．８）ｄ，Ｐ＜０．００１］；与非吻合口瘘组相比，吻合口瘘组术后首次化疗时间超过５６ｄ的比例明显【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｒｅｃｔａｌｎｅｏｐｌａｓｍｓ；Ａｎａｓｔｏｍｏｔｉｃｌｅａｋａｇｅ；Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅａｄｊｕｖａｎｔｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ；Ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ临床病理特征性别男女年龄（岁）≤６０＞６０ＡＳＡ分级ａⅠⅡⅢＣＥＡ（滋ｇ／Ｌ）ａ＞５≤５ＣＡ１９９（ｋＵ／Ｌ）ａ＞３７≤３７血红蛋白（ｇ／Ｌ）ａ＞１０≤１０白蛋白（ｇ／Ｌ）ａ＞３５≤３５术前新辅助放化疗有无手术方式开放手术腹腔镜手术中转开放手术ＴＮＭ肿瘤分期０ⅠⅡⅢ手术方式ａ前切除术低位前切除术超低位前切除术经肛门括约肌间切除术预防性造口ａ是否有否合并其他器官有否非吻合口瘘组（６１３例）３５４（５７．７）２５９（４２．３）３２８（５３．５）２８５（４６．５）１０９（１７．９）４３８（７１．８）６３（１０．３）１６５（２７．４）４３８（７２．６）６１（１０．１）５４０（８９．９）５６４（９３．５）３９（６．５）５１６（８４．５）９５（１５．５）１１５（１８．８）４９６（８１．２）９５（１５．５）４８７（７９．４）３１（５．１）１７（２．８）１６０（２６．１）１８５（３０．２）２５１（４０．９）１２０（１９．６）２７５（４４．９）２０２（３３．０）１５（２．５）２３５（３８．５）３７６（６１．５）５１（８．３）５６２（９１．７）吻合口瘘组（４０例）２１（５２．５）１９（４７．５）２５（６２．５）１５（３７．５）６（１５．０）３２（８０．０）２（５．０）１３（３２．５）２７（６７．５）３（７．５）３７（９２．５）３８（９５．０）２（５．０）３４（８７．２）５（１２．８）１２（３０．０）２８（７０．０）９（２２．５）２９（７２．５）２（５．０）４（１０．０）１０（２５．０）１０（２５．０）１６（４０．０）３（７．５）２６（６５．０）１０（２５．０）１（２．５）１３（３２．５）２７（６７．５）７（１７．５）３３（８２．５）Ｐ值０．５１５０．２６９０．４５２０．４８２０．７８７ｂ１．０００ｂ０．６４７０．０８４０．５０００．０９１０．０７４０．４５２０．０７６ｂ注：ａ部分病例资料缺失；ｂ表示统计分析采用Ｆｉｓｈｅｒ精确概率法；ＡＳＡ为美国麻醉医师协会手术风险分级；ＣＥＡ为癌胚抗原；ＣＡ１９９为糖链抗原１９９表１两组患者临床病理特征的比较［例（％）］增加（１１．８％比２．７％，Ｐ＝０．０２２）。