2019脓毒症指南预览-文档资料
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中国感染性休克指南
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• 凝血障碍(国际标准化比值> 1.5)
证据等级
A 随机对照研究 B 降级的随机对照研究或升级的非随机
对照研究 C 非随机对照研究 D 个案报告或专家意见
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推荐程度
1 强 （recommend ） 2 弱 （suggest ）
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内容
• 初始复苏
• 镇静与肌松
• 液体与液体的反应性
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正性肌力药
• 心功能不全或尽管已取得了充足的血容量和足够的MAP仍 出现灌注不足征象，建议输注多巴酚丁胺(2C)
• 如达到充足的液体复苏和足够的MAP，CO仍低，可考虑 使用左西孟旦(2C)（钙增敏剂，可提高SV、CO和心指数 ，心率和心肌耗氧不增加）
• 不推荐使心指数达到超常水平(1B)
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营养支持治疗
• 存在“营养风险”（NRS2019法≥3分） • 预计患者持续5～7天不能正常进食 • 复苏后血流动力学稳定者尽早开始营养支持(48h内)，首选
肠内营养。小剂量血管活性药物不是使用早期肠内营养的禁 忌证(2C) • 存在营养风险的患者，早期应避免过度喂养，采用允许性低 热卡/渐进性喂养的非全量喂养，以20～25kcal/kg为目标， 蛋白1.2-1.5g • kg-1 • d -1(2C)
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营养支持治疗
• 肠内营养3～5d不能达到目标量的50%，添加补充性肠外 营养(2C)
• 对脓毒性休克患者不推荐使用谷氨酰胺； • 应用含鱼油的脂肪乳能缩短脓毒症合并ARDS患者机械通
气和ICU住院时间，但对病死率并无影响(2C)
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血糖管理
• 伴有高血糖的严重脓毒症患者，应控制血糖≤10 mmol/L ，采用规范化血糖管理方案(1A)
• 凝血障碍(国际标准化比值> 1.5)
证据等级
A 随机对照研究 B 降级的随机对照研究或升级的非随机
对照研究 C 非随机对照研究 D 个案报告或专家意见
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推荐程度
1 强 （recommend ） 2 弱 （suggest ）
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内容
• 初始复苏
• 镇静与肌松
• 液体与液体的反应性
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正性肌力药
• 心功能不全或尽管已取得了充足的血容量和足够的MAP仍 出现灌注不足征象，建议输注多巴酚丁胺(2C)
• 如达到充足的液体复苏和足够的MAP，CO仍低，可考虑 使用左西孟旦(2C)（钙增敏剂，可提高SV、CO和心指数 ，心率和心肌耗氧不增加）
• 不推荐使心指数达到超常水平(1B)
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营养支持治疗
• 存在“营养风险”（NRS2019法≥3分） • 预计患者持续5～7天不能正常进食 • 复苏后血流动力学稳定者尽早开始营养支持(48h内)，首选
肠内营养。小剂量血管活性药物不是使用早期肠内营养的禁 忌证(2C) • 存在营养风险的患者，早期应避免过度喂养，采用允许性低 热卡/渐进性喂养的非全量喂养，以20～25kcal/kg为目标， 蛋白1.2-1.5g • kg-1 • d -1(2C)
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营养支持治疗
• 肠内营养3～5d不能达到目标量的50%，添加补充性肠外 营养(2C)
• 对脓毒性休克患者不推荐使用谷氨酰胺； • 应用含鱼油的脂肪乳能缩短脓毒症合并ARDS患者机械通
气和ICU住院时间，但对病死率并无影响(2C)
