抢救记录书写要求及举例
抢救记录
南涧县中医医院急诊科
抢救记录
抢救记录书写规范
1、当患者病情危重或出现紧急险情时，经治或值班医师应千方百计、分秒必争投入抢救工作。
抢救危重病人应报告上级医师。
2、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、在场的患者亲属姓名及关系、以及记录他们对抢救工作的意愿、态度和要求。
3、抢救记录内容
（1）出现险情的确切时间及主要征象、简要症状体征、重点体检及急做检验检查结果。
（2）抢救时生命体征变化。
（3）详记抢救过程，包括抢救措施及效果和其他人员参加抢救、会诊的意见。
（4）记录抢救结果及终止抢救的理由。
若抢救成功应记录准备进一步采取的措施及医疗护理应注意的问题。
4、抢救现场由科主任或年资较高的医师负责组织及指挥工作。
5、由参加抢救的执业医师详细如实书写，按时间顺序详细记录病情变化经过及所采取的具体措施等。
6、记录抢救时间应当具体到分钟。
7、因抢救危重患者，未能及时书写病历的，在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救结束时间及记录时间。
8、如抢救失败，患者死亡，应准确记录患者的死亡时间（年、月、日、时、分），并记录确定患者死亡的依据（如呼吸、心跳停止，心电图平线）。
将死亡心电图贴在抢救记录中，并注明姓名、日期、时间。
家属意见，如“同意停止抢救”
或有特殊尸体护理要求等。
记录患者家属及患者代理人对尸检的态度和意见。
南涧县中医院急诊科抢救记录
南涧县中医院急诊科抢救记录续页
抢救经过地点。
抢救记录书写要求
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2013-12-20 10:00 （大、中、小）抢救记录
抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。
记录抢救时间应具体到分钟。
因抢救急危患者未能及时记录时，有关人员应在抢救结束后６ｈ内如实补记，并注明抢救结束时间及记录时间。
由参加抢救的执业医师记录，按时间顺序详细记录病情变化的全过程及采取的具体措施，如药物治疗、气管插管、呼吸机的使用、心肺复苏、除颤器的使用等。
不但要详细记录参加抢救的医师及护理人员的专业职务，也要记录现场的患者亲属姓名及关系，以及记录他们对抢救工作的意愿、态度及要求。
医师签名
只供学习与交流。
抢救记录的书写要求及格式
抢救记录的书写要求及格式一、抢救记录的书写要求(一)抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时所作的记录。
(二)抢救记录紧接病程记录书写,在横行居中位置标明“抢救记录”字样。
(三)因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
(四)抢救记录的内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。
记录抢救时间应当具体到分钟。
(五)由参加抢救的执业医师书写。
按时间顺序详细记录症状体征、病情变化经过、急诊检查检验结果及所采取的具体措施。
要详细记录参加抢救的医师及护理人员的姓名及职称,尽量记录在现场的患者亲属姓名及关系,以及他们对抢救的意愿、态度和要求。
(六)如抢救失败,应准确记录患者的死亡时间(年、月、日、时、分),并记录确定患者死亡的依据(如呼吸、心跳停止,心电图直线等),应动员其近亲属做尸解,尤其对医患双方当事人不能确定死因或对死因有异议者,医师应尚死者近亲属告知尸解对尸体保存的要求、尸解的目的等,签署《尸体解剖告知书》。
若死者近亲属拒绝尸解及拒签告知书,医师应如实将告知的情况及近亲属的意见记录在病历上。
二、抢救记录格式年-月-日时:分抢救记录抢救过程记录医师签名：三、抢救记录示例2017-12-10 21:00 抢救记录9:55患者晚餐后突发胸痛、后背部疼痛,摔倒在地,呼之不应。
立即给予胸外心脏按压,面罩加压气囊辅助呼吸,心电监护示室颤,准备好除颤器后给子300J。
