压力性损伤2019新指南.doc
压力性损伤2019新指南
压力性损伤2019新指南1. 介绍大部分压力性损伤均可以被避免(Avoidable)。
“可被避免”意味着接受治疗的患者发生了压力性损伤，而诊疗人员未能做到下列之一:评估病人的临床情况和压力损伤发生风险因素;计划和执行与病人需求和目标一致的干预措施;监测和评估干预措施的效果;根据需要修正诊疗措施压力损伤(Pressure injury, PI)是皮肤和深层软组织的局部损伤，通常位于骨隆突处或与医疗器械有关。
损伤可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能有疼痛。
损伤是由于强烈和/或长时间存在的压力或压力联合剪切力所导致。
软组织对压力和剪切力的耐受力可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。
PI预防的关键组成包括:支撑面皮肤护理患者活动失禁护理营养和补水这些组成因素构成了预防策略的基础。
2. 风险评估政策a. 每个医疗结构均需要制定政策，包括:与医疗机构环境和临床需要相符的结构化风险评估方法;风险评估和再评估的时机(节点);风险评估的记录;医疗团队及成员间清晰的沟通过程b. 培训和教育:确保风险评估的准确和可靠c. 记录:团队间的沟通工具、诊疗方案合理的证据、监测患者治疗进展的基准3. 风险评估医疗机构需要针对不同的患者群体使用合适的筛选和风险评估工具;须对所有患者进行PI发生风险的评估;建议的筛选评估工具为Andersen;建议的全面风险评估工具为Waterlow或Braden 每当患者情况或环境改变后，均应该进行风险评估，例如进入手术室、跌倒、感染、禁食等下表列出了一系列临床场景及其需要进行的筛选或全面评估。
其中所表明的评估类型是最低需求表中列表并未包含所有情况，必须使用临床判断来确保所有情况下的患者均可得到正确的评估需要考虑的因素包括:活动和移动皮肤评估:是否有变化、是否完整?其他因素包括:皮肤干燥、红斑和其他变化营养指标，包括贫血、血红蛋白、血清白蛋白水平、营养摄入和体重影响灌注和氧气含量的因素，包括糖尿病、心血管系统功能、低血压、ABI和氧气消耗量皮肤湿度高龄虑下列因素对个体压力性损伤发生风险的潜在影响摩擦和剪切力感觉功能一般健康状况体温当个体被确认存在压力损伤发生风险时，制定和执行预防计划4. 皮肤评估确保风险评估过程包含完整的皮肤评估。
压力性损伤2019新指南
压力性损伤2019新指南压力性损伤，这个名词或许对于许多人来说有些陌生，但它其实是一种在医疗护理中常见且需要引起高度重视的问题。
近年来，随着医学研究的不断深入和临床实践经验的积累，相关的指南也在不断更新和完善。
2019 年新发布的压力性损伤指南，为医护人员提供了更科学、更有效的预防和治疗策略。
首先，我们来了解一下什么是压力性损伤。
简单来说，压力性损伤就是由于身体局部组织长期受压，导致血液循环障碍，引起局部组织缺血、缺氧、营养不良，从而发生溃烂和坏死。
这种损伤常见于长期卧床的患者、坐轮椅的人群，以及身体某些部位长时间受到压迫的人，比如那些使用不合适的医疗器械的患者。
在 2019 新指南中，对于压力性损伤的风险评估有了更为详细和准确的方法。
医护人员不再仅仅依靠单一的指标来判断患者是否有发生压力性损伤的风险，而是综合考虑多个因素。
例如，患者的身体状况、活动能力、营养状况、皮肤状况等等。
通过全面的评估，能够更精准地识别出高风险人群，从而提前采取预防措施。
预防压力性损伤的关键在于减轻局部组织的压力。
这包括定期为患者翻身、改变体位，使用合适的减压床垫和坐垫，以及避免患者长时间处于同一姿势。
新指南强调了翻身的频率和方法，根据患者的具体情况，制定个性化的翻身计划。
同时，对于那些无法自主翻身的患者，医护人员要特别注意帮助他们调整体位，确保身体各部位的压力得到均匀分布。
除了减压，皮肤护理也是预防压力性损伤的重要环节。
保持皮肤的清洁和干燥至关重要。
及时清理患者的排泄物，避免皮肤受到刺激和潮湿。
同时，使用温和的皮肤清洁剂，避免过度摩擦皮肤。
对于容易发生压力性损伤的部位，可以使用皮肤保护剂，增强皮肤的抵抗力。
营养支持在压力性损伤的预防和治疗中也起着不可忽视的作用。
新指南指出，患者的营养状况直接影响着组织的修复和愈合能力。
因此，要确保患者摄入足够的蛋白质、维生素和矿物质。
对于存在营养不良风险的患者，要及时进行营养评估，并给予相应的营养补充。
2019版《压力性损伤的预防和治疗：临床实践指南》解读