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血糖管理
• 伴有高血糖的严重脓毒症患者，应控制血糖≤10 mmol/L ，采用规范化血糖管理方案(1A)
2019中国脓毒血症指南
对临床反应缓慢、感染灶难以充分引流和 / 或合并免疫缺陷者可适当延 长疗程 。 如粒细胞缺乏患者并发脓毒症时，用药时间可适当延长；如存 在深部组织感染及血流感染＞72 h 的粒细胞缺乏患者，抗菌药物的疗程 需延长至＞4 周或至病灶愈合、症状消失。
34．对流感病毒引起的严重脓毒症/脓毒性休克尽 早开始抗病毒治疗(UG)
张压）)
(3)尿量≥0.5 ml/kg*h； (4)上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度 ≥70%或65%(1B)
初始复苏
2．推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏 过程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标 (1D)
乳酸清除率=%（初始乳酸值-复测乳酸值）/初始乳酸值
血清乳酸水平与患者的病情严重程度和预后密切相关， 是组织低灌注的标志之一。 初始 8 h内使血清乳酸水平每 2 h 下降≥ 20%），其 院内病死率明显降低；复苏 6 h 内乳酸清除率≥ 10%可能 预示脓毒症患者的较低病死率。 建议在初始8 h 内每2 h 监测血清乳酸水平，之后每8～ 12 h 监测血清乳酸水平。
11．对无出血或无计划进行有创操作的脓毒症患 者，不建议预防性输注新鲜冰冻血浆(2D)
12．当严重脓毒症患者PLT≤10×109/L且不 存在明显出血，以及当PLT≤20×109/L并有明 显出血风险时，建议预防性输注血小板。当存在活 动性出血或需进行手术、有创操作的患者需 PLT≥50×109/L(2D)
43．建议在脓毒症患者使用机械通气时，使 用程序化镇静(2A)
44．建议脓毒症所致严重ARDS可早期短疗 程(≤48 h)应用神经肌肉阻滞剂(2C)
短疗程（≤ 48 h）连续输注顺阿曲库铵可以降低 28 d 和 90 d 病死率
免疫调理
34．对流感病毒引起的严重脓毒症/脓毒性休克尽 早开始抗病毒治疗(UG)
张压）)
(3)尿量≥0.5 ml/kg*h； (4)上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度 ≥70%或65%(1B)
初始复苏
2．推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏 过程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标 (1D)
乳酸清除率=%（初始乳酸值-复测乳酸值）/初始乳酸值
血清乳酸水平与患者的病情严重程度和预后密切相关， 是组织低灌注的标志之一。 初始 8 h内使血清乳酸水平每 2 h 下降≥ 20%），其 院内病死率明显降低；复苏 6 h 内乳酸清除率≥ 10%可能 预示脓毒症患者的较低病死率。 建议在初始8 h 内每2 h 监测血清乳酸水平，之后每8～ 12 h 监测血清乳酸水平。
11．对无出血或无计划进行有创操作的脓毒症患 者，不建议预防性输注新鲜冰冻血浆(2D)
12．当严重脓毒症患者PLT≤10×109/L且不 存在明显出血，以及当PLT≤20×109/L并有明 显出血风险时，建议预防性输注血小板。当存在活 动性出血或需进行手术、有创操作的患者需 PLT≥50×109/L(2D)
43．建议在脓毒症患者使用机械通气时，使 用程序化镇静(2A)
44．建议脓毒症所致严重ARDS可早期短疗 程(≤48 h)应用神经肌肉阻滞剂(2C)
短疗程（≤ 48 h）连续输注顺阿曲库铵可以降低 28 d 和 90 d 病死率
免疫调理
中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南(2019)
休克的定义 休克的分型
休克的病理生理 常见休克的临床表现和诊断 常见休克的治疗
休克的定义
休克是各种原因（如严重失血失液、感 染、创伤等） 导致机体有效循环血量明显下降、组织器官灌注不足， 进而出现细胞代谢紊乱和器官功能障碍的临床病理生理 过程。
休克的分型
一、按病因分类
失血性休克 烧伤性休克 过敏性休克 神经源性休克
休克难治期的临床表现
循环衰竭 血压进行性下降，脉搏细速，CVP降低，静脉塌陷
并发DIC，毛细血管无复流（no-reflow） 白细胞粘着和嵌塞，毛细血管内皮肿胀，DIC
重要器官功能障碍或衰竭
DIC
器官功能衰竭
A. 肾功能不全 B. 肺功能不全 C. 心功能不全 D. 胃肠道功能障碍