电除颤,无效,给肾上腺素1mg静推后,再次360J电除颤,仍无效,很快出现心电静止。
家属拒绝气管插管并签署知情同意书,继续胸外心脏按压,面翠加压气囊辅助呼吸,重复静推肾上腺素、可拉明等药,心电监护持续直线,抢救40分钟无效,于20点35分临床死亡。
李××主任医师、高××住院医师、刘××护师、崔××护士参加了抢救。
门诊抢救记录书写模板
门诊抢救记录书写模板全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：门诊抢救记录书写模板日期：_______________ 时间：_______________患者姓名：_______________ 年龄：_______________ 性别：_______________主诉：______________________________________________1. 抢救过程记录：时间抢救措施反应结果____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ __注意事项：1. 记录应详细、准确，不得遗漏重要信息；2. 抢救过程中药物使用应慎重，避免药物过量或错误使用；3. 注意观察患者生命体征的变化，及时调整护理措施。
以上为门诊抢救记录书写模板，希望对医务工作者在门诊抢救工作中有所帮助。
祝各位医务人员工作顺利！第二篇示例：门诊抢救记录书写模板患者姓名：性别：年龄：门诊号：主诉：1、病情描述及入院情况：2、体格检查及实验室检查结果：3、门诊抢救过程：a. 抢救措施及药物应用：b. 治疗效果及生命体征监测：c. 治疗过程中出现的并发症及处理情况：d. 抢救结束情况及转归评估：e. 抢救时长及抢救人员姓名及职务：医师签名：日期：注意事项：1、书写内容要详实、准确，不能遗漏重要信息。
抢救记录书写规
抢救记录书写规
抢救记录是对抢救过程中所采取的治疗措施和观察结果的详细记录，具备重要的临床价值。
为了保证抢救记录的准确性和规范性，以下是抢救记录书写的一般规范：
1. 标题：在每一份抢救记录的开头处，应标明“抢救记录”字样，并注明日期、时间、患者姓名、年龄、病历号等基本信息。
2. 记录要及时：抢救记录要及时书写，尽量减少抢救结束后再回顾回忆的情况。
每次抢救过程中的重要信息应当尽快记录下来，保证信息的完整性和准确性。
3. 目的明确：记录中应明确表达抢救的目的，包括主要诊断、重要体征监测、特殊治疗措施等。
描述抢救目的时，遵循简明扼要、层次分明的原则。
4. 详实记录：抢救记录要详实，包括抢救过程中所采取的一切治疗措施、药物应用、输液情况、生命体征监测结果、观察所见等。
对关键时刻的处理和反应，应重点描述。
5. 时间标记：在记录中，应准确标明各项措施和观察结果的时间。
时间的标记应以24小时制，并且要写明小时和分钟，以便追溯抢救过程。
6. 符号缩写规范：在记录中使用符号和缩写，要确保准确无误，并在文档的开始或结尾处做出相应的解释说明。
一般情况下，应当尽可能使用完整的词语。
7. 书写规范：抢救记录要求书写规范，字迹清晰，易于辨认。
如果使用电子方式记录，确保输入无误。
记录要按照事件发生的顺序进行，并根据需要分段。
8. 个人签名：每份抢救记录都要有医务人员的个人签名、日期和时间，以确保责任的明确和可追溯性。
总之，抢救记录的书写规范对于临床工作的顺利进行和后续的学术讨论具有重要的意义。
医务人员应严格按照规范进行记录，以保证记录的质量和准确性。
抢救记录书写规
抢救记录书写规一、引言抢救记录是医疗机构抢救患者的重要组成部分，记录抢救全程的详细内容，是保证医疗质量和安全的重要依据。
本文旨在规范抢救记录的书写，提高医疗质量和医患沟通效果。
二、抢救记录的基本要求1.记录真实、客观。
抢救记录应客观记录患者的基本情况、抢救过程和效果，不应添加或删除信息，不得夸大或掩饰事实。
2.记录详细、完整。
抢救记录应包括抢救开始时间、患者基本情况、抢救措施、药物使用、器械使用、抢救效果、意识状态等详细信息，以便后续医务人员参考和判断。
3.记录及时、准确。
抢救记录应及时书写，避免过长时间延迟。
记录内容应准确，避免模棱两可或歧义。
4.记录清晰、易读。
