河北克尔化工公司重大爆炸事故调查报告
河北克尔化工有限公司“2.28”重大爆炸事故调查报告
精心整理河北克尔化工有限公司“2.28”重大爆炸事故调查报告2012年2月28日9时4分，位于石家庄市赵县境内的河长、国家应急救援指挥中心李万春副主任赴现场指导应急救援和事故调查工作。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，2月29日，河北省人民政府成立了由张杰辉副省长任组长的河北克尔化工有限公司“2·28”重大爆炸事故调查领导小组和由省安全监管局高圣先局长任组长的事故调查组，对事故展开全面调查。
事故调查组由省安全监管局牵头，省监察厅、省公安厅、省总工会和石家庄市人民政府有关人员组成，邀请省人民检察院派员参加，并聘请有关专家参与调查。
在国家安全监管总局的指导该公司年产10000吨恶二嗪、1500吨2-氯-5-氯甲基吡啶、1500吨西林钠、1000吨N-氰基乙亚胺酸乙酯项目由赵县发展改革局备案（赵发改投资备字〔2008〕31号），总投资2.17亿元。
该项目列入2009年度和2010年度河北省重点建设项目。
项目分三期建设，一期工程建设一车间（硝酸胍）、二车间（硝基胍）及相应配套设施，由河北渤海工程设计有限公司（化工石化医药行业工程设计乙级资质，证书编号：）设计，河北华飞科技咨询有限责任公司（具有第一类石油加工业，化学原料、化学品及医药制造业甲级安全评价资质，资质编号：APJ-（国）-0394-2006）进行竣工验收安全评价。
一期工程分别于2009冷却、切片，制得产品硝酸胍。
该工艺生产过程简单，是国内绝大多数硝酸胍生产厂家采用的工艺路线。
反应分两步进行，反应方程式为：（1）(NH2CN)2+NH4NO3＝NH2C(NH)NHC(NH)NH2·HNO3-Q（2）NH2C(NH)NHC(NH)NH2·HNO3+NH4NO3＝2NHC(NH2)2·HNO3+Q总反应为：(NH2CN)2+2NH4NO3＝2NHC(NH2)2·HNO3+Q二、事故发生经过及抢险救援过程釜完整。
赵县爆炸事件真相
赵县河北克尔化工“2·28”重大爆炸事故真相2012年2月28日9时4分，位于石家庄市赵县工业园区生物产业园内的河北克尔化工有限公司生产硝酸胍的一号车间发生爆炸，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤。
整个车间被全部炸毁，北侧地面被炸成一个中心深度位3.67米的椭圆形爆坑。
车间主题横梁被炸飞116.6米。
一车间西侧的20立方米半挂罐车，撞在二车间二层框架顶部后翻转坠下。
北侧相邻60米的围墙被推倒。
经计算，事故爆炸总量相当于6.05吨TNT（三硝基甲苯，即黄色炸药）。
这是一起因严重违反操作规程、擅自提高导热油温度，导热油泄漏着火后处置不当而引发的生产安全责任事故，是近一个时期以来危险化学品领域发生的最严重的伤亡事故。
一次次违规“催生”事故根据事故调查报告，该公司硝酸胍的生产为釜式间接操作。
一车间8台反应釜初始安装时，均装有釜内温度指示计。
而在生产过程中，因操作工投入的硝酸铵物料块大，在反应釜搅拌器的带动下，块状硝酸铵对温度计套管频繁撞击，导致温度计套管弯曲或温度指示不准。
对此，企业不仅未采取措施控制投料硝酸铵的粒径，而且在2010年4月，即投产试运行仅一个月左右，就擅自拆除了温度计，这样，反应釜物料温度的即时监控没有了，爆炸的发生也就失去了控制。
在每次有监管部门来检查时，操作工又都临时装上温度计去应付检查。
操作工在记录反应釜内温度时，不进行测定，只根据以往的经验填写。
企业技术、设备、仪表、安全管理人员也均未对此进行纠正。
这成为导致事故发生的第一步。
一车间8个反应釜下部原来分别布置一台粉碎机，硝酸胍经放料阀直接排至放料槽，待冷却后再有人工用楸挖出，送粉碎机粉碎、包装。
2010年，德国拜耳公司对该公司做供应商评估时，提出改进建议。
据此，公司分别于2010年冬季于2011年10月，由一车间主任组织安装的两台切片机，分别用于1至5号和6至8号反应釜的放料、切片，布置在反应釜的西侧。
一车间放料系统改造后，降低了工人劳动强度和粉尘浓度，提高了生产效率。
河北克尔化工有限公司爆炸事故
河北克尔化工有限公司爆炸事故2012年2月28日上午9时4分左右，河北克尔化工有限责任公司（以下简称河北克尔公司）生产硝酸胍的一车间发生的重大爆炸事故共造成25人死亡、4人失踪、46人受伤。
这起事故是近一个时期以来危险化学品领域发生的伤亡最严重的事故。
经初步调查分析“2·28”重大爆炸事故事故直接原因是：河北克尔公司一车间的1号反应釜底部放料阀（用导热油伴热）处导热油泄漏着火，造成釜内反应产物硝酸胍和未反应完的硝酸铵局部受热，急剧分解发生爆炸，继而引发存放在周边的硝酸胍和硝酸铵爆炸。
河北克尔公司一车间共有8个反应釜，依次为1-8号反应釜。
原设计用硝酸铵和尿素为原料，生产工艺是硝酸铵和尿素在反应釜内混合加热熔融，在常压、175-220℃条件下，经8-10小时的反应，间歇生产硝酸胍，原料熔解热由反应釜外夹套内的导热油提供。
实际生产过程中，将尿素改用双氰胺为原料并提高了反应温度，反应时间缩短至5-6小时。
事故发生前，一车间有5个反应釜投入生产。
2月28日上午8时，该车间当班人员接班时，2个反应釜空釜等待投料，3个反应釜投料生产。
8时40分左右，1号反应釜底部放料阀（用导热油伴热）处导热油泄漏着火；9时4分，一车间发生爆炸事故并被夷为平地，造成重大人员伤亡，周边设备、管道严重损坏，厂区遭到严重破坏，周边2公里范围内部分居民房屋玻璃被震碎。
