急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗最新指南
2019急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解读(完整版)
2019急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解读（完整版）基于不断丰富的临床循证证据结果，第四版“全球心肌梗死定义”横空出世，对心肌梗死这一概念进行了更加全面、完善的阐述。
我国医学工作者“与时俱进”，结合各国最新临床研究结果和我国国情，于2019年底发布《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》（以下简称“新指南”）再灌注治疗更新要点HEART LECTURE 2020（一）在再灌注策略的选择上，新指南强调PCI与溶栓并重发病＜3h的STEMI患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（Ⅱa，A）。
同时，新指南强调应严格把控院前溶栓指征，患者必须具备以下全部四个条件，即：1、急性胸痛持续30 min以上，但未超过12 h；2、心电图相邻2个或2个以上导联ST段抬高，在肢体导联≥0.1 mV、胸导联≥0.2 mV或新出现的LBBB或RBBB；3、年龄≤75周岁；4、不能在120 min内完成急诊PCI。
发病3～12h，直接PCI优于溶栓治疗（I，A），优选直接PCI。
接受溶栓治疗的患者应在溶栓后60～90min内评估溶栓有效性，溶栓失败的患者应立即行紧急补救PCI；溶栓成功的患者应在溶栓后2～24h内常规行直接PCI策略（急诊冠脉造影后，根据病变特点决定是否干预IRA）（I，A）。
初始溶栓成功后缺血症状再发或有证据证实再闭塞，推荐行急诊冠状动冠脉造影和PCI（Ⅰ，B）。
EARLY-MYO研究结果提示，对于入选的344例症状发作6h内、预计PCI 相关延迟（FMC-to-B减FMC-to-D）60 min的STEMI患者而言，溶栓+侵入策略的完全再灌注成功率高于直接PCI。
基于此证据，新指南新增推荐：对于发病时间＜6 h、预计PCI延迟≥60 min或FMC至导丝通过时间≥90 min的STEMI患者应考虑给予半量阿替普酶后常规冠状动脉造影并对IRA行PCI治疗，相比直接PCI可获得更好的心肌血流灌注（Ⅱa，B）。
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
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并发症诊疗及处理
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
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并发症诊疗及处理
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
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并发症诊疗及处理
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
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并发症诊疗及处理
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
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并发症诊疗及处理
急性ST段抬高型 心肌梗死溶栓治 疗合理用药指南
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
第1页
主要内容
• ST 段抬高型心肌梗死定义与发病机制 • ST 段抬高型心肌梗死救治标准 • ST 段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程 • ST 段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗 • ST 段抬高型心肌梗死溶栓后处理流程 • 并发症诊疗及处理 • 二级预防
• 150万单位（2.2万 单位/kg）溶于 100ml注射用水, 30～60min内静脉 滴入
