终末期肾脏病一体化治疗
终末期肾病常规血液透析导入治疗和终末期肾脏病(自体动脉-静脉内瘘成型术)临床路径
声心动图
□ 自体动静脉内瘘或移 植 物 动 静 脉
内 瘘彩超、肺部 CT、结核相关标志物、
腹部超声检测（必要时）
□ 介绍病房环境、设施和设备
□ 针对自体动静脉内瘘、移 植 物 动 静 脉 内
□ 入院护理评估
瘘或带隧道和涤纶套的透析导管的保养和
护理进行宣教
□ 透析患者饮食及生活方式教育
□ 无 □ 有，原因：
长期医嘱： □ 肾脏病护理常规 □ 二级护理 □ 低盐优质低蛋白低磷低嘌
呤饮食 □ 患者既往基础用药 临时医嘱： □ 术前医嘱： 1)常规准备明日在局麻下行上 肢动脉-静脉内瘘成型术 2)药品及物品准备 □ 备术前抗菌药物 □ 其他特殊医嘱
□ 宣教、备皮等术前准备
长期医嘱： □ 自体动脉-静脉内瘘成型
持性血液透析方案
发症，评估血压、贫血和 CKD-MBD 等控制情
□ 完成病历书写
况，调整治疗方案；明确是否出院
□ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□ 向患者交代出院后的注意事项
□ 向患者交代维持性血液透析治疗方案
长期医嘱：
出院医嘱：
□ 肾脏病护理常规
□ 出院带药
□ 二级护理
□ 门诊随诊
□ 低盐、优质高蛋白、低磷、低嘌呤饮食
重 点 医 嘱
重点 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名
住院第 4-9 天 （术后第 1 日） □ 上级医师查房，注意病情变 化 □ 住院医师完成病历书写 □ 注意观察体温、血压、动脉 静脉内瘘部位血管杂音等
长期医嘱： □ 自体动脉-静脉内瘘成型术
终末期肾病常规血液透析导入 治疗临床路径
一、终末期肾病常规血液透析导入治疗临床路径标准住 院流程
1[1].终末期肾衰的一体化治疗(1)
![1[1].终末期肾衰的一体化治疗(1)](https://img.taocdn.com/s3/m/4c305566f5335a8102d2201a.png)
终末期肾衰患者一体化治疗上海交通大学医学院附属仁济医院肾脏科上海市腹膜透析研究中心钱家麒各种肾脏疾病，不管其病因是什么，进展的最终结果将导致慢性肾衰竭。
当进入终末期肾衰竭（end stage renal failure, ESRF）时，患者的生命将主要依赖肾脏替代治疗。
26,082327,754505,3381,6266,725101,306110,666360200625.895314.162341.3191569687597.143104.488347.1200525.560PD303.963HD (in-center and home)330.534total dialysis patient count1539.9Prevalence of ESRD adjusted rate per million population7070PD95.247HD 102.607total dialysis patient count345.5Incidence of ESRD adjusted rate per million population2004Table 1. Key statistics from the 2007 annual US Renal Data System ReportCost per patient per year$10.7$12.4Non-Medicare costs$53,327$71,8892006$50.847$69.758$21.32005$67.733HD $48.796PD$20.1Medicare costs Total annual ESRD costs (in millions)2004Table 1. Key statistics from the 2007 annual US Renal Data System Reportfor CKD, CVD, diabetes, & ESRD: 2007Figure p.1 (continued; Volume 2)Populations estimated from the 5 percent Medicare sample, & include period prevalent patients with Medicare as primary payor, plus period prevalent 2007 ESRD patients with Medicare as primary payor. Diabetes, CKD, & CVD determined from claims, 2006-2007. Costs are for calendar year 2007.USRDS 2009 ADRfor