护理诊断 (2)

护理诊断•P1、焦虑•P2、知识缺乏•P3、营养失调：低于机体需要量•P4、有感染的危险•P5、睡眠形态紊乱•P6、便秘护理措施•P1、焦虑与环境陌生，疾病困扰有关（12-3）目标：病人表现舒适放松，自述能应对目前的情况措施：1、热情接待病人，介绍病区环境及主管医师和责任护士。

2、多与病人交流，了解病人的心理状况3、尽量保持环境安静、舒适，空气流通4、解释各种检查和治疗的必要性。

评价：患者适应病区周围环境，表现轻松舒适。

（12-5）•P2、知识缺乏与缺乏尿毒症相关的知识（12-3）目标：对尿毒症的知识有所了解措施：1、循序渐进宣教有关保健知识及疾病相关知识。

2、鼓励由于于同科室病人进行有效沟通。

3、教会病人自我评估，异常情况及时发现及时报告。

4、做好出院指导，树立信心，家属应掌握相关知识。

评价：病人对相关疾病知识有所了解，并掌握相关的保健知识。

（12-5）•P3、营养失调低于机体需要量与目标：体重增加措施：1、解释疾病、营养、治疗效果的联系，使病人了解营养的重要性。

2、鼓励病人少量多餐，多食新鲜的蔬菜水果。

3、注意蛋白质的合理摄入，尽量少摄入植物蛋白。

4、定期监测病人营养状况。

评价：体重无明显下降（12-5）•P4、有感染的危险与抵抗力下降，透析有关（12-3）目标：住院期间体温正常，未发生感染。

措施：1、监测生命体征，尤其是体温的变化，定期作好各种实验室检查。

2、保持病室环境整洁通风。

3、严格无菌操作。

4、做好生活护理如口腔，会阴部皮肤的卫生。

5、适当进行身体锻炼，注意保暖，预防感染发生。

评价：未发生感染。

•P5、睡眠形态紊乱与环境不适应，担心病情有关。

（12-3）目标：逐渐适应了环境，睡觉安稳。

措施：1、评估病人睡眠形态。

2、保持环境安静，避免光线刺激3、减少午睡睡眠时间。

4、有计划的安排护理活动，在病人睡觉期间尽量减少不必要的干扰。

5、给予心理护理，必要时遵医嘱使用安眠药。

评价：睡眠欠佳（12-5）•P6、便秘与饮食不妥，喝水少有关12-4•目标：病人便秘症状解除，感觉舒适•措施：1、解释引起便秘的相关原因•2、嘱病人定时排便，多食新鲜的水果蔬菜，适当饮水，忌食辛辣的饮食• 3、可嘱病人在左腹部按摩，促进肠蠕动• 4、遵医嘱给予开塞露塞肛•评价：病人已解大便肾脏衰竭病患护理常规一、入院护理常规：同病患入院护理常规。