➢在临床中， 医务人员不应只关注体表皮肤， 也应重视医疗器械引起的黏膜 压力性损伤。
1期（stage1）
➢ 确保床面足够宽，患者翻身时不会接触床栏杆。 (C, ↑)
➢ 对于肥胖患者，选择增强压力再分布、降低剪切力、控制微环境的支撑面。 (GPS)
风险因素与风险评估
压力性损伤风险因素
➢ 糖尿病(A，↑↑) ➢ 灌注和循环不足(B1，↑) ➢ 体温升高(B1，↑) ➢ 压力点皮肤状态变化（GPS） ➢ 压力点疼痛（GPS） ➢ 总体和精神健康状态（GPS）
➢氧合不足（C，↑） ➢营养状况受损（C，↑） ➢皮肤潮湿（C，↑） ➢高龄（C，↑） ➢感官感觉受损（C，↑）
风险因素与风险评估
压力性损伤的风险评估
➢患者入院后尽快进行压力性损伤风险筛查，并定期识别存在发生压力性损伤风险人群。 ➢入院后及病情变化时，在筛查结果指导下进行全面的压力性损伤风险评估。 ➢对识别出的存在发生压力性损伤风险的患者制定和实施基于风险的预防计划。 ➢进行压力性损伤风险评估时：
• 使用结构化风险评估工具 • 包含一次全面的皮肤评估 • 评估额外风险因素对使用的风险评估工具进行补充
➢血液检验结果（C， ）
风险因素与风险评估
特殊患者压力性损伤风险因素
➢考虑术前制动时间、手术持续时间及美国麻醉医师协会身体状况分类对手术相关压力性损伤风险 的影响。(B2，↑)
➢考虑下列额外的危险因素对危重症患者发生压力性损伤的影响：重症监护持续时间、机械通气、
↑
2019版上交版压力性损伤
不可分期(Unstageable)
全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳
色、褐色或黑色）
不可分期(Unstageable)
进一步描述（补充说明）： 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底
部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期 足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没
指压不变白红斑是压疮损伤的早期表现。若摆放体位时直接将已有指压不变白红斑成 为着力点，压力和/或剪切力将继续进一步阻塞皮肤血供，因此使损伤进一步恶化，并导致 更为严重的压疮形成。
压力性损伤的预防 ---预防性干预
体位变换技术 3.让皮肤免受压力和剪切力的作用。（SOE=C；SOR= ） 3.1.进行人工辅助，以降低摩擦力和剪切力。体位变换时，抬举而不要拖动患者（SOE=C；
2019指南中压力性损伤的评估要点
5 对易于发生体液移动和/或表现出局部/全身水肿的患者，在皮肤-器械接触区域进行更 为频繁的皮肤评估（每天二次以上）。（SOE=C；SOR= ）
6 体液容量状况的变化，或低白蛋白血症，可导致局部或全身水肿，导致原本贴合良好的 医疗器械对皮肤施加压力，导致压疮形成[5]。
2期压力性损伤
真皮部分缺失 表现为一个浅的开放性溃疡 伴有粉红色的伤口床（创面） 无腐肉 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱
2期压力性损伤
进一步描述（补充说明）： 表现为发亮的或干燥的表浅溃疡 无腐肉或瘀伤（bruising) 此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、
误区1：使用爽身粉 误区2：涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂 误区3：使用烤灯
压力性损伤的预防 ---预防的新兴疗法
考虑在经常受到摩擦力与剪切力影响的骨隆突处（如足跟，骶尾部）使用聚氨酯泡沫敷料 预防压疮。（SOE=B；SOR= ）
压力性损伤2019新指南
压力性损伤2019新指南一、压力性损伤(pressure injury) 定义系指皮肤或皮下软组织局部损伤，通常位于骨突处或/ 与医源性设备有关。
此损伤病灶可能是完整的皮肤或开放性伤口，也可能伴随有疼痛感。
损伤的发生来自于强烈和/或长期的压力、或压力合并剪力。
软组织对于压力及剪力的耐受力也可能受到微气候(microclimate)、营养、组织灌流、合并症及软组织的状况影响(NPUAP, 2019b)。
与前版之差异说明：前版压疮定义仅呈现骨突处局部皮肤或皮下软组织损伤，对于促成压疮的危险因子尚未被证实，故未具体呈现。