CKD, CVD, diabetes, & ESRD: 1997Figure p.1 (Volume 2)Populations estimated from the 5 percent Medicare sample, & include period prevalent patients with Medicare as primary payor, plus period prevalent 1997 ESRD patients with Medicare as primary payor. Diabetes, CKD, & CVD determined from claims, 1996-1997. Costs are for calendar years 1997.USRDS 2009 ADRAdjusted mortality rates,by modality & year of treatmentFigure 6.1 (Volume 2)Incident ESRDpatients; adjustedfor age, gender,race, & primarydiagnosis. IncidentESRD patients,2005, used asreference cohort.USRDS 2009 ADRAdjusted mortality rates in period prevalentpatients, by vintage & modalityFigure p.18 (Volume 2)Period prevalent dialysis patients; adjusted for age, gender, race, & primary diagnosis. Dialysis patients, 2005, used as reference cohort.USRDS 2009 ADRAdjusted five-year survival,by first modalityFigure p.20 (Volume 2)Incident dialysis patients & patients receiving a first transplant in the calendar year, 1993–1997 & 1998–2002 combined;adjusted for age, gender, race, & primary diagnosis. Incident ESRD patients, 2005, used as reference cohort. Dialysis patients are followed from day 90 after initiation; transplant patients are followed from the transplant date.USRDS 2009 ADRAdjusted admissions for principal diagnoses, bymodalityFigure 6.5 (Volume 2)Period prevalent ESRD patients; adjusted for age, gender, race, & primary diagnosis. ESRD patients, 2005, used as reference cohort.USRDS 2008 ADRAdjusted admissions for principal diagnoses, bymodalityFigure 6.4 (Volume 2)Period prevalent ESRD patients; adjusted for age, gender, race, & primary diagnosis. ESRD patients, 2005, used as reference cohort.USRDS 2009 ADRTotal Medicare ESRD expendituresper person per year, by modalityFigure 11.7 (Volume 2)Period prevalent ESRD patients. Modalities determined using Model 1 methodology; patients with Medicare as secondary payor excluded.USRDS 2009 ADR而透析患者CVD高的发病率和死亡率又和肾脏替代治疗前对慢性肾功能不全的防治不当有关。
CKD的一体化治疗
保证摄入足够的热量、蛋白质、钙、磷等营养素 ，同时限制钠、钾、磷的摄入。
注意事项
饮食治疗需要个体化，患者需要根据自身病情制 定合理的饮食计划。
运动治疗
运动原则
根据患者的病情和身体状况， 制定个性化的运动计划。
运动方式