二、住院护理常规：同一般病房病患住院护理常规。

（一）监测生命体征：依医嘱及视需要监测。

1.体温：肾衰竭病患免疫力低，应避免感染及注意体温的变化。

2.脉搏：如有心律不整、奇异脉、心包膜摩擦情况时，则测量1分钟心尖脉，并注意血液电解质、钾与钠离子的浓度。

3.呼吸：评估病患呼吸次数、深度、呼吸音及有无呼吸困难、肺水肿、呼吸是否有阿摩尼亚味道等情形，必要时予以使用氧气，并通知医师处理。

4.血压：注意高血压症状：如有舒张压高于100mmHg以上、头痛、不安、抽搐情形，应立即通知医师处理。

5.意识评估：注意意识变化，有异常时应立即通知医师处理。

（二）评估病患症状：有异常时应立即通知医师处理。

1.肾脏泌尿系统：（1）水份缺乏：口渴、皮肤干燥、眼眶凹陷、乏尿、心跳加快、姿势性低血压、口腔黏膜干燥、意识程度降低等。

（2）水份过多:体重增加、食欲不振、恶心、呕吐、头痛、视力模糊、无力、嗜睡、静脉怒张、水肿、肺充血等。

（3）电解质：高钾血症、低钾血症、高钠血症、低钠血症、高磷酸血症、低磷血症、低钙血症、高尿酸血症、高镁血症、代谢性酸中毒等。

2.神经系统：（1）中枢神经系统：疲倦、懒散、浮躁不安、易激动、注意力不集中、失眠、昏睡、记忆力丧失、判断力变差、肌肉痛性孪、两手伸出会出现颤抖、惊厥、昏迷等。

（2）周边神经系统：感觉麻木、足部脚跟刺痛、下肢有虫爬行感、刺痛感有搔痒感，远端比近端历害，且下午较明显或发生垂足等。

3.胃肠系统：食欲不振、恶心、呕吐、打嗝、口腔有尿味或金属味、尿毒症肠胃炎、腹泻等。

4.血液系统：贫血、运动耐力差、疲倦、全身乏力、尺绞痛、精神不振、出血倾向、流鼻血、皮肤粘膜下出血、胃肠道出血、易感染等。

5.呼吸系统:潮式呼吸、呼吸具阿摩尼亚味道、肺水肿等。

6.心脏血管系统：高血压、心脏肥大、动脉粥状样硬化，而易冠状动脉、脑部血管和周边血管障碍等。

7.肌肉骨骼系统：软骨症、纤维性骨炎、骨硬化、肌内消瘦等。

8.皮肤系统：皮肤颜色变深、变黑（色素沉著）或皮肤苍白（贫血）、头发干燥易断裂、脱落、分叉有变色，指甲变薄，易碎常凹凸不平等。

9.内分泌系统：停经、性功能障碍、不孕、副甲状腺功能亢进、葡萄糖耐受不佳、血脂过高等。

三、依医嘱（一）检查护理常规：1.协助病患接受检查：心电图、X光、骨盆腔 X光、抽血检验（血液、生化）。

2.协助安排各项特殊检查：（1）肾脏超音波（2）肾脏活体组织切片(3) 动静脉瘘管血管摄影成形术（二）协助提供治疗饮食1.高钙、低磷、低钾、低盐有低蛋白饮食，但需选择｛优质｝蛋白质。

2.定期接受透析治疗病患，则不需特别限制。

3.水分摄取之原则：(1)基本原则为前一天排尿量再加约600cc之总水量。

(2)两次透析之间水分之摄取以下超过理想体重的5%为原则。

（三）按时给予药物：1.E.P.O(Eryhropoietin)红血球生成素。

2.Ferrum铁剂3.CaciumCarbomate钙片。

（四）协助病患接受透析治疗：1.血液透析治疗病患：（1）透析前测量生命体征及体重。

（2）以电话向血液透析室交班，若病况不稳定之病患，则由病房护理人员护送病患至血液透析室交接班。

透析结束后，若病况不稳定之病患，则由血液透析室护理人员护送病患至病房交接班。

（3）病患透析后返病房立即测量生命体征，并了解透析脱水结果。

（4）观察穿刺或接管部位有无出血或渗血情形，若有应立即通知医师处理。

2.CAPD治疗病患：（1）评估及了解病患或家属技术操作之情形透析之成效，若有异常应立即通知CAPD 护理人员处理。

（2）评估CAPD伤口及导管，有无出血或感染之情形。

四、其他护理处置有措施（一）预行肾脏替代治疗之病患，提供｛肾脏替代疗法简介｝护理指导手册，并评估病患对手册内容的认知及了解程度，依需要协助安排至腹膜透析室观察看教学录影带或实地观摩透析情形。

