支气管炎病历

护理病历

个人资料

姓名；性别：男

年龄：28岁床号：27床

住院号：01886

入院日期：2014年08月16日

主诉：咳嗽10+天

详细资料：

10+天前患者不明诱因出现咳嗽、为干咳，咳嗽呈阵发性串咳，咳嗽时胸部牵扯感，无咳痰、咽痛、抽搐及流涕，无气促、胸痛、胸闷、呼吸困难、盗汗、纳差，伴发热，无头痛，头晕、黑蒙、视物旋转，在家自行测体温38.8℃，后在院外诊所输液治疗（具体不详）后，无发热、头痛，头晕、黑蒙、视物旋转，但咳嗽症状无缓解，今为求进一步治疗，遂就诊我院，故以"支气管炎"收住我科，病来患者精神、饮食可，睡眠可，二便正常，体重无明显增减。

3、既往史：既往体健。吸烟10+年10支/天，饮酒10+年1-2量/天。

身体评估：

4、查体：T37.0℃P80/分R20次/分Bp132/84mmHg 发育正常，营养良好，神志清晰,步入病房，查体合作，对答切题。面色红

润，口唇无发绀，双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干性啰音及湿性啰音。心音有力，律齐，未闻及杂音。腹部稍膨隆，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，神经反射存在，病理征未引出。

5、辅查：我院门诊查胸部正侧位片示：两侧胸廓对称、所见骨质未见明显异常；两侧肺野透光度正常，未见异常密度影；两肺纹理清晰，无增粗、增多、变形；两肺门无增大、增浓。入院查心电图示：1.窦性心律，2.正常心电图。测随机末梢血糖示：4.7mmol/L。

初步诊断：支气管炎

护理计划表

（一）环境环境宜安静，光线柔和，避免噪音刺激，室温不宜太低。

（二）饮食以低盐、低脂肪为原则，少食含胆固醇高的食物，如动物内脏、蛋黄等。

1.肥胖者应降低每日热量的摄入以减轻体重。

2.多食含钾食物，如蔬菜和水果。每日食盐不超过5克。

3.戒烟酒。

（三）日常活动

1.避免长期过度的紧张工作和劳累，保证充足的睡眠。

2、避免吸入刺激性气体或过敏物

3、季节变化期间注意保暖，预防感冒

4、耐寒锻炼，呼吸锻炼和增加全身运动

5、有症状时及时用药

6、嘱病人定期门诊随访，宣传疾病预防知识