包括有氧运动、抗阻运动和柔韧 性训练等。
注意事项
运动过程中需注意运动强度和时间 ，避免剧烈运动和过度疲劳。
特点
一体化治疗不仅关注生理上的治疗，还重视心理和社会层面 的干预，充分体现了多学科联合、全方位的治疗理念。
ckd一体化治疗的重要性
1 2
改善生活质量
通过一体化治疗，患者可以获得更好的生活质 量，包括减轻症状、提高活动能力和改善心理 健康。
延缓病程进展
一体化治疗可以有效地延缓CKD的病程进展， 降低患者进入透析和移植治疗的风险。
ckd一体化治疗的局限
01
治疗成本高
CKD一体化治疗需要多种治疗手段的综合应用，因此治疗成本相对较
高。
02
患者依从性差
由于治疗方案复杂，部分患者可能难以坚持长期治疗，导致治疗效果
不佳。
03
医生技能要求高
CKD一体化治疗需要医生具备丰富的专业知识和技能，因此对医生的
技能要求较高。
如何克服这些局限
加强宣传教育
05
ckd一体化治疗的研究进展
临床研究与实验研究
临床研究
研究分析了采用一体化治疗CKD患者的临床效果，结果表明一体化治疗可显 著改善患者的心血管和肾脏预后。
实验研究
通过对动物模型的研究，发现一体化治疗可以显著延缓CKD的进展，减少肾 功能损伤。
未来研究方向与挑战
慢性肾脏疾病一体化治疗
United States Renal Data System. Annual data report. 2000.
进入透析的患者的初步诊断分类
Other Glomerulonephritis
10% 13%
No. of patients Projection
700
Diabetes
Hypertension
2.各系统症状
（1）心血管系统：高血压、左心室肥大、心力衰竭、心包炎、动脉粥样硬化 （2）呼吸系统：尿毒症肺炎 （3）血液系统：贫血、出血倾向、白细胞异常
（4）消化系统：纳差、恶心、呕吐、消化道出血 （5）神经系统：尿毒症脑病 （6）运动系统：肾性骨病 （7）内分泌系统： （8）代谢失调：
体温过低 碳水化合物代谢异常 脂代谢异常 高尿酸血症
分期
描述
GFR
1 其它肾损伤指标（＋），GFR正常或↑ ≥90
2 其它肾损伤指标（＋），GFR轻度↓ 60~89
3 GFR中度↓
30~59
4 GFR严重↓
15~29
5 肾衰竭
＜15或透析
我国原用分期与国际通用分期的比较
GFR(ml/min) 分期描述 GFR(ml/min/1.73 m2) 分期描述
≥90
正常
50~80 25~50
代偿期 失代偿期
60~89 30~59
肾功能轻度下降 肾功能中度下降
10~25
肾衰竭期
15-29
肾功能重度下降
<10
尿毒症期
<15
肾衰竭
我国对慢性肾功能不全的分期 K/DOQI对慢性肾脏病的分期
慢性肾脏病分期对临床工作的指导作用：
慢性肾脏病的分期和治疗计划
终末期肾病一体化治疗
浅谈终末期肾病的一体化治疗随着高血压、动脉粥样硬化、糖尿病等疾病发病率的升高，以及人口老龄化，终末期肾病的发病率也明显升高。
据有关资料不全统计，目前全国每百万人口中约有终末期肾病患者150-200例。
“终末期肾病一体化治疗”是指及时、早期诊断终末期肾病，适时开始肾替代治疗，保护残余肾功能，延缓病情发展，预防和治疗并发症，同时进行相关疾病知识的指导，让患者获得最佳的生活质量和尽可能恢复劳动能力。
1、血液透析治疗（hd）血液透析治疗，是慢性肾衰病人的主要治疗方式，简称血透，也称人工肾，是血液净化技术的一种方法。
其利用半透膜原理，通过扩散、对流体内有害物质以及多余的代谢废物和过多的电解质移出体外，达到净化血液的目的，并达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。
通过血液透析，延缓病情发展，保护残余肾功能，预防和治疗并发症，让患者获得最佳的生活质量和尽可能恢复劳动能力。
2、组合型人工肾治疗组合型人工肾，就是在血液透析之前串联ha树脂血液灌流，利用优势互补的两种不同的血液净化方式，全面清除患者体内的各种毒素，充分净化内环境，预防和治疗长期透析并发症，提高生活质量，是近年来国内外公认尿毒症血液净化治疗的最佳方式。
血液灌流：是近几年临床上迅速崛起的一门新的血液净化技术，治疗范畴已涉及肾脏病、急性中毒、肝病、危重病、免疫性疾病等。
是近年来发展较为迅速的一项新技术，该技术不仅可以清除机体内代谢产生的有毒物质，还可以清除外源性毒物，目前已成为临床抢救急性重度药物、毒物中毒的首选方法［1］。
ha树脂血液灌流器利用中和吸附树脂的三维网状结构的分子筛作用和树脂分子基团与被吸附物质之间的亲和力以及分子团之间的电荷引力来清除血液透析无法清除的中大分子毒物、环状小分子或与血浆蛋白结合率高的物质，从而有效预防和治疗尿毒症并发症。
解放军总医院肾内科主任、中华医学会肾脏病委员会主任委员陈香美教授指出：目前没有任何一种血液净化方式比血液透析+血液灌流对尿毒症的清除更彻底、更有效。