休克时重要脏器功能损害
休克失代偿期的临床表现
血压进行性下降 70/50mmHg
脑灌流不足—— 表情淡漠，甚至昏迷 心灌流不足—— 心搏无力
脉搏细速
皮肤微血管瘀血——发绀、花斑
肾血流持续不足——少尿或无尿
3. 微循环衰竭期（休克难治期）
微循环改变：微循环内几乎完全被微血栓所填塞， 血液“不流不灌”
临床表现
① 循环衰竭 ② 并发DIC ③ 重要器官功能衰竭
创伤性休克 感染性休克 心源性休克
休克的分型
二、按休克发生的起始环节分类
A
低血容量休克
B
分布性休克
C
心源性休克
D
梗阻性休克
休克的分型
三、按休克时血液动力学特点的分类 1.低排高阻型休克：亦称低动力型休克（hypodynamic shock），其血液动力 学特点是心脏排血量低，而总外周血管阻力高。由于皮肤血管收缩，血流量减少， 使皮肤温度降低，故又称为“冷性休克（cold shock）”。本型休克在临床上 最为常见。低血容量性、心源性、创伤性和大多数感染性休克均属本类。
休克的病理生理 常见休克的临床表现和诊断 常见休克的治疗
休克的定义
休克是各种原因（如严重失血失液、感 染、创伤等） 导致机体有效循环血量明显下降、组织器官灌注不足， 进而出现细胞代谢紊乱和器官功能障碍的临床病理生理 过程。
休克的分型
一、按病因分类
失血性休克 烧伤性休克 过敏性休克 神经源性休克
休克难治期的临床表现
循环衰竭 血压进行性下降，脉搏细速，CVP降低，静脉塌陷
并发DIC，毛细血管无复流（no-reflow） 白细胞粘着和嵌塞，毛细血管内皮肿胀，DIC
重要器官功能障碍或衰竭
DIC
器官功能衰竭
A. 肾功能不全 B. 肺功能不全 C. 心功能不全 D. 胃肠道功能障碍
休克时重要脏器功能损害
休克失代偿期的临床表现
血压进行性下降 70/50mmHg
脑灌流不足—— 表情淡漠，甚至昏迷 心灌流不足—— 心搏无力
脉搏细速
皮肤微血管瘀血——发绀、花斑
肾血流持续不足——少尿或无尿
3. 微循环衰竭期（休克难治期）
微循环改变：微循环内几乎完全被微血栓所填塞， 血液“不流不灌”
临床表现
① 循环衰竭 ② 并发DIC ③ 重要器官功能衰竭
创伤性休克 感染性休克 心源性休克
休克的分型
二、按休克发生的起始环节分类
A
低血容量休克
B
分布性休克
C
心源性休克
D
梗阻性休克
休克的分型
三、按休克时血液动力学特点的分类 1.低排高阻型休克：亦称低动力型休克（hypodynamic shock），其血液动力 学特点是心脏排血量低，而总外周血管阻力高。由于皮肤血管收缩，血流量减少， 使皮肤温度降低，故又称为“冷性休克（cold shock）”。本型休克在临床上 最为常见。低血容量性、心源性、创伤性和大多数感染性休克均属本类。
2019脓毒症指南预览文档资料
7
证据等级
A 随机对照研究 B 降级的随机对照研究或升级的非随机
对照研究 C 非随机对照研究 D 个案报告或专家意见
2020/11/3
8
推荐程度
1 强 （recommend ） 2 弱 （suggest ）
2020/11/3
9
内
• 液体复苏 • 诊断 • 抗生素治疗 • 病因治疗 • 血管收缩药 • 正性肌力药 • 皮质类固醇 • 活化蛋白C
度。 (1D)
2020/11/3
30
F 血管加压类药物（2019）
• 1.推荐将MAP保持在≥65 mmHg(1C)。
➢ 在低血容量没有得到纠正时,就应使用血管加压类药物 以保证低血压时的血流灌注。使用去甲肾上腺素时应 逐渐加量直到MAP达到65 mmHg,才能维持组织灌注。 另外, 通过评估局部和全身灌注如血乳酸浓度和尿量确 定血压维护的终点。
2020/11/3
容
血制品的使用 机械通气 镇静、镇痛和肌松剂 血糖控制 肾脏替代治疗 预防深静脉血栓形成 预防应激性溃疡 选择性肠道净化治疗
10
A 初期复苏（2019）
• 1、复苏的最初6小时目标
10.87-16.31 cmH2O
– 1) CVP
8-12 mmHg
Mechanical Ventilation 12-15mmHg
2020/11/3
18
C 抗生素治疗（2019）
• 3. 抗生素治疗的疗程一般为3～7天。对于临床反 应较慢、感染灶无法引流或免疫缺陷（包括中性 粒细胞减少症）的患者可能需要延长疗程。
4. 如果证实目前的临床症状是由非感染因素引起， 应该立即停止使用抗生素，以尽可能减少感染耐 药病原体或发生药物相关副反应的可能性。
证据等级
A 随机对照研究 B 降级的随机对照研究或升级的非随机
对照研究 C 非随机对照研究 D 个案报告或专家意见
2020/11/3
8
推荐程度
1 强 （recommend ） 2 弱 （suggest ）
2020/11/3
9
内