根据目前事故初步调查的情况，该事故暴露出河北克尔公司存在以下突出问题：一是装置本质安全水平低、工厂布局不合理。
装置自动化程度低，反应温度缺乏有效、快捷的控制手段；加料、出料、冷却等作业均需人工操作，现场操作人员多。
一车间与二车间厂房均采用框架砖混结构，同向相距约25米布置，且中间建有硫酸储罐。
一车间爆炸后波及到二车间，造成厂房损毁和重大人员伤亡。
二是企业安全管理不严格，变更管理处于失控状态。
河北克尔公司在没有进行安全风险评估的情况下，擅自改变生产原料、改造导热油系统，将导热油最高控制温度从210℃提高到255℃。
河北克尔化工有限公司“2.28”重大爆炸事故调查报告
河北克尔化工有限公司“2.28”重大爆炸事故调查报告2012年2月28日9时4分，位于石家庄市赵县境内的河北克尔化工有限公司发生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤，直接经济损失4459万元。
事故发生后，国务院、国家安全监管总局、省委省政府高度重视。
张德江副总理，原国家安全监管总局骆琳局长,国家安全监管总局孙华山副局长，省委张庆黎书记，省政府张庆伟省长，省委常委、石家庄市委孙瑞彬书记，省政府张杰辉副省长，省安全监管局高圣先局长等领导分别作出重要批示，对事故救援和调查处理等工作提出明确具体的要求。
张庆伟省长第一时间赶赴医院看望慰问受伤人员，并对事故应急处置作出重要指示。
省委常委、石家庄市委孙瑞彬书记，省政府张杰辉副省长，省安全监管局高圣先局长，石家庄市政府姜德果市长等领导赶赴事故现场，组织成立现场应急指挥部，协调有关救援队伍开展现场搜救和清理工作。
国家煤监局彭建勋副局长、国家安全监管总局王浩水司长、国家应急救援指挥中心李万春副主任赴现场指导应急救援和事故调查工作。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，2月29日，河北省人民政府成立了由张杰辉副省长任组长的河北克尔化工有限公司“2·28”重大爆炸事故调查领导小组和由省安全监管局高圣先局长任组长的事故调查组，对事故展开全面调查。
事故调查组由省安全监管局牵头，省监察厅、省公安厅、省总工会和石家庄市人民政府有关人员组成，邀请省人民检察院派员参加，并聘请有关专家参与调查。
在国家安全监管总局的指导和帮助下，事故调查组严格按照国务院领导、国家安全监管总局领导和省领导的重要批示要求以及“四不放过”原则，通过现场勘察、技术鉴定、查阅资料、调查询问等，查清了事故发生经过，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议。
现将有关情况报告如下：一、河北克尔化工有限公司概况（一）企业基本情况。
河北克尔化工有限公司（以下简称克尔公司）成立于2005年2月，注册资本5258万元，位于石家庄市赵县工业区（生物产业园）内，东西长611米，南北长178米,占地163亩。
河北克尔228爆炸事故及原因
河北克尔化工有限责任公司“228”重大爆炸事故 2012年2月28日上午9时4分左右，位于河北省石家庄市赵县工业园区生物产业园内的河北克尔化工有限责任公司（以下简称河北克尔公司）生产硝酸胍的一车间发生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤。
这起事故是近一个时期以来危险化学品领域发生的伤亡最严重的事故。
1、事故简要经过河北克尔公司一车间共有8个反应釜，依次为1-8号反应釜。
原设计用硝酸铵和尿素为原料，生产工艺是硝酸铵和尿素在反应釜内混合加热熔融，在常压、175-220℃条件下，经8-10小时的反应，间歇生产硝酸胍，原料熔解热由反应釜外夹套内的导热油提供。
实际生产过程中，将尿素改用双氰胺为原料并提高了反应温度，反应时间缩短至5-6小时。
事故发生前，一车间有5个反应釜投入生产。
2月28日上午8时，该车间当班人员接班时，2个反应釜空釜等待投料，3个反应釜投料生产。
8时40分左右，1号反应釜底部放料阀（用导热油伴热）处导热油泄漏着火；9时4分，一车间发生爆炸事故并被夷为平地，造成重大人员伤亡，周边设备、管道严重损坏，厂区遭到严重破坏，周边2公里范围内部分居民房屋玻璃被震碎。
2、事故原因分析硝酸铵、硝酸胍均属强氧化剂。
硝酸铵是国家安全监管总局公布的首批重点监管的危险化学品，遇火时能助长火势；与可燃物粉末混合，能发生激烈反应而爆炸；受强烈震动或急剧加热时，可发生爆炸。
硝酸胍受热、接触明火或受到摩擦、震动、撞击时，可发生爆炸；加热至150℃时，分解并爆炸。
直接原因是：河北克尔公司一车间的1号反应釜底部放料阀（用导热油伴热）处导热油泄漏着火，造成釜内反应产物硝酸胍和未反应完的硝酸铵局部受热，急剧分解发生爆炸，继而引发存放在周边的硝酸胍和硝酸铵爆炸。
3、事故反应的问题1）装置本质安全水平低、工厂布局不合理。
装置自动化程度低，反应温度缺乏有效、快捷的控制手段；加料、出料、冷却等作业均需人工操作，现场操作人员多。
2017-2018年重要事故案例分析
1.爆炸品 2.压缩气体和易燃气体（分为2.1类易燃气体；2.2类不燃 气体；2.3类有毒气体）； 3.易燃液体（分为3.1类低闪点易燃液体；3.2类中闪点易 燃液体；3.3类高闪点易燃液体）； 4.易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品（分为4.1类易燃固 体；4.2类自燃物品；4.3类遇湿易燃物品）； 5.氧化剂和有机过氧化物（5.1类氧化剂；5.2类有机过氧 化物）； 6.毒害品和感染性物品（6.1类毒害品）； 7.放射性物质（很少见，一般情况不涉及）； 8.腐蚀品（8.1类酸性腐蚀品；8.2类碱性腐蚀品；8.3类其 他腐蚀品）。
