完全性右束支传导阻滞伴阵发性房室折返性心动过速论文

完全性右束支传导阻滞伴阵发性房室折返性心动过速【摘要】阵发性室上性心动过速体表心电图复杂，鉴别诊断困难。完全性右束支传导阻滞伴阵发性房室折返性心动过速诊断标准是：①体表心电图上是由房早或室早诱发或终止室上速，房早p 波形态与窦性p波略有不同。②有逆性p-波可见，p-波在qrs波之后，r-p-＞p--r间期。③室上速时qrs波时限≥0.11s，窦性心律时qrs波时限≥0.11s。④心室率在160-200bpm之间，r-r间期相等。

【关键词】房室折返；心动过速；右束支；传导阻滞

【中图分类号】r541.7 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2012）09-0341-02

患者男，85岁，主因反复咳嗽、咳痰10年余，心慌腹胀3天。以慢支、肺气肿、肺心病、心律失常，住院26天。经综合治疗和胺碘酮、地尔硫卓、抗心律失常治疗无效，自动出院后2天死亡。

心电图附于此

本图为2012年3月8日记录的同步心电图。上条为ⅱ导联，下条为v1导联。前段四个心动周期p-qrs-t按序发生，p波形态相同，p波正立，p-p间期0.58s，心房率103bpm，是窦性心动过速。p-r 间期0.14s。qrs波ⅱ导联呈rs形，v1导联呈rsrs形，qrs波时限0.13s，电轴左偏。r-r间期0.58s，心室率103bpm。st段ⅱ导联抬高0.3mv，v1导联压低0.05mv，是完全性右束支传导阻滞。上下两条第5个p-波提前发生，均正立，与窦性p波略有不同。随后

的qrs波ⅱ导联与窦性基本相同，v1导联略有不同，r波宽大畸形时限0.13s，有明显错折，r-r间期0.32s，心室率188bpm。st段中埋有p-波，并连续发生，r-p-间期0.22s，固定不变，p--r间期0.10s，是完全性右束支传导阻滞伴阵发性房室拆返性心动过速。心电图诊断：完全性右束支传导阻滞伴阵发性房室折返性心动过速。

讨论本图的特点是窦性心律时出现完全性右束支传导阻滞，阵发性房室折返性心动过速时伴完全性右束支传导阻滞。其诊断依据是：①本图是由房早诱发室上速，p-波形态与窦性p波略有不同。

②有逆性p-波可见，p-波在qrs波之后，r-p-＞p--r间期，r-p-＞115ms。③室上速时qrs波时限＞0.11s，窦性心律时qrs波时限＞0.11s。④心室率188bpm，r-r间期相等。本图前四个心搏的冲动从窦房结发出后，沿正路前传，传至右束支被阻滞而未下传，冲动从左束支下传到心室而激动了心室肌，使心室跳动。第5个p-

波提前发生，其形态与窦性略有不同，是房性早搏。本次房性早搏冲动从心房异位节律点发出后至房室结沿正路前传，因右束支阻滞，冲动从左束支下传到心室，绕过室间隔传到右心室，再从右心室游离缘的隐匿性旁路逆行传回心房，引起r-p-间期延长，冲动沿逆传通道逆向传到心房异位节律点，刺激心房异位节律点，又发出冲动。这样就形成了一个完整的大折返环，并周而复始。因为前传时间短，p--r间期为0.10s，为前传快通道。逆传时间长，r-p-间期为0.22s，为逆传慢通道。阵发性室上性心动过速鉴别要点：qrs

时限＜0.11s，r-r间期相等，心室率160-200次bpm，是室上速基本诊断标准。本图与常见室上速鉴别：①p-波与qrs波重叠，或qrs 波终末有p-波，r-p-间期＜70ms，ⅱ、ⅲ、avf导联有宽s波，v1导联有r波，是典型房室结内折返性心动过速；②p-波的形态与窦性p波相同，p--r间期与窦性p-r间期一致，是窦房折返；③旁路折返者的p-波较清楚，短p-r间期，有预激波及宽qrs波是房室折返；④p-波形态与窦性不同，外加刺激不能诱发和终止室上速，是自律性房速；⑤p-波形态与窦性p波不同，r-p-＞p--r，心动过速时出现p-波频率＞qrs波频率，是房内折返；⑥p-波落在r-r间期中间，是2:1心房扑动；⑦qrs波时限＞0.11s，电轴左偏，右束支阻滞型，是特发性左后分支折返性心动过速。qrs波时限＞0.12s，电轴右偏，左束支阻滞型，下壁导联高大r波，是特发性右室流出道折返性心动过速。