心脏病人非心脏手术麻醉

术前检查--超声心动图
超声心动图应激试验
用多巴酚酊胺10~40μg/kg/min或0.25~1.0mg静 脉给药，使HR增快达到预计目标。
以超声心动图观察心室壁活动是否出现异常或原 有异常活动是否加重，从而判断心肌缺血及其 严重程度。
此检查适用于运动耐量试验、常规心电图正常的 病人，其结果有助于预示围术期心脏并发症的 发生率。
E/A
二尖瓣血流频谱E峰与A峰之（E/A>1）， 可以直接测定，正常比值应大于1，小于 或等于1表示左室舒张功能降低。老年人 和出生一个月内地新生儿比值有时大于1。
英文缩写
A：前侧；P：后侧；R：右侧；L：左侧；RVOT：右室流 出道；RA：右房；TV：三尖瓣；PV：肺动脉瓣；AV： 主动脉瓣；LA：左房；LCC：左冠状动脉瓣；RCC：右 冠状动脉瓣；NCC：无冠状动脉瓣；RV：右室；IVS： 室间隔；IAS：房间隔；AML：二尖瓣前叶；PML：二 尖瓣后叶；MVO：二尖瓣口；PW：后壁；DAO：降主 动脉；AO：主动脉；LV：左室；APEX：心尖部； BASE：基底部；ATL：三尖瓣前叶；STL：三尖瓣隔叶 ；PPM：后乳头肌；SV：取样容积。
低危
1 . 近 期 心 肌 梗 死 病 史 1.心绞痛不严重
1.老年
(<30天)伴严重或不稳 2.有心肌梗死病史
2.心电图异常(左心室
定心绞痛
3.曾有充血性心力衰竭 肥厚、束支传导阻滞、
2.充血性心力衰竭失代 或目前存在代偿性心力 ST-T异常)
偿
衰竭
3.非窦性节律
3.严重心律失常(高度 4.需治疗的糖尿病 A-V传导阻滞、病理性 有症状的心律失常、室
左心室EF反映左心室收缩功能，受心率影响较小。但二维超 声图像质量，内膜显示清晰程度影响较大，与测定左心室 容量曲方法有关，受心率的影响较小，但受心室前、后负 荷的影响，正常值为67% +-8％(50％～75％)。 通常认为，对有心室壁收缩运动不协调的病人，应采用改良 Simpson法测量左心室容量，所测定的左心室EF较为准确。 对此类病人一般不用M型超声测定左心室EF，其原因在于M 型超声只能反映靠近心底部的室壁运动，并不能反映心室 整体收缩功能。
4.有脑血管意外史 5.高血压未得到控制
上性心动过速心室率未
得到控制)
4.严重瓣膜病变
术前综合评估 --体能状态
体能状态是指病人的体力活动能力。 用代谢当量水平(metabolic equivalent levels
METs)表示。 1MET是指休息时的氧消耗，为基础单位。 > 7METs：良好体能状态； 4~7METs：中等
术前能够对病人做出准确的评估和充分的 准备。
熟悉各种麻醉药对循环的影响及具备娴熟 麻醉技能。
围手术期各种早兆、危象的判断及处理能 力。
术前评估----心功能分级
目前多采用纽约心脏病协会四级分类法：
Ⅰ级为体力活动不受限，无症状，日常活动 不引起疲乏、心悸和呼吸困难等。
Ⅱ级为日常活动出现疲乏、心悸、呼吸困难 或心绞痛等，休息后感到舒适。
左室短轴缩短率（FS），其临床意义与射 血分数相同。正常左室短轴缩短率应高 于28%。
当心室容量负荷过重，室间隔动度增大， 但本身增厚不明显时，EF值可高估，此 时可测FS值。在冠心病伴有室壁运动障 碍时，特别是所测左室内径的变化不能 代表整个左室心功能变化时不准确。
EPSS(是一项M型超声心动图的心功能 指标)
麻醉前准备--心血管用药
β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂
用于冠心病、快速型房性或室性心律失常和中、 重度高血压。尤其高血压并发心绞痛、心肌梗 死后病人。
对β受体阻滞剂治疗效果不佳，尤其伴有高血压 的冠心病病人，β受体阻滞剂与钙通道阻滞剂 联合应用则可取得良好的治疗效果。
β受体阻滞剂不宜与维拉帕米联合应用，尤其有 传导异常或左室功能受损病人。可与硝苯地平 和尼卡地平合用。
所有病人均应随时按需要监测血气和电解质。
麻醉原则
麻醉关键是避免心肌缺血缺氧，保持心肌 氧供需平衡。
麻醉原则就是通过调控影响心肌氧供需平 衡的各种因素，使围术期心肌氧供需保 持平衡。