三是车间管理人员、操作人员专业素质低。包括车间主任 在内的绝大部分员工为初中文化水平，对化工生产的特点 认识不足、理解不透，处理异常情况能力低，不能适应化 工安全生产的需要。 四是厂区内边生产，边建设。事故企业边生产，边施工建 设，厂区作业单位多、人员多，加剧了事故的伤亡程度。 五是安全隐患排查治理不认真。2011年6月，国家安全监 管总局公布了首批重点监管的危险化学品名录，对重点监 管危险化学品的安全措施和应急处臵原则提出了明确要求， 要求在隐患排查治理工作中将其作为重点进行排查，切实 消除安全隐患。但从此次事故的初步调查情况来看，该企 业在隐患排查中没有发现生产工艺所固有的安全隐患和变 更生产原料、提高导热油最高控制温度等所带来的安全隐 患。
2012年4月18日19时30分左右，安徽中升药业有限公
司发生一起有毒气体泄漏事故，导致3人中毒死亡，4 人受伤。
安徽中升药业有限公司位于安徽省池州市东至县香隅化工 园区，成立于2007年8月，占地面积86余亩，员工118人， 注册资本1800万元。目前该公司有每年500吨对氨基苯胂 酸(阿散酸)生产线（2010年3月6日取得安徽省安全监管局 颁发的安全生产许可证，目前处于停产状态）和尼卡巴嗪 生产线。尼卡巴嗪在设计和建设阶段未落实安全设施“三 同时”要求，也没有取得安全生产许可证，属于违法生产。 2012年4月18日19时40分左右，安徽中升药业有限公司二 车间（尼卡巴嗪生产车间）当班工人在配制釜（500L）中 先投入250公斤甲苯，后投入150公斤固体三光气，盖上投 料盖后启动搅拌器并升温，随即出现不明有毒气体从搅拌 器机封口中喷出，导致3人中毒死亡，4人受伤。
赵县爆炸事故心得体会000
河北赵县化工厂爆炸事故心得体会将事故事件消灭在发生之前，一直是我们强调和狠抓的关于安全生产的不变主题和核心，然而现实生产中生产事故依旧屡屡发生，可以说是常挂在嘴边却常常在发生。
充分说明我们有好多生产单位依然只是在走形象工程路线。
就拿最近河北赵县发生的这起爆炸事故来说，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤，该事故的发生在各大媒体引起了不小的反响，我想我们在沉浸痛苦的同时也该深思经过对本次事故案例的学习得到本次事故发生的原因：此次事故发生之前，一车间有共5个反应釜投入生产。
2月28日上午8时，该车间当班人员接班时，2个反应釜空釜等待投料，3个反应釜投料生产。
8时40分左右，1号反应釜底部放料阀(用导热油伴热)处导热油泄漏着火；9时4分，一车间发生爆炸事故并被夷为平地，造成重大人员伤亡，周边设备、管道严重损坏，厂区遭到严重破坏，周边2公里范围内部分居民房屋玻璃被震碎。
经国家安监总局初步调查分析，事故直接原因是：“河北克尔公司一反应车间的1号反应釜底部放料阀(用导热油伴热)处导热油泄漏着火，造成釜内反应产物硝酸胍和未反应完的硝酸铵局部受热，急剧分解发生爆炸，继而引发存放在周边的硝酸胍和硝酸铵爆炸。
”事故的详细原因正在进一步调查。
根据事故案例分析，对其中存在问题分析：国家安监总局通报指出，根据目前事故初步调查的情况，该事故暴露出河北克尔公司存在以下突出问题：（一）装置本质安全水平低、工厂布局不合理。
装置自动化程度低，反应温度缺乏有效、快捷的控制手段；加料、出料、冷却等作业均需人工操作，现场操作人员多。
一车间与二车间厂房均采用框架砖混结构，同向相距约25米布置，且中间建有硫酸储罐。
一车间爆炸后波及到二车间，造成厂房损毁和重大人员伤亡。
（二）、企业安全管理不严格，变更管理处于失控状态。
河北克尔公司在没有进行安全风险评估的情况下，擅自改变生产原料、改造导热油系统，将导热油最高控制温度从210 提高到255 。
（三）车间管理人员、操作人员专业素质低。
河北克尔化工有限责任公司2.28重大爆炸事故原因分析
河北克尔化工有限责任公司“2·28”重大爆炸事故2012年2月28日上午9时4分左右，位于河北省石家庄市赵县工业园区生物产业园内的河北克尔化工有限责任公司（以下简称河北克尔公司）生产硝酸胍的一车间发生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤。
这起事故是近一个时期以来危险化学品领域发生的伤亡最严重的事故。
一、事故企业基本情况河北克尔公司系民营企业，成立于2005年2月。
该公司2009年3月开工建设的年产10000吨噁二嗪、1500吨2-氯-5-氯甲基吡啶、1500吨西林钠、1000吨N-氰基乙亚胺酸乙酯项目，总投资2.17亿元。
一期工程包括一车间（硝酸胍）、二车间（硝基胍）、配电室、动力站（包括空压站和1台制冷机组）、固体库、一次水池和循环消防水池，设计单位为河北渤海工程设计有限公司（乙级资质），于2010年2月底竣工。
河北克尔公司现有职工351人，2010年9月6日取得了危险化学品安全生产许可证。
二、事故简要经过河北克尔公司一车间共有8个反应釜，依次为1-8号反应釜。
原设计用硝酸铵和尿素为原料，生产工艺是硝酸铵和尿素在反应釜内混合加热熔融，在常压、175-220℃条件下，经8-10小时的反应，间歇生产硝酸胍，原料熔解热由反应釜外夹套内的导热油提供。