抢救记录应使用书写工整、清晰易懂的字迹，避免涂改。
必要时可以加注解释或使用图表等方式来增加可读性。
三、抢救记录的书写顺序和内容1.基本信息抢救记录应首先包括患者的基本信息，如患者姓名、性别、年龄、住院号等。
这些信息有助于辨识患者身份，并对患者病情做进一步的分析和评估。
2.抢救开始时间抢救记录应明确标注抢救开始的具体时间，以便后续医务人员了解抢救时限和抢救过程的持续时间。
3.患者基本情况抢救记录应简要叙述患者的基本情况，包括主诉、既往病史、过敏史等。
特别是对于重症患者，应详细描述患者的生命体征（如呼吸、循环、神经系统等）和意识状态。
4.抢救过程抢救记录应详细描述整个抢救过程，包括所采取的抢救措施、药物使用、器械使用、治疗效果等。
对于涉及到的药物和器械，应包括具体名称、剂量、时间等。
抢救过程中的重要事件和临床表现应详细描述，以便后续医务人员分析和评估。
5.抢救效果抢救记录应明确标注抢救效果的评估。
可以使用诸如患者生命体征恢复、症状改善、意识状态改变等来评估抢救效果。
对于重症患者，还可以包括生命体征数据、影像检查结果等。
6.抢救结束时间抢救记录应明确标注抢救结束的具体时间，以便后续医务人员了解抢救过程的持续时间和抢救效果。
7.其他根据实际情况，抢救记录还可以包括其他需要关注的信息，如家属的配合情况、相关的危险因素、支持性治疗等。
抢救记录书写规范
抢救记录书写规范
是医护人员在抢救过程中进行记录和书写的一项重要工作，正确的书写规范能够提高医疗记录的准确性和可读性，有助于医疗工作的连续性和质量的提高。
以下是一些抢救记录书写的规范：
1. 抬头：在每一页记录的顶部标明患者的姓名、性别、年龄、住院号、抢救日期和时间。
2. 记录内容：记录抢救的详细过程，包括抢救开始时间、各项抢救措施的时间、方法和效果以及抢救中的变化和患者的反应等。
3. 记录的顺序：按照时间的顺序记录各项抢救的内容，以使读者能够清楚地了解每个抢救环节的时间顺序和相关信息。
4. 笔迹清晰：书写时要注意字迹清晰、规范，使用黑色或蓝色的钢笔或签字笔书写，尽量避免使用铅笔或者淡色的墨水。
5. 核对签名：每页记录的末尾应有抢救人员和记录人员的姓名、签名和日期，以示责任和及时性。
6. 异常体征和治疗：应记录患者的体温、呼吸、心率、血压等主要生命体征的变化情况，并详细记录各项治疗措施的时间、方法和效果。
7. 注意事项：在记录中要注意注明一些重要的信息，比如患者的重要病史、过敏史、药物使用情况等，以及抢救过程中的患者表现、患者和家属的沟通情况等。
8. 规范缩写：使用标准的医学缩写，确保同行能够理解并准确识别。
以上是抢救记录书写规范的一些要点，医护人员在书写抢救记录时应遵循这些规范，以保证记录的质量和准确性。
同时，医院或单位也可根据实际工作需要制定更为具体的书写规范，并进行培训和指导，以提高医护人员的书写水平和工作效率。
抢救记录书写规范
抢救记录书写规范
抢救记录是索引重要的医疗信息，必须准确、详细、规范地书写。
下面是一些建议的抢救记录书写规范：
1. 标题：在每份抢救记录的顶部，写清楚患者的姓名、性别、年龄和住院号，以及抢救开始的日期和时间。
2. 详细记录：从抢救开始到结束的每个关键环节和重要操作都应该记录下来。
包括但不限于患者的病情描述、生命体征（如心率、血压、呼吸频率）、药物使用、使用的设备、治疗措施（如心肺复苏、氧气给予）、特殊步骤（如导管置入、手术）等。
3. 时间记录：在每个记录的事件旁边注明准确的日期和时间，以便追踪事情发生的顺序和时间点。
4. 缩写和符号：在书写抢救记录时，尽量避免使用缩写和符号，以免造成歧义或误解。
如果确实需要使用缩写或符号，请使用医疗行业广泛认可的标准缩写。
5. 层次结构：按照抢救的过程和不同的发生事件，将记录分成不同的段落，保持逻辑和结构的清晰性。
可以使用标题、子标题或编号来帮助区分不同的内容。
6. 确认与签名：抢救记录的最后应该由医生或护士进行确认并签名，以确保记录的准确性和可靠性。
7. 动态更新：抢救记录是一个动态的文档，应该在整个抢救过程中不断更新，特别是在关键决策和重要操作之后。
补充和修改需注明修改的时间、原因和人员。