• 10MU瑞替普酶溶于5～10ml 注射用水, 静脉推注时间大于 2min, 30min后重复上述剂量
•链激酶150万单 位, 30～60min 静脉滴注
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
第14页
而且直接PCI显著延迟
具ST备EM2I4出症h急血状诊出性P现C疾I1治2病电～疗图2条4依h件内然,,有患而S者难T且段以就依抬压诊然高迫时有腔穿症缺室刺状血穿(连刺症内续)脏状>活以3h检及, 、心但
就心诊源状-性球动休出囊脉克6扩旁0患m张路i者与n移或应就植就该诊术诊紧-（溶-急球C栓进A囊B时行G扩）间血张,相运时无差重间条（建超件P治C出或I疗9相显0,关m著i如延n延P误C迟I）或超冠
最新 急性心肌梗死治疗指南
2. β受体阻滞剂：
对降低急性期病死率有肯定疗效。无该药 禁忌症时，应于发病后24h内常规口服应用。 建议口服美托洛尔25~50mg/次， 1次/6~8h，若患者耐受性良好，可转换为 相应剂量的长效控释剂量。
治疗
一.再灌注治疗 （一）溶栓治疗 适应症： ⑴发病12h以内到不具备急诊PCI治疗条件的医院 就诊、不能迅速转运、无溶栓禁忌症的STEMI患 者均应溶栓治疗 ⑵患者就诊早（发病≤3h）而不能及时进行介入治 疗者，或虽具备急诊PCI治疗条件，但就诊至球囊 扩张时间与就诊至溶栓开始时间﹥60min，且就诊 至球囊扩张时间﹥90min者应溶栓治疗。
溶栓治疗 禁忌症
⑾近期（4周内）内脏出血 ⑿近期（2周内）不能压迫的大血管穿刺 ⒀感染性心内膜炎 ⒁5d至2年内用过链激酶，或此类药物过敏 （不能重复应用链激酶） ⒂妊娠 ⒃活动性消化性溃疡 ⒄目前正在应用抗凝剂
（二）PCI治疗
1.直接PCI 2.转运PCI 3.溶栓后紧急PCI 4.早期溶栓成功或未溶栓患者PCI
实验室检查
1.心电图 2.血清生物标志物 3.影像学检查
实验室检查
血清生化标志物 首选：肌钙蛋白（ 诊断心肌坏死最特异和 敏感)：至少一次﹥正常上限 （首次、2~4h、6~9h、必要时12~24h） 次选：CK-MB：至少一次﹥正常上限 （首次、2~4h、6~9h、必要时12~24h） 其他：磷酸肌酸激酶、天门冬氨酸转移酶、 乳酸脱氢酶特异性差，不再推荐用于诊断 AMI.
《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》第2版指南解读
OCT腔内影像证实有25%～30%的STEMI患者并无严重的斑块狭窄，仅在血管内膜糜烂、侵蚀基础上继 发血栓形成，此类高凝血栓状态的STEMI患者甚至无需支架治疗。
➢ 补充循证医学证据和中国数据
➢ 更加注重再灌注治疗中的心肌微循环保护作用
机械物理性碎解血栓仅开通心外膜传导性大血管； 生物化学性溶解血栓的方法，使血栓内纤维蛋白分子链裂解，从而使血栓溶解再通。
用 ➢ 溶栓同时还有微循环中微血栓清除疏浚作用 ➢ 溶栓具有全冠脉循环系统的血流灌注改善，
尤其是微循环的保护和改善作用 ➢ 溶栓可扩大PCI窗口12---24小时，有助建立 药物—介入治疗模式
2017 ESC--根据时间决定策略 --选择再灌注方法
溶栓与急诊PCI都是I,A推荐
0小时 STEMI
早期 3小时
溶栓：早期再灌注手段
不同溶栓药物主要特点的比较
溶栓药物 常规剂量
纤维蛋 半衰期 抗原性及 纤维蛋白 90分钟
TIMI3级血
白特异性 （min） 过敏反应 原消耗
再通率(%)
流(%)
尿激酶
150万单位
否
18-20
无
明显
53
28
30分钟静点
阿替普酶
100mg
是
3-8
无
轻度
75
54
90分钟静点
瑞替普酶
10MU×2
急性ST段抬高型心肌梗死溶 栓治疗的合理用药指南
第2版
汇报人：
目录
01 STEMI系统性救治工程
02 STEMI早期肝素化的重要性
03 溶栓：早期再灌注手段
04
早期补钾和β受体阻滞剂在预防 STEMI早期猝死的应用
急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)——STEMI患者的再灌注策略解析
合并多支血管病变STEMI患者的处理
根据非IRA病变严重程度和供血范围同期行血运重建，也可考虑出院前对非 IRA病变行血运重建（Ⅱa，B）；
合并心原性休克的患者在IRA血运重建时对非IRA急性血运重建并不能改善 患者30 d和1年的临床预后（Ⅱb，C）：CULPRIT-SHOCK研究
中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中华心血管病杂志. 2019, 47(10): 766-783
