无 创 正 压 通 气 急 诊 临 床 实 践 专 家 共 识 (2018)
2023远程心电图危险分级诊断的中国专家共识(完整版)
2023远程心电圄危险贷银诊断的申国专家共识（完整版｝随着现代通信和网络技术的快速发展，远程心电监测技术得到了广泛的应用。
尤真是近年来可穿戴设备蓬勃发展，远程心电居家监测走进了干家万户。
远程心电监测技术是在传统心电图的基础上发展而成的一项新兴检测手段，是f旨在心电信息系统支持下，利用E联网技术如计算机或手机，远距离采集心电数据并传输至心电诊断中心，人工分析诊断后，报告回传至基层医疗单位或居家监测者，真奇及时、有效、便捷的优势，可用于心律失常筛查、一过性症状相关事件的捕捉及心肌缺血检测，实现了实时监测、危急预警、个体化健康管理等功能。
心电图是心脏每一心动周期所产生的电活动，在某一导联上的记录，可受到神经体液调节、自主神经的洁性、张力等各种因素不同程度的影响，心电圄波形可随机、瞬时发生改变。
院内心电图诊断需结合患者的症状和真官辅助检查结果，进行综合判断，而远程心电图诊断往往无法第一时间获取患者｜｜伍床相关信息并给予客观评估，心电图诊断存在误差及风险。
如何更好地应用远程心电图诊断，为患者提供临床就医指导，平衡医疗获益和风险，亟需对远程心电图诊断进行危险分级。
士t、口埠b§亘，、衫、自R近年来，国内外陆续发布和制定了心电图的危急值及报告湖里，国内发布的《心电图危急值2017中国专家共识》已被｜｜伍床广泛应用，尤真是在远程心电监测技术领域，使许多危急重症患者得到及时有效的救治。
然而，由于基层医生对于异常心电图认知水平还有待提高，往往不制良据心电图波形异常，提供合理诊疗擂施，窑易造成过度医疗或病情延误。
因此，多位｜｜伍床和心电学专家就远程心电图诊断危险分级的制定、应用和筐酣是出了建议，倡导形成完善的国内远程心电图诊断危险分级评估标准，以期更好服务｜｜伍床。
危险分级参考《心电图危急值2017中国专家共识》、《2017I S HNE/HRS动态心电图和体外心电监测／远程监测专家共识》远程心电图诊断医生告知标准和危急值报告要求，特邀请国内心血管病与心电学领域64名知名专家与教授，秉承急慢分诊的原则，共同起草了远程心电图诊断危险分级专家共识。
社区卫生服务中心服务能力标准(2018)
【A】符合“B”，并
配备使用自助查询、自助挂号、自助打印化验结果报告设备，使用门诊叫号系统。
1.4 人 员
配备
能力指 标
评价要点
【C】
1.达到《关于印发城市社区卫生服务中心、站基本标准的通知》（卫医发〔2006〕240号）要
求的配备。
2.人员编制数不低于本省（区、市）出台的编制标准。
3.卫生技术人员数不低于单位职工总数的80%。
第一章 功能任务与资源配置
1.1 功 能
任务
能力指 标
评价要点
【C】
1.提供基本医疗服务。
2.提供预防保健服务。
1.1.1基 3.提供综合性、连续性的健康管理服务。 本功能 【B】符合“C”，并
具有辐射一定区域范围的医疗服务能力。
【A】符合“B”，并
承担其他基层医疗卫生机构的教学、培训工作。
【C】
1.提供当地居民常见病、多发病的门诊服务。
等。
1.2.3公 【B】符合“C”，并
共卫生科 或预防保 健科
1.设置听力筛查、智力筛查室。 2.预防接种门诊达到当地规范化门诊建设标准。
【A】符合“B”，并
1.增设心理咨询室、健康小屋，预防保健特色科室等。
2.预防接种门诊达到数字化门诊建设标准。
【C】
设有院办、党办、医务、护理、财务、病案管理、信息、院感、医保结算、后勤管理等专
3.对重点人群和慢性病患者进行中医药健康管理。
【A】符合“B”，并
1.能够积极运用中医治未病理论和方法，提供中医药养生保健服务。
2.定期进行医疗质量分析和持续改进。
【C】
1.能对口腔科常见疾病进行识别和初步诊治。
2.能提供口腔预防适宜技术服务。
ARDS危重症患儿床旁ECMO治疗的护理
ARDS危重症患儿床旁 ECMO治疗的护理目的总结10例体外膜肺氧合治疗（ECMO）应用于儿童急性呼吸窘迫综合症（ARDS）的护理临床经验。
方法回顾性分析2018年6月-2019年7月期间，广东省人民医院PICU 10例ARDS 危重症患儿接受ECMO治疗资料，采用V-A 或者V-V支持模式。
ECMO置管过程的医护配合（用物准备、患儿镇静观察），ECMO转机后严密观察管道的固定情况（包括穿刺口的渗血情况），管道血栓评估，严密观察患儿的生命体征（心率、血压、体温等）血氧饱和度、凝血功能（APTT、ACT、凝血指标的监测等）、尿量、出入量，观察出血情况、各种并发症，感染情况。
结果10例接受ECMO治疗的患儿，7例成功撤机，1例因家属原因放弃治疗后死亡，1例患儿因严重毛细血管渗漏，有效循环容量不足，心功能衰竭，肝功能，肾功能衰竭，死亡无法避免，最终撤机死亡，1例患儿在撤离ECMO时出现生命体征急剧下降，最终抢救无效死亡。
结论对ARDS急危重症患儿需及时进行ECMO有效辅助治疗，精细化的护理，严谨目标管理有助于提高ARDS患儿ECMO抢救的成功率，提高ECMO的有效运行，减少支持治疗过程中的并发症。
关键词： ARDS；患儿；体外膜肺氧合；护理急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome , ARDS)是由肺内和或肺外原因引起的，以顽固性低氧血症为显著特征的临床综合征，在设置的呼吸机参数满足肺保护通气要求前提下一般也无法保证重度ARDS患儿最低限度换气和通气。
而体外膜肺氧合（extracorporea membrane oxygenation，ECMO)是一种从心肺转流技术发展而来，能够部分代替患儿心肺功能，维持机体各器官的供氧，对严重的心肺功能衰竭患者进行较长时间心肺支持的生命支持技术。
ECMO可直接有效的改善氧合和通气，更重要的是同时保障了肺保护通气策略实施，使其心肺充分休息，为药物治疗和心肺功能恢复赢得宝贵的时间窗口[1]。
急诊实习自我鉴定(15篇)
急诊实习自我鉴定(15篇)急诊实习自我鉴定1时间过得真快，转眼我即将结束在急诊科的实习日子，回顾这些日子，相信每个人心中都有一种属于自己的味道，在急诊科三周的实习生活中我受益颇多，即将要出科了，却有好多的不舍，还记得刚入急诊科时的胆怯和恐惧，到现在刚熟悉并融入急诊的"急"、"忙"、"杂"的工作特点就要出科了。
急诊病人发病急，变化快，因此，我们都必须分秒必争，迅速处理，争取抢救时间。
急诊病人来诊时间、人数及危重程度难以预料，随机性大，可控性小，尤其是发生意外灾害、事故、急性中毒、传染病流行时，就更显得工作繁忙。
因此，平时要做到既有分工，又有合作，从而使工作忙而不乱。
第一次上抢救班时看到抢救室的老师们在病人进入抢救室的第一时间冲过去大家分工合作为病人立即实施抢救流程常规：吸氧，开放气道，开放静脉通路，备血，心电监护等，充分体现了团队合作！"书到用时方恨少"这句话永远是实习期间的概括，每次遇到一个病情，有什么临床表现，该采取什么措施？总是会想不全，所以回到家的第一件事就是狠狠翻书。
临床实习是对理论学习阶段的巩固与加强，也是对护理技能操作的培养和锻炼，同时也是我们就业岗前的最佳训练。
尽管这段时间很短，但对我们每个人都很重要。
在带教老师的悉心教导下，我积极努力的争取每一次的锻炼机会，学会了心电监护、除颤仪，萨博机的使用流程，还了解了急诊科特有的接诊分诊流程及重要性。
同时我还不断丰富自身的临床理论知识，积极主动地思考各类问题，对于不懂的问题虚心的向带教老师或其它老师请教，做好知识笔记。
急诊科老师们的耐心、细心、热心让我感到这三周是我这五个月实习时间中最开心的时光。
对于我们的实习，科里的老师们都很重视，每周的实习安排也谨然有序，从而让我们循序渐进的学习与成长，在此，对各位老师表示衷心的感谢。
急诊实习自我鉴定2在急诊科的实习已近尾声，马上就要离开了，还真舍不得。
医疗质量安全十八项医疗核心制度国卫医发
医疗质量安全十八项医疗核心制度国卫医发【2018】8号一、首诊负责制度二、三级医师查房制度三、会诊制度四、分级护理制度五、值班和交接班制度六、疑难病例讨论制度七、危重患者抢救制度八、术前讨论制度九、死亡病例讨论制度十、查对制度十一、手术安全核查制度十二、手术分级管理制度十三、新技术和新项目准入制度十四、“危急值”报告制度十五、病历书写与管理制度十六、抗菌药物分级管理制度十七、临床用血审核制度十八、信息安全管理制度一、首诊负责制度（一）、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
（二）、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。
对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。
（三）、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
（四）、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。
如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。
危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
（五）、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
二、三级医师查房制度（一）、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
（二）、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。
主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次。
住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。
（三）、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。