新的压力性损伤定义，将医疗或某些器材所导致的皮肤或皮下软组织损伤均纳入说明,并明确的呈现压力及剪力影响组织耐受力的相关因子(Edsberg, 2019)。
二、1 级压力性损伤：皮肤完整，有无法反白的红斑局部区域皮肤完整，但有无法反白的红斑，肤色较深者，可能会有不同颜色的呈现。
在颜色变化前，可能会先出现可反白的红斑或感觉、温度及硬度上的改变。
皮肤颜色的改变不包括紫色或褐色的变色，这些可能意味着深部组织损伤(NPUAP, 2019b)。
与前版之差异说明：新版的1级压力性损伤内容明确的描述皮肤上的颜色变化，并增加深部组织损伤皮肤颜色的辨识(Edsberg, 2019)。
三、2 级压力性损伤:部分皮层缺损并有真皮层暴露部分皮层缺损并有暴露的真皮层，伤口床呈现粉红色或红色，组织湿润，可以是充满浆液而完整或破掉的水泡。
2 级压力性损伤不会看到皮下脂肪(脂肪)和深部组织，也不会有肉芽组织、腐肉及焦痂。
骨盆周围的皮肤损伤常导因于不良的微气候(microclimate) 和剪力；而发生于足跟部位的损伤则是因为受到剪力所致(NPUAP, 2019b)。
2 级压力性损伤不应该被用来描述与潮湿相关的皮肤损伤(moisture-associated skin damage, MASD)，包括失禁性皮肤炎(incontinence associated-dermatitis, IAD)，医疗粘性相关的皮肤损伤(medical adhesive related skin injuries, MARSI)如皮肤撕裂伤，或外伤性伤口(烧伤、擦伤)(NPUAP, 2019b)。
《2019版预防和治疗压力性损伤快速参考指南》简要分享
无对照的病例系列研究， 推理机制的研究（无参考 不适用
标明受试者编号
标准）
证据强度分为（由强至弱）：A、B1、B2、C、GPS(缺乏所列临床研究证据但指 南制定工作组认为对临床实践有重要指导意义)
A. 超过一项高质量的1级研究提供了直接的证据; 一致的证据
B1.中等或低质量的1级研究提供直接证据； 高或中等质量的2级研究提供直接证据； 大多数研究结果一致，可以解释不一致之处
(B1、↑) 较低渗出量的无感染Ⅲ类/期和Ⅳ类/期压力性损伤，推荐使用水凝胶敷料。
(B1、↑) 中等渗出量的期Ⅲ和Ⅳ类/期压力性损伤，推荐使用藻酸盐敷料。(B1、↑) 中等或较高渗出量的Ⅱ类/期或更高类/期压力性损伤，推荐使用泡沫敷料
(包括亲水性聚合物敷料)。(B1、↑) 较高渗出量的压力性损伤，推荐使用高吸水性高吸收量的创面敷料。(B2、↑)
2009年版
2014年版
2019年版
级别1
级别2 级别3 级别4 级别5
干预研究
证据级别
诊断研究
预期研究
结果明确、低误差风险的 高质量（横断面）研究的 前瞻性队列研究的高质量系
随机试验，系统性文献综 系统性综述，具有一致的 统性综述（纵向）
述或荟萃分析……
参考标准和盲法
结果不确定、中-高度误 差风险的随机试验
肉和坏死组织去除后，将会呈现3 期或4 期压力性损伤。 • 在缺血性肢体或足跟存在不明确分期的压力性损伤，当焦痂干燥、附着（贴
壁）、完整、无红斑或波动感时不应将其去除。
压力性损伤分期—深部组织压力性损伤
• 皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色或紫色，或表皮分离后出现暗红色伤口床或充 血性水疱，颜色发生改变前往往会有疼痛和温度变化。
儿童压力性损伤评估量表与预防措施
压力性损伤的分期和临床表现
不可分期 全层皮肤和组织的缺损被腐肉和焦 痂覆盖,无法判断期损伤深度旦去除 将呈现3期或4期压力性损伤。
评估
预防
护理
治疗
压力性损伤的分期和临床表现
03
儿童风险评 估量表
儿童压力性损伤风险评估量表
项目 年龄 体重 神志状态
活动能力 活动度 饮食
二便 皮肤
压力性损伤
1分 ﹤3月 恶病质 ﹤标准体重30% 深昏迷 对强烈刺激无反应
完整
皮肤苍白、潮红，皮肤感觉冷 或热
儿童压力性损伤风险评估量表
01 02
03 04
总分32分
风险评分≥25分,提示无风险,每周复 评1次。
风险评分在21~24分之间,提示低风 险,每天复评。
风险评分≤20分者,提示高风险,每班 复评。
04
预防措施
预防性措施 | SSKIN原则
S(skin inspection) 皮肤检查
长期卧床 不能活动
禁食 不能进食，只有静脉营养
失禁
水肿 局部或全身水肿。缺乏弹性、 皮肤变薄 -12分
2分
3月-3岁
消瘦 ﹤标准体重20%
浅昏迷 对时间、地点、人物指认 错误。对强烈痛刺激有反 应
能够坐起