实际生产过程中，将尿素改用双氰胺为原料并提高了反应温度，反应时间缩短至5-6小时。
事故发生前，一车间有5个反应釜投入生产。
2月28日上午8时，该车间当班人员接班时，2个反应釜空釜等待投料，3个反应釜投料生产。
8时40分左右，1号反应釜底部放料阀（用导热油伴热）处导热油泄漏着火；9时4分，一车间发生爆炸事故并被夷为平地，造成重大人员伤亡，周边设备、管道严重损坏，厂区遭到严重破坏，周边2公里范围内部分居民房屋玻璃被震碎。
三、事故原因初步分析硝酸铵、硝酸胍均属强氧化剂。
硝酸铵是国家安全监管总局公布的首批重点监管的危险化学品，遇火时能助长火势；与可燃物粉末混合，能发生激烈反应而爆炸；受强烈震动或急剧加热时，可发生爆炸。
化工企业安全生产事故案例分析汇总
断失误、处置不当，导致超压、泄漏；由泄漏产生的静电火花或 泄漏物设备保温层中自聚放热形成高温热点引起着火、爆炸。
事故案例目录
第三章：生产事故案例分析
• 案例9： 太化氯碱“7.27”因设备巡检不到位引起淡盐水槽及部 分氯气管线燃爆事故
• 案例10：枝江富升公司硝基复合肥车间试生产未正常交接班等原 因发生爆炸事故
• 案例11：某化工有限空间作业佩戴失效防毒面具CO中毒事故 • 案例12 ： 山西丰荷三聚氰胺有限公司9·5”道生油泄漏事故
盘（3.39吨）欲行驶时，因货物超重，车体后部翘起。为了保持平衡，附件的 3名作业人员站到车体后部。行驶了一会后停下来升起货物时，后部突然翘起， 3人摔落。货物从失去平衡的叉车上落下，恢复平衡的叉车左后轮压到1人的 胸膛上，造成死亡。 事故原因
1.叉车装载超过容许载重。 2.叉车作业人员站在座椅以外 的部位。
公司吉林石化分公司双苯厂硝基苯精馏塔发生爆炸。
由于进料系统温度超高，长时间后发生爆裂，随之空 气被抽入负压操作的T101塔（硝基苯粗馏塔），引起 T101塔、T102塔（硝基苯精馏塔）发生爆炸，致使与 T101、T102塔相连的2台硝基苯储罐及附属设备相继 爆炸，随着爆炸现场火势增强，引发装置区内的2台 硝酸储罐爆炸，并导致与该车间相邻的55号罐区内的 1台硝基苯储罐、2台苯储罐发生燃烧。
事故原因 1.自认为工作场地内没人，在视野被挡住的 情况下仍向前行驶 2.未通知相关人员在正式作业前有临时作业， 此属管理上的问题。 事故对策 1.装载货物导致不能确认前方视野时应倒退 行驶。 2.不得不在视野被遮挡的情况下行驶时，应 安排引导员等，建立万全的监视体制。 3.即使是临时作业，也应制定作业计划，并 将作业内容详细通知相关人员。
河北克尔化工有限公司2.28重大爆炸事故调查报告
河北克尔化工有限公司“2.28”重大爆炸事故调查报告2012年2月28日9时4分，位于石家庄市赵县境内的河北克尔化工有限公司发生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤，直接经济损失4459万元。
事故发生后，国务院、国家安全监管总局、省委省政府高度重视。
张德江副总理，原国家安全监管总局骆琳局长,国家安全监管总局孙华山副局长，省委张庆黎书记，省政府张庆伟省长，省委常委、石家庄市委孙瑞彬书记，省政府张杰辉副省长，省安全监管局高圣先局长等领导分别作出重要批示，对事故救援和调查处理等工作提出明确具体的要求。
张庆伟省长第一时间赶赴医院看望慰问受伤人员，并对事故应急处置作出重要指示。
省委常委、石家庄市委孙瑞彬书记，省政府张杰辉副省长，省安全监管局高圣先局长，石家庄市政府姜德果市长等领导赶赴事故现场，组织成立现场应急指挥部，协调有关救援队伍开展现场搜救和清理工作。
国家煤监局彭建勋副局长、国家安全监管总局王浩水司长、国家应急救援指挥中心李万春副主任赴现场指导应急救援和事故调查工作。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，2月29日，河北省人民政府成立了由张杰辉副省长任组长的河北克尔化工有限公司“2·28”重大爆炸事故调查领导小组和由省安全监管局高圣先局长任组长的事故调查组，对事故展开全面调查。
事故调查组由省安全监管局牵头，省监察厅、省公安厅、省总工会和石家庄市人民政府有关人员组成，邀请省人民检察院派员参加，并聘请有关专家参与调查。
在国家安全监管总局的指导和帮助下，事故调查组严格按照国务院领导、国家安全监管总局领导和省领导的重要批示要求以及“四不放过”原则，通过现场勘察、技术鉴定、查阅资料、调查询问等，查清了事故发生经过，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议。
现将有关情况报告如下：一、河北克尔化工有限公司概况（一）企业基本情况。
河北克尔化工有限公司（以下简称克尔公司）成立于2005年2月，注册资本5258万元，位于石家庄市赵县工业区（生物产业园）内，东西长611米，南北长178米,占地163亩。
安全案例分析—2.28”爆炸事故-精选文档
（一）事故损失情况
爆炸的威力 巨大，一车 间夷为平地， 生产装置区 四周的管道、 管廊架等设 备设施受到 了严重的破 坏。
爆炸 后生产 车间的 设备也 被破坏 殆尽。
爆炸形成巨大的冲击波震碎了周边房屋的玻璃
人员伤亡情况
事故导致： 25人死亡； 4人失踪, 46人受伤。
爆炸 事故中 被炸伤 的工作 人员。
河北省安全生产监督管理局局长高圣先担任事故调查组 组长。为便于开展工作，决定同时成立事故调查领导小 组，河北省副省长张杰辉担任事故调查领导小组组长 石家庄副市长刘明轩对赵县河北克尔化工有限公司爆炸 事故有关情况进行了通报。