2018成人心肺复苏(临床)
以掌跟按压
两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁
第三步：开放气道
开放气道后，应立即进行人工通气。 临床上我们最常见、最方便的方法 是简易呼吸器辅助呼吸。
开放气道手法
仰面抬颌法
要领：用一只 手按压伤病人的 前额， 使头部后 仰，同时用另一 只手的食指及中 指将下颏托起。
简易呼吸器辅助呼吸
简易呼吸器，又称复苏球。适用于心肺 复苏及需人工呼吸急救的场合。尤其是适 用于窒息、呼吸困难或需要提高供氧量的 情况。便于携带、连接氧源立即使用。
复苏后根据病人病情，开氧流量。
院内急救体系
高质量胸外按压的六大标准
按压部位与手势、姿势必须正确 快速按压： 频率 ＞100次/分（100~120次/分） 有效按压： 下陷幅度至少 5 cm（不超过6cm) 持续不断按压：中断时间最好不超过5秒 保证每次按压后胸廓回弹：应充分放松 避免过度通气： 气囊通气频率8~10次/分. 快压慢吹、急压缓吹、先压后吹
段 一
气道:压头抬颏
人工通气
心脏按压术
阶 (2) 建立人工 (2)人工正压通 (2) 持续人工
段 二
气道:气管插管
气: 呼吸机
循环:药物器械
阶 (3) 多器官功 (3)脑保护与冬 (3) ICU重症
段 三
能支持
眠、促清醒 监护、亚低温
(1) 体外电击 除颤（AED） (2) 应用复苏 药物: 副肾素 (3) 诊断与鉴 别、祛除病因
1.发现病人倒地或在病床上出现昏迷、意 识丧失等，确认现场是否存在危险因素和
环境因素。如病房家属多可以请求家属 到病房外等会，以免影响救治。
2.立即将病人置于复苏体位（平卧位）， 解开衣领及裤带，触摸颈动脉，未触及立 即施行胸外心脏按压！
【2018最新】赞扬医生关心患者、医术高超的报道稿件-word范文 (10页)
本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ == 赞扬医生关心患者、医术高超的报道稿件篇一：表扬医生的表扬信(共8篇)篇一：给医院医生的表扬信范文给医院医生的表扬信范文尊敬的xx医院：我是xxx市政管理处的一位退休党员干部、革命伤残军人，我不幸患了直肠癌肝转移，于今年二月中旬至今年十二月中旬先后四次住进贵院介入科接受保守治疗，经过与贵院介入科广大医护人员的近一年时间接触，以及与同病房患者及家属们的交流，我确实从内心里感受到该科医护人员都在非常认真实践“救死扶伤，实行革命的人道主义”伟大精神，他们无愧于“白衣天使”这个光荣称号，特别是该科的xxx主任，和xxx医师，他们对我如同亲人，不管是门诊还是住院，他们对我态度和蔼，热情周到；对我和家属的询问，百问不烦，有问有答；他们用温馨的态度微笑的服务，努力消除我和其他患者精神上的负担，减轻了患者心理上的压力，给我们精神上极大的安慰，他们不但医德高尚，医术也十分高明，他们对待工作一丝不苟，从不放过任何一个细微的可疑之处，努力解除患者的病痛，他们不为名、不为利，经常上午上班时一两点钟才下班，下午又要按时上班，晚上下班也很迟。
吕维富主任行政管理也很有方，非常负责，他把介入科管理得很有特色，有条有理，卫生很好，让人感觉舒适，王伟昱医师还经常打电话到我家和我联系，及时安排我检查和住院治疗，令我全家非常感动，有天中午，王医师刚做完手术回办公室途经病房，发现病人换床，人手不够，他便主动上前帮助，在场的病人都很感动。
篇二：给xx医院医生的感谢信感谢信尊敬的红星医院领导：此刻，作为一个患者的家属，我怀着激动的心情表达对贵院的无限感激，尤其是对秦珍珍医生及全体医护人员的衷心感谢。
4月12日，我母亲因感到身体不适入住红星医院中医一科，经过一系列检查，秦医生告诉我们，我母亲的极其虚弱，需要家人全天候陪护。
呼吸学科医疗服务能力指南(2018年版)
呼吸学科医疗服务能力指南（2018年版）编写说明为贯彻落实党的十九大、十九届二中、三中全会和全国卫生与健康大会精神，根据《“健康中国”2030规划纲要》、《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）和《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号）有关要求，国家卫生健康委组织制定了《呼吸学科医疗服务能力指南（2018年版）》（以下简称《指南》），进一步明确不同级别医疗机构呼吸学科的功能定位，指导各地加强呼吸学科医疗服务能力建设。
各有关医院要按照《指南》要求，科学、规范地加强呼吸学科内涵建设，开展与自身功能定位相适应的诊疗服务，不断提升医疗服务能力，保障医疗质量与安全，提高医院管理水平。
同时，充分发挥技术辐射和带动作用，通过对口帮扶、医联体等多种方式，促进医疗资源纵向整合，引导优质医疗资源下沉，提升基层医疗机构能力，推动分级诊疗制度建设。
本指南提及的医疗服务能力是指符合医院（不含中医院）功能定位的综合能力，包含医院资源配置、技术人员、工作效率与效果、医疗服务能力与技术水平等。
基本标准为学科应当达到的基础能力要求；推荐标准是指在达到基本标准的基础上，进一步应当实现的能力要求。
第一部分三级医院呼吸学科医疗服务能力指南（2018年版）三级医院呼吸学科主要任务是提供呼吸专科医疗服务，解决危重疑难病症，接受下级医疗机构转诊，对下级医疗机构进行技术指导和培训；承担培养医疗专业人才的教学任务和科研项目；参与和指导下级医疗机构预防保健工作。
1.基本设置应当具有与三级医院相适应的基本设置，满足三级医院服务功能、技术水平及管理要求。
三级医院呼吸学科应当设置门诊、病房和呼吸相关功能检查室。
门诊设置应当设置呼吸专科普通门诊、专家门诊，有条件的可设置专病/专项门诊（如哮喘、慢阻肺、戒烟等）、呼吸门诊综合诊疗室。
床位规模（1）基本标准。
三级医院呼吸专科住院床位设置应当与其功能定位、服务能力和患者就医需求相适应。
阻塞性睡眠呼吸暂停患者围术期麻醉管理专家共识(2020修订版)快捷版
㊃专家共识㊃阻塞性睡眠呼吸暂停患者围术期麻醉管理专家共识（２０２０修订版）快捷版中华医学会麻醉学分会五官科麻醉学组㊀㊀ＤＯＩ：１０．１２０８９／ｊｃａ．２０２１．０２．０２０基金项目：国家自然科学基金（８１７７００７６）；山东第一医科大学学术提升计划（２０１９ＱＬ０１５）通信作者：王月兰，Ｅｍａｉｌ：ｗｙｌｄｇｆ＠１６３．ｃｏｍ㊀㊀阻塞性睡眠呼吸暂停（ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｓｌｅｅｐａｐｎｅａ，ＯＳＡ）指患者睡眠时周期性地出现部分或完全的上呼吸道梗阻，以呼吸暂停和低通气为特征的疾病㊂我国成人ＯＳＡ总患病率为３ ９３％，男性为女性的２ ６２倍［１］，但临床诊断率较低㊂合并ＯＳＡ的患者围术期并发症显著增多，死亡率显著增高，该类患者均应被列为麻醉的高危患者［２－３］㊂为此，在２０１４年ＡＳＡ阻塞性睡眠呼吸暂停患者的围术期管理指南的基础上，参考国内外最新指南及文献，重点对ＯＳＡ患者的术前筛查与诊断㊁危险因素㊁气道管理㊁麻醉用药等予以修订，以提高对ＯＳＡ患者围术期麻醉安全管理㊂ＯＳＡ相关定义呼吸事件的分类和定义㊀（１）睡眠呼吸暂停（ｓｌｅｅｐｉｎｇａｐｎｅａ，ＳＡ）㊂指睡眠过程中口鼻呼吸气流消失或明显减弱（较基线幅度下降ȡ９０％），持续时间ȡ１０ｓ㊂通常分为３个类型：①ＯＳＡ，睡眠过程中反复出现的上呼吸道塌陷所致的呼吸暂停，但中枢神经系统呼吸驱动功能正常，继续发出呼吸运动指令兴奋呼吸肌，因此胸腹式呼吸运动仍存在㊂②中枢型睡眠呼吸暂停（ｃｅｎｔｒａｌｓｌｅｅｐｉｎｇａｐｎｅａ，ＣＳＡ），呼吸中枢神经功能调节异常引起睡眠时呼吸暂停，口鼻气流与胸腹式呼吸同时消失㊂③混合型睡眠呼吸暂停（ｍｉｘｅｄｓｌｅｅｐｉｎｇａｐ⁃ｎｅａ，ＭＳＡ），睡眠时１次呼吸暂停过程中，口鼻气流与胸腹式呼吸同时消失，数秒或数十秒后出现胸腹式呼吸运动，仍无口鼻气流㊂即先出现ＣＳＡ，后出现ＯＳＡ㊂其中，ＯＳＡ的危险因素见表１㊂（２）低通气（ｈｙｐｏｐｎｅａ）㊂睡眠过程中口鼻气流较基线水平降低ȡ３０％，同时伴ＳｐＯ２下降ȡ３％或者伴有微觉醒，持续时间ȡ１０ｓ㊂呼吸暂停－低通气指数（ａｐｎｅａｈｙｐｏｐｎｅａｉｎｄｅｘ，ＡＨＩ）㊀睡眠中平均每小时呼吸暂停与低通气的次数之和㊂阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征（ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｓｌｅｅｐａｐｎｅａｈｙｐｏｐｎｅａｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＯＳＡＨＳ）㊀每晚７ｈ睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作３０次以上，或ＡＨＩȡ５次／ｈ㊂呼吸暂停事件以阻塞性为主，伴打鼾㊁睡眠呼吸暂停和白天嗜睡等症状［４－６］㊂表１㊀ＯＳＡ相关危险因素类别因素一般情况男性年龄＞５０岁家族史吸烟史疾病相关因素肥胖（ＢＭＩȡ２８ｋｇ／ｍ２）高血压㊁糖尿病㊁慢性鼻腔阻塞㊁哮喘等体格检查大颈围（＞４０ｃｍ）小下颌㊁下颌后缩或其他颌面畸形上颌狭窄扁桃体㊁软颚㊁舌体增生（唐氏综合征等）气道肌肉无力（延髓麻痹）神经中枢疾病神经肌肉疾病（肌营养不良㊁脊髓灰质炎）继发的呼吸衰竭神经系统损害（脑出血㊁头部外伤）镇静药（苯二氮类，酒精）ＯＳＡ筛查与诊断筛查方法㊀多导睡眠图（ｐｏｌｙｓｏｍｎｏｇｒａｐｈｙ，ＰＳＧ）监测被公认为诊断ＯＳＡ的金标准，但其应用受费用高与检查时间长的限制㊂ＳＴＯＰ⁃Ｂａｎｇ问卷是外科手术时最有效的筛查工具（表２），评分为５ ８分时能高几率识别出中到重度的ＯＳＡ［７－８］㊂诊断标准㊀（１）临床出现以下症状任何一项或以上：①晚上失眠㊁醒后精力未恢复㊁白天嗜睡㊂②夜间憋气㊁喘息或窒息而醒㊂③习惯性打鼾㊁呼吸中断㊂④高血压㊁冠心病㊁脑卒中㊁心力衰竭㊁心房颤动㊁２型糖尿病㊁情绪障碍㊁认知障碍㊂（２）ＰＳＧ或ＰＭ监测ＡＨＩȡ５次／ｈ，阻塞型事件为主㊂（３）无上述症状，ＰＳＧ或ＰＭ监测ＡＨＩȡ１５次／ｈ，阻塞型事件为主㊂符合条件（１）和（２），或者只符合条件（３）者可以诊断为成人ＯＳＡ［６，９］㊂（４）儿童睡眠过程中阻塞性呼吸暂停指数（ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ表２㊀ＳＴＯＰ⁃Ｂａｎｇ问卷（中文版）问题否（０分）是（１分）Ｓ＝打鼾：是否大声打鼾（比讲话声音大，或者关上门也可以听到）？