极度限制 有微细活动，不能翻身
少量饮食 少量进食或鼻饲或静脉营 养
经常失禁 每日皮肤受潮3-4次
Children
压力性损伤新指南
儿童力性损伤评估量表
压力性损伤预防措施
目录
CONCENTS
01
定义
02
分期
03
风险评估量表
04
预防措施
01
2019新指南定义
《2019版预防和治疗压力性损伤快速参考指南》简要分享
儿科患者的营养筛查工具，包括主观整体营养评估( SGNA) 、儿科营养筛查 工具( PNST) 、儿科营养不良筛查工具( STAMP)
压力性损伤的预防及评估
体位改变和早期活动 首次提出考虑使用床旁压力图作为可视化工具指导体位变换( C )
提出 30°侧卧位优于90°侧卧位( C，↑) ，且保持患者床头尽可能平放( B1， ) ，鼓励可以自主进行体位变换的患者以 20 ～ 30°的侧卧位睡觉，必须
《2019版预防和治疗压力性损伤
快速参考指南》分享
目录
2019版新指南背景 压力性损伤的定义及分类 压力性损伤的预防及评估 压力性损伤的治疗
2019版《压力性损伤预防和治疗：临床实践指南》（Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries: Clinical Practice Guideline）是由欧 洲压力性损伤咨询小组（EPUAP）和美国国家压力性损伤咨询小组 （NPUAP），联合泛太平洋压力性损伤协会（PPPIA）发布。该指南是对压力 性损伤的预防和治疗进行了全面的文献综述整理，结合最新的研究结果，在前 两个版本（2009版和2014版）的基础上修订而成的最新国际指南。
B2.低质量的2级研究提供直接证据； 提供直接证据的3、4级研究（不考虑质量）； 大多数研究结果一致，可以解释不一致之处
C.5 级 研 究 （ 间 接 证 据 ） ， 例 如 ， 针 对 正 常 人 类 受试者，患有其他类型慢性伤口的人类，动物模型的研究
带有无法解释的不一致之处的证据，反映出围绕此 主题的真正不确定性 GPS.良好做法说明:上面列出的证据不支持但GGG认为临 床实践很重要的陈述。
压力性损伤2019新指南
保持床单清洁、平整、无皱褶、无渣屑
建立翻身卡，标明病人卧位及翻身时间、皮肤的完 整性。
正确的翻身技巧，切勿拖拉硬拽。
定时翻身
体位变换是预防压疮的最有效措施。使用各种器具 和敷料都不能替代翻身！
保护骨隆突及支撑区轮流充气床垫、水床、海绵垫、 胶枕、软枕等水胶体、泡沫敷料。
半坐卧位不要超过30°角，并注意不超过半小时 避免出现剪切力 改善机体营养
皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。 此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些 颜色变化提示可能存在深部组织损伤。
二期：部分皮层缺失伴真皮层暴露
部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性、 呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损 的浆液性水泡。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽 组织、腐肉、焦痂。
医疗器械相关性压力性损伤
该概念描述了损伤的原因。医疗器械相关性压力性
损伤，是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而 导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械 形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行 分期。
粘膜压力性损伤
由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性
损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤 无法进行分期。13