• 液体复苏 • 诊断 • 抗生素治疗 • 病因治疗 • 血管收缩药 • 正性肌力药 • 皮质类固醇 • 活化蛋白C
度。 (1D)
2020/11/3
30
F 血管加压类药物（2019）
• 1.推荐将MAP保持在≥65 mmHg(1C)。
➢ 在低血容量没有得到纠正时,就应使用血管加压类药物 以保证低血压时的血流灌注。使用去甲肾上腺素时应 逐渐加量直到MAP达到65 mmHg,才能维持组织灌注。 另外, 通过评估局部和全身灌注如血乳酸浓度和尿量确 定血压维护的终点。
2020/11/3
容
血制品的使用 机械通气 镇静、镇痛和肌松剂 血糖控制 肾脏替代治疗 预防深静脉血栓形成 预防应激性溃疡 选择性肠道净化治疗
10
A 初期复苏（2019）
• 1、复苏的最初6小时目标
10.87-16.31 cmH2O
– 1) CVP
8-12 mmHg
Mechanical Ventilation 12-15mmHg
2020/11/3
18
C 抗生素治疗（2019）
• 3. 抗生素治疗的疗程一般为3～7天。对于临床反 应较慢、感染灶无法引流或免疫缺陷（包括中性 粒细胞减少症）的患者可能需要延长疗程。
4. 如果证实目前的临床症状是由非感染因素引起， 应该立即停止使用抗生素，以尽可能减少感染耐 药病原体或发生药物相关副反应的可能性。
2019年脓毒症脓毒症休克诊治指南ppt课件
11
推荐意见
1.微生物：第一时间留取微生物（血液、痰液等）； 2.液体复苏：3h内30ml/kg的晶体液； 3.补液指标：脉压变化、被动抬腿、补液试验等； 4.复苏指标：MAP≥60mmHg以及LAC<2mol/L
2019年脓毒症脓毒症休克诊治指南
12
推荐意见
5.液体性质：初始选择晶体； 6.液体性质：不推荐羟乙基淀粉； 7.液体性质：可以联合白蛋白注射液；
18
推荐意见
25.器官支持、肾脏替代：CRRT；
26.器官支持、肾脏替代：肌酐升高或者少尿，无其他指征；
27.器官支持、机械通气：潮气量和平台压的选择；
28.器官支持、机械通气：俯卧位通气；
29.器官支持、机械通气：肌松时间。
2019年脓毒症脓毒症休克诊治指南
19
推荐意见
30.ARDS患者的液体复苏；
2019年脓毒症脓毒症休克诊治指南
13
推荐意见
8.输血治疗：Hb<7g/dL； 9.输血治疗：不预防性输血浆预防出血； 10.输血小板：计数以及出血或出血风险；
2019年脓毒症脓毒症休克诊治指南
14
推荐意见
11.抗感染：1h内尽快使用抗菌药物； 12.抗感染：广谱经验性抗感染治疗； 13.抗感染：药敏或临床症状改善后降阶梯治疗； 14.抗感染：优化药物剂量。
神经系统：意识状态（初期烦躁不安）；
镇静：三思而后行！
2019年脓毒症脓毒症休克诊治指南
7
诊断
至少符合两项，进一步行器官功能评分
2019年脓毒症脓毒症休克诊治指南
8
诊断
脓毒症休克 ：在脓毒症的基础上； 出现持续性低血压（SBP<90mmHg，MAP<70mmHg或者
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诊 断（2019）
推荐在使用抗生素前进行病原菌培养，但不能延迟抗
感染治疗
（1 C）
• 血培养至少2次 （血量≥10ml ）
经皮静脉采血至少1次 经血管内留置管采血至少1次（置管48小时内除外）
• 其他标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液、脑脊 液、伤口分泌物等
推荐进行床边影像学检查以明确感染灶，如床边
SIRS with a presumed or confirmed infetious process
Sepsis with ≥ 1 sign of organ dysfunction
脓毒症流行病学
•美国每年发生严重脓毒症人数＞
750,000
•病死率高达30%～50% •每小时有25名患者死于严重感
严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南 2012年预览
云南省第一人民医院 急诊ICU 陈国兵
概
• • • • 感染： 全身炎症反应综合症: 脓毒症: 严重脓毒症:
念
Infection SIRS Sepsis Severe Sepsis
Sepsis: Defining A Disease Continuum
超声检查（1 C）
B 诊断（2019）
• 2. 为明确可能的感染源，应尽快进行影像学检查。 应该对可能的感染源进行取样，以便明确诊断。 但是部分患者可能病情不稳定以至于不能接受某 些有创操作或搬运至ICU以外。在这种情况下， 一些床旁检查（如超声检查）比较有效 (1C) 。
A 初期复苏（2019）