（二）对已有动静脉瘘管或预作瘘管手术之病患于病历封面及床头卡放置｛左手或右手禁作治疗｝指示牌。

（三）评估动静脉瘘管功能：1.每班以听诊器听诊及触诊瘘管是不通畅，有无明显的沙沙流水声（Thrill）或振触感，若发现异常时，应立即通知医师处理。

2.每天观察一次穿刺部位有无感染、红肿、热痛、分泌物、出血及血肿情形。

（四）动静脉瘘管手术前后护理：1.同一般病房手术前后护理常规。

2.于病历封面及床头卡标示｛左手或右手禁作治疗｝指示牌。

3.手术后可抬高患肢减轻或消除水肿。

4.患肢禁止抽血、依医师指示后，教导病患握球运动：以手挤压软式网球，用力握紧5秒钟，病患感觉将要压迫至无力后缓缓放松，重覆此每次至少15分钟，每日可做数次。

6.手术缝隙依癒合情况约10至14天拆线。

（五）双腔导管之护理：协助医师置放双腔导管及执行换药技术，更换敷时要将双腔导管外露接针处以3×3纱布包住，观察穿刺部位有无感染、红肿、热痛、分泌物、出血及血肿。

（六）CAPD病患手术前后之护理：1.同病患手术前后护理常规2.依｛CAPD手术前后医嘱单｝准备病患。

3.病患着手术室时需要通知CAPD护理人员入手术室协助医师进行植管。

4.手术后病患腹部使用束腹带，非必要不可拆除，约使用三至六个月，以增进植入导管与组织之癒合度。

5.手术日协助冲洗腹膜液，观察流速及引流液之性状。

6.维持病患良好的排便习惯，勿造成粪便填塞、便秘或胀气，而影响导管位置及功能，并依医嘱给药，协助病患排便。

7.了解CAPD病患接受本院血液透析中心｛CAPD病患训练表｝执行之进度及学习成效。

（七）病患或家属动静脉瘘管自我照护之护理指导：1.平日多触摸瘘管，注意有无博动停止或脉博声音减弱。

2.随时注意瘘管部位是否有红、肿、热、痛或麻木感，如有此情形应立即就医不可拖延至透析之日，并请此时勿热敷。

3.穿袖口宽松的衣服，避免袖口太紧压迫瘘管，影响血液循环。

4.避免睡眠时以有瘘管之手臂当枕头睡，而造成长期压迫。

5.不可压迫、碰撞或挤压患肢以防止血管破裂而大出血或阻塞。

6.动静脉瘘管意外创伤引发大出血时，需在伤口处强力加压止血，并立即送医救治。

7.如上班做粗重工作或有动静脉瘤形成者，平日可戴护套保护瘘管，并防外伤。

8.避免吸烟，以预防尼古丁引起瘘管下狭窄或阻塞。

9.避免于患肢抽血、静脉注射、量血压、配戴饰物。

10.透析前先用肥皂清水清洁患肢，保持干净。

11.时常更换穿刺位置，以防止瘘管避破坏。

12.包扎伤口请勿过紧，最好隔日去除包扎的纱布，透析当日避免弄湿穿刺处，保持干燥清洁。

五、出院护理常规（一）同病患出院护理常规。

（二）出院护理指导：1.居家护理指导（1）每日定时测量体重、血压、及记录输出入量。

（2）适当的运动与休息，避免劳累和紧张。

（3）正确的饮食摄取（4）预防感染。

（5）特殊医疗由医师诊治后决定，如特殊药物，透析治疗或换肾。

（6）妇女如欲计划怀孕应当与医师咨询。

（7）动静脉瘘管护理（8）CAPD病患护理(9)需立即返诊之症状：发烧、意识程度降低、呼吸喘、动静脉瘘管博动声减弱或无博动或穿刺处持续出血、渗血或有感染症状、双腔导管持续出血、渗血或脱出、CAPD。

导管持续出血、渗血、脱出或有感染症状。

2.药物之正确用法。

3追踪与复诊：依医嘱及个别情况而定。