Ｔ＝疲劳：白天是否感觉累，困倦或者想睡觉？Ｏ＝观察：是否有人观察到睡眠中呼吸暂停？Ｐ＝血压：是否高血压？Ｂ＝ＢＭＩ：ＢＭＩ是否大于３５ｋｇ／ｍ２？Ａ＝年龄：年龄是否超过５０岁？Ｎ＝颈围：颈围是否大于４０ｃｍ？Ｇ＝男性：是否男性？㊀㊀注：０ ２分，低风险；３ ４分，中度风险；５ ８分，高风险ａｐｎｅａｉｎｄｅｘ，ＯＡＩ）ȡ１次／ｈ或ＡＨＩȡ５次／ｈ，每次持续时间ȡ２个呼吸周期；最低ＳｐＯ２＜９２％；儿童满足以上两者即可诊断ＯＳＡ［１０］（表３ ４）㊂表３㊀成人ＯＳＡ病情程度判断依据［４－６］程度ＡＨＩ（次／ｈ）ａ最低ＳｐＯ２（％）ｂ无＜５＞９０轻度ȡ５且ɤ１５ȡ８５且ɤ９０中度＞１５且ɤ３０ȡ８０且＜８５重度＞３０＜８０㊀㊀注：ａ，主要依据；ｂ，辅助依据表４㊀儿童ＯＳＡ病情程度判断依据［１０］程度ＡＨＩ或ＯＡＩ（次／ｈ）最低ＳｐＯ２（％）无＜５或０＞９１轻度５ １０或１ ５８５ ９１中度１１ ２０或６ １０７５ ８４重度＞２０或＞１０＜７５ＯＳＡ患者术前评估和准备术前评估㊀（１）ＯＳＡ严重程度及围术期风险评估㊂ＯＳＡ围术期风险评分系统见表５㊂需要注意的是，此系统未经临表５㊀ＯＳＡ围术期风险评分系统［１１］指标得分Ａ：ＯＳＡ严重程度（如无法进行睡眠研究则参考临床症状）（０ ３分）㊀无０㊀轻度１㊀中度２㊀重度３Ｂ：手术和麻醉因素（０ ３分）㊀局部或周围神经阻滞麻醉下的浅表手术，无镇静药０㊀中度镇静或全身麻醉浅表手术，椎管内麻醉（不超过中度镇静）外周手术１㊀全身麻醉外周手术，中度镇静的气道手术２㊀全身麻醉大手术或气道手术３Ｃ：术后阿片类药物使用（０ ３分）㊀不需要０㊀低剂量口服阿片类药物１㊀大剂量口服㊁肠外或神经轴性阿片类药物３总分：Ａ项目分值＋Ｂ或Ｃ项目中较高分值者（０ ６分）床验证，仅作为指导和临床判断，应用于评估个别患者的风险㊂如患者术前已有持续气道正压通气（ＣＰＡＰ）或无创正压通气（ＮＩＰＰＶ），且在术后将继续使用，则可减去１分；如轻或中度ＯＳＡ患者静息时ＰａＣＯ２＞５０ｍｍＨｇ，则应增加１分；评分为４分的ＯＳＡ患者引发围术期风险增加；评分为５分以上者则围术期风险显著增加㊂（２）困难气道评估㊂①详细询问气道方面的病史；②颜面部畸形，如小下颌畸形㊁下颌后缩畸形㊁舌骨位置异常等；③上呼吸道解剖异常，如口咽腔狭小㊁扁桃体腺样体肥大㊁舌体肥大等；④结合Ｍａｌｌａｍｐａｔｉ分级㊁直接或间接喉镜检查㊁影像学检查等结果综合判断［１２－１３］㊂（３）重要器官功能评估㊂对心脑血管系统㊁呼吸系统和肾脏功能等受累的严重程度进行评估，同时进行相应的治疗，使受损器官达到较好的功能状态［１１，１４］㊂（４）日间与门诊手术评估㊂在计划进行手术之前，应评估患者是否适合日间或门诊手术，其评估因素包括：①睡眠呼吸暂停状态，②上呼吸道解剖和生理异常程度，③并存疾病状态，④手术种类，⑤麻醉类型，⑥术后阿片类药物的需要程度，⑦患者年龄，⑧出院后观察的可靠程度，⑨门诊设施是否具备呼吸管理及紧急气道处理条件［１１］㊂术前准备㊀（１）患者准备㊂术前准备旨在改善或优化ＯＳＡ患者围术期的身体状况，包括术前ＣＰＡＰ或ＮＩＰＰＶ治疗，下颌前移矫正器或口腔矫治器及减肥等措施［１４－１５］㊂（２）麻醉物品与监测设备㊂术前必须准备好完成困难插管的各种导管与设备，备好麻醉机㊁具有ＳｐＯ２㊁ＢＰ㊁ＥＣＧ和ＰＥＴＣＯ２的监测仪，同时还应备有血气分析仪㊁转运呼吸机以及必要的血液动力学监测仪㊂ＯＳＡ患者术中管理术中监测㊀主要包括呼吸功能㊁循环功能㊁麻醉深度及术中可能发生的并发症等，尤其在麻醉诱导和苏醒期㊂麻醉方法㊀如条件允许，区域阻滞可作为首选㊂区域阻滞包括局部麻醉㊁外周神经阻滞及椎管内麻醉㊂如需合并镇静，则镇静深度应控制在最小，且严密监测㊂对于手术创伤大㊁操作复杂㊁出血多㊁伴有大量体液丢失及转移的手术以及对患者呼吸㊁循环功能影响大的手术（如心㊁胸和神经外科手术），仍以选择气管内插管全身麻醉为宜，且全身麻醉复合神经阻滞可以改善预后［１６－１７］㊂气道管理㊀所有ＯＳＡ患者均应考虑存在困难气道，实施麻醉诱导时，推荐患者取头高斜坡位，关于困难气道的处理请参阅困难气道管理指南［１２－１３］㊂（１）清醒镇静经鼻气管插管㊂主要包括患者准备㊁镇静镇痛和表面麻醉等几个环节：①需要充分的沟通取得患者积极配合；②评价鼻腔通畅情况，面罩吸氧，应选择患者感觉通气较好一侧的鼻腔施行此操作，如两侧通气相同则以左侧为首选；③静脉开放及用药，包括抗胆碱能药物（阿托品㊁盐酸戊乙奎醚等）㊁镇静药物（咪达唑仑㊁右美托咪定等）㊁镇痛药物（阿片类药物）；④完善的表面麻醉（依次是鼻腔㊁口咽㊁声门和气管内）是顺利实施经鼻清醒气管插管的关键；⑤置入气管导管㊂（２）快速诱导经口／鼻气管插管㊂对行非ＯＳＡ矫正手术㊁且无通气困难和插管困难的ＯＳＡ患者，可行快速诱导经口或鼻腔气管插管㊂（３）快速诱导可视喉罩下气管插管㊂分预给氧㊁适度镇静和局部表麻后，可先置入可视喉罩，确保通气良好的情况下，再给予肌松药㊁镇痛药后经喉罩行气管插管［１８］㊂（４）经鼻湿化快速吹氧通气交换技术（ＴＨＲＩＶＥ）㊂ＴＨＲＩＶＥ是在预充氧的基础上用于延长安全窒息时间的给氧方法，可显著改善氧合㊁延长安全窒息时间［１９］㊂麻醉药物㊀麻醉药物如镇静药㊁安眠药㊁阿片类药物和肌松药加重气道的不稳定性，抑制中枢对低氧和高碳酸血症的敏感性，减弱呼吸肌功能，从而导致更频繁和严重的呼吸暂停，同时因手术应激㊁心血管反应等使接受大手术的患者面临较高风险㊂循环功能及内环境稳定管理㊀术中应控制一定麻醉深度㊁严密监测血压㊁心律㊁心电图ＳＴ－Ｔ改变等㊂定期检测动脉血气，了解有无ＣＯ２蓄积㊁电解质及酸碱平衡等变化，以确保组织氧合与灌注㊂ＯＳＡ患者术后管理术后疼痛管理㊀采取不同作用机制的镇痛药物，多途径㊁多模式的镇痛方法更为安全可靠，主要包括非阿片类镇痛药㊁局麻药行区域性镇痛和使用长效局麻药或通过持续性外周神经阻滞㊂对需额外给予阿片类药物镇痛的患者，应使用最低有效剂量，并密切监测呼吸氧合变化㊂应尽量避免同时使用镇静剂，并备好各类拮抗药［２０］㊂气道正压通气（ＰＡＰ）治疗㊀对术前依从ＰＡＰ治疗的ＯＳＡ患者，建议术后采用ＰＡＰ治疗㊂对未诊断为ＯＳＡ或诊断为ＯＳＡ但不依从或不耐受ＰＡＰ的患者，建议在发生低氧血症㊁气道梗阻㊁呼吸暂停或通气不足时使用ＰＡＰ治疗㊂ＰＡＣＵ管理㊀ＯＳＡ患者麻醉苏醒期管理重点为维持充足的氧合及气道通畅㊁合理判断拔管时机及防止相关并发症发生㊂多数患者在达到常规出ＰＡＣＵ标准后还应再监测至少１ｈ［２１］㊂重症ＯＳＡ患者，或轻中度ＯＳＡ患者但具有明显困难气道表现㊁接受咽颚成型术或联合正颌外科手术以及手术过程不顺利的患者，术后可能出血或发生气道梗阻的患者，均需保留气管内导管㊂带管在ＩＣＵ或ＰＡＣＵ治疗，直至患者完全清醒，并确保无活动性出血㊁大量分泌物和上呼吸道水肿等情况，在侧卧位㊁半卧位或其他非仰卧位下拔管㊂拔管后若有可能，应保持半直立体位㊂病房管理㊀患者应持续监测ＳｐＯ２和通气情况，尽可能脱离辅助供氧㊁避免仰卧位和镇痛药，并在睡眠期间维持ＰＡＰ治疗㊂脱离高风险的标准：①对阿片类镇痛药和镇静药的需求低；②维持清晰的精神状态；③自由采取睡眠体位，睡眠时成功恢复ＰＡＰ治疗或口腔矫正器治疗；④氧合充足，即在清醒和睡眠时，呼吸室内空气时ＳｐＯ２＞９０％㊂专家组成人员名单负责人吴新民（北京大学第一医院麻醉科）王月兰［山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）麻醉与围术期医学科］执笔人王月兰［山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）麻醉与围术期医学科］孙永涛［山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）麻醉与围术期医学科］成员（按姓氏拼音顺序）于布为（上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科）王古岩（首都医科大学附属北京同仁医院麻醉科）王焕亮（山东大学齐鲁医院麻醉科）邓小明（上海长海医院麻醉科）李天佐（首都医科大学附属北京世纪坛医院麻醉科）李文献（上海复旦大学附属眼耳鼻喉科医院麻醉科）黄宇光（北京协和医院麻醉科）薛张纲（上海复旦大学附属中山医院麻醉科）参考文献［１］㊀潘悦达，王东博，韩德民．我国成人阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患病率的Ｍｅｔａ分析．医学信息，２０１９，３２（７）：７３⁃７７，８１．［２］㊀ＣａｄｂｙＧ，ＭｃＡｒｄｌｅＮ，ＢｒｉｆｆａＴ，ｅｔａｌ．ＳｅｖｅｒｉｔｙｏｆＯＳＡｉｓａｎｉｎ⁃ｄｅｐｅｎｄｅｎｔｐｒｅｄｉｃｔｏｒｏｆｉｎｃｉｄｅｎｔａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎｉｎａｌａｒｇｅｓｌｅｅｐ⁃ｃｌｉｎｉｃｃｏｈｏｒｔ．Ｃｈｅｓｔ，２０１５，１４８（４）：９４５⁃９５２．［３］㊀ＨｉｒｏｔｓｕＣ，Ｈａｂａ⁃ＲｕｂｉｏＪ，ＴｏｇｅｉｒｏＳＭ，ｅｔａｌ．Ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｓｌｅｅｐａｐｎｏｅａａｓａｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｆｏｒｉｎｃｉｄｅｎｔｍｅｔａｂｏｌｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅ：ａｊｏｉｎｅｄＥｐｉｓｏｎｏａｎｄＨｙｐｎｏＬａｕｓｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｃｏｈｏｒｔｓｓｔｕｄｙ．