五、事故原因初步分析
（一）装置本质安全水平低、工厂布 局不合理。
装置自动化程度低，反应温度缺乏有效、 快捷的控制手段；加料、出料、冷却等作业均 需人工操作，现场操作人员多。一车间与二车 间厂房均采用框架砖混结构，同向相距约25米 布置，且中间建有硫酸储罐。一车间爆炸后波 及到二车间，造成厂房损毁和重大人员伤亡。
（四）厂区内边生产，边建设 。
事故企业边生产，边施工建设，厂区作业 单位多、人员多，加剧了事故的伤亡程度。
（五）安全隐患排查治理不认真。
2019年6月，国家安全监管总局公布了首 批重点监管的危险化学品名录，对重点监管危 险化学品的安全措施和应急处置原则提出了明 确要求，要求在隐患排查治理工作中将其作为 重点进行排查，切实消除安全隐患。但从此次 事故的初步调查情况来看，该企业在隐患排查 中没有发现生产工艺所固有的安全隐患和变更 生产原料、提高导热油最高控制温度等所带来 的安全隐患。
（二）企业安全管理不严格，变更管 理处于失控状态。
河北克尔公司在没有进行安全风险评估 的情况下，擅自改变生产原料、改造导热油 系统，将导热油最高控制温度从210℃提高到 255℃。
化工企业安全生产事故案例分析汇总
事故举例一： 无驾驶资格驾驶员（无证操作）急转弯时翻倒，死 亡
事故举例二： 人站在叉车上以平衡重量，摔落。
事故举例三： 被夹在倒退行驶的叉车和板之间。
事故举例四： 步行者在工作场地内被撞，死亡。
事故举例五： 在升起的托盘上作业，坠落。
事故举例六： 使用保养不良的叉车时，装载货物落下。
事故案例目录
第二章：重大典型事故案例
事故举例五： 在升起的托盘上作业，坠落 事故状况： 受害人当时站在升到2m高的托盘货物上作业，在打算去拿堆在上面 的货物时，脚下的货物翻落，受害人随之坠落、死亡。
事故原因：
站在升起的托盘上进行卸货 作业。 事故对策： 1、切勿站在托盘上进行作 业。
2、不得不站在托盘上作业时， 应使用固定在货叉上的扶手或有 框架的托盘，作业人员应系上安 全带。
（一）事故发生经过 一车间共有8台反应釜，自北向南单排布置，依次为1至8号。 事发当日，1至5号反应釜投用，6至8号反应釜停用。
2月28日8时40分左右，1号反应釜底部保温放料球阀的伴热导热油 软管连接处发生泄漏自燃着火，当班工人使用灭火器紧急扑灭火情。 其后20多分钟内，又发生三至四次同样火情，均被当班工人扑灭。 9时4分许，1号反应釜突然爆炸，爆炸所产生的高强度冲击波以及 高温、高速飞行的金属碎片瞬间引爆堆放在1号反应釜附近的硝酸 胍，引起次生爆炸。
危险预测： 在叉车行驶、装卸作业中，潜藏着许多稍不注意便会发生的危险。根据经验 可预测危险，但重要的是包括驾驶员以外的作业人员在内，应充分理解叉车 的特性，互相站在对方的立场上预测危险，互相提醒注意。
场景A
状况：叉车正 装载着货物在 通道上前进行 驶，步行者想 从通道旁出来。
场景B
状况：1、叉车堆着货物欲进行搬运； 2、作业人员在货物后面正在商量。
河北盛华化工公司“”气体爆炸事故调查报告
河北盛华化工有限公司“1.3”气体爆炸事故调查报告2013年1月3日1时30分，河北盛华化工有限公司望山产业区氯碱厂乙炔工段5号发生器维修作业现场，发生一起气体爆炸事故，造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失80万元。
依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，按照市政府领导批示，1月3日市安监局牵头与市总工会、市公安局组成事故调查组，并邀请市人民检察院派员参加。
通过勘查现场、查阅资料、询问当事人等方式对事故进行了全面调查。
查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了事故防范措施，并对事故责任者提出了处理建议。
现将调查情况报告如下：一、事故单位概况及死者情况河北盛华化工有限公司（以下简称盛华公司）隶属中国化工集团公司下属的中国昊华化工（集团）总公司，位于张家口市宣化县大仓盖镇梅家营村。
公司设生产运行、质量环保、安全等12个处（室）和工程研究院。
下设氯碱厂、电仪厂、热电一分厂、热电二分厂、新材料分厂、电石厂六个生产厂和安装公司。
氯碱厂下设乙炔、氯乙烯、聚合、盐水、电解、合成、蒸发、液氯、公用工程等9个工段，共有员工255人。
盛华搬迁项目（一期工程）于2012年11月7日开始试生产。
2010年11月4日，河北盛华化工有限公司与安徽省工力机械设备有限公司签订了皮带机销售合同及技术协议书，明确约定设备整机质量保证期壹年，其中皮带质保叁年，皮带生产厂家为青岛橡六。
2012年5-6月，皮带发至河北盛华化工有限公司，生产厂家为陕西橡六。
死者情况：李仁智，男，26岁，身份证号（略），张家口市万全县人，盛华公司氯碱厂厂长助理。
二、事故发生经过及抢救情况2013年1月2日22时40分，盛华公司氯碱厂乙炔工段交接班时，中班的人员交待说5号乙炔发生器下料不畅。
1月3日零点，加料工王宝民给5号乙炔发生器称重料斗加料。
发生工孙剑萍、杨惠玲下料操作时发现称重料斗内的料下不去，随即将此情况报告了班长赵志刚。
赵志刚去5号乙炔发生器现场进行检查，通过敲击震动的方法未果。
河北赵县克尔化工事故案例分享
1
引 题－2.28事故简介