桡动脉入路 证据等级提升
冠状动脉内血栓负荷大时建议应用 冠状动脉内血栓负荷大时可考虑应用血栓
血栓抽吸
导管血栓抽吸（Ⅱa，B）
抽吸（Ⅱb，C）
血栓抽吸 推荐降级
中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中华心血管病杂志. 2019, 47(10): 766-783
MATRIX研究：桡动脉入路为ACS患者带来显著净临床获益
>3小时
30天死亡率（%）
时间（分钟）
直接PCI
12
患者延迟
DIDO
D2B/D2N时
间
8
EMS延迟
转运时间
7.5
7.7
系统延迟包括：EMS延迟、DIDO、转运 时间和D2B/D2N时间
4 2.6
0 1-2小时
2-3小时
>3小时
来自DANAMI-2（Danish Acute Myocardial Infarction-2）研究的1572例STEMI 患者随机接受溶栓或直接PCI治疗，观察系统延迟时间与死亡率的关系
再灌注治疗：PCI和溶栓并重
发病<3 h的STEMI，直接PCI与溶栓同效 发病3~12 h，直接PCI优于溶栓治疗（Ⅰ，A），优选直接PCI 接受溶栓治疗的患者应在溶栓后60~90 min内评估溶栓有效性，溶栓失败
急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗
急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗一、冠心病的诊断冠心病的检查方式多种多样，包括心电图、心脏超声、胸部X线透视或胸片，以及冠状动脉断层扫描（CTCA）、运动试验、同位素试验、冠脉造影和心脏核磁等，其中最重要和最直观的是冠状动脉造影检查。
冠状动脉造影是冠心病的有创诊断治疗方法，现代认为是冠状动脉心脏病诊断的“金标准”。
急性心梗90分钟的冠脉造影的血流TIMI分级跟死亡率呈明显相关：90分钟冠脉造影的TIMI血流级别越高，灌注越好，患者的预后越好，死亡率越低。
急诊冠状动脉造影示例：左冠状动脉前降支严重狭窄，内有原先植入的支架，此次病变是回旋支近端的闭塞病变。
心肌梗死（AMI）的诊断包括三方面：1、典型的临床表现；2、心电图动态变化；3、心肌酶谱变化。
其中两项符合即可诊断AMI。
实验室检查应作为STEMI患者处理方法的一部分，但不能延误再灌注治疗的实施。
心肌酶谱检查中，肌钙蛋白是最佳生物学标志物，因出现较早，消失较晚，其时间相对比较宽，所以敏感性和特异性都较可靠。
对于12导ECG有ST段抬高并且有STEMI症状的患者，应该尽快开始再灌注治疗，而不应等待生物学标志物的检测结果。
三、急性心肌梗塞的治疗急性心梗治疗中最重要的是早期开通血管，限制梗塞面积，抢救濒死的心肌。
越早治疗，效果越好；随着时间的延长，患者死亡率增加。
心肌梗死的前6小时是最重要的治疗时间。
其中第1小时是黄金一小时，此时心肌仅轻度损伤。
2～4小时，心肌损伤已经达到中度，损伤面积和坏死面积继续扩大。
而4～6小时以后，心肌损伤已经达到重度，坏死面积贯穿整个缺血的全层，即透壁性心肌梗死。
Time to Treatment和Door-to-Balloon Time试验均证明时间就是心肌，时间就是生命。
（一）再灌注治疗在接诊后，迅速评估所有STEMI患者是否可以进行再灌注治疗。
时间目标：患者到医院就诊至接受血管穿刺给药（纤溶治疗）的时间间隔必须控制在30分钟内，到医院就诊至进行气囊扩张治疗（PCI）的时间间隔必须控制在90分钟内。
急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗
超急性期（急性损伤期） 急性期（充分发展期）
心肌标记物
检测时间
肌红蛋白
肌钙蛋白 cTnT cTnI
CK-MB
开始升高时间（h） 1-2
2-4
2-4
3-4
峰值18-24
持续时间（d） 0.5-1.0 5-10 5-14 3--4
四 急性ST段抬高型心肌梗死的治疗
急性ST段抬高型心肌 梗死的再灌注治疗
病例 一
男性，58岁，吸烟，每天2包； 急性胸痛1小时，胸骨中下段胸骨后疼痛，压榨感，
向左肩及背部放射痛，持续不能缓解，伴大汗、恶 心、呕吐 BP 160/100mmHg，HR 78次/分，双肺呼吸音粗，无 啰音，心界不大，心率78次/分，律齐，无杂音。
二 急性心肌梗死的临床诊断
1. 心肌坏死标志物：肌钙蛋白典型的升高,至少伴有下述情况之一: (1) 心肌缺血症状; (2) 病理性Q波形成; (3) ST段改变提示心肌缺血; (4) 冠状动脉介入治疗,如血管成形术。 2. 病理发现急性心肌梗死。