慢性肾脏病一体化治疗
开展临床试验，验证个体化治疗 方案在慢性肾脏病患者中的疗效
和安全性。
提高患者的生活质量与预后
通过一体化治疗，减轻患者的症状，提高患者的生活质量。 预防并发症的发生，降低慢性肾脏病患者的死亡率。
加强患者教育和管理，提高患者对疾病的认知和自我管理能力，促进疾病的康复。
THANKS
根据患者的具体情况，制定个性化的治疗 方案，包括药物治疗、饮食调整、运动康 复等方面的措施。
监测与调整
长期管理
在治疗过程中，定期监测患者的病情变化 ，及时调整治疗方案，以确保治疗效果。
对慢性肾脏病患者进行长期的跟踪管理， 定期评估治疗效果，及时处理并发症，提 高患者的生活质量和生存率。
Байду номын сангаас
一体化治疗在实践中的应用案例
降血糖药物
如胰岛素和口服降糖药，用于控制糖 尿病患者的血糖水平，预防糖尿病肾 病的发生。
非药物治疗
饮食治疗
根据患者的肾功能状况和营养状 况，制定个性化的饮食方案，限 制盐、蛋白质和脂肪的摄入量。
康复治疗
包括运动疗法、物理疗法和职业疗 法等，有助于改善患者的身体功能 和心理状况。
心理治疗
针对患者的心理问题，如焦虑、抑 郁等，进行心理疏导和支持治疗。
目标
延缓慢性肾脏病进展、降低并发症风险、提高患者生存率和 生活质量。
原则
个体化评估、综合干预、长期管理、患者参与和多学科协作 。
03
一体化治疗方法
药物治疗
降血压药物
抗炎和免疫调节药物
如血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧 张素受体拮抗剂，有助于降低血压和 保护肾脏功能。
如糖皮质激素和免疫抑制剂，用于治 疗原发性肾脏疾病和自身免疫性肾病。
“江苏省腹透药师技能实践项目”结业笔试题库(不定项选择)
“江苏省腹透药师技能实践项目”结业笔试题库(不定向选择)1..终末期肾脏病一体化治疗包括：ABCA. 血液透析B. 腹膜透析C. 肾移植D. 食疗保肾2.腹膜透析的特点包括：ABDA. 居家透析B. 血压控制相对平稳C. 内环境波动大D. 残肾保护3.腹膜透析的治疗模式包括：ABCDEA. IPDB. CAPDC. NIPDD. CCPDE. TPD4. 终末期肾脏病是指肾小球滤过率小于（）ml/min/1.73m2DA. 90B. 60C. 30D. 155.腹膜透析的禁忌症不包括：AA．患糖尿病10余年的患者B．炎症性或缺血性肠病或反复发作的憩室炎、肠梗阻C．严重的椎间盘疾病D．晚期妊娠、腹内巨大肿瘤或巨大多囊肾6.以下关于腹透患者培训的作用，正确的是：DA. 是腹膜透析治疗成功的重要环节B. 可以提高患者对治疗的依从性、生活质量和长期存活率C. 减少并发症的发生D. 以上均正确7.关于再培训的对象、频次及内容，描述正确的是：FA. 腹膜炎，导管感染，长期住院，或任何其他中断PD治疗的PD患者B. 再培训中护士可以考核患者是否有遵循并正确执行操作步骤C. 再培训是一个防止腹膜炎等并发症复发的措施D. 再培训应关注操作问题，特别是对导管连接步骤E. 应对所有患者进行定期再培训，再培训与初始培训的时间间隔可以在6个月到1年左右F. 以上均正确8.腹透随访的实施策略包括：EA. 建立腹透专科门诊B. 以腹透专职医生和护士为核心C. 一体化门诊管理D. 多学科团队合作，综合多种随访形式E. 以上均正确9.关于腹透随访的分类及频次错误的是：CA. 一个成熟的腹透中心应该同时具备门诊随访，电话随访，居家随访，网络随访等多种形式B. 定期举办群体的心理和康复活动，作为常规随访的补充C. 常规的门诊随访建议为每3月1次D. 电话随访或家访根据患者的具体情况灵活安排，患方需积极配合10.以下关于腹透月会描述错误的是: DA. 腹透月会可提高中心管理质量，促进腹透工作的不断完善，最终提高患者预后B. 对于PD中心病人数＜200人，建议每月一次C. 对于PD中心病人数≥200人，建议每月一次D. 参会人员包括科主任、中心负责人、相关医生和护士、秘书及学员等11.腹透月会的会议内容包括：EA. 工作汇报包括医疗及护理两方面B. 月会工作汇报内容应包括新增患者数、退出患者数、退出原因、TOT、DOR、腹膜炎等数据C. 持续质量改进有利于发现改善机会、明确优势和不足、找出解决方案、测试解决方案及执行方案，跟踪结果D. 腹透月会还应进行专业学习（腹透基础知识及交流学习经验和体会）E. 以上均正确12以下关于腹透中心硬件各布局的用途描述正确的是：HA.医护办公区用于医护人员日常处理医疗文件，记录和上报各种腹透相关信息及业务学习等B.接诊区用于腹膜透析患者就诊或随访时，医师为患者开具处方C.培训区用于对患者进行培训和宣教D.治疗区用于为患者换液、出口处检查和护理及样本采集E. 手术室为患者实施腹膜透析置管手术，以及拨管操作F.污物处理区用于处理废弃透析液G. 储藏区用于存放腹膜透析病历资料、腹膜透析液及消耗品等H.以上均正确13.