完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深 红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口 床或充血水泡。疼痛和温度变化通常先于颜色改 变出现。深色皮肤的颜色表现可能不同。这种损 伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨 骼和肌肉交界面导致。该期伤口可迅速发展暴露 组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织 缺失。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、 筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的 压力性损伤（不可分期、3期或4期）。该分期不 可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。
压力性损伤2019新指南
压力性损伤2019新指南系指皮肤或皮下软组织局部损伤，通常位于骨突处或与医源性设备有关。
此损伤病灶可能是完整的皮肤或开放性伤口,也可能伴随有疼痛感.损伤的发生来自于强烈和/或长期的压力、或压力合并剪力。
软组织对于压力及剪力的耐受力也可能受到微气候、营养、组织灌流、合并症及软组织的状况影响。
二、1级压力性损伤：皮肤完整，有无法反白的红斑局部区域皮肤完整，但有无法反白的红斑，肤色较深者,可能会有不同颜色的呈现。
在颜色变化前，可能会先出现可反白的红斑或感觉、温度及硬度上的改变.皮肤颜色的改变不包括紫色或褐色的变色，这些可能意味着深部组织损伤。
三、2级压力性损伤：部分皮层缺损并有真皮层暴露部分皮层缺损并有暴露的真皮层，伤口床呈现粉红色或红色，组织湿润,可以是充满浆液而完整或破掉的水泡。
2级压力性损伤不会看到皮下脂肪（脂肪）和深部组织，也不会有肉芽组织、腐肉及焦痂。
骨盆周围的皮肤损伤常导因于不良的微气候和剪力;而发生于足跟部位的损伤则是因为受到剪力所致。
2级压力性损伤不应该被用来描述与潮湿相关的皮肤损伤，包括失禁性皮肤炎，医疗粘性相关的皮肤损伤如皮肤撕裂伤，或外伤性伤口（烧伤、擦伤）.四、3级压力性损伤：全层皮层缺损此级病灶因已呈现全层皮层受损状态,在伤口中可见皮下脂肪(脂肪)和肉芽组织，且常会呈现卷状边（卷状的伤口边沿)。
也许会呈现腐肉和/或焦痂。
组织损伤的深度也会因解剖位置不同而有所不同；脂肪组织较厚的地区会发展出较深的伤口。
也许会伴随潜行腔洞和隧道伤口。
不会露出筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和骨头。
如果腐肉或焦痂掩盖住组织缺损的范围，则属于无法分级的压力性损伤。
五、4级压力性损伤:全皮层及组织缺损全皮层及组织损伤系指伤口处袒露或直接可触及其筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头,伤口可见到腐肉和/或焦痂.经常发生卷状边、潜行腔洞和隧道伤口之情形。
深度随解剖位置而变革.如果腐肉或焦痂掩盖住组织缺损的范围，则属于无法分级之压力性损伤。
压疮压力性损伤预防和治疗的新指南解读2019年最新版
压疮/压力性损伤预防和 治疗的新指南解读
伤口造口失禁专科护士 安之一
目录
01
定义和分类
0012
预防和治疗
03
共同措施
Part 01
压力性损伤的定义和分类
1 、定义
压力性损伤是指由压力或压力 联合剪切力导致的皮肤和/或皮下 组织的局部损伤，通常位于骨隆突 处，但也可能与医疗器械或其他物 体有关。
参考文献：2019 版《压疮 /压力性损伤的预防和治疗: 临床实践指南》
2、分类
新指南强调了压力性损伤可能与医疗器 械相关，压力性损伤的发生不仅局限于体 表皮肤，也可能发生在黏膜上、黏膜内或 黏膜下。黏膜(呼吸道、胃肠道和泌尿生殖 道黏膜) 压力性损伤主要与医疗器械有关。 在临床中，医务人员不应只关注体表皮肤， 也应重视医疗器械引起的黏膜压力性损伤。
3、有压力性损伤风险的特殊人群
新指南在有压力性损伤风险的特殊 人群中新增“转运途中的患者”，提示 应加强医务人员对转运途中的患者也可 能发生压力性损伤的意识，并尽快将患 者从硬板床转移到普通病床上。
参考文献：2019 版《压疮 /压力性损伤的预防和治疗: 临床实践指南》
3、有压力性损伤风险的ห้องสมุดไป่ตู้殊人群
参考文献：2019 版《压疮 /压力性损伤的预防和治疗: 临床实践指南》
3.3 清洗与清创
对压力性损伤清洗和/或清创有利于创面的愈合，指南建议清洗 压力性损伤和创面周围的皮肤，对怀疑或已有感染的创面使用有抗 菌作用的清洗剂。
参考文献：2019 版《压疮 /压力性损伤的预防和治疗: 临床实践指南》
3.4 感染和生物膜