2012年2月28日上午9时30分左右，位于河北省赵县的克尔化工厂
1号车间发生爆炸事故。
具体爆炸原因，仍在调查中。
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目 录
1 背景介绍
2 事故介绍
3 事故可能原因分析
4 启示
Page 3
目 录
操作规程
操作员培训 机械完整性
PSSR可二次检查是否已写下来或修改了受变更影响的操作规程，以便在这些规程上正确反映出变更。
进行PSSR检查确认已做了与触发事件有关的培训变更，对收到影响的规程所做的培训已按需要进行。 PSSR确认维护工作程序已到位，且对员工已经就工作任务以及现行的安全操作准则做了培训。 PSSR确认设备在机械完整性计划中的定位已得到审查，且设备的设计、安装是按规范、标准以及制造商规定进 行的。 PSSR可识别某些合同工作任务合适需要针对变更进行专门培训，以及何时需要就变更对承包商进行培训或告知 变更内容 PSSR确认触发事件所要求的新的安全操作准则（SWP）已到位并且是针对特定的工作人员设计和执行的。 PSSR是对每个MOC相关工作及其文档的检查；它是确保MOC使工人及公众更为安全的一个二级保护。 最初的MOC要求及相关文件内容决定了PSSR的复杂性。 PSSR可确认已做了适当的变更管理工作。 PSSR文件可为调查小组提供支持。 调查建议可影响PSSR今后的工作。 吸取的教训是改进PSSR的强有力的工具。 一个设计良好的PSSR可确认有关的应急响应计划的变更已包括在审查范围内且对受影响工作人员作了培训。 要定期对PSSR计划进行审计，且审计结果有助于改进PSSR计划以及一个设施总体的PSM绩效。 一个设计良好的PSSR计划可确认对有关商业秘密问题已得到适当的解决。
河北克尔化工有限公司“2·28”重大爆炸事故调查报告
河北克尔化工有限公司“2·28”重大爆炸事故调查报告2012年2月28日9时4分，位于石家庄市赵县境内的河北克尔化工有限公司发生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤，直接经济损失4459万元。
事故发生后，国务院、国家安全监管总局、省委省政府高度重视。
张德江副总理，原国家安全监管总局骆琳局长,国家安全监管总局孙华山副局长，省委张庆黎书记，省政府张庆伟省长，省委常委、石家庄市委孙瑞彬书记，省政府张杰辉副省长，省安全监管局高圣先局长等领导分别作出重要批示，对事故救援和调查处理等工作提出明确具体的要求。
张庆伟省长第一时间赶赴医院看望慰问受伤人员，并对事故应急处置作出重要指示。
省委常委、石家庄市委孙瑞彬书记，省政府张杰辉副省长，省安全监管局高圣先局长，石家庄市政府姜德果市长等领导赶赴事故现场，组织成立现场应急指挥部，协调有关救援队伍开展现场搜救和清理工作。
国家煤监局彭建勋副局长、国家安全监管总局王浩水司长、国家应急救援指挥中心李万春副主任赴现场指导应急救援和事故调查工作。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，2月29日，河北省人民政府成立了由张杰辉副省长任组长的河北克尔化工有限公司“2·28”重大爆炸事故调查领导小组和由省安全监管局高圣先局长任组长的事故调查组，对事故展开全面调查。
事故调查组由省安全监管局牵头，省监察厅、省公安厅、省总工会和石家庄市人民政府有关人员组成，邀请省人民检察院派员参加，并聘请有关专家参与调查。
在国家安全监管总局的指导和帮助下，事故调查组严格按照国务院领导、国家安全监管总局领导和省领导的重要批示要求以及“四不放过”原则，通过现场勘察、技术鉴定、查阅资料、调查询问等，查清了事故发生经过，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议。
现将有关情况报告如下：一、河北克尔化工有限公司概况（一）企业基本情况。
河北克尔化工有限公司（以下简称克尔公司）成立于2005年2月，注册资本5258万元，位于石家庄市赵县工业区（生物产业园）内，东西长611米，南北长178米,占地163亩。
克尔化工厂爆炸事故案例
量积聚，达到硝酸胍和未反应的硝酸胺爆 燃点（270℃），造成反应釜内反应产物硝 酸胍和未反应的硝酸胺急剧分解爆炸。 • 1号反应釜爆炸产生的高强度冲击波以及高 温、高速飞行的金属片霎间引爆堆放在1号 反应釜附近的硝酸胍。 • 9时4分，一车间发生爆炸。 • 经计算，事故爆炸总量相当于6.05吨TNT炸 药爆炸的威力。
阀伴热导热油软管连接处发生泄漏自燃着 火，在此处作业的放料工张江锁、刘振辉、 张宁、张召鹏等使用灭火器紧急扑灭火情。 • 随即又着火并又被扑灭，如此连续发生四 至五次！ • 在长达20分钟的时间里，他们对连续发生 的几次火情既未报告，也未采取正确的紧 急放料措施。
据河北安全生产杂志披露事故过程 • 外部火源使反应釜底部温度升高，局部热
朋友打来的电话，说他们那有震感，询问是怎么 回事
爆炸时除了强烈的冲击波以外 还存在强烈的热辐射
• 北邻兴柏药业的职
工李拴辰被爆炸产 生的辐射热灼伤了 双眼，他回忆到： “忽然听到一声巨 响，看到旁边工厂 发生爆炸。眼睛顿 时一阵火辣辣，什 么都看不见了。”
• 被石家庄人民医院收
治的重症伤员程召其 在3号车间工作，其面 部、耳朵、双手都被 严重烧伤。 在200米远处的工作的 电工程朝奇身体百分 之十的皮肤受到了三 度烧伤。
• • •
事故原因探秘之四
•
• 说这些人漠视生命有点过分，但说这些人从上到