三 急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床诊断
冠脉造影
冠脉造影
冠脉造影
冠状动脉球囊扩张
冠状动脉支架植入过程
冠状动脉介入治疗（PCI）
冠状动脉介入治疗（PCI）
STEMI直接PCI的适应征：
STEMI时间<12h 有溶栓禁忌证 无论有无时间延迟，心源性休克或急性严重心力衰竭 12-24h，仍存在持续心肌缺血
经皮冠状动脉介入术(PCI)优点
心电图一
心电图二
诊断
冠心病 急性下壁、后壁ST段抬高型心肌梗死 窦性心律 泵功能Killip IV级
冠脉造影
PCI术后
总结与复习
ST段抬高心肌梗死(STEMI)治疗指南解读
ＳＴ段抬高心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）治疗指南解读
第32页
Ⅱａ类
１．在无禁忌证情况下，对症状发生时间小于１２ 小时而且１２导ＥＣＧ结果符合真后壁心肌梗死 ＳＴＥＭＩ病人，能够给予纤溶治疗。（证据级 别: Ｃ）
２．在过去２４小时内因治疗勃起功效障碍 而使用过磷酸二酯酶抑制剂（４８小时内 曾用过他达拉非）病人不能使用硝酸酯。 （证据级别: Ｂ）
ＳＴ段抬高心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）治疗指南解读
第23页
ｃ．镇痛剂
Ⅰ类 硫酸吗啡（静脉注射２～４ ｍｇ，每５～ １５分钟递增２～８ ｍｇ）是治疗ＳＴＥ ＭＩ相关疼痛首选药品。（证据级别: Ｃ）。
ＳＴ段抬高心肌梗死（Ｓ ＴＥＭＩ）治疗指南
ACC/AHA
Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ（２０0４， １１０∶５８８）
ＳＴ段抬高心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）治疗指南解读
第1页
• 该指南主要介绍了自１９９９年以来ＳＴ ＥＭＩ诊疗和治疗进展, 依据临床证据和教 授意见提出了ＳＴＥＭＩ病人进行各种诊 疗检验、特殊治疗或干预适应证提议。该 指南内容按照病人从发病、院前治疗、急 诊室治疗、住院治疗和出院后治疗次序编 排。
ＳＴ段抬高心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）治疗指南解读
第2页
一．ＳＴＥＭＩ前治疗
Ａ．识别有ＳＴＥＭＩ危险病人
Ⅰ类:
１．评定全部病人是否存在冠心病（ＣＨＤ）主要 危险原因，以及这些危险原因控制情况。（证据 级别: Ｃ）
２．对全部存在≥２种主要危险原因病人，都要计 算发生症状性ＣＨＤ１０年发病危险，以评定是 否需要一级预防治疗。（证据级别: Ｂ）
急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗最新指南
再灌注治疗的作用和原理
再灌注治疗是通过快速恢复冠状动脉的血流，减少心肌缺血区域的损伤，从而挽救患者的心肌功能。
最新的再灌注治疗指南
最新的再灌注治疗指南提供了明确的诊断和治疗建议，包括药物治疗和介入治疗的选择，以及治疗的时机和顺 序。
药物治疗方案
抗血小板药物
阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物可以抑制血小板的聚集，减少血栓的形成。
抗凝药物
肝素和直接口服抗凝药物等可以防止血栓的形成，同时避免血栓的进一步扩展。
纤溶药物
组织型纤溶酶原激活物和链激酶等纤溶药物可以溶解血栓，恢复冠状动脉的通畅。
介入治疗方案
1
冠状动脉造影
通过冠状动脉造影确定梗死相关血管的
血管成形术
2
位置和程度，为后续介入治疗提供指导。
通过血管成形术在梗死相关血管内放置
急性ST段抬高型心肌梗死 再灌注治疗最新指南
本演示将介绍急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）再灌注治疗的Байду номын сангаас新指南，包 括定义、治疗作用和原理、药物和介入治疗方案，以及指南的实施和应用注 意事项。
ST段抬高型心肌梗死的定义
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是心肌梗死的一种严重形式，特征是心电图ST段在标准导联上持续抬高。
3 永久继续教育
医务人员需要通过持续的教育和培训，了解最新的治疗指南，提高再灌注治疗的质量。
支架，恢复血流，保持血管通畅。
3
溶栓治疗
在无法进行介入治疗的情况下，可以考 虑使用纤溶药物进行溶栓治疗。
指南的实施和应用注意事项
1 多学科协作