以下描述正确的是：A. 腹膜炎发生率公式：B. 复发性腹膜炎每次发作均按照一次事件计算C. TOT指掉队病人在腹透治疗的时间，TOT越长，则表明该中心腹透病人技术存活率越高，预后越好D. 掉队是指任何原因致使患者离开、放弃腹透治疗，或中断腹透治疗过渡时间超过1个月E. 衡量腹透预后指标中，TOT越高越好，DOR越低越好14.关于Seldinger技术，以下哪项是错误的？BCA. 由Sven Ivar Seldinger于1953年提出来的穿刺技术B. 是腹膜透析穿刺置管术独有技术C. 用带针芯的穿刺针穿进血管，插入导丝，通过导丝引入导管，将导管放至血管D. 一般分为经典Seldinger术和Seldinger改良法15. 腹膜透析置管术后，以下哪些是正确的？ABCA. 尽可能在置管后二周才开始透析B. 如需要紧急腹膜透析，可采取卧位、小剂量（500-1500ml）间歇性透析C. 若置管后，较长时间内不透析，应定期行腹腔冲洗，以防止导管堵塞D. 为防止渗漏，行腹膜透析置管术后1个月内不可以腹膜透析16.以下哪些情况可能引起导管移位？ABCDA. 便秘、肠胀气B. 腹泻C. 深蹲D. 老年性尿潴留17.出口处的哪些情况明确证明有感染的存在：A．痂皮 B.充血C．疼痛 D.脓液18.腹透导管出口处护理的目的是: ABCDA. 防止皮肤细菌滋生B. 避免出口处感染C. 避免腹膜炎的发生D. 延长导管的寿命19.通常情况下，外接短管( )更换一次。
(仅供参考)终末期肾衰的一体化治疗
ESRD患者的一体化治疗上海交通大学医学院附属仁济医院肾脏科上海市腹膜透析研究中心钱家麒•各种肾脏疾病，不管其病因是什么，进展的最终结果将导致慢性肾衰竭，此时患者的生命主要依赖肾脏替代治疗（renal replacement therapy, RRT包括血透，腹透或肾移植）维持。
依赖肾脏替代治疗的患者称之ESRD (End Stage Renal Disease )患者什么是血液透析血液透析是利用血透机来净化血液，机器上有一个特殊的滤器，叫做透析器，它就相当于一个人工肾脏，清除身体里的废物和多余的水分。
血液经过一条塑料管子被引流到透析器里接受净化，净化后的血液再通过另一条塑料管子回流到身体里。
血液透析需要每周进行2-3次，每次3－5个小时血液透析是如何进行的？含有废物的血液进入透析器透析器经过净化的血液输回身体里由于一般的静脉不够粗、管壁不够厚，不能满足血透治疗对血流量的要求，所以进行血液透析前必需手术建立一条永久血管通路，最常用的是前臂动静脉瘘。
动脉端穿刺针静脉端穿刺针内瘘处静脉动脉化静脉动脉内瘘处动脉什么是腹膜透析？腹膜透析与血液透析一样可以净化血液，不同的是它不需要使用透析机和透析器。
它利用你腹部内部的一个空腔—腹腔来进行透析治疗。
腹腔是由腹膜包绕形成。
腹膜紧贴在肠管和胃、肝等脏器表面，起保护作用。
它表面有许多小孔，可以滤过血液中的代谢产物和生化成分。
与血液透析里的透析器一样，腹透可以把身体里有用的成分，比如红细胞、蛋白质等，留在体内，而把废物和多余的水分清除出去。
治疗的时候，把一种被称为“腹透液”的无菌液体灌进腹腔。
于是，血液中的废物和多余的水分就通过腹膜进入到腹透液里来了。
然后把含有废物和多余水分的透析液放出来，再灌进去新的腹透液，透析的过程就又开始了。
每一次引流和灌入，称为“换液”。
新鲜透析液透出液管路记住，腹膜就象个筛子，把有用的东西留在身体里，把没用的东西排出去引流留腹灌入新鲜透析液丢弃透析管路透析液旧液完成换液•根据2003年美国心脏病学会顾问委员会有关调查显示，透析及肾移植患者心血管的发病率和死亡率（定义死于心律失常，心肌梗塞，动脉粥样硬化性心脏病和肺水肿）较之同年龄、同性别正常人群明显增高。
慢性肾功能不全的中西医结合一体化治疗(1)
慢性肾功能不全的中西医结合一体化治疗慢性肾功能不全是由各种原发或继发的肾脏疾病引起的肾实质进行性损害，使肾脏不能维持其正常的基本功能如排泄代谢废物、调整水盐及酸碱平衡、分泌和调节各种激素代谢等，从而出现氮质血症、代谢紊乱和各系统受累的临床综合征，表现为慢性、进行性过程，治疗上比较困难。
西医传统的治疗方法是饮食控制、控制高血压、纠正贫血、避免感染和使用肾毒性药物等，在肾病专家会诊中心大多数慢性肾功能不全的病人经用中西医结合一体化疗法治疗后，能有效地保护残存的功能性肾单位，推迟肾衰的进展速度，延长病人的生命，取得了很好的临床效果。
中西医一体化疗法对慢性肾功能不全的认识慢性肾功能不全属中医“虚劳”、“关格”、“癃闭”等范畴。
中医一体化认为，本病属本虚标实之证，以脾肾衰败为本，湿毒内蕴为标。
因脾虚不能运化水湿，肾虚不能蒸腾气化，致水湿内停，而出现尿少、浮肿，舌苔厚腻等症状;另外脾虚不能升清降浊，致清阳不升、浊阴不降，清浊相混，升降失常，故出现恶心呕吐、纳呆腹胀等症状。
所以治疗上应以化湿泄浊为主，佐以健脾补肾。