下，特别是管理层视安全为儿戏则恰如其分。 就拿从2010年4月起，摘除了所有反应釜内的温 度计来说，这绝不是那个工人可以敢做主的。将 这样一个重要的安全装置拆除了，不仅爆炸的发 生失去了一个重要监控手段，工艺温度也失去了 监控。 每次安监局来检查，大家都临时装上一个，应付 过去再摘掉。 企业的工艺技术、设备、安全管理人员谁也不对 其提出纠正。 严重的违章、违法操作成了大家的共识。
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河北克尔化工公司重大爆炸事故调查报告文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]河北克尔化工有限公司“2·28”重大爆炸事故调查报告2012年2月28日9时4分，位于石家庄市赵县境内的河北克尔化工有限公司发生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤，直接经济损失4459万元。
事故发生后，国务院、国家安全监管总局、省委省政府高度重视。
张德江副总理，原国家安全监管总局骆琳局长,国家安全监管总局孙华山副局长，省委张庆黎书记，省政府张庆伟省长，省委常委、石家庄市委孙瑞彬书记，省政府张杰辉副省长，省安全监管局高圣先局长等领导分别作出重要批示，对事故救援和调查处理等工作提出明确具体的要求。
张庆伟省长第一时间赶赴医院看望慰问受伤人员，并对事故应急处置作出重要指示。
省委常委、石家庄市委孙瑞彬书记，省政府张杰辉副省长，省安全监管局高圣先局长，石家庄市政府姜德果市长等领导赶赴事故现场，组织成立现场应急指挥部，协调有关救援队伍开展现场搜救和清理工作。
国家煤监局彭建勋副局长、国家安全监管总局王浩水司长、国家应急救援指挥中心李万春副主任赴现场指导应急救援和事故调查工作。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，2月29日，河北省人民政府成立了由张杰辉副省长任组长的河北克尔化工有限公司“2·28”重大爆炸事故调查领导小组和由省安全监管局高圣先局长任组长的事故调查组，对事故展开全面调查。
事故调查组由省安全监管局牵头，省监察厅、省公安厅、省总工会和石家庄市人民政府有关人员组成，邀请省人民检察院派员参加，并聘请有关专家参与调查。
在国家安全监管总局的指导和帮助下，事故调查组严格按照国务院领导、国家安全监管总局领导和省领导的重要批示要求以及“四不放过”原则，通过现场勘察、技术鉴定、查阅资料、调查询问等，查清了事故发生经过，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议。
现将有关情况报告如下：一、河北克尔化工有限公司概况（一）企业基本情况。
河北克尔化工有限公司（以下简称克尔公司）成立于2005年2月，注册资本5258万元，位于石家庄市赵县工业区（生物产业园）内，东西长611米，南北长178米,占地163亩。
公司西部为生活区，东部为生产区和配套设施。
现有职工351人,法定代表人杨勇。
公司现有产品为硝酸胍和硝基胍。
自投产以来，公司经营状况良好，2011年实现销售收入2.6亿元，利润1.07亿元，上缴税金815万元。
（二）一车间生产工艺流程。
克尔公司发生爆炸的地点为一车间。
一车间产品是硝酸胍，设计能力为8900吨/年。
该公司硝酸胍生产为釜式间歇操作，生产原料为硝酸铵和双氰胺，其生产工艺为:硝酸铵和双氰胺按2:1配比，在反应釜内混合加热熔融，在常压、175℃至210℃条件下，经反应生成硝酸胍熔融物，再经冷却、切片，制得产品硝酸胍。
该工艺生产过程简单，是国内绝大多数硝酸胍生产厂家采用的工艺路线。
反应分两步进行，反应方程式为：（1）(NH2CN)2+NH4NO3＝NH2C(NH)NHC(NH)NH2·HNO3-Q（2）NH2C(NH)NHC(NH)NH2·HNO3+NH4NO3＝2NHC(NH2)2·HNO3+Q总反应为：(NH2CN)2+2NH4NO3＝2NHC(NH2)2·HNO3+Q二、事故发生经过及抢险救援过程（一）事故发生经过。
一车间共有8台反应釜，自北向南单排布置，依次为1至8号。
事发当日，1至5号反应釜投用，6至8号反应釜停用。
2月28日8时40分左右，1号反应釜底部保温放料球阀的伴热导热油软管连接处发生泄漏自燃着火，当班工人使用灭火器紧急扑灭火情。
其后20多分钟内，又发生三至四次同样火情，均被当班工人扑灭。
9时4分许，1号反应釜突然爆炸，爆炸所产生的高强度冲击波以及高温、高速飞行的金属碎片瞬间引爆堆放在1号反应釜附近的硝酸胍，引起次生爆炸。
事故发生后，一车间被全部炸毁，北侧地面被炸成一东西长14.70米,南北长13.50米的椭圆形爆坑,爆坑中心深度3.67米。
8台反应釜中，两台被炸碎，三台被炸成两截或大片，三台反应釜完整。
一车间西侧的二车间框架主体结构损毁严重，设备、管道严重受损；东侧动力站西墙被摧垮，控制间控制盘损毁严重；北侧围墙被推倒；南侧六车间北侧墙体受损；整个厂区玻璃多被震碎。
经计算，事故爆炸当量相当于6.05吨TNT。
（二）抢险救援过程。
事故发生后，省、市、县三级政府紧急成立了现场应急救援指挥部，组织协调有关救援队伍开展现场搜救和清理工作。
调动安全监管、公安、武警、特警、消防、医疗救护、电力、商务、民政等各种救援人员1000余人次，动用各种特种机械及救援车辆200余台次，历经80多小时的连续奋战，清理倒塌厂房建筑垃圾1000多立方米，清运危险爆炸品3余吨，清理出21具尸体和144块尸块。