实施再灌注治疗需要心内科、介入科、急诊科等多个学科的协作，确保患者得到最佳的 治疗结果。
急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗
急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗一、冠心病的诊断冠心病的检查方式多种多样，包括心电图、心脏超声、胸部X线透视或胸片，以及冠状动脉断层扫描（CTCA）、运动试验、同位素试验、冠脉造影和心脏核磁等，其中最重要和最直观的是冠状动脉造影检查。
冠状动脉造影是冠心病的有创诊断治疗方法，现代认为是冠状动脉心脏病诊断的“金标准”。
急性心梗90分钟的冠脉造影的血流TIMI分级跟死亡率呈明显相关：90分钟冠脉造影的TIMI血流级别越高，灌注越好，患者的预后越好，死亡率越低。
急诊冠状动脉造影示例：左冠状动脉前降支严重狭窄，内有原先植入的支架，此次病变是回旋支近端的闭塞病变。
心肌梗死（AMI）的诊断包括三方面：1、典型的临床表现；2、心电图动态变化；3、心肌酶谱变化。
其中两项符合即可诊断AMI。
实验室检查应作为STEMI患者处理方法的一部分，但不能延误再灌注治疗的实施。
心肌酶谱检查中，肌钙蛋白是最佳生物学标志物，因出现较早，消失较晚，其时间相对比较宽，所以敏感性和特异性都较可靠。
对于12导ECG有ST段抬高并且有STEMI症状的患者，应该尽快开始再灌注治疗，而不应等待生物学标志物的检测结果。
三、急性心肌梗塞的治疗急性心梗治疗中最重要的是早期开通血管，限制梗塞面积，抢救濒死的心肌。
越早治疗，效果越好；随着时间的延长，患者死亡率增加。
心肌梗死的前6小时是最重要的治疗时间。
其中第1小时是黄金一小时，此时心肌仅轻度损伤。
2～4小时，心肌损伤已经达到中度，损伤面积和坏死面积继续扩大。
而4～6小时以后，心肌损伤已经达到重度，坏死面积贯穿整个缺血的全层，即透壁性心肌梗死。
Time to Treatment和Door-to-Balloon Time试验均证明时间就是心肌，时间就是生命。
（一）再灌注治疗在接诊后，迅速评估所有STEMI患者是否可以进行再灌注治疗。
时间目标：患者到医院就诊至接受血管穿刺给药（纤溶治疗）的时间间隔必须控制在30分钟内，到医院就诊至进行气囊扩张治疗（PCI）的时间间隔必须控制在90分钟内。
《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南2023年》要点
《急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南〔2023〕》要点急性 ST 段抬高型心肌梗死〔STEMI〕是冠心病的严峻类型，为致死致残的主要缘由。
兴盛国家经过数十年标准化的心血管疾病预防，STEMI的发生率已明显下降，而我国则呈现快速增长态势。
心肌梗死定义和分型依据第四版“全球心肌梗死定义”标准，心肌梗死是指急性心肌损伤［血清心脏肌钙蛋白〔cTn〕增高和/或回落，且至少1次高于正常值上限〔参考值上限值的99百分位值〕］，同时有急性心肌缺血的临床证据，包括：〔1〕急性心肌缺血病症；〔2〕的缺血性心电图转变；〔3〕发病理性Q波；〔4〕的存活心肌丧失或室壁节段运动特别的影像学证据；〔5〕冠状动脉造影或腔内影像学检查或尸检证明冠状动脉血栓。
通常将心肌梗死分为 5 型。
1 型：由冠状动脉粥样硬化斑块急性裂开或侵蚀，血小板激活，继发冠状动脉血栓性堵塞，引起心肌缺血、损伤或坏死。
须具备心肌损伤和至少一项心肌缺血的临床证据。
2 型：与冠状动脉粥样斑块急性裂开或侵蚀、血栓形成无关，为心肌供氧和需氧之间失平衡所致。
3 型：指心脏性死亡伴心肌缺血病症和发生缺血性心电图转变或心室抖动〔VF〕，但死亡发生于获得生物标志物的血样本或在明确心脏生物标志物增高之前，尸检证明为心肌梗死。
4 型：包括经皮冠状动脉介入治疗〔PCI〕相关心肌梗死〔 4a型〕、冠状动脉内支架或支撑物血栓形成相关心肌梗死〔4b 型〕及再狭窄相关心肌梗死〔4c 型〕。
5型：为冠状动脉旁路移植术〔CABG〕相关的心肌梗死。
首次心肌梗死28d内再次发生的心肌梗死称为再梗死，28d 后则称为复发性心肌梗死。
本指南主要阐述1 型心肌梗死的诊断和治疗。
诊断和危急分层建议 STEMI 患者治理从首次医疗接触〔FMC〕开头，应最大限度地提高再灌注效率。
一、初始诊断STEMI 的初始诊断通常是基于持续性心肌缺血病症和心电图检查。