以上是一些建议的抢救记录书写规范，医护人员在书写抢救记录时应严格遵守相关规定，保证抢救信息的准确性和完整性。
最新抢救记录书写范文
最新抢救记录书写范文
最新抢救记录。
时间，2023年10月15日。
地点，XX医院急诊科。
患者，王某，男，45岁。
主诉，胸痛、气短。
入院情况，患者于当日上午10点入院，主诉胸痛、气短，查体发现心率120次/分，血压160/100mmHg，呼吸急促，面色苍白，四肢发绀，查心电图显示ST段抬高，怀疑急性心肌梗死。
抢救过程：
10:15am，患者入急诊科后立即进行急救处理，给予氧气吸入、静脉注射阿司匹林、硝酸甘油等药物。
10:30am，患者病情加重，出现意识模糊，血压下降至
90/60mmHg，立即进行心脏复苏术，同时安装心电监护仪。
10:45am，患者病情继续恶化，心电监护仪显示室颤，立即进行除颤，恢复自主心律。
11:00am，患者病情稍稳定，进行紧急冠脉造影术，发现左前降支闭塞，立即进行介入治疗，成功开通血管。
11:30am，患者转入重症监护室继续治疗，血压逐渐恢复正常，心电监护仪显示心律正常。
12:00pm，患者病情稳定，转入普通病房继续观察治疗。
抢救结果，患者经过及时的急救处理和介入治疗，病情得到有效控制，目前病情稳定，预后良好。
医生总结，本次抢救过程中，医护人员迅速反应，果断处理，采取了正确的抢救措施，最终取得了成功。
抢救过程中，医护人员严格遵守操作规程，密切配合，充分发挥了团队协作的优势，为患者争取到了宝贵的抢救时间，最大限度地减少了病情的恶化，为患者的康复奠定了坚实的基础。
在今后的工作中，我们将继续加强团队协作，提高抢救水平，为患者提供更加优质的医疗服务，努力为每一位患者的健康保驾护航。
抢救记录抢救经过模板
抢救记录抢救经过模板救护记录。
患者信息：姓名，王小明。
性别，男。
年龄，45岁。
入院时间，2022年1月10日 10:30。
患者主诉，胸痛、呼吸困难。
抢救经过：1. 到达现场。
患者被发现躺在家中，面色苍白，呼吸急促，表情痛苦。
家属称患者突然出现胸痛、呼吸困难症状，随即拨打了急救电话。
2. 评估患者状况。
立即进行初步评估，发现患者神志不清，血压严重下降，心率快速，呼吸急促。
立即给予氧气吸入，并进行心电监护、血氧饱和度监测。
3. 快速处理。
怀疑患者可能出现了心肌梗塞，立即给予阿司匹林咀嚼片、硝酸甘油含片，同时留置静脉通道，开始输液支持治疗。
4. 联络急救中心。
同时通知急救中心，请求医疗救援车辆前来支援，并告知患者情况，准备好相关病历资料。
5. 紧急转运。
在稳定患者状况后，立即将患者转移到急救车上，继续给予氧气吸入和心电监护，保持患者呼吸道通畅。
6. 到达医院。
急救车全速前往最近的心血管专科医院，与医院方面提前沟通，确保患者到达后能够迅速接受进一步治疗。
7. 医院抢救。
患者到达医院后，立即被送往急诊科心血管急救室，医护人员立即进行心电图、血液检查等相关检查，确诊为急性心肌梗塞。
8. 治疗过程。
医生立即给予溶栓治疗，同时进行血管介入手术，成功恢复了患者的心血管通畅，患者症状得到明显缓解。
9. 住院观察。
患者转入心血管病专科病房，继续接受治疗和观察，家属得到及时的沟通和指导，患者情况稳定。
10. 出院。
经过一周的治疗和观察，患者症状明显好转，心功能得到明显改善，家属接受相关护理知识培训后，患者顺利出院。
抢救记录结束。
以上为王小明患者的抢救记录，感谢医护人员的及时救治和关心照顾，也感谢家属的配合和信任。
希望王小明能够早日康复，健康快乐地生活下去。
抢救记录书写规范
抢救记录书写规范
抢救记录书写是医务人员在抢救患者过程中记录重要信息的一项重要工作。
下面是抢救记录书写的一些建议规范：
1. 标题：每份抢救记录应在纸张的顶端注明患者姓名、性别、年龄、住院号以及入院日期和时间。
2. 时间：要按照实际的抢救时间顺序将记录内容填写进去，要记录抢救开始和结束的时间。
3. 详细描述：书写时要尽量详细地描述患者的病情变化以及医生、护士等工作人员所采取的治疗措施和操作步骤。
重要的操作和结果应该特别注明。
4. 用语简洁明了：使用简练的语言描述患者的病情和抢救过程，避免使用模糊、含糊的描述。