新增的推荐意见提醒临床工作者需关注有压力性损伤史以及压力 点疼痛的患者。
2019版《压力性损伤的预防和治疗临床实践指南》更新解读
护理安全Nursing Safety2019版《压力性损伤的预防和治疗：临床 实践指南》更新解读杨龙飞宋冰倪翠萍刘宇林凤芝（Frances Lin)[摘要]压力性损伤是全世界常见的健康问题，常使患者处于疼痛、不适、焦虑状态，高昂的医疗费用给患 者带来负面影响。
2019年11月，由欧洲压疮咨询委员会、美国国家压力性损伤咨询委员会及泛太平洋压力性损伤 联盟联合制定的第3版《压力性损伤的预防和治疗：临床实践指南》正式发布。
2019版指南与2014版的研究相结合，更新了方法学，扩大了指南纳入研究的范围，并提出反映最新证据的建议。
本文将总结介绍2019版指南的主要内容，解读其中更新的内容，以帮助医务人员、患者、照顾者等相关人员了解最新指南的更新内容，促进本指南在压力性 损伤预防和治疗方面的临床应用，更好地提升临床实践质量。
[关键词]压力性损伤；预防；治疗；指南；解读[中图分类号]R47 [DOI] 10.3969/j.issn.l672-1756.2020.12.019Interpretation of the update of Prevention and Treatment of Pressure Ulcer / Injuries: Clinical Practice Guideline (2019 Edition) / YANG Longfei, SONG Bing, NI Cuiping, LIU Yu, Frances LIN II Nursing School of China Medical University, Shenyang, 110122, China I I I Chinese Nursing Management-2020,20(12): 1849-1854[Abstract] Pressure injury (Pressure sores/Pressure ulcer) is a potentially preventable but common adverse event which can cause pain, discomfort, anxiety to patients and add significant costs to the healthcare system. In November 2019, the third edition of the Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries: Clinical Practice Guideline developed jointly by the European Pressure Ulcer Advisory Panel, the National Pressure Injury Advisory Panel, and the Pan Pacific Pressure Injury Alliance was officially published. Built on the research evidences included in the 2014 edition, the 2019 edition of the guideline was developed using a revised methodology which expanded the inclusion scope of study, and made recommendations that reflected the latest evidences. This article will summarize the key contents of the 2019 edition of the guideline, and compare the updated content against the previous edition which will hopefully help clinicians and caregivers develop a clear understanding of the updated content of the latest guideline. It is also hoped that this understanding and awareness will promote better uptake of the international clinical practice guideline which may ultimately improve clinical practice in the prevention and treatment of p ressure injuries.