1.病症和病史：STEMI 典型的缺血性胸痛为胸骨后或心前区猛烈的压榨性苦痛〔通常超过10～20min〕，可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射；常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等，局部患者可发生晕厥。
《急性st段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》版更新解读PPT
PPT
目录
CONTENTS
• 指南更新背景与意义 • 诊断方法与标准更新 • 治疗策略与药物选择调整 • 并发症预防与处理策略改进 • 患者教育与康复指导加强 • 总结与展望
01 指南更新背景与意义
CHAPTER
急性ST段抬高型心肌梗死现状
诊断标准
根据最新的指南，诊断急性ST段抬高型心肌梗死需要满足以下条件：缺血性胸痛 的临床病史；心电图的动态演变；心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变。
细化标准
指南对诊断标准的细节进行了进一步细化，例如对心电图ST段抬高的程度和形态 进行了详细描述，以及对血清心肌标志物浓度变化的解读。
鉴别诊断注意事项
药物治疗方案优化建议
强化降脂治疗
对于高危患者，应强化降脂治疗，将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降至更低水平。
合理应用β受体拮抗剂
在无禁忌症的情况下，应尽早使用β受体拮抗剂，降低心肌耗氧量，改善心肌缺血。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体…
对于合并高血压、心力衰竭或糖尿病的患者，应使用ACEI或ARB类药物，改善心室重 构和预后。
CHAPTER
临床表现及辅助检查
症状
典型表现为胸痛，可能伴有呼吸 困难、恶心、呕吐、出汗等症状
。
体征
可能出现心率增快、血压下降、 心音低钝等体征。
辅助检查
心电图是诊断急性ST段抬高型心 肌梗死的关键，特征性表现为ST 段抬高。此外，心肌酶学检查（ 如肌钙蛋白、CK-MB等）也有助
于诊断。
诊断标准调整与细化
发病率和死亡率
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI ）是一种严重的心血管疾病，具有高 发病率和死亡率的特点，对患者生命 健康造成严重威胁。
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南(第2版)完整版
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南(第2版)完整版1 前言ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）发病率、致残率、致死率均较高，及时有效的救治不仅能挽救患者的生命，而且能维持患者较高的生活和工作质量。
STEMI的病理生理过程决定其治疗具有时间的迫切性和相关性，是机会性极强、时间有决定性意义的抢救性治疗。
应特别强调，STEMI早期治疗才能挽救大片心肌，所以如何缩短心肌总缺血时间、尽早达到有效的心肌再灌注是STEMI救治的核心。
早期正确的救治策略与方法决定STEMI的治疗效果与转归。
经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）虽然是恢复心肌再灌注的有效方法，但受患者就诊医院的医疗条件、地理位置及技术能力的限制，难以在我国众多基层医院推广。
基于我国国情及STEMI救治现状，对于大部分不能于120 min内行直接PCI开通梗死血管的STEMI患者，早期溶栓结合转运PCI是符合我国基本国情、适合我国多数基层医院作为首选的STEMI救治策略。
China-PEACE研究显示，我国自2001—2011年，尽管接受直接PCI的STEMI患者比例由10.2%升至27.6%，但接受溶栓治疗的患者比例由45%降至27.4%，总体上看，接受再灌注治疗的患者比例并未提高。
《中国心血管病报告2017》指出：2002—2015年急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）死亡率总体呈上升态势，农村地区AMI死亡率不仅于2007年、2009年、2011年数次超过城市地区，且自2012年开始，农村地区AMI死亡率明显超过城市地区。
在我国农村地区，近10年STEMI死亡率呈快速上升趋势。