从沧州大化、石家庄炼油厂、河北压力容器研究院等单位紧急协调6名安全专家，全程参与事故现场搜救和清理工作。
公安部门组织警力搜集事故现场周边的人体组织、毛发、血迹等，进行DNA比对，并采集20份现场土样，排除了人为破坏因素。
至3月3日12时，现场搜救工作全部结束。
现场搜救工作结束后，现场应急救援指挥部研究制定了《厂区危险化学品处置方案》，对该公司尚存的34种共计710吨硝基胍、硝酸铵、硫酸等危险化学品以及二车间和十车间29釜约17吨未放料的液态硝基胍进行妥善处置。
至3月13日，将公司厂区及库房内具有易燃、易爆或腐蚀性的危险化学品全部运出厂区；二车间和十车间未放完料的液态硝基胍处置完毕；将其它剩余危险化学品就地封存。
至此，事故现场应急处置工作圆满结束，未发生次生事故。
三、事故原因和性质（一）事故排除人为破坏因素。
事故发生后，公安部门组织查看该公司视频监控录像，未发现无关人员在事故前进入厂区；经比对死亡、失踪人员DNA样本，分析尸体尸块分布位置，确认爆炸中死亡、失踪人员均为厂区内工作人员和施工人员；经检验鉴定爆炸点周边土样，未检出TNT成分；结合调查走访厂区工作人员、死亡和失踪人员家属及周围群众情况，并结合现场物证检验调查，综合分析，该起事故排除人为破坏因素。
（二）事故直接原因。
克尔公司从业人员不具备化工生产的专业技能，一车间擅自将导热油加热器出口温度设定高限由215℃提高至255℃，使反应釜内物料温度接近了硝酸胍的爆燃点（270℃）。
1号反应釜底部保温放料球阀的伴热导热油软管连接处发生泄漏着火后，当班人员处置不当，外部火源使反应釜底部温度升高，局部热量积聚，达到硝酸胍的爆燃点，造成釜内反应产物硝酸胍和未反应的硝酸铵急剧分解爆炸。
1号反应釜爆炸产生的高强度冲击波以及高温、高速飞行的金属碎片瞬间引爆堆放在1号反应釜附近的硝酸胍，引发次生爆炸,从而引发强烈爆炸。
（三）事故间接原因。
1．安全生产责任不落实。
企业负责人对危险化学品的危险性认识严重不足，贯彻执行相关法律法规不到位，管理人员配备不足，单纯追求产量和效益，错误实行车间生产的计件制，造成超能力生产，严重违反工艺指标进行操作。
技术、生产、设备、安全分管负责人严重失职，对违规拆除反应釜温度计，擅自提高导热油温度等违规行为，听之任之，不予以制止和纠正。
当一车间出现2011年10月28日，1号反应釜发生喷料着火；2011年11月23日，7号反应釜导热油管道保温层着火；2012年2月16日，2号反应釜内着火等三次异常情况后，不认真研究分析异常原因，放纵不管，失去整改机会，最终未能防范事故的发生。
2．企业管理混乱，生产组织严重失控。
公司技术、生产、安全等分管副职不认真履行职责，生产、设备、技术、安全等部门人员配备不足，无法实施有效管理，机构形同虚设。
车间班组未配备专职管理人员，有章不循，管理失控。
企业生产原料、工艺设施随意变更，未经安全审查，擅自将原料尿素变更为双氰胺。
未制定改造方案，未经相应的安全设计和论证，增设一台导热油加热器，改造了放料系统。
设备维护不到位，在反应釜温度计损坏无法正常使用时，不是研究制定相应的防范措施，而是擅自将其拆除，造成反应釜物料温度无法即时监控。
生产组织不合理，一车间经常滞留夜班生产的硝酸胍，事故当日，反应釜爆炸引发滞留的硝酸胍爆炸，造成重大人员伤亡。
3．车间管理人员、操作人员专业知识低。
公司车间主任和重要岗位员工全部来自周边农村，多为初中以下文化程度，缺乏化工生产必备的专业知识和技能，未经有效安全教育培训即上岗作业，把危险程度较低的生产过程变成了高度危险的生产过程；针对突发异常情况，缺乏有效应对的知识和能力。
车间主任张召朋为加快物料熔融速度和反应速度，完成生产任务，擅自将绝不可以突破的工艺控制指标（两套导热油加热器出口温度设定高限）调高,使反应釜内物料温度接近了硝酸胍的爆燃温度（270℃）。
车间操作人员对反应釜温度计的至关重要作用毫无认识，生产过程中，在出现因投入的硝酸铵物料块较大，反应釜搅拌器带动块状硝酸铵对温度计套管产生撞击，频繁导致温度计套管弯曲或温度指示不准等情况时，擅自拆除了温度计，导致对反应釜内物料温度失去了即时监控。
4．企业隐患排查走过场。
企业隐患排查治理工作不深入、不认真，对技术、生产、设备等方面存在的隐患和问题视而不见，甚至当上级和相关部门检查时弄虚作假，将已经拆除的反应釜温度计临时装上应付检查，蒙混过关。
对反应釜温度缺乏即时监控、釜底连接短管缺乏保温等隐患，尤其是反应釜喷料、导热油管路着火等异常情况的内在隐患，以及导热油温度提高的危险性等不重视，不分析研究，不及时认真整改。
5．相关部门监管不力。
对克尔公司这样发展速度快，各项管理存在严重缺陷的企业，缺乏有力跟进指导和具体帮助，属地管理存在漏洞，客观上助长了企业的畸形发展，埋下了重大事故隐患。
安监、质监、工信、发改等部门以及企业所在生物产业园管委会监管力量不足，化工、医药专业人才少，现场检查时难以发现企业存在的专业性问题，加之企业弄虚作假，未能对企业的安全工作实施有效监督和指导，未能有效监督企业落实安全生产主体责任。
6．政府监管不力。
县乡政府对化工生产的危险性认识不足，对重点化工企业的特殊性重视不够，有重发展轻安全倾向，未能有效监管相关部门和监督企业落实生产安全主体责任。
（四）事故性质。
经调查认定，克尔公司“2·28”重大爆炸事故是一起因严重违反操作规程，擅自提高导热油温度，导热油泄漏着火后处置不当而引发的重大生产安全责任事故。