应该使用专业术语，这样有助于医务人员之间的交流和理解。
5. 反映患者状况：抢救记录应当准确地反映患者的病情变化情况，包括生命体征（如血压、脉搏、呼吸、体温等）的变化、症状和体征的消失和出现、抢救措施的效果等。
6. 签名：每次记录都需要有医生或护士的签名和日期，以表明记录的真实性和完整性。
同时，要保证记录的机密性，不得随意泄露患者的隐私信息。
7. 结束记录：在抢救过程结束后，应将抢救结果以及患者的状况和治疗方案写下来，以便后续分析和回顾参考。
抢救记录应当真实、准确地反映患者的抢救过程和结果，它是医疗质量的重要参考依据之一。
因此，医务人员在书写抢救记录时，必须严格遵守规范要求，以确保记录的可靠性和完整性。
抢救记录书写要求及举例
抢救记录书写要求及举例集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]2012-10-31，19:00抢救记录17:05患者去厕所大便后，憋喘突然加重，脉搏微弱，咳粉红色泡沫样痰，双肺布满喘鸣音，心音低钝，立即给予速尿20mg、喘定0.25g、地塞米松5mg静推，病情无好转，于17:14呼吸停止，立即给予可拉明0.375g静推，无效，家属拒绝气管插管并签署知情同意书，给予面罩加手压气囊辅助呼吸，并给与可拉明1.875g加入液体持续静滴，接心电监护呈室颤，立即予以胸外心脏按压，准备好除颤器后给予300J电除颤，无效，给肾上腺素1mg静推，利多卡因75mg静推后，再次300J电除颤，仍无效，很快出现心电静止，继续胸外心脏按压，辅助通气，重复静推肾上腺素等药，心电监护持续直线，抢救35分钟无效，于17:40临床死亡。
濮玉江副主任医师、鹿淑英主治医师、住院医师、韩涛主管护师、护士参加了抢救。
患者丈夫及女儿抢救时在场，对死因及抢救治疗措施无异议，不同意做尸解。
鹿淑英抢救记录书写要求P71页1.内容：病情变化、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称，尽量记录在现场的患者亲属姓名及关系、他们对抢救的意愿、态度、要求。
2.时间：具体到分钟、因抢救未能及时书写记录抢救结束后6小时内补记，并加以注明。
3.记录人员：参加抢救的执业医师，时间顺序详细记录病情变化4.记录具体要求：按时间顺序、详细记录、病情变化、具体措施5.具体措施：药物治疗、气管插管、呼吸机的使用、心脏复苏、除颤器的使用6.抢救失败患者死亡：尸检（应动员其近亲属），尤其对医患双方当事人不能确定死因或对死因有异议者。
告知尸检对尸体的保持要求、尸检的目的，签署尸检同意书。
若死者近亲属拒绝尸解及拒签同意书，告知医师如实记录病历。
抢救具体方案1.药物治疗（1）。
抢救记录的书写要求及格式
抢救记录的书写要求及格式一、抢救记录的书写要求抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。
记录抢救时间应当具体到分钟。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救结束时间及记录时间。
由参加抢救的执业医师详细如实书写。
按时间顺序详细记录病情变化经过及所采取的具体措施，如药物治疗、气管插管、呼吸机的使用、心脏复苏、除颤器的使用等。
不但要详细记录参加抢救的医师及护理人员的姓名及专业技术职务，也要记录在现场的患者亲属姓名及关系，以及记录他们对抢救工作的意愿、态度和要求。
如抢救失败，患者死亡，应记录患者家属及患者代理人对尸检的态度和意见。
二、抢救记录的格式年－月－日，时：分抢救记录抢救过程记录医师签名三、抢救记录示例10－29，19：00 抢救记录患者于18：00突然出现呼吸减慢、变浅，心率减慢，20～30次/分，测血压脉搏微弱，立即给予胸外心脏按压。
，同时电话联系梁××听班副主任医师。
给予利多卡因100mg，iv，肾上腺素1mg，iv，阿托品1mg，iv，持续心外按压，ECG示窦性心率无恢复。
应用洛贝林3mg，iv，可拉明0.375，iv，患者呼吸、心跳无恢复，ECG示窦性心率无恢复。
18：15听班医师梁××副主任医师看过患者，指示再次应用洛贝林3mg，iv，可拉明0.375，iv，持续心脏按压，ECG仍为直线，窦性心率无恢复，呼吸仍无恢复，继续心外按压。