[Keywords] pressure injury; prevention; treatment; guideline; interpretation压力性损伤是全世界常见的健康 问题[1]，不仅给患者带来疼痛、焦虑 情绪，还使患者住院时间延长、医疗 费用增加甚至死亡，也增加了医疗机 构的负担和卫生资源的消耗。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
压力性损伤2019新指南
一、压力性损伤(pressure injury) 定义
系指皮肤或皮下软组织局部损伤，通常位于骨突处或与医源性设备有关。
此损伤病灶可能是完整的皮肤或开放性伤口，也可能伴随有疼痛感。
损伤的发生来自于强烈和/或长期的压力、或压力合并剪力。
软组织对于压力及剪力的耐受力也可能受到微气候、营养、组织灌流、合并症及软组织的状况影响。
二、1 级压力性损伤：
皮肤完整，有无法反白的红斑局部区域皮肤完整，但有无法反白的红斑，肤色较深者，可能会有不同颜色的呈现。
在颜色变化前，可能会先出现可反白的红斑或感觉、温度及硬度上的改变。
皮肤颜色的改变不包括紫色或褐色的变色，这些可能意味着深部组织损伤。
三、2 级压力性损伤:
部分皮层缺损并有真皮层暴露部分皮层缺损并有暴露的真皮层，伤口床呈现粉红色或红色，组织湿润，可以是充满浆液而完整或破掉的水泡。
2 级压力性损伤不会看到皮下脂肪(脂肪)和深部组织，也不会有肉芽组织、腐肉及焦痂。
骨盆周围的皮肤损伤常导因于不良的微气候和剪力；而发生于足跟部位的损伤则是因为受到剪力所致。
2 级压力性损伤不应该被用来描述与潮湿相关的皮肤损伤，包括失禁性皮肤炎，医疗粘性相关的皮肤损伤如皮肤撕裂伤，或外伤性伤口(烧伤、擦伤)。
四、3 级压力性损伤：
全层皮层缺损此级病灶因已呈现全层皮层受损状态，在伤口中可见皮下脂肪(脂肪)和肉芽组织，且常会呈现卷状边(卷状的伤口边缘)。
也许会出现腐肉和/或焦痂。
组织损伤的深度也会因解剖位置不同而有所不同；脂肪组织较厚的区域会发展出较深的伤口。
也许会伴随潜行腔洞和隧道伤口。
不会暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和骨头。
如果腐肉或焦痂覆盖住组织缺损的范围，则属于无法分级的压力性损伤。
五、4 级压力性损伤：
全皮层及组织缺损全皮层及组织损伤系指伤口处裸露或直接可触及其筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头，伤口可见到腐肉和/或焦痂。
经常发生卷状边、潜行腔洞和隧道伤口之情形。
深度随解剖位置而变化。
如果腐肉或焦痂覆盖住组织缺损的范围，则属于无法分级之压力性损伤。
六、无法分级压力性损伤：
全皮层及组织缺损被覆盖因腐肉或焦痂覆盖导致伤口无法确认分级。
如果清除腐肉或焦痂则会显现为第3级或第4 级压力性损伤。
并建议位于足跟或缺血之肢端的稳定痂皮(干燥、附着、完整无红斑或波动感)不应被软化或清除。
七、深部组织压力性损伤:
皮肤持续性呈现无法反白的深红色、褐色或紫色的颜色病灶可能皮肤完整或不完整，局部存在有持续性无法反白之深红色、褐色或紫色的皮肤变色，或是表皮分离，显示出暗黑色的伤口床或充血的水泡。
在皮肤颜色出现变化前，病灶区域通常会先出现有疼痛及温度的变化。
肤色较深者，可能会有不同颜色的呈现。
系源自于骨头与肌肉接触面之间有密集或持续性的压力或剪力所致。
伤口的变化快，之后才会显现出真正的组织受伤范围，也有可能快速恢复，不造成任何组织损伤。
如果能看见坏死的皮下、肉芽、筋膜、肌肉等组织，就称为全皮层压力性损伤(无法分级的，第3级或第4级)。
请勿使用深部组织压力性损伤(DTPI)来描述非压力所导致的血管、外伤、神经病变或皮肤状况。
八、其他压力性损伤定义医疗器材相关压力性损伤：
用于诊断或治疗的医疗器材所产生的压力性损伤。
这种损伤一般会呈现出医疗器材所施压的范围或形状，新版建议使用此分级系统来分级。
黏膜层的压力性损伤：黏膜层的压力性损伤发生于该部位曾经使用过某种医疗器材，唯因黏膜层组织的解剖学限制，目前黏膜层的压力性损伤无法被分级。