影响心肌氧供需的因素
心肌氧供 影响冠脉血流的因素 冠状动脉阻塞 、痉挛
冠脉自动调节力 主动脉舒张压 心率加快 心肌内所受压力 侧支循环 血液粘稠度 影响血液携氧能力的因素 血红蛋白含量 血红蛋白氧饱和度 氧离解曲线的形态及位置
腹内、胸外或主动脉外科
急诊手术
总计
计分 10 5 11 3 7 7 3
3 4 53
术前评估----心脏危险指数
心功能分级与心脏危险因素记分对围术期 心脏并发症及心脏原因死亡的关系
心功能分级 Goldman’ s计分
Ⅰ
0~5
Ⅱ
6~12
Ⅲ
13~25
Ⅳ
≥26
心因死亡 危及生命的 (%) 并发症*(%)
0.2
麻醉前准备--心血管用药
抗高血压药 目前常用各种抗高血压复合制剂、β和α受
体阻滞剂、利尿剂、钙通道阻滞剂和血 管紧张素转换酶(ACE)抑制剂等。 如心功能不全使用ACE抑制药优于β受体阻 滞剂。 术前均不必停药，用药至术日晨。
麻醉前准备--心血管用药
洋地黄类药 主要用于充血性心力衰竭、快心室率的房
高危预测因素或伴有全身耐受力差的 中危预测因素的病人
低危预测因素+全身耐受力较差的病 人
中危预测因素+全身耐受力中等+重 危手 术的病人。
麻醉前准备--心血管用药
术前对各种心血管药物原则上不要随便 停药，应继续用至手术日当天。
须了解术前病人的用药种类、用量、用 药时间，以便评估对术中各种用药产 生的相互影响。
高血压和冠心病病人还加用β受体阻滞剂。
麻醉前准备—心血管药及设备
根据病情需要在麻醉前必须备好各种可能需 用的各种心血管药物。
包括升压药、降压药、强心药和抗心律失常 药等。
单次和连续用药均稀释备妥，方便急救随时 可用。
麻醉机、输注泵、监测、除颤等设备。
建立良好的多条静脉通道，以便可及时应用 所需药物。
经食道超声多普勒可动态连续监测上述指 标，及早发现心肌缺血、心功能不全， 并可评估心脏手术的效果，目前常用于 心血管术中的监测。
超声心动图（心脏收缩功能指 标）
射血分数（EF），反映左室的泵血功能，射血分数降低常常 表示心肌收缩力减低，心功能不良。正常射血分数应高于 50%。
射血分数(EF) 左心室射血分数指左心室每搏量占左心室舒张 末期容量的比率，是目前最常用的评价左心室功能的指标。
醉及手术应激反应的承受能力的粗略评估。 不能达最大预计心率的85%即出现明显ST段压低，
围术期心脏并发症发生率达24.3%；可达最大心 率而无ST段变化则为6.6%。 ST段压低，反应心内膜下心肌缺血；ST段升高为跨 壁心肌缺血或心肌梗死区室壁运动异常。 血压下降则提示存在严重心脏病，应终止试验。
术前检查—心电图
项目
内容
病史
心肌梗死<6个月
年龄>70岁
体检
第三心音、颈静脉怒张等心力衰竭症状
主动脉狭窄
心电图
非窦性节律，术前有房性早搏
持续室性早搏>5次/min
一般内科情况
PaO2<8kPa，PaCO2>6.7kPa，K+<3mmol/L， BUN>18mmol/L，Cr>260mmol/L，SGOT升高，慢性 肝病征及非心脏原因卧床
心肌氧需 主要因素 心率加快
心肌收缩性增加 室壁张力增加
前负荷增加 后负荷增加
次要因素 心电激动耗能 心肌基础氧需 泵血所作外功
Ⅲ级为体力活动显著受限，轻度活动后即出 现症状，但休息后尚感到舒适。
Ⅳ级为休息时也出现心功能不全症状或心绞 痛，任何体力活动将会增加不适感。
术前评估--心功能分级
心功能Ⅰ~Ⅱ级病人可安全进行一般麻 醉与手术。
Ⅳ级病人麻醉和手术危险性很大。 Ⅲ级病人经术积极准备使心功能改善，
则可增加安全。
术前评估--心脏危险指数(Goldman)
心脏病人施行非心脏手术的麻醉
影响心脏病人非心脏手术风险的因素
心脏疾病本身的性质、程度和心功能状态。 手术疾病对呼吸、循环、肝、肾等重要器官
功能的影响。 手术创伤的大小。 术中、术后的监测条件。 麻醉和手术者的技术水平。
心脏病人非心脏手术对麻醉医生的要求
全面掌握正常的心脏生理、各种心脏疾病 的病理生理及其治疗原则。
体能状态为；< 4METs：体能状态差。
术前综合评估 --体能状态
1METs