征得患者家属同意后，于18：25行利多卡因100mg，阿托品1mg，肾上腺素1mg心内注射，继续心外按压，ECG示仍为直线，呼吸、心跳均停止。
经抢救30分钟后无效。
患者于18：30临床死亡。
参加抢救人员：梁××副主任医师，王××主治医师，张××住院医师，刘××护士。
抢救记录书写
抢救记录书写规范
8、如抢救失败，患者死亡，应准确记录患者 的死亡时间（年、月、日、时、分），并记录 确定患者死亡的依据（如呼吸、心跳停止，心 电图平线）。将死亡心电图贴在抢救记录中， 并注明姓名、日期、时间。家属意见，如 “同意停止抢救”或有特殊尸体护理要求等。 记录患者家属及患者代理人对尸检的态度和意 见。
1、最重要的专业思路与对策
——对有生命危险的急症者，必须先 “开枪”、再“瞄准”，即：
判断、但暂不诊断 对症、但暂不对因 救命、但暂不治病 所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵 循“治病→救人”的常规！
患者病情按轻重缓急分为五类
刻不容缓地立即抢救，心肺复苏
生命垂危患者
( fatal patient )
部分医师在书写抢救记录中未 按规范要求记 录患者病情恶化时出现危、 急情况的呼吸、 脉 搏、 血压、 意识状态等基本生命体征 ； 有的虽有记录但也是 不完整， 抢救前后一些 主要的阳性体征缺乏对照和可比性。
3 缺乏法律意识
部分医师在书写抢救记录时缺乏法律 意识， 未按书写规范要求， 详细记录抢救起始时间、 抢救失败 而死亡的具体时间和参加抢救医护 人员的具体姓名、 职称、甚至包括在场的亲 属姓名。还有抢救措施记录不够具体， 用 药 剂量方法书写不详细等。如果出现医疗纠纷时 就产生举证不力， 处于被动地位。
7、记录时间错误
《 病案书写规范若干问题的说明》 规定： 危急病人实 施抢救后应及时书写抢救记录， 因抢救急危患者， 未能及时书 写 病案的， 有关医务人员应当在抢救结束后 6小时 内据实补 记， 并加以说明。
医师在书写抢救记录时 ， 把“ 抢救记录” 写在横行线右侧 ， 不写抢救 时间， 或者时间记录不到分钟因此， 医师必须在抢救完成 后及时 、
抢救记录书写规范文
抢救记录书写规范文一、前言抢救记录是医务人员在抢救患者过程中所进行的各项操作、观察和治疗等内容的记录，是评价抢救效果和后续处理方案的重要依据。
因此，书写规范的抢救记录对于保证医疗质量、提高医疗安全具有重要意义。
以下是抢救记录的书写规范，旨在规范医务人员的抢救记录行为，提高抢救记录的准确性和可读性。
二、抢救记录书写的一般要求1.书写人员应当是直接参与抢救患者的医务人员，如医生、护士等。
2.抢救记录的书写要尽量详实准确，不得隐瞒实情或夸大事实，不得填写虚假内容。
3.书写应当及时进行，记录患者抢救过程中的各个环节和重要细节，包括但不限于抢救措施、医疗操作、患者反应、治疗效果等。
4.书写应当规范、清晰、易读，不得使用难以理解的缩略语和口头用语，应当使用规范的医学术语。
5.书写应当仔细检查，确保没有错别字、漏字、重复字或其他读不懂的错误。
三、抢救记录书写的具体要求1.记录患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号、入院时间等。
2.记录抢救时间和地点：包括抢救开始时间、结束时间，以及抢救地点。
3.记录抢救人员：包括直接参与抢救的医务人员的姓名、职称、工号等。
4.描述抢救前的病情评估：包括患者主诉、体征、实验室检查结果等，尽可能全面地描述患者的病情。
5.记录抢救过程的患者观察：包括但不限于心率、呼吸、血压、体温、意识状态等观察指标，应当准确记录数值，并注明观察时间点。
6.记录抢救措施和医疗操作：包括但不限于静脉输液、氧气吸入、心肺复苏、给药等，要准确记录操作的方式、药物的名称和剂量，以及操作的具体时间。
7.记录患者的反应及治疗效果：包括患者的生命体征、意识状态、症状变化等，应当详细记录，以评估抢救效果。
8.记录抢救结束及后续处理：包括抢救结束的时间、抢救结果的初步判断，以及后续处理的建议等。