重在化痰祛湿，以通腑泄浊，促进体内有毒物质的排泄，增强化湿泄浊、活血祛瘀之功。
以达到标本兼治之目的。
肾功能不全一体化也通过中药结肠透析和中药灌肠、中药熏蒸疗法，促使毒素从大便排出，从而降低血尿素氮、肌酐，减轻症状。
肾为什么是人体的滤过器?这里要告诉大家的是：肾是由许多毛细血管球、囊、管构成的“滤过器”。
每分钟约有1200ml血液不断的流经肾，占全身血液的四分之一。
在这过程中，血液中的尿素、尿酸、肌酐等代谢产物和许多药物的降解产物随尿液排出机体，同时挽留了血液中的蛋白质、葡萄糖、红血球、白血球等物质。
肾担负着排泄代谢产物及调节水、电解质、酸碱平衡、维持内环境相对稳定的功能。
因此，了解了肾的功能，对疾病的治疗和康复是大有益处的。
目前最简便，运用最广泛的检查肾功能的方法仍然是血和尿液的检查。
尿液异常可以反映肾的各种病变，血液中肌酐、尿酸、尿素氮的含量显示了肾功能受损害的严重程度。
肾衰竭的一体化治疗
积中毒 • 难以控制的心衰：积极行透析超滤
三、心血管并发症
3、尿毒症性心包炎 • 积极透析，心包炎可望改善 • 心包填塞时应急行心包穿刺引流 • 缩窄性心包炎内科治疗无效可行部分心包切除术
四、肾性贫血
须紧急处理：10%葡萄糖酸钙静注或5%碳酸氢钠 静推，或静注25%-50%葡萄糖，同时皮下注射 胰岛素
• 上述处理无效者，紧急血液透析
二、水、电解质及酸碱失衡
3、钙磷代谢失调 • 少食含磷高的食物 • 增加饮食中钙的摄入 • 餐时服用含钙的磷结合剂：如碳酸钙 • 活性维生素D3治疗
二、水、电解质及酸碱失衡
ACEI、ARB、CCB、 Diuretic、 β -blocker、ɑ-blocker、 可乐定
控制全身性和(或)肾小球内高压力
首选ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂， 虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以 延缓肾功能减退。在血肌酐＞3.5mg/dl者， 可能引起肾功能急剧恶化，故应慎用
三、心血管并发症
尿毒症毒素
分类
分子量
代表物质
尿毒症症状
小分子毒素 中分子毒素 大分子毒素
< 500 D 肌酐、尿素、胍 乏力、恶心、呕吐、
类、胺类
出血等
500－ 5000D
多肽、细胞或细 周围神经病变、心
菌裂解产物
血管并发症等
>5000D
PTH、β 2-微球蛋 肾性骨病、皮肤搔 白、糖基化终末 痒、尿毒症淀粉样
产物、瘦素
•
2、水、电解质、酸碱失衡等有关
• 表现：纳差、腹胀、恶心、呕吐、腹泻，唇舌溃烂，口中可有
终末期肾病疾病血管通路门诊设立在血管通路精准化一体化管理中应用
终末期肾病疾病血管通路门诊设立在血管通路精准化一体化管理中应用终末期肾病是全球重要的公共卫生问题之一，全球范围内需要血液透析的尿毒症患者呈增长趋势。
长期稳定通畅的血管通路是血液透析顺利治疗的前提和保证，是透析患者的“生命线”。
随着人口老龄化、糖尿病、高血压、高脂血症、肥胖、透析人数的增加及透析龄的延长，血管通路问题日益复杂化及多元化，使患者管理难度增加。
另外，血管通路的各种并发症也日渐突出，其可能导致长期血液透析患者出现透析不充分、肢体肿胀、感染风险增加等，从而增加患者的经济费用和死亡风险。
为实现血管通路精准化、一体化管理，共同学习设立血液透析血管通路医护联合门诊在血管通路的建立及维护中应用。
血管通路门诊建立1、血管通路门诊人员组织结构血管通路门诊护士资质：①取得省级以上血液净化专科护士资格证书；②掌握血液透析通路规划、功能监测、手术协调管理技能；③具有良好的教学科研能力及沟通技巧、良好的组织管理能力和团队合作精神、解决疑难复杂护理问题的能力心理素质好。
2、诊室设置血管通路门诊设专业诊室1间，配有办公桌椅、计算机、通路检查工具箱（听诊器、压脉带、直尺、记号笔、消毒棉签、创可贴、快速手消液等），彩色多普勒超声仪1台。
3、血管通路门诊服务对象二、血管通路门诊诊疗模式与工作范围1、问题血管通路管理配合全市范围内及院外血透通路相关并发症和疑难问题的会诊及处理，例如通路穿刺困难、透析血流量下降、假性动脉瘤形成等并发症。
2、血管通路门诊工作职责——内瘘手术前评估与干预向患者及家属讲解内瘘手术的目的、方法及注意事项，取得理解和配合。
①坐诊护士了解患者病史，评估有无手术禁忌证，汇总各项检查结果；②与患者共同讨论内瘘手术方案，参与超声定位，选择合适的血管；③对于血管纤细的患者提前进行训练干预，术前２周开始进行上臂加压（上臂中部使用袖带或压脉带加压）锻炼，同时进行握－松拳运动，1min后松开压力，休息１min，如此往复，每次10min，2-3次／ｄ；3、血管通路门诊工作职责——血管通路规划①患者就诊时先由坐诊护士对患者进行初始评估，包括患者主诉、动静脉内瘘的震颤、搏动、血管杂音、抬臂试验、搏动增强试验、是否存在并发症以及患者内瘘的自我管理行为调查。
慢性肾衰竭患者一体化治疗