ＥｕｒＲｅｓｐｉｒＪ，２０１８，５２（５）：１８０１１５０．［４］㊀中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组．阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（２０１１年修订版）．中华结核和呼吸杂志，２０１２，３５（１）：９⁃１２．［５］㊀中国医师协会睡眠医学专业委员会．成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南．中华医学杂志，２０１８，９８（２４）：１９０２⁃１９１４．［６］㊀中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会全科医学分会，等．成人阻塞性睡眠呼吸暂停基层诊疗指南（２０１８年）．中华全科医师杂志，２０１９，１８（１）：２１⁃２９．［７］㊀ＣｈｕｎｇＦ，ＬｉａｏＰ，ＦａｒｎｅｙＲ．ＣｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅＳＴＯＰ⁃Ｂａｎｇｓｃｏｒｅａｎｄｔｈｅｓｅｖｅｒｉｔｙｏｆｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｓｌｅｅｐａｐｎｅａ．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，２０１５，１２２（６）：１４３６⁃１４３７．［８］㊀ＮａｇａｐｐａＭ，ＬｉａｏＰ，ＷｏｎｇＪ，ｅｔａｌ．ＶａｌｉｄａｔｉｏｎｏｆｔｈｅＳＴＯＰ⁃Ｂａｎｇｑｕｅｓｔｉｏｎｎａｉｒｅａｓａｓｃｒｅｅｎｉｎｇｔｏｏｌｆｏｒｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｓｌｅｅｐａｐｎｅａａｍｏｎｇｄｉｆｆｅｒｅｎｔｐｏｐｕｌａｔｉｏｎｓ：ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗａｎｄｍｅｔａ⁃ａｎａｌｙｓｉｓ．ＰＬｏＳＯｎｅ，２０１５，１０（１２）：ｅ０１４３６９７．［９］㊀ＡｍｅｒｉｃａｎＡｃａｄｅｍｙｏｆＳｌｅｅｐＭｅｄｉｃｉｎｅ．Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｓｌｅｅｐｄｉｓｏｒｄｅｍ．３ｒｄｅｄ．Ｄａｒｉｅｎ：ＡｍｅｒｉｃａｎＡｃａｄｅｍｙｏｆＳｌｅｅｐＭｅｄｉｅｉｎｅ，２０１４．［１０］㊀中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会，中华医学会耳鼻咽喉科学分会．儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南草案（乌鲁木齐）．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，２００７，４２（２）：８３⁃８４．［１１］㊀ＡｍｅｒｉｃａｎＳｏｃｉｅｔｙｏｆＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｉｓｔｓＴａｓｋＦｏｒｃｅｏｎＰｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅＭａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｓｌｅｅｐａｐｎｅａ．Ｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｏｂ⁃ｓｔｒｕｃｔｉｖｅｓｌｅｅｐａｐｎｅａ：ａｎｕｐｄａｔｅｄｒｅｐｏｒｔｂｙｔｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＳｏｃｉｅｔｙｏｆＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｉｓｔｓＴａｓｋＦｏｒｃｅｏｎＰｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅＭａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｓｌｅｅｐａｐｎｅａ．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，２０１４，１２０（２）：２６８⁃２８６．［１２］㊀ＡｐｆｅｌｂａｕｍＪＬ，ＨａｇｂｅｒｇＣＡ，ＣａｐｌａｎＲＡ，ｅｔａｌ．Ｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅ⁃ｌｉｎｅｓｆｏｒｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｔｈｅｄｉｆｆｉｃｕｌｔａｉｒｗａｙ：ａｎｕｐｄａｔｅｄｒｅｐｏｒｔｂｙｔｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＳｏｃｉｅｔｙｏｆＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｉｓｔｓＴａｓｋＦｏｒｃｅｏｎＭａｎａｇｅ⁃ｍｅｎｔｏｆｔｈｅＤｉｆｆｉｃｕｌｔＡｉｒｗａｙ．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，２０１３，１１８（２）：２５１⁃２７０．［１３］㊀于布为，吴新民，左明章，等．困难气道管理指南．临床麻醉学杂志，２０１３，２９（１）：９３⁃９８．［１４］㊀ＭｕｔｔｅｒＴＣ，ＣｈａｔｅａｕＤ，ＭｏｆｆａｔｔＭ，ｅｔａｌ．Ａｍａｔｃｈｅｄｃｏｈｏｒｔｓｔｕｄｙｏｆｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｏｕｔｃｏｍｅｓｉｎｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｓｌｅｅｐａｐｎｅａ：ｃｏｕｌｄｐｒｅ⁃ｏｐｅｒａｔｉｖｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｐｒｅｖｅｎｔｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．Ａｎｅｓｔｈｅ⁃ｓｉｏｌｏｇｙ，２０１４，１２１（４）：７０７⁃７１８．［１５］㊀ＡｂｄｅｌｓａｔｔａｒＺＭ，ＨｅｎｄｒｅｎＳ，ＷｏｎｇＳＬ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｉｍｐａｃｔｏｆｕｎ⁃ｔｒｅａｔｅｄｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｓｌｅｅｐａｐｎｅａｏｎｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｉｎｇｅｎｅｒａｌａｎｄｖａｓｃｕｌａｒｓｕｒｇｅｒｙ：ａｃｏｈｏｒｔｓｔｕｄｙ．Ｓｌｅｅｐ，２０１５，３８（８）：１２０５⁃１２１０．［１６］㊀ＭｅｍｔｓｏｕｄｉｓＳＧ，ＳｔｕｎｄｎｅｒＯ，ＲａｓｕｌＲ，ｅｔａｌ．Ｓｌｅｅｐａｐｎｅａａｎｄｔｏｔａｌｊｏｉｎｔａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙｕｎｄｅｒｖａｒｉｏｕｓｔｙｐｅｓｏｆａｎｅｓｔｈｅｓｉａ：ａｐｏｐｕ⁃ｌａｔｉｏｎ⁃ｂａｓｅｄｓｔｕｄｙｏｆｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅｏｕｔｃｏｍｅｓ．ＲｅｇＡｎｅｓｔｈＰａｉｎＭｅｄ，２０１３，３８（４）：２７４⁃２８１．［１７］㊀ＮａｑｖｉＳＹ，ＲａｂｉｅｉＡＨ，ＭａｌｔｅｎｆｏｒｔＭＧ，ｅｔａｌ．Ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｍ⁃ｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｌｅｅｐａｐｎｅａｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇｔｏｔａｌｊｏｉｎｔａｒ⁃ｔｈｒｏｐｌａｓｔｙ．ＪＡｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙ，２０１７，３２（９）：２６８０⁃２６８３．［１８］㊀Ｇóｍｅｚ⁃ＲíｏｓＭÁ，Ｆｒｅｉｒｅ⁃ＶｉｌａＥ，Ｃａｓａｎｓ⁃ＦｒａｎｃéｓＲ，ｅｔａｌ．ＴｈｅＴｏｔａｌｔｒａｃｋＴＭｖｉｄｅｏｌａｒｙｎｇｅａｌｍａｓｋ：ａｎｅｖａｌｕａｔｉｏｎｉｎ３００ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ａｎａｅｓｔｈｅｓｉａ，２０１９，７４（６）：７５１⁃７５７．［１９］㊀ＧｕｓｔａｆｓｓｏｎＩＭ，ＬｏｄｅｎｉｕｓÅ，ＴｕｎｅｌｌｉＪ，ｅｔａｌ．Ａｐｎｏｅｉｃｏｘｙｇｅｎａｔｉｏｎｉｎａｄｕｌｔｓｕｎｄｅｒｇｅｎｅｒａｌａｎａｅｓｔｈｅｓｉａｕｓｉｎｇｔｒａｎｓｎａｓａｌｈｕｍｉｄｉｆｉｅｄｒａｐｉｄ⁃ｉｎｓｕｆｆｌａｔｉｏｎｖｅｎｔｉｌａｔｏｒｙｅｘｃｈａｎｇｅ（ＴＨＲＩＶＥ）⁃ａｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃａｌｓｔｕｄｙ．ＢｒＪＡｎａｅｓｔｈ，２０１７，１１８（４）：６１０⁃６１７．［２０］㊀ＣｈｕｎｇＦ，ＬｉａｏＰ，ＥｌｓａｉｄＨ，ｅｔａｌ．Ｆａｃｔｏｒｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｐｏｓｔ⁃ｏｐｅｒａｔｉｖｅｅｘａｃｅｒｂａｔｉｏｎｏｆｓｌｅｅｐ⁃ｄｉｓｏｒｄｅｒｅｄｂｒｅａｔｈｉｎｇ．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌ⁃ｏｇｙ，２０１４，１２０（２）：２９９⁃３１１．［２１］㊀ＧａｌｉＢ，ＷｈａｌｅｎＦＸ，ＳｃｈｒｏｅｄｅｒＤＲ，ｅｔａｌ．Ｉｄｅｎｔｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｐａ⁃ｔｉｅｎｔｓａｔｒｉｓｋｆｏｒｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｕｓｉｎｇａｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｓｌｅｅｐａｐｎｅａｓｃｒｅｅｎｉｎｇｔｏｏｌａｎｄｐｏｓｔａｎｅｓ⁃ｔｈｅｓｉａｃａｒｅａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，２００９，１１０（４）：８６９⁃８７７．（收稿日期：２０２００９１０）。
