晕厥诊断及处理

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血管迷走性晕厥
• 最常见的晕厥类型
• 由情绪或直立位诱发，常伴自主神经激活 的前驱症状（大汗、面色苍白或恶心、呕 吐），血压下降，心率增快或减慢
• 心脏抑制型：以心率减慢为特征，SBP无明 显下降
• 血管抑制型：以SBP下降，HR加快
• 混合型：BP，HR均下降
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• 反射性晕厥最常见，65岁以上人群的发病 率最高
• 某项调查表明，晕厥事件发生率为18.1~ 39.7例/1000人/年，但至急诊室就诊者仅 为0.7例/1000人/年，表明极少数晕厥患者 寻求医疗诊治。
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预后
• 两个因素与患者预后（如危险分层）密切 相关，分别为死亡和危及生命事件的风险， 以及复发晕厥和外伤的风险
晕厥诊断及处理
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• 晕厥的定义 • 晕厥的分类 • 晕厥的流行病学 • 晕厥的预后 • 晕厥的诊断 • 晕厥的检查 • 晕厥的处理
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晕厥的定义
• 晕厥是一过性全脑低灌注导致的T-LOC， 特点为速发、短暂持续和自发性完全恢复
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分类
• 反射性晕厥（神经介导的晕厥） • 直立性低血压和直立性不耐受综合征 • 心源性晕厥 • 脑血管疾病（原来）
• 器质性心脏病和原发性心脏离子通道疾病 为晕厥患者发生SCD和全因死亡的主要危 险因素
• 年轻个体除外器质性心脏病和原发性心脏 离子通道疾病，考虑为反射性晕厥，则预 后较好
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• 预后差与基础疾病相关，而非晕厥本身
• 不同学者的研究表明，存在以下因素即为 高危患者：异常心电图、心衰史、室性心 律失常史、缺乏前驱症状、卧位时晕厥、 应激时晕厥和年龄>65岁
• ①是否为晕厥事件 • ②病因是否已经明确 • ③是否存在心血管事件或死亡的高危因素
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晕厥诊断
• 是否为真正的晕厥 • 病因诊断
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是否为真正的晕厥
• 详细的病史询问在多数情况下有助Fra Baidu bibliotek鉴别晕厥与 非晕厥，但有时非常困难，应包含以下问题
• （1） 是否为完全性意识丧失（LOC）
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情境性晕厥
• 与一些特殊情境相关如 • 运动后 • 排便 • 排尿后 • 进食后 • 咳嗽 • 其它（吹奏铜管乐器、举重）等
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颈动脉窦晕厥
• 常由非机械性刺激因素诱发，可通过颈动 脉窦按摩来确诊
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不典型晕厥
• 多数没有明确的诱发因素，诊断主要基于 排除其他晕厥的病因（无器质性心脏病）
• 应注意询问病因相关的病史，包括晕厥发 作前的情况（体位或活动等）、发作起始 的伴随症状（恶心、呕吐、腹部不适、大 汗等）、目击者看到的情况、发作结束时 的情况（胸痛、大小便失禁等）和患者的 背景资料（包括心源性猝死家族史、既往 病史、药物使用情况等）
• 多数情况下，需要结合辅助检查以明确晕 厥病因
• （2） LOC是否为一过性，伴快速起病及短暂持 续
• （3） 患者晕厥是否为自发性、完全恢复且不留 后遗症
• （4） 患者是否丧失肌张力
• 若上述问题的答案均为肯定的，则晕厥可能性极 大。若≥1个问题的答案为否定，则应首先排除其 他类型的LOC
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病因诊断
• 23%~50%的患者经过初始评估能明确病因
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心源性晕厥
• 心律失常性晕厥:最常见病因 • 器质性心脏病
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心律失常性晕厥
• 心律失常诱发血流动力学不稳定，导致心 输出量及脑血流量严重减少
• 心律失常类型包括缓慢性：病窦综合征 （窦房结功能受损，产生窦性停搏及窦房 阻滞，以及慢-快综合征）和严重的获得性 房室阻滞（莫氏Ⅱ型、高度及完全性房室 阻滞），也可见于药物引起的缓慢性
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延迟（进展性）OH
• 其在老年人中并不少见，主要与年龄相关 的代偿反射受损有关，以直立状态下收缩 压进行性缓慢下降为特点，但不伴心动过 缓
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体位性直立性心动过速综合征
• 部分患者（主要为年轻女性），表现为严 重的直立性不能耐受，但没有晕厥，伴随 心率明显加快（增加＞30 bpm或达到 120 bpm以上）和血压不稳定，病理生理 机制尚不明确
• 快速性心律失常，如延长QT间期药物引起 的尖端扭转性室速，室性心动过速
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器质性心脏病
• 主要见于左室流出道梗阻性疾病 • 严重的主动脉瓣、二尖瓣关闭不全 • 左房粘夜瘤
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流行病学
• 晕厥在普通人群中常见，首发年龄多为 10~30岁，约47%的女性和31%的男性在 15岁左右发生晕厥
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• 约1/3患者在3年随访期内复发晕厥，晕厥 发生次数是预测复发的最强因素
• 例如，对于1例年龄40岁以上、未明确诊断 的低危患者，3次晕厥史预测1年及2年复发 率分别为36%和42%。
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初始评估
• 当对表现为（T-LOC）的患者进行初始评 估时，应包括详细的病史询问、体格检查、 直立位血压测量和心电图检查，从而明确 以下3个问题：
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直立性低血压和直立性 不耐受综合征分型
• 典型的直立性低血压（OH：orthostatic hypotension）
• 初始OH • 延迟（进展性）OH • 体位性直立性心动过速综合征
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典型的直立性低血压
• 站立3分钟内，SBP下降≥20 mmHg和（或） DBP下降≥10 mmHg，见于单纯性自主神 经功能衰竭（ANF）、低血容量或其他形 式的ANF
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• 晕厥发作的次数与频繁程度 • 诱发因素 • 发作后意识和定向力恢复情况 • 年龄、性别、晕厥发作后意识期持续的时
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反射性晕厥（神经介导的晕厥）
• 此类晕厥主要由于在正常状态下控制循环 系统的心血管反射对刺激因素出现间歇性 的不恰当反应，引起血管扩张和（或）心 动过缓，导致动脉血压降低及全脑灌注减 少
• 依据诱发因素不同又可分为以下几种类型
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• 血管迷走性晕厥 • 情境性晕厥 • 颈动脉窦晕厥 • 不典型晕厥