慢性肾衰竭患者一体化治疗
钱家麒
【期刊名称】《中国医师进修杂志》
【年(卷),期】2001(024)008
【摘要】@@ 各种肾脏疾病,不管其病因是什么,进展的最终结果将导致慢性肾衰竭.当进入终末期肾衰竭(end stage renal failure,ESRF)时,患者的生命将主要依赖肾脏替代治疗.尽管目前透析治疗质量已有了极大的提高,但慢性肾衰竭透析患者的患病率和死亡率仍然很高.据美国的一项统计结果显示,透析患者的预期寿命仅是相同年龄、性别和种族的美国人群的16%～37%.而高的患病率和病死率又和肾脏替代治疗前对慢性肾功能不全的防治不当有关,为此人们提出了慢性肾衰竭一体化治疗(integrated therapy)的概念,包括尽早发现进展的肾脏疾病、给予干预治疗延缓肾功能不全的发生和进展、防治尿毒症并发症、尽量减少合并症的发生、完善肾脏替代治疗前的准备和适时开始透析治疗.以及随着患者情况变化,透析剂量可逐步增加,肾脏替代治疗方法也可以变更.
【总页数】2页(P4-5)
【作者】钱家麒
【作者单位】上海第二医科大学附属仁济医院,
【正文语种】中文
【中图分类】R692.5
【相关文献】
1.慢性肾衰竭的中医一体化治疗方案探讨 [J], 徐鹏;黎创;毛炜;刘旭生
2.慢性肾衰竭中西医结合一体化治疗的护理 [J], 孟风芹;黄爱玲;马春梅
3.慢性肾衰竭中西医结合一体化治疗的护理 [J], 孟风芹;黄爱玲;马春梅
4.老年慢性肾衰竭的一体化治疗 [J], 程庆砾;刘胜
5.中医在慢性肾衰竭一体化治疗中的作用 [J], 王小琴
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二、保护残余肾功能,延缓病情发展
对于慢性肾衰竭或慢性肾脏病患者,给予 早期治疗、教育、指导,以延缓慢性肾衰 竭的发展。
1、可逆性尿毒症
Scr
促使肾功能恶化的因素（可逆因素）
正常水平
GFR%
25
50
75 100
2、可逆因素
(1)血容量不足: (2)感染: (3)肾毒性药物: (4)急性应激状态: (5)尿路梗阻: (6)高血压控制不良: (7)电解质紊乱、酸碱平衡失调:
三、完善肾替代治疗前的准备
教育患者及其家属,使他们了解肾脏 替代疗法的必要性及各种疗法的优 势和缺点,从心理上、生理上准备并 接受替代疗法,是提高生存率和保持 较好生活质量的关键。
四、有计划地建立透析通路
对于准备血液透析的患者,利用患者自身的 血管建立透析用血液通路是最理想的方法。 要尽最大可能保护患者手臂的静脉。自体 血管内瘘形成术1个月后进行穿刺应用较为 理想。准备腹膜透析者,最好在植管术后 2～4周再开始透析，可以减少腹水渗、漏 的发生率, 减少出口与隧道的感染和腹膜 炎的发生率。
终末期肾病的一体化治疗
据统计，中国大约有100多万名尿 毒症患者，并以每年12万人的速度
递增，面对这支庞大的队伍，我们 该如何做。
终末期肾病 一体化治疗的概念
1、及时、早期诊断慢性肾脏疾病; 2、保护残余肾功能,延缓病情发展； 3、适时开始肾替代治疗； 4、防治尿毒症并发症； 5、使ESRD患者获得最佳的生活质量和尽
五、适时开始肾替代治疗
肾替代治疗开始时间,国外学者提出“适 时、较健康时开始”的概念,即在患者出现 明显尿毒症症状前即开始肾替代治疗,目的 是提高患者的健康状况,减轻因尿毒症引起 的并发症。
临床指标是确定肾脏替代治疗
开始时机的决定因素
(1)病人有明显的尿毒症症状,如乏力、恶 心、呕吐等;
(2)有明显的水钠潴留,如浮肿、血压升高、 高容量性心力衰竭征兆;
(3)严重的电解质紊乱应开始透析治疗。
(不能仅凭 肌酐、尿素氮值来决定是否应 该开始透析!!! )
六、肾替代治疗的方法
血液净化疗法
血液透析 腹膜透析
肾移植
肾替代治疗理， 将患者血液与透析液分隔于半透膜 的两边，进行物质交换。具有短时 高效的特点,能将体内累积的大部分 小分子毒素以及一部分中、大分子 毒素排出体外。
血液透析图
血液透析－存在问题
①对大分子量溶质的清除不充分; ②透析中存在血压的不稳定,对残余肾功能保 护较差; ③透析患者乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒感 染的感染率较高; ④血管通路的建立对血流动力学和心功能的 影响较大。
肾替代治疗的方法
2、腹膜透析－原理
利用患者的腹膜作为半透膜,借助血浆与腹 膜透析液间的溶质浓度梯度与渗透梯度来 清除毒素,纠正水、电解质代谢和酸碱平衡 紊乱。
可能恢复其劳动能力。
一、及时和早期诊断慢性肾脏病
普及肾脏病知识； 让基层医师、全科医师 提高对肾病及可能引起肾脏损害的疾病的 认识,一旦发现有肾脏病变进展,就将患者 转诊到肾脏专科治疗。
肌酐清除率 (ml/min)
早期转入专科就诊的优点
30
早期转诊
25
20
残余肾功能
15
10
5
晚期转诊
0
适时透析 ?