16.临床用血-血液安全技术核查指南(2018)-医疗机构部分
血液安全技术核查指南（2018）——医疗机构部分
2018年手术患者自体输血率为。
[计算公式：手术患者自体输血率（%）=手术患者自体输血量/（手术患者异体输血量+自体输血量）x100%（注：回收式自体输血以回输血量计算，100毫升红细胞为1个单位，贮存式和稀释式自体输血以200毫升全血为1个单位）]
备注：
1.核查时，应对所列条款进行逐项核查，每个条款的核查结果评定为A、B、C或D。
符合核查标准第一项评为A，符合第二项评为B，符合第三项评为C，符合第四项评为D（第1、8、10、15和20条款包含第四项）。
2.医疗机构核查总评结果分为优、良、合格或不合格。
“优”的标准：所有条款没有得D，同时得到10个及以上的A或15个及以上的B；“良”：所有条款没有得D，同时得到6-9个A或10-14个B；“合格”：所有条款没有得D，同时少于6个A或10个B；“不合格”：得一个及以上的D。
提出批评，并要求限期整改。
3.核查情况描述主要记录亮点工作，需要特殊说明的情况，不合格或提出批评的情况。
4.凡有“*”标记的条款，均为涉及影响患者安全条款，对此类条款应重点核查。
5.此表格由被检查单位先自查，并对自查结果进行描述，列出支持评分的依据。
核查总评结果：
核查人员（签名）：被检查单位临床用血负责人（签名）：
核查日期：年月日。
中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识（2018版）
中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识荆志成急性肺血栓栓塞症（acute pulmonary thromboembolism，APTE）已成为我国常见心血管疾病[1]，在美国也是公认三大致死性心血管疾病之一[2]，主要是因为深静脉血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT）的高发病率。
美国参议院已把每年3月作为DVT的警示月。
但鉴于临床实践中仍存在误诊、漏诊或者诊断不及时，以及治疗，特别是溶栓和抗凝治疗不规范等问题，尤其对于我国心血管内科医师更缺乏有指导意义的临床规范性文件，中华内科杂志邀请国内本领域专家根据国际最新急性肺血栓栓塞症诊断和治疗指南，结合我国专家临床经验和国内部分文献，起草我国急性肺栓塞临床诊治专家共识。
该共识旨在规范我国急性肺血栓栓塞症的诊断流程和治疗策略，提高我国急性肺血栓栓塞症的诊治水平，改善患者预后。
专用术语与定义肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。
肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占肺栓塞的绝大多数，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的PE即指PTE。
肺梗死（pulmonary infarction，PI）定义为肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。
大块肺栓塞（massive pulmonary embolism）是指肺栓塞2个肺叶或以上，或小于2个肺叶伴血压下降（体循环收缩压＜90mmHg，或下降超过40mmHg/5分钟）。
次大块肺栓塞（submassive pulmonary embolism）是指肺栓塞导致右室功能减退。
深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是引起PTE的主要血栓来源，DVT 多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。
临床检验危急值临床应用的专家共识
检验危急值在急危重病临床应用的专家共识（成人）《中华急诊医学杂志》检验危急值在急危重病临床应用的专家共识组提纲1. 危急值介绍2. 编制共识的意义3. 共识主要内容4. 总结危急值最早由Lundberg提出，已经被世界各地所采用“ A laboratory test result that represents a pathophysiologic state at such variance with normal as to be life-threatening unless something is done promptly and for which some corrective action could be taken”.Lundberg GD. When to panic over abnormal values. Med Lab Observer.1972;4:47-54•危急值(critical value / panic value)：–极度异常的检验结果，如果不给予及时有效治疗，病人将处于危险的状态–国家重大传染性疾病危机值患者可能正处于有生命危险的边缘状态临床医师需要及时得到这个检测信息患者迫切需要紧急的、有效的医学干预或治疗措施不及时处置的后果：失去最佳抢救时机，漠视生命•pH 、pCO2、pO2、Glu 、K +、Na +、Ca 2+、PT 、APTT 、WBC 、PLT 、HGB最常见危急值项目•肌酐、尿素氮、细菌培养阳性标本、HIV 阳性、心肌损伤标志物、药物浓度、及特别异常其它检验结果其它危急值项目•超声、放射科、病理科、心电图等部门其它部门的危急值报告Lundberg危急值概念首次提出•影响：其概念被广泛认可并使用Kost危急值临界表 •钾：低值（2.8），高值（6.2）Emancipator危急值的实践参数•政策和程序Lum G危急值需根据临床需要调整 •39个儿科医院Elizabeth危急值的比较研究 •部门分布, 周转时间, 数据分布1972199019971998近年CLIA’ 88•危急值结果报告的书面程序The Joint CommissionNational PatientSafety Goals•文档和复读(ReadBack)•定义危急值界值和危急值项目CAP Checklists•程序•文件•复读•周转时间国际标准化组织15189 国家卫生计生委《患者安全目标》卫生计生委等级医院评审标准实施细则(2011版) •通知和危急值记录•报告制度•质量控制•咨询服务•确定危急值项目，建立危急值制度•执行危急值报告制度和流程提纲1. 危急值介绍2. 编制共识的意义3. 共识主要内容4. 总结危急值现状国际上标准指南Emancipator K. AJCP 108:247, 1997 ASCP practice Parameters Assessment Committee & Board of DirectorsCAP 关于危急值项目及危急值范围标准指南和调查报告可作为临床实验室设置和调整危急值项目的参考依据公认危急值重视危急值多在执行(不同级别的医院）危急值本身的特点导致的差异•危急值本身的针对性（年龄、性别、病种、种族等）•对危急值的认识•临床医生认知，临床能力•检测系统，方法学，参考区间•危急值研究方法危急值尚未标准化的内容•危急值项目选择•危急值界限的确定•识别和报告•危急值报告的监控、评估与调整国内危急值目前尚无统一标准或程序危急值专家共识的意义系统的阐述危急值体系1提供给各级医疗机构参考借鉴促进我国的急危重病水平的快速提高，为急危重病、检验从业人员搭构更好、更快捷的沟通、管理手段，成为危重病患者生命提供高效保障。
社区卫生服务中心服务能力标准(2018年版)
附件 2社区卫生服务中心服务能力标准（2018 年版）按照国家卫生健康委《关于开展“优质服务基层行”活动的通知》要求，制定社区卫生服务中心服务能力标准。
一、适用范围（一）本标准适用于所有社区卫生服务中心。
（二）本标准共设置 4 章 90 条，用于社区卫生服务中心自我评价与改进，并作为对社区卫生服务中心实地评价的依据。
二、标准分类（一）基本条款。
将最基本、最常用、最易做到、必须做好的列为基本条款，适用于所有社区卫生服务中心。
（二）推荐条款。
在基本条款基础上，针对医疗服务能力较强的社区卫生服务中心增设推荐条款，以“★”标注。
三、条款分布四、能力结果表达方式（一）结果采用 A、B、C、D 四档表达方式。
A 档：代表“优秀”B 档：代表“良好”C 档：代表“合格”D 档：代表“不合格”（二）评判原则。
凡是达到B 档“良好”者，必须先达到C 档“合格”要求；凡是达到 A 档“优秀”者，必须先达到B 档“良好”要求。
（三）能力标准的性质结果。