9.记录其他重要信息：包括但不限于家属沟通情况、医患关系处理情况等。
四、抢救记录书写的注意事项1.书写应当及时进行，以免过多的时间间隔导致遗忘或混淆记忆。
抢救记录书写的基本要求
抢救记录书写的基本要求
以下是 8 条关于抢救记录书写的基本要求：
1. 一定要准确呀！就像给病人诊断病情，一个小差错都可能造成大问题。
比如说，记录用药剂量，多一个零或少一个零，那可不得了！
2. 得详细全面嘛！不能漏了任何关键细节，这可不是写简单日记。
像记录抢救过程中使用的器械，少说了一个，之后怎么复盘呀！
3. 速度要快呀，可别慢悠悠的！跟时间赛跑的时候，还不赶紧写，等啥呢！好比火灾现场，你不快点记录，很多关键信息转瞬即逝啊！
4. 表达要清晰明白呀！别写得云里雾里的，让人看半天看不懂。
就像指路，模模糊糊的，别人怎么找得到正确方向呢！
5. 要实事求是，别瞎编乱造啊！这是救命的事儿，可不是开玩笑。
比如明明没做的操作，你写上了，那不是误导人嘛！
6. 书写要规范工整呀，别龙飞凤舞像鬼画符一样！不然别人怎么辨认呀！就好像你写的字像一堆乱草，谁能看明白呢！
7. 记得及时记录啊，过了这村没这店了。
你想想，等事后再去回忆，能记得那么清楚吗？
8. 要认真对待，这可不是小事一桩啊！这是关系到病人生命的记录啊！难道能随便应付吗！
我的观点结论：抢救记录书写真的太重要了，每一条要求都得严格遵守，容不得半点马虎呀！。
心脏骤停抢救记录书写范文模板
心脏骤停抢救记录书写范文模板患者信息：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号：__________________家庭住址：__________________联系电话：__________________工作单位：__________________就诊时间：__________________就诊地点：__________________病情描述：患者于就诊前__________________小时，突然出现__________________症状，立即被送往我院急诊科就诊。
到院时，患者已意识丧失，大动脉搏动消失，立即展开紧急抢救。
诊断：根据患者病史、症状及体征，诊断为心脏骤停。
抢救措施：1. 立即进行心肺复苏（CPR）：- 仰卧位，头后仰，下巴抬高，开放气道。
- 双手叠放，掌根部放在患者胸骨中下1/3交界处，垂直向下用力按压，按压深度约5-6cm，按压频率约100-120次/分钟。
- 按压过程中，观察患者胸部回弹情况，及时放手，避免过度按压。
- 每进行30次按压后，给予两次人工呼吸，持续观察患者生命体征变化。
2. 建立静脉通道：- 选择患者上肢或头部静脉，进行穿刺，成功建立静脉通道。
- 给予生理盐水及抢救药物，如肾上腺素、阿托品等。
3. 电除颤：- 经心电图检查，确认患者出现室颤/室速，立即进行电除颤。
- 选择合适除颤器，涂抹导电糊，放置电极片于患者胸部适当位置。
- 充电并启动除颤器，给予非同步直流电除颤。
4. 药物治疗：- 给予肾上腺素：1mg静脉注射，根据患者病情可重复使用。
- 给予阿托品：0.5mg静脉注射，以提高心率。
- 根据患者心电图及血流动力学状况，给予其他相应药物治疗。
5. 监测生命体征：- 持续观察患者心电图、血压、脉搏、血氧饱和度等生命体征。
- 及时调整抢救措施，如调整按压深度、频率，调整药物剂量等。
抢救记录书写规范
抢救记录书写规范
1、当患者病情危重或出现紧急险情时，经治或值班医师应千方百计、分秒必争投入抢救工作。
抢救危重病人应报告上级医师。
2、抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。
内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、在场的患者亲属姓名及关系、以及记录他们对抢救工作的意愿、态度和要求.
3、抢救记录内容
(1）出现险情的确切时间及主要征象、简要症状体征、重点体检及急做检验检查结果. (2)抢救时生命体征变化。
（3)详记抢救过程，包括抢救措施及效果和其他人员参加抢救、会诊的意见.