• 2. 在重症脓毒血症或脓毒血症休克复苏的前6小 时，如果通过液体复苏使CVP达到复苏目标而 SCVO2或SVO2未能达到70％或65％，此时可以 输注浓缩红细胞使Hct≥30％ 和/或输注多巴酚丁胺以达到治疗目标（最大可 达20μ g/kg/min）。
A 初期复苏（2019）
B 诊断（2019）
• 1. 只要不会导致抗生素治疗的显著延迟，在使用 抗生素之前应该进行合适的细菌培养。为了更好 地识别病原菌，至少要获得两份血培养，其中至 少一份经外周静脉抽取，另一份经血管内每个留 置导管抽取，除非导管是在近期（＜48h）留置的。 只要不会导致抗生素治疗的显著延迟，对于可能 是感染源的其他部位，也应该获取标本进行培养， 如尿液、脑脊液、伤口分泌物、呼吸道分泌物或 者其他体液（最好在合适的部位获得足量的标本） (1C) 。
2019年，11个国际医学组织的感染 和脓毒症诊治方面的专家，出版了 第一个改进重症脓毒症和脓毒症休 克预后的指南。这些指南代表了拯 救脓毒症运动（SSC）的第Ⅱ阶段， 一个国际性努力来提高对重症脓毒 症的认识和改善它的预后。联合另 外的一些组织，这个工作组在2019 年和2019年再次举行会议，用新的 循证方法论系统来评估证据的质量 和推荐力度，以更新该指南文件。 这些建议的目的是用来指导临床医 生治疗重症脓毒症和脓毒症性休克 的病人。需要指出的是，当医生 面对具体病人独特的临床指标时， 这些指南中的建议不能取代临床 医生的决策。
巴塞罗那宣言
Phase 1 呼吁全球的医务人 员、卫生机构和政 府乃至公众应高度 认识和重视严重脓 毒症和脓毒症休克, 力争5 年内将全身 性感染患者的病死 率降低25 %作为 行动目标。 Phase 2 制定严重脓毒症和 脓毒症休克管理指 南,旨在提高对严 重感染的认识并努 力改善预后。 Phase 3 将致力于治疗指南 的临床应用和疗效 评估, 以期最终降 低严重脓毒症患者 的病死率。在评估 指南中临床疗效的 同时, 将根据临床 研究的进展和新的 依据, 每年对指南 进行修订。
染或感染性休克
•是ICU的首要致死原因 •是第10位致死原因
死亡率与急性心梗相近！
Angus DC, et a1. Crit Care Med,2019,29;1303-10
巴塞罗那宣言
• 针对严重脓毒症和脓毒症休克对人类的巨 大危害和挑战, 2019年10月在西班牙巴塞 罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上, 由欧洲危重病医学会( ESICM) 、美国危重 病医学会(SCCM) 和国际感染论坛( ISF)共 同签署了全球性拯救脓毒症运动倡议 (Surviving Sepsis Campaign , SSC), 同时发 表了著名的《巴塞罗那宣言》。
Infection or Trauma
SIRS
Sepsis
Severe Sepsis
Adult Criteria A clinical response arising from a Nonspecific insult, including ≥ 2 of the Folowing: Temperature: > 38℃ or < 36 ℃ Heart Rate: >90 beat/min Respirations: >20/min WBC count: >12*109 or <4*109 or > 10% immature neutrophil
血糖控制
肾脏替Байду номын сангаас治疗
• 正性肌力药
• 皮质类固醇 • 活化蛋白C
预防深静脉血栓形成
预防应激性溃疡 选择性肠道净化治疗
A 初期复苏（2019）
• 1、复苏的最初6小时目标
10.87-16.31 cmH2O
– 1) CVP 8-12 mmHg Mechanical Ventilation 12-15mmHg – 2) MAP ≥65mmHg – 3)Urine Output ≥0.5ml/kg/h – 4)ScvO2≥70% 或 SvO2≥65% （1C）
证据等级
A B 随机对照研究 降级的随机对照研究或升级的非随机 对照研究 C D 非随机对照研究 个案报告或专家意见
推荐程度
1 2 强 （recommend ） 弱 （suggest ）
内
• 液体复苏 • 诊断 • 抗生素治疗
容
血制品的使用 机械通气 镇静、镇痛和肌松剂
• 病因治疗
• 血管收缩药
• 在没有能力取得中心静脉血氧饱和度的医 院，建议将脓毒症患者的血乳酸尽快降至 正常值。因为血乳酸增高是组织灌注不足 的指标。（2C） • 点评： SvO2及ScvO2取得的可操作性：实 际操作中，国际上多数医院并不能及时取 得，也有花费效益比的問题。因此，乳酸 作为大多数医院可以取得的数据，以其來 作为“早期”的依据有可操作性。