五、能力结果前置条件目录第一章功能任务与资源配置 (1)1.1功能任务 (1)1.1.1基本功能 (1)1.1.2主要任务 (1)1.2科室设置 (1)1.2.1临床科室 (1)1.2.2医技及其他科室 (2)1.2.3公共卫生科或预防保健科 (2)1.2.4职能科室 (2)1.3设施设备 (2)1.3.1建筑面积 (2)1.3.2 床位设置★ (2)1.3.3设备配置 (3)1.3.4公共设施 (3)1.4人员配备 (3)1.4.1 人员配备 (3)第二章基本医疗和公共卫生服务 (4)2.1 服务方式 (4)2.1.1 门急诊服务 (4)2.1.2 住院服务★ (4)2.1.3家庭医生签约服务 (5)2.1.4转诊服务 (5)2.1.5远程医疗服务★ (5)2.1.6 出诊服务★ (6)2.2服务内容和水平 (6)2.2.1医疗服务 (6)2.2.1.1 病种（见附件） (6)2.2.1.2急诊急救服务 (6)2.2.1.3全科医疗服务 (7)2.2.1.4中医医疗服务 (7)2.2.1.5口腔医疗服务★ (7)2.2.1.6康复医疗服务★ (8)2.2.2检验检查服务 (8)2.2.2.1检验项目 (8)2.2.2.2检查项目 (9)2.2.3公共卫生服务 (9)2.2.3.1居民健康档案管理 (9)2.2.3.2健康教育 (9)2.2.3.3 预防接种 (10)2.2.3.4儿童健康管理 (10)2.2.3.5孕产妇健康管理 (10)2.2.3.6老年人健康管理 (10)2.2.3.7高血压患者健康管理 (11)2.2.3.82 型糖尿病患者健康管理 (11)2.2.3.9严重精神障碍患者管理 (11)2.2.3.10肺结核患者健康管理 (11)2.2.3.11中医药健康管理 (12)2.2.3.12传染病及突发公共卫生事件报告和处理 (12)2.2.3.13卫生计生监督协管 (12)2.2.3.14重大公共卫生项目 (13)2.2.4计划生育技术服务 (13)2.2.4.1 计划生育技术服务 (13)2.3 服务效果 (14)2.3.1 服务效率 (14)2.3.2 满意度 (14)第三章业务管理 (15)3.1执业与诊疗规范管理 (15)3.1.1 执业管理 (15)3.1.2 规范诊疗 (15)3.2医疗质量与安全 (15)3.2.1医疗质量管理体系和制度建设 (15)3.2.1.1医疗质量管理体系 (15)3.2.1.2医疗质量管理制度 (16)3.2.2加强医疗质量管理制度落实 (16)3.2.2.1“三基”培训与考核 (16)3.2.2.2住院诊疗质量管理★ (16)3.2.2.3首诊负责制度 (17)3.2.2.4医疗文书书写管理 (17)3.2.2.5 血液透析管理★ (17)3.2.2.6放射或医学影像管理 (18)3.2.2.7临床检验管理 (18)3.2.2.8 中医管理 (19)3.2.2.9 康复管理 (19)3.3患者安全管理 (19)3.3.1 查对制度 (19)3.3.2危急值报告管理 (20)3.3.3患者安全风险管理 (20)3.3.4患者参与医疗安全 (20)3.4 护理管理 (21)3.4.1护理组织管理体系 (21)3.4.2执行《护士条例》 (21)3.4.3临床护理质量管理 (22)3.4.4护理安全管理 (22)3.5医院感染管理 (23)3.5.1医院感染管理组织 (23)3.5.2医院感染相关监测 (23)3.5.3手卫生管理 (23)3.5.4消毒及灭菌工作管理 (24)3.6医疗废物管理 (24)3.6.1医疗废物和污水处理管理制度 (24)3.6.2医疗废物处置和污水处理 (24)3.7放射防护管理 (25)3.7.1放射防护管理 (25)3.7.2放射防护设备管理 (25)3.8 药事管理 (25)3.8.1 药品管理 (25)3.8.2 临床用药 (26)3.8.3 处方管理 (26)3.8.4 药品不良反应管理 (26)3.9 公共卫生管理 (27)3.9.1 公共卫生管理 (27)第四章综合管理 (28)4.1 党建管理 (28)4.1.1党的组织建设 (28)4.1.2党风廉政建设 (28)4.2 人员管理 (28)4.2.1绩效考核制度 (28)4.2.2人才队伍建设 (29)4.3 财务管理 (29)4.3.1 财务管理 (29)4.4 后勤服务管理 (29)4.4.1 后勤安全保障 (29)4.5 信息管理 (30)4.5.1 信息系统建设 (30)4.5.2 信息安全 (30)4.6 行风建设管理 (30)4.6.1 医德医风建设 (30)4.7 科研管理 (31)4.7.1 科研管理★ (31)4.7.2 培训管理★ (31)4.8 社区协同和居民参与 (31)4.8.1 社区协同 (31)4.8.2 社会认同 (31)4.8.3 志愿者服务 (31)附件 (32)第一章功能任务与资源配置1.1功能任务1.2科室设置1.3设施设备1.4人员配备第二章基本医疗和公共卫生服务2.1服务方式2.2服务内容和水平2.2.1医疗服务2.2.2检验检查服务2.2.3公共卫生服务2.2.4计划生育技术服务2.3 服务效果第三章业务管理3.1执业与诊疗规范管理3.2医疗质量与安全3.2.1医疗质量管理体系和制度建设3.2.2加强医疗质量管理制度落实3.3患者安全管理3.4护理管理3.5医院感染管理3.6医疗废物管理3.7放射防护管理3.8药事管理3.9公共卫生管理第四章综合管理4.1党建管理4.2人员管理4.3财务管理后勤服务管理4.44.6行风建设管理4.8社区协同和居民参与附件医疗服务推荐病种一、社区卫生服务中心医疗服务基本病种（66 种）（一）内科（26 种）高血压病（I10.x00）、冠状动脉粥样硬化性心脏病（I25.103）、先天性心脏病(Q24.900)、心肌炎(I51.400)、脑卒中(I64.x00)、眩晕综合征(H81.901)、偏头痛(G43.900)、急性气管炎(J04.100)、支气管炎(J40.x00)、肺炎(J18.900)、肺气肿(J43.900)、慢性肺源性心脏病(I27.900)、急性上呼吸道感染(J06.900)、腹泻(K52.916)、胃肠炎(A09.901)、结肠炎(A09.902)、胆囊炎(K81.900)、泌尿道感染(N39.000)、急性肾小球肾炎（N00.902）、糖尿病(E14.900)、高脂血症(E78.500)、贫血(D64.900)、短暂性脑缺血发作(G45.900)、带状疱疹(B02.900)、皮炎(L30.900)、肺结核(A16.200)。
11.糖尿病足创面修复治疗专家共识 (2018版)
关注”蚂蚁医学V“医学V
背景
糖尿病足是糖尿病的严重并发 症之一
全球每20秒就有一个人因糖 尿病足截肢
据统计糖尿病患者一生中发生 足部溃疡的风险达25%，其中 有14%～24%的足溃疡患者需 要截肢
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合的目标
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中国微循环学会周围血管疾病专业委员会糖尿病足学组，糖尿病足创面修复治疗专家共识，中华糖尿病杂志, May 2018, Vol. 10, No. 5
糖尿病足创面修复 ——同种异体脱细胞真皮/自体皮瓣移植
同种异体脱细胞真皮皮瓣
具有无毒性、无刺激性、无免 疫原性的特点
5级 全足坏疽
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中国微循环学会周围血管疾病专业委员会糖尿病足学组，糖尿病足创面修复治疗专家共识，中华糖尿病杂志, May 2018, Vol. 10, No. 5
糖尿病足评估——溃疡分级
Texas分级
分级 0级 1级 2级 3级
特点 足部溃疡史
因素
治疗原则强调采取综 合治疗措施，包括全 身支持治疗、改善患 肢血运、控制血糖、 抗炎以及及时有效的 清创和多种创面修复
方法治疗
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中国微循环学会周围血管疾病专业委员会糖尿病足学组，糖尿病足创面修复治疗专家共识，中华糖尿病杂志, May 2018, Vol. 10, No. 5
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部组织的破坏
糖尿病足大致分 三种类型：神经 型、缺血型、混
综合医院建设标准(2018年版 最新版)
《综合医院建设标准》（2018年版最新版）目录第一章总则 (2)第二章建设规模与项目构成 (3)第三章选址与规划布局 (4)第四章建筑面积指标 (6)第五章建筑与建筑设备 (9)第六章医疗设备 (12)第七章相关指标 (12)第一章总则第一条为推进健康中国建设，规范综合医院建设，提高综合医院建设项目决策和工程建设管理水平，合理确定建设规模，满足综合医院功能需要，充分发挥投资效益，提高医疗服务能力，制定本建设标准。
第二条本建设标准是综合医院建设项目科学决策、合理确定建设水平服务的全国统一标准，是编制、评估，以及审批、核准综合医院工程的项目建议书、可行性研究报告的重要依据，是审查项目工程设计及监督检查工程建设全过程的重要尺度。
第三条本建设标准适用于综合医院新建、改建、扩建工程项目。
第四条综合医院的建设，必须遵守国家有关经济建设的法律、法规和卫生健康事业发展政策，与经济社会发展水平相适应，正确处理需要与可能、现状与发展的关系，做到规模适宜、装备适度、安全环保、经济适用。
第五条综合医院的建设应坚持以人民为中心的原则，在满足各项功能需要的同时，注重改善患者的就医环境和医护人员的工作条件。
充分考虑使用人群的生理特点及心理需求，打造适宜空间环境，做到功能完善、布局合理、流程科学、环境温馨，管理智慧。
第六条综合医院的建设，应符合所在地区城镇总体规划、区域卫生规划和医疗机构设置规划的要求，充分利用现有卫生资源和基础设施条件，避免重复建设。
第七条新建综合医院，应结合当地卫生事业发展规划和实际需求，从项目全生命周期的运行和投资效益出发，切实做好项目论证等前期工作。
第八条综合医院的建设，应结合医院事业发展规划制定总体发展建设规划，经批准后，根据实际需要和投资可能，一次或分期实施。
第九条综合医院的建设，除执行本建设标准外，尚应符合国家现行的有关标准、规范和定额、指标的规定。
第二章建设规模与项目构成第十条新建综合医院的建设规模，应根据当地城市总体规划、区域卫生规划、医疗机构设置规划、服务人口数量、经济发展水平、疾病谱和发病率、卫生资源和医疗保健服务的需求状况进行综合平衡后确定。
急诊科实习心得体会(共8篇)