生活能否自理 吃、穿、洗漱 户内活动行走 日常家务劳动 平地行走1~2街区 平地行走 3.2~4.8km/h 轻体力活动、清洁 工作
4METs
10METs
上楼或登山
平地行走 3.2~4.8km/h 短距离跑
参加剧烈体育活动： 游泳、单打网球、 足球、篮球、滑雪 等
颤或房扑病人等，以改善心功能和减慢 心室率。 目前主要用地高辛，一般主张在术前一天 或手术当天停用，术中和术后根据情况 经静脉用药。
麻醉前准备--心血管用药
利尿药 主要用于心功能不全和高血压病人。 会引起低钾，通常连续用药两周以上，即使血钾
在正常范围，体内总钾常下降30~50%。 术前应注意补钾使血钾>3.5mmol/L。 如长时间利尿应与保钾利尿药合用。 利尿还引起的血容量减少，术前应适当纠正。
麻醉前准备—监测
监测应根据心脏病变和手术情况、所具有的装备和 技术水平等进行选择。
心脏病人心功能良好者，进行低、中危择期手术， 可进行常规监测，包括无创血压、脉搏血氧饱和 度，连续心电图。
心功能较差或一般心脏病人施行大手术，除常规监 测外，还应监测IBP和CVP。
严重心功能不全或心脏病变严重，特别是左右心功 能可能发生不一致时，应放心脏漂浮导管。
长时间手术，伴大量液 术
体和/或血液丢失
心脏意外危险发生率 >5%
心脏意外危险发生 心脏意外危险发
率<5%
生率<1%
决定手术的因素
急症或择期手术 心脏危险因素 内科治疗或CABG史（冠状动脉旁路
移植术），需进一步检查或治疗 全身耐受情况(MELeabharlann Baidus) 手术危险性(范围大小、时间长短及
出血多少)
推迟手术的因素
动态心电图
用于术前判断是否存在潜在的心肌缺血及心律失 常情况。
用于术后连续监测。 动态心电图检查心肌缺血敏感性可达92%，特异
性88%，阴性预计值99%。 对于运动受限且常规心电图正常的病人，动态心
电图检查有其价值。
术前检查--超声心动图
常规超声心动图
可了解心室壁运动情况、室壁厚度、有无 室壁瘤，心肌收缩及收缩时共济失调， 瓣膜功能、跨壁压差以及左心室射血分 数等。
重家务劳动、擦地 板、搬家具
中等体育活动：跳 舞、高尔夫球、投 掷篮球、保龄球
术前综合评估 --外科手术危险性
高危手术
中危手术
低危手术
急诊大手术，尤其是老 颈 动 脉 内 膜 剥 脱 内窥镜操作
年病人
术
体表手术
主动脉或其他大血管手 头、颈部手术
白内障手术
术
胸、腹腔内手术 乳房手术
周围血管手术
矫 形 、 前 列 腺 手
EPSS为舒张期二尖瓣前叶最大开放点(E点) 与室间隔左室面的最小距离，是反映左 室功能的敏感指标。
EPSS受室壁节段性运动异常的影响较小， 因此适用于冠心病患者。此指标不受心 率、节律及体位的影响，但不能用于二 尖瓣狭窄及严重主动脉关闭不全的患者。
参考正常范围为(4.4±2.2)。一般认为大 于10 mm，高度提示左室舒张功能减退。
0.7
2.0
5.0
2.0
11.0
56.0
22.0
术前检查—心电图
常规心电图 心脏病人常规心电图检查多数存在不同 的异常，如心肌缺血、节律异常和传导 异常等，但部分病人心电图也可以正常。 作为术准备与治疗的依据，而且有助于 术中、术后的处理和鉴别。
术前检查—心电图
心电图运动试验 用于常规心电图正常，而疑有冠心病。 运动试验时HR-SBP乘积，作为围术期心脏病人对麻
麻醉前准备--麻醉前用药
主要目的是消除病人紧张和焦虑
镇静催眠药：用量可稍大，咪唑安定、苯巴比妥钠、 哌替啶、吗啡、氟哌利多等。
抗胆碱类药：一般用东菪莨碱或不用，如心动过缓可 用阿托品。
中枢性α受体激动药：镇静、抗焦虑、镇痛、镇吐， 又有减少腺体分泌和稳定术中血流动力学的作用， 但不适用于心力衰竭、低血容量、房室传导阻滞或 窦房节功能不全的病人。
术前检查--冠状动脉造影
冠状动脉造影是判断冠状动脉病变的金标准。 冠状动脉造影的指征包括 药物难以控制的心绞痛或休息时也有严重心绞痛发作。 心绞痛进行性加重。 心电图运动试验阳性。 放射性心肌显影显示有可逆性缺损。 超声心动图应激试验异常、提示缺血。
术前综合评估 --心血管危险因素临
床预示
高危
中危