（4)记录抢救结果及终止抢救的理由。
若抢救成功应记录准备进一步采取的措施及医疗护理应注意的问题。
4、抢救现场由科主任或年资较高的医师负责组织及指挥工作。
5、由参加抢救的执业医师详细如实书写，按时间顺序详细记录病情变化经过及所采取的具体措施等。
6、记录抢救时间应当具体到分钟。
7、因抢救危重患者，未能及时书写病历的，在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救结束时间及记录时间。
8、如抢救失败，患者死亡，应准确记录患者的死亡时间（年、月、日、时、分）,并记录确定患者死亡的依据（如呼吸、心跳停止，心电图平线）。
将死亡心电图贴在抢救记录中，并注明姓名、日期、时间.家属意见，如“同意停止抢救”或有特殊尸体护理要求等。
记录患者家属及患者代理人对尸检的态度和意见。
抢救记录格式
抢救记录格式抢救记录格式抢救记录格式（一）当患者病清危重或出现紧急险清时，经治或值班医师应千方百计、分秒必争投入抢救工作。
抢救危重病人应报告上级医师。
（二）抢救现场由科主任或年资较高的医师负责组织及指挥工作。
（三）抢救记录标题居中，左边注明年、月、日、时、分。
（四）抢救记录内容1.出现险清的确切时间及主要征象、简要症状体征、重点体检及急做检验检查结果。
2.抢救时生命体征变化。
3.详记抢救过程，包括抢救措施及效果和其他人员参加抢救、会诊的意见。
4.记录抢救结果及终止抢救的理由。
若抢救成功应记录准备进一步采取的措施及医疗护理应注意的问题；若抢救失败应准确记录患者的死亡时间（年、月、日、时、分），并记录确定患者死亡的依据（如呼吸、心跳停止，心电图平线）。
家属意见，如“同意停止抢救”或有特殊尸体护理要求等。
5记录参加抢救人员及职务、组织指挥者、宣布死亡者。
（五）抢救记录示范 20**一1-3,9:00抢救记录患者脑梗塞并肺部感染，呈昏迷状态，8时24分呼吸、心跳突然停止，血压测不到，即予以胸外心脏挤压、人工呼吸，静脉注射肾上腺素1mg及尼可刹米375mg洛贝林3mg,地塞米松5mg0 8时3.分给以气管插管，从套管中吸出大量浓痰。
8时 35分马某某主任指示重复静脉注射肾上腺素1mg及尼可刹米、洛贝林各1支，5%碳酸氢钠50m1.持续心脏挤压和人工呼吸。
8时43分心跳恢复，心电监护器示窦性节律。
心率90次/分。
8时45分呼吸队复，5一8次/分，血压升至80/6OmmHg.予以吸痰，辅助呼吸，5%碳酸氢钠200m1、多巴胺30mg静滴？抢救成功，病人病清逐渐稳定。
张某某主治医师、曹某医师参加抢救，整个过程由马某某主任组织指挥抢救张某某/曹某注：抢救次数的计算：病人出现危急清况需抢救者，在24小时内多次抢救只计算一次，超过24小时再次抢救为第二次，依此类推。
慢性消耗性疾病临终前救护，应书写抢救记录，但不计算抢救次数。
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抢救记录书写要求及举例 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
2012-10-31，19:00 抢救记录
17:05患者去厕所大便后，憋喘突然加重，脉搏微弱，咳粉红色泡沫样痰，双肺布满喘鸣音，心音低钝，立即给予速尿20mg、喘定、地塞米松5mg静推，病情无好转，于17:14呼吸停止，立即给予可拉明静推，无效，家属拒绝气管插管并签署知情同意书，给予面罩加手压气囊辅助呼吸，并给与可拉明加入液体持续静滴，接心电监护呈室颤，立即予以胸外心脏按压，准备好除颤器后给予300J电除颤，无效，给肾上腺素1mg静推，利多卡因75mg静推后，再次300J电除颤，仍无效，很快出现心电静止，继续胸外心脏按压，辅助通气，重复静推肾上腺素等药，心电监护持续直线，抢救35分钟无效，于
17:40临床死亡。
濮玉江副主任医师、鹿淑英主治医师、住院医师、韩涛主管护师、护士参加了抢救。
患者丈夫及女儿抢救时在场，对死因及抢救治疗措施无异议，不同意做尸解。
鹿淑英抢救记录书写要求 P71页
1.内容：病情变化、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称，尽量记录在现场的患者亲属姓名及关系、他们对抢救的意愿、态度、要求。
2.时间：具体到分钟、因抢救未能及时书写记录抢救结束后6小时内补记，并加以注明。
3.记录人员：参加抢救的执业医师，时间顺序详细记录病情变化
4.记录具体要求：按时间顺序、详细记录、病情变化、具体措施
5.具体措施：药物治疗、气管插管、呼吸机的使用、心脏复苏、除颤器的使用
6.抢救失败患者死亡：尸检（应动员其近亲属），尤其对医患双方当事人不能确定死因或对死因有异议者。
告知尸检对尸体的保持要求、尸检的目的，签署尸检同意书。
若死者近亲属拒绝尸解及拒签同意书，告知医师如实记录病历。
抢救具体方案
1.药物治疗
（1）。