篇一：急诊实习心得急诊实习心得省立实习护生李雪实习过三个科室了，来到了急诊科这个与其他科室截然不同的科室，有些兴奋，又有些压力。
急诊是医院最重要的窗口，不仅接诊来院的危重病人，还要收治其他医院转来的危重病人，有着急、忙、杂的特性。
每一步都要走的很谨慎，生怕做错了。
来了贵科第一周便跟贾老师在分诊学习。
本来以为分诊会很简单，其实不然，每一项工作都有它自己的特性和技巧。
分诊负责来诊病人的分流，对病人的病情进行初步的评估，分析、判断、计划和实施，并对分诊的结果进行评价。
由于来诊的很多病人情况很紧急，病人及家属容易产生急躁、忧虑、恐惧的情绪，这就要求我们除了拥有熟练地分诊技巧以外，还要有良好的沟通能力，敏锐的洞察力，解除患者的顾虑。
情况危急的要负责将患者转运到抢救室，并负责联系医生进行抢救。
分诊的工作很零散，大到整个科室的联络工作，小到分诊台的物品管理，要求我们有强烈的责任心。
在分诊上有比较特殊的，就是腹痛分诊的鉴别，需要详细询问患者的部位和症状；颜面外伤的也要注意注意区别到底应该去口腔科还是去眼科。
第二周在抢救室和输液室。
抢救室在我看来是急诊的核心，工作也相当的艰巨。
需要有相当熟练地抢救技巧，遇到紧急情况要能理智的分析，能很好的配合医生实施抢救。
每当接收一个病人来抢救室，我们都要立刻给予心电监护、吸氧气，监测血压、建立静脉通道，抽血化验，为后续的药物治疗做好准备。
应用急救药品的时候要随时记录并观察病人的病情，急救药品的作用、副作用、常规应用剂量、安全值都要掌握，不能盲目执行医嘱，要用评判性思维去看待每件事。
抢救器械的使用要熟练地掌握，正确的应用，保证在抢救时能给予患者最有效的治疗以挽救生命。
抢救完了要及时的补写护理抢救记录，并严密监测病情，及时处理问题。
在抢救室工作还要熟悉每种急危病症的临床表现、病情变化的监测、抢救，在工作中要注意总结。
接下来的两周就是在留观室学习，留观又分两种：留观病人和住院病人，基本上留观室就相当于病房，但却有着人员杂乱，流动量大，病种多的特点。
肺栓塞2018中国指南
心电图
大多数病例表现有非特异性的心电图异常。较 为多见的表现包括V1一V4的T波改变和ST段异常; 部分病例可出现SⅠQⅢTⅢ征(即I导S波加深，Ⅲ 导出现Q/q波及T波倒置);其他心电图改变包括完 全或不完全右束支传导阻滞;肺型P波;电轴右偏， 顺钟向转位等。心电图改变多在发病后即刻开始 出现，以后随病程的发展演变而动态变化。观察 到心电图的动态改变较心之电静图态表异现常有对助于于提预示测P急TE性PTE不 具有更大意义。 良预后，与不良预后相关的表现包括:
➤血流动力学稳定 的急性PTE，建议 根据是否存在右心 功能不全（RVD） 和（或）心脏生物 学标志物升高将其
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无血流信号为DV9T0的%特的定PT征栓象子和来诊源断于依下肢DVT，
据。
诊断PTE患者70%有DVT。因
此，CUS是PTE重要的筛查手
段，联合多排螺旋CT检查，诊
断效果更佳。
疑诊相关检查
D-二聚体、血气分析、心
电图、
全胸片
肌钙蛋白、脑钠肽、
心超
D-二聚体
D-二聚体对PTE的诊断敏感性为92% ~100%， 特异性为40%~43%。阴性预测价值大， ELISA测定血浆D-二聚体<500 ug/L，有助于 排除诊断。
血管重构致血管狭窄或闭塞，导致肺血管 阻力(PVR)增加，肺动脉压力进行性增高， 最终可引起右心室肥厚和右心衰竭，称为 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH)。
静脉血栓栓塞症（VTE）的危险 因素
10(2018急诊质控检查标准2级以上)
附件10：温岭市二级及以上医院急诊质控考核评价标准(2018年版)医院名称总分100分实得分分检查人员检查时间评审内容检查条目检查方法分值扣分扣分理由急诊科布局、设备设施、人员配置合理，满足相应服务量和质量的需要（41分）1.急诊科布局、设施设备符合国家卫计委《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。
检查要点：1）整体布局合理；2）急诊通道合理，符合方便病人就诊的原则（单独的出入通道、与住院部和门诊通道，救护车和普通病人通道分开）；3）急诊科、诊疗室和辅助部门标识醒目；4）急诊大厅要宽敞明亮；5）急救通讯呼叫设施通畅；6）备有平车和轮椅可用。
3评分标准：每项达标各得0.5分。
2．急诊部门设置及空间条件与医院急诊服务的量相适应。
检查要点：1）急诊科设有抢救室/复苏室、诊疗室、清创室、留观病房/急诊病房、要求设置EICU并实际收治病人等部门，相应的面积、床位数设置与急诊服务量相适应，满足病人服务的需要；2）抢救室/复苏室10张/10万急诊人次，急诊病房/留观床位30张/10万急诊人次。
（急诊ICU的检查见最后的专栏）6评分标准：抢救室/复苏室、急诊病房/留观床位、EICU设置齐全每项1分共3分；抢救室/复苏室、急诊病房/留观、EICU床位数达标，面积合适，每项各得1分共3分。
3．抢救室每床单位配置监护仪、氧气瓶/中心供氧接口、吸引器/吸引接口至少1台或1个。
检查要点：检查监护仪、氧气接口/瓶、吸引器的数量，设备是否处于备用状态。
3评分标准：每项设备共1分，数量和完好性各得0.5分。
评审内容检查条目检查方法分值扣分扣分理由4．抢救室主要抢救设备齐全：心脏除颤仪1台，气管插管设备1套，抢救车2台，呼吸机1台，胸外按压装置、可视喉镜、心电图机、洗胃机、床旁超声、床旁摄片机各1台。
检查要点：检查10种主要抢救设备的数量、完好性。
10 评分标准：每项设备共1分，数量和完好性各得0.5分。
5．急诊科应当配备足够数量，受过专门训练的医护人员，固定的急诊医师、护士人数不少于在岗医师、护士数的75%，科主任和护士长能够胜任急诊科管理工作。
胸痛单元ppt课件
新老心肌坏死标志物比较（一）
标志物 Myoglobin Troponin I Troponin T CK / CK MB 分子量（kd） 18 24 33 86 %细胞质内 100 22018/10/21
60
100
MaSui
25
新老心肌坏死标记物比较（二）
开始升高时间 (hr) Myoglobin Tn I Tn T CK CK MB < 0.5 4–6 3–4 4–8 4-6
2018/10/21
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 13 TIME AFTER EVENT (月) MaSui
心肌坏死标志物的产生
随心肌细胞死亡，细胞膜上出现孔隙 细胞内蛋白漏出至血浆成为标志物 漏出的难易取决于
孔隙大小 漏出物分子量 漏出物水溶性 细胞内含量 细胞内外浓度差 是否结合在细胞器
：胸膜炎、气胸、气管炎、肺炎、 骨骼肌：肋骨挫伤或骨折、肋骨骨膜炎、 胸膜及肺 肺栓塞、肺癌、肺间质病
胃肠：食道炎、食道痉挛、食道破裂、食道癌、
溃疡病、胃扩张、胃炎、胆囊炎、胆绞痛、肝肿 大、胰腺炎、膈下感染、脾梗塞
神经痛：带状疱疹、神经纤维瘤 心包：心包炎、心包肿物、心包缺乏 纵隔：纵隔气肿、纵隔炎、纵隔肿瘤
MaSui
4
2018/10/21
急性冠脉综合症
ACUTE CORONARY SYNDROMES
由心肌缺血导致的各种临床疾病 包括不稳定心绞痛、AMI及非-Q AMI 临床认为此类疾病病原学和预后相似
5
2018/10/21
MaSui
冠脉综合症病原学
急性冠脉综合症 Q-波 MI 非-Q MI 不稳定心绞痛
18项医疗核心制度2018印刷版
WORD格式可编辑第一早首诊负责制度一、患者首先就诊的科室为首诊科室，该科室接诊医师为首诊医师。
二、首诊医师须及时对患者进行必要的检查，做出初步诊断与处理，并认真书写病历资料。
三、诊断为非本科疾病时，应及时转至其他科室诊疗。
四、诊断不明或合并有多科疾病时，需其他科室会诊的按会诊制度执行。
若会诊意见不一致，参加会诊科室医师须分别请示本科上级医师，直至本科主任，若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或医院总值班协调解决。
五、对急危重症患者，首诊医师必须采取积极措施及时予以救治，同时向上级医师汇报。
危重症患者如需检查或住院，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。
六、复合伤或涉及多科室的急危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行急危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。
各科室分别进行相应的处理并及时做好相关记录。
七、首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。
八、首诊医师抢救急危重症患者，在病情稳定之前不宜转院，因医院病床、设备和技术条件所限，需由主治医师及以上职称人员亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由首诊医师（必要时由医疗管理部门或医院总值班）先与接收医院联系，准备好相关病历资料、对途中注意情况、护送相关事宜等均须作好交代和妥善安排，与患方沟通好再予转院。
九、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
十、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者的，将追究首诊医师、当事人和相关科室的责任。
十一、非我院诊疗科目范围内的疾病，接诊医师应告知患者或家属并建议其前往相应的医疗机构就诊。
第二章三级医师查房制度为了确保三级医师负责制的认真执行，保证各级临床医师履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的诊疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。