毒症患者来说,肾移植是恢复健康而有活力 的最佳选择。
肾脏移植－存在问题
供体的短缺； 免疫抑制剂的副作用。
七、肾替代治疗方式的选择
医生应根据患者情况和患者自身要求,结 合当地医疗条件选择适合患者的透析方 式, 根据患者情况的变化可改变透析方式, 从腹膜透析改为血液透析或进行肾移植; 也可以由血液透析改为腹膜透析或进行 肾移植;若移植失败还可再改回透析的一 体化治疗。
腹膜透析－研究热点
改善透析液的生物相容性、提高透析效率。
目前临床使用的含葡萄糖透析液生物相容性较 差,其中高糖、高渗透压、低pH值、乳酸盐等 成分以及糖基化终末产物)可损伤腹膜间皮细 胞和腹膜毛细血管,最终导致腹膜硬化和失超 滤率,同时腹腔葡萄糖很容易被吸收,易导致患 者糖代谢紊乱。
腹膜透析－研究热点
十、ESRD患者处理的建议方案
早期转诊至肾病专科、透析前全面处理
病人教育计划 肾替代治疗方式的选择
PD
HD
移植
腹膜透析－与血透相比优点
1、 有效清除中分子物质,保护残存肾功能,提 高透析的充分性,改善了患者生活质量；
2、保持心血管功能稳定,保证了血液透析时血 管通路的建立,使患者经多年透析后血管条 件仍保持良好;
3、可按残肾功能丢失程度,逐步增加透析剂量 等优点。
腹膜透析－与血透相比缺点
腹膜透析治疗的生存率目前仍低于血液 透析。 1、 容易并发腹膜炎； 2、最主要的因素是透析不充分（包括溶 质清除不够和水清除不足）。
3、治疗基础肾脏疾病
尽管慢性肾病患者可能已经进入到肾功 能不全的不同阶段,但某些慢性肾衰的原 发疾病是有治疗价值的,如:狼疮性肾炎、 结节性多动脉炎、过敏性血管炎、韦格 纳肉芽肿、恶性高血压、肾盂肾炎、肾 结核等疾病。
当其病变活动时均可引起或加重肾功能
衰竭,应根据病变活动情况,给予及时恰当 的治疗。治疗后即使患者肾脏病理损害 的改善是轻微的,但其肾功能将会发生一 定程度的好转。
各种新型腹膜透析液的研制； 氨基酸透 析液可改善患者营养不良状况。这种腹 膜透析液不含葡萄 糖,其pH值在正常范 围;碳酸氢盐透析液可纠正透析液的低pH 值;葡聚糖透析液超滤率维持时间长,可改 善腹膜透析患者的水平衡紊乱等。
肾替代治疗的方法
3、肾脏移植
肾脏移植是真正能够完全代替肾脏功能, “治愈”终末期肾脏病的有效方法。对于尿
八、加强ESRD患者并发症的处理
1、肾性贫血；目前认为重组促红细胞生 成素治疗的靶目标值是将血细胞比容提高 到0. 33～0 .35。 2、肾性骨营养不良；对继发性甲状旁腺 功能亢进的有关治疗主要应用磷结合剂和 维生素Ｄ制剂; 3、控制高血压心力衰竭。
九、加强ESRD患者的心理健康指导
肾脏及心理专科的医护人员为患者提供心理 指导。医疗服务模式亦从单纯的治疗、护理 向预防保健一体化的服务过渡,以使肾替代治 疗的目标从原来的延长生命向回归社会并提 高生活质量的方向转化。