医疗机构校验申请书(请正反页打印)
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校验批准文号：字（）第号
医疗机构校验申请书
申请单位（章）
法定代表人（章）
（主要负责人）
登记号
（医疗机构代码）□□□□□□□□—□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日
中华人民共和国卫生部制
附表14-2 医疗机构简况
人员情况
人员情况
仪器设备情况
注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
上一年度业务工作概况
提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见
校验结论登记事项