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患者选择
2. 2. 7 急性中毒 急性中毒是指毒物短 时间 内 经 呼吸道 、消 化道 、皮 肤 、黏 膜 等 途 径 进 入 人 体 , 使 机 体 组织 器官受 损 并 发 生 功 能 障 碍 。 急 性 中 毒 往 往 并 发 呼吸衰竭 , 其 机 制 包 括 呼 吸 中 枢 抑 制 、呼 吸 肌
患者选择
第 20 卷
频 率及 Pa O 2 / Fi O 2 均 有 显 著 改 善 ( 均 P < 0. 01 ) , 且无 NI PP V 相关的 严 重并 发 症 〔58 〕 。
2. 2. 6 支气管哮喘急性 发 作 支气管哮喘表 现为 支气管高反 应 性 以 及 由 平 滑 肌 痉 挛 和 分 泌 物 增 加 引起的可逆性气 流 受限 。 当急性 发 作 时 , 由于呼气 气 流 受限 , 可 导 致 严 重的肺 过 度充气及呼吸肌做功
此 外 , CP A P 产 生 的 胸 腔 正 压 , 可 减 少 回 心 血
量 ( 前 负 荷 ) , 对 于急性心 源 性肺水 肿 患者的 综 合效
通气模式
CPAP：持续气道正压通气，即呼吸机按照所设定的压力持续 对患者进行通气
· 2 ·
临 床急 诊
BIPAP 模式 应 是有益 的 , 但 对 于 已 存 在 明 显 心 排 量 降 低 的 患
2.1.2 禁 忌 证
• 绝 对 禁 忌 证 :心 脏 骤 停 或 呼 吸 骤 停(微 弱),此时需要立即心肺复苏、气管插管等生 命支持。 • 相对禁忌证:1意识障碍; 2无法自主清除气道 分泌物,有误吸的风险;3严重上消化道出血;4 血流动力学不稳定;5上气道梗阻;6未经引流 的气胸或纵隔气肿;7无法佩戴面罩的情况如 面部创伤或畸形;8患者不配合。
2. 2. 3 免疫功能受 损 合并呼吸衰 竭 免 疫功能受
染并 发 症 的 发 生 〔39-40 〕 。 Gri sti na 等 〔41 〕 对 1 302 例 恶 性血 液 疾病并 发 A RF 的患者 给 予 NI PP V 治 疗 , 并 进 行多中心随 机 对 照 分 析 , 结 果 表 明 , 及 早 实 施 NI PP V 能 够 降 低 病 死 率 , 应 作 为 通 气 支 持 首 选 。 〔42 〕 等 的 研 究同 样显 示 , NI PP V 能 够 降 低免 疫 Fr at 功能受 损 患者的插管率及病死率 。
2.1.3 动 态 评 价 与 决 策
• NIPPV 治 疗 的 时 机 受 众多因素的影响,即 适 合 NIPPV 治 疗 且 没 有 禁 忌 证 的 患 者 , 可 先 行 NIPPV 治 疗 并 观 察 1~2h,以评估治 疗 效 果 ,从 而决定是否继续使用 NIPPV、或 改用其他通气支持手段。
日
学
诊பைடு நூலகம்
救
学
通
医
P
无创通气
经鼻气管插管
气管切开
B ( 中度 推荐 ) C ( 弱推 荐 )
该 方案多数人会采 纳 , 但仍有部分人不采
无创通气模式
证 据 不足 , 需要患 者 、医生和 政策制 定者共
1 NIP P V 模式 NI PP V 是一种 正 压 通 气 方 式 , 可 在 一 定 程 度 上开放塌陷的 上 气 道 、提 高 肺 通 气 容 积 、改 善 通 气 与通气/ 血 流 比 值 、改 善 氧 合 及 二 氧 化 碳 潴 留 等 基 本作用 。 临 床常用的 NI PP V 模式有持 续 气道正 压 (conti nuous p osi ti ve ai r wa y pr essur e , CP A P ) 、双 水平气道正 压 ( bi-p hasi c p osi ti ve ai r wa y pr essur e , BI P A P ) 以 及 保 证 平 均 容 量 的 压 力 支 持 ( aver a g e vol u me assur ed pr essur e su pp ort , A V A PS ) 等 。
患者选择
2. 2. 5 急性呼吸窘迫 综 合征 急 性呼吸 窘迫 综 合 征 ( acute r es pi r at or y di str ess s y ndr o mes , A R DS ) 是一种急 性 弥 漫 性 肺 部 病 变 〔53 〕 , 可 导 致 肺 血 管 通
急 诊杂 志
无创通气概念
无 创 正 压 通 气 ( non-i nvasi ve p osi ti ve pr essur e ventil ati on , NI PP V ) 是指不需要侵入性或有 创 性的 气管插管或气管切开 , 只是通 过 鼻罩 、口鼻 罩 、全面 罩或 头 罩等方 式 将 患 者 与 呼 吸 机 相 连 接 进 行 正 压 辅 助通气的技 术 。 近 30 年来 , 随着 对 NI PP V 的 临 床研究与 实 践 不断 深 入 , 不 仅证实 了 NI PP V 疗 效确切 , 可提高患 者存 活 率 、避免有 创 机械通气所 带 来 的一系 列并 发
气 。 也有研究 表 明 , 对 于 A E C OPD 有 创 通 气 拔 管 后患者 , 应 用 NI PP V 防 止 再 插 管 的 时 机 最 好 是 在 自主呼吸 试验 2 h 后 〔50 〕 。 另有两 项 多中心 R CT 证 实 NI PP V 应 用于可能 发 生拔管后呼吸衰竭的高危 患者 , 可以防止再插管及拔管后的呼吸衰竭 〔51-52 〕 。
通信 作者 : 张 新超 , 北 京医院 国家 老年医 学中心 , :
1.
吸
辅
于
正
氧
量
更改模式方法:
制定 者都会 采 纳
人不采 纳 , 要 结 合患者具体情况作出体 现 其价 值观 和意愿的决定
制定者 共同 讨 论 决定
CPAP模式
1. 1 CP A P CP A P 是指在患者自主 呼 吸 条 件 下 , 在 整 个 呼 吸周期中 , 呼吸 机 持 续 给 予 同 一 水 平 的 正 压 支 持 , 辅 助患者完成全部的呼吸运 动 。 吸气 时 , 正 压 有利 于克服气道阻力 , 减少呼吸肌做 功 ; 呼气 时 , 气道内 正压可 防 止 小 气 道 陷 闭, 增 加 功 能 残 气 量, 改 善 氧合 。
定的治 疗 价 值 有关 , 另一方面也与 该组 患者病情相 对较轻 有关 , 因 此 , NI PP V 治 疗 或 许 能 使 一些 轻 症 急性哮喘 患 者 获 益 。 此 外 , NI PP V 治 疗 失 败 组 病 死率 显 著升 高 , 提 示 在 对 急 性 哮 喘 患 者 进 行 NI PP V 治 疗时 , 必 须严 密 监 测 , 避免病情加重 时 延 误 有 创 通气治 疗 的 时 机 。
S/T模式：自主/时控模式。在该模式下，患者吸气时呼吸机 给予一个较高的压力（IPAP），在呼气时给予一个较低的 压力（EPAP）。此模式以患者自主呼吸为主，若患者在频 率设置确定的间隔内不能触发呼吸，呼吸机将按照设置的 吸气时间触发强制呼吸。
AVAPS模式
• AVAPS是一种混合通气模式,其基本原理仍 • 然是压力支持。为达到预定的通气潮气量, 吸气压 设置在一个范围区间而不是一个固 定值。呼吸机 根 据 测 量 到 的 通 气 容 积 , 自 动 调 节 IP A P ,以 达 到 预 定的通气潮气 量。
无创呼吸机使用
北京中医医院呼吸科 李峻
无创正压通气急诊临床实践专 家 共 识 (2018)
2019年1月临床急诊杂志
中国医 疗 保健国 际 交 流 促 进 会急 诊 急救分会
国家 卫 生健康委能力建 设 与 继续 教育中心急 诊 学 专 家委 张 新超 钱传 云 张劲农 于学忠
doi : 10. 13201 /j .i ssn .1009-5918. 2019. 01. 001
〔63 〕 ) 。 另一 项 随机研究比 较 了无 创 和 22. 7 % 9. 1 % 性鼻 ( 面 ) 罩 BI P A P 通 气 治 疗 46 例 化 学 气 体 中 毒
患者选择 ( 氨气 、光气 、双光气 、硫酸二甲 酯 、四 氯 化碳 、氯 气 、
硫化 氢 、有机氟 等 ) 并 发 肺 水 肿 的 疗 效 , 结 果 显 示 ,
治 疗 前 后 呼 吸 频 率 、心 率 、Pa O 2 与 Pa C O 2 、胸 部 〔64 〕 。 变 化及 临 床症状的改善情况 优 于常 规 氧 疗 CT
患者选择（AECOPD）
2. 损
增
展
N 染 2. 2. 2 急性 心 源 性 肺 水 肿 急 性 心 源 性 肺 水 肿
恶
并
于 Ⅱ 型 呼 吸 衰 竭 纠 正 得 更 快 〔3 , 7 , 11 , 27 , 29 , 30 , 36 〕 。 需 注 , 过快纠正 C O2 潴 留, 容 易 矫 枉 过 正 地 导 致 意的是 患者选择（急性肺水肿） 碱中毒 , 不利于 组织 氧供 。
NIPPV 临床应用考量的因素
• • • • 1适应证与禁忌证; 2患者选择; 3呼吸机选择与人机连接方式; 4通气模式选择及参数设置。
2.1.1 适 应 证
• NIPPV 主 要 适 用 于 轻 至 中 度 呼吸衰竭的早 期救治;也可用于有创-无创通气序贯治 疗 ,辅 助 撤 机。 • 1 患 者 状况:神志清醒;能自主清除气道分泌物; 呼吸急促 (频 率 >25 次/min),辅 助 呼 吸 肌 参 与呼吸运动。 • 2血气指标:呼吸室内空气时,动脉血氧分 压 (P a O 2 ) < 6 0 m m H g (1 m m H g = 0. 1 3 3 k P a ) 伴 或 不 伴 二 氧 化 碳 分 压 (P a C O 2 ) > 4 5 m m Hg。
患者选择
2. 2. 4 NI PP V 辅 助 撤 机 长 时 间 的 有 创 通 气 可 能引起一系列并 发 症 , 包括呼吸肌无力及 废 用性萎 缩、 V A P 等 , 尽量 缩 短插管 时间 能 够 减 少相 关并 发 症的 发 生 〔43-45 〕 。 目前 辅 助撤机的含 义 有两种 : ① 拔