考虑目前基层医院STEMI溶栓治疗及整体救治欠规范化，为规范基层医院STEMI的溶栓救治流程，提高溶栓救治成功率，根据我国基层医院STEMI救治状况，结合国内外指南及共识，特别是我国基层STEMI溶栓治疗的相关经验，我们于2016年颁布了《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》，规范了基层医院STEMI患者的溶栓治疗流程，供基层医生在STEMI溶栓救治中参考，并取得了良好的效果。
急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗最新指南
直接PCI策略相关推荐
01 推荐对IRA行直接PCI（I，A） 直接PCI后缺血症状或体征持续存在或再发者，
02
推荐再次行冠脉造影，必要时行PCI （I，C） 合并多支血管病变的STEMI患者，出院前应考虑
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常规对非IRA病变行血运重建（IIa，A） 心源性休克患者尽管已行血运重建，应考虑同时 04 行非IRA病变PCI （IIa，C） 如果IRA不能行PCI，患者存在持续缺血症状和大
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相对禁忌症
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近6个月内发生短暂性脑缺血发作
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口服抗凝药物
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妊娠或产后1周
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难治性高血压（收缩期>180mmHg和
/或舒张压>100mmHg）
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进展期肝病
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感染性心内膜炎
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活动性消化性溃疡
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长时间或有创复苏
症状发作>12h的患者，如果存在持续性心肌缺血症状、 血流动力学不稳定或致命性心律失常，建议行直接PCI （I，C）
对于延迟就诊患者（症状发作后12-48h），可考虑 常规直接PCI策略（IIa，B）
STEMI发生>48h的无症状患者不推荐常规PCI开通IRA
根据症状发作时间决定梗死相关动脉再灌注策略
溶栓治疗的禁忌症
绝对禁忌症
中枢神经系统损伤、肿瘤或 动静脉畸形
已知原因的出血性疾病（月 经除外）
既往任何时间发生过颅内出 血或未知区域卒中
近期有严重创伤/手术/头部 损伤（近1月内）
主动脉夹层
近6个月发生过缺血性卒中
近1月内有胃肠道出血
24h内接受非可压迫性穿刺 术（如肝脏活检、腰椎穿刺）
溶栓治疗的禁忌症
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STEMI定义
存在持续性胸部不适或其它提示缺血的症状以及至少2个连续 导联ST段抬高
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死根 相据 关症 动状 脉发 再作 灌时 注间 策决 略定
梗
4
再灌注治疗建议（1）
所有缺血症状发作≤12h并且有持续ST段抬高患者，均建议接 受再灌注治疗（I，A） 在指定时间窗内，建议选择直接PCI策略优于溶栓治疗（I，A） STEMI诊断后不能进行直接PCI时，建议对无禁忌证且发病时 间在12h内的患者行溶栓治疗（I，A）
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根据症状发作时间决定梗死相关动脉再灌注 策略
STEMI早期（如从症状发作到STEMI诊断3h以内的患者）， 选择直接PCI再灌注策略。 如果预期从STEMI诊断到PCI再灌注>120min，可选择立即溶 栓治疗。 对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似， 有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（IIa，A）。 症状发作3h后（直到12h）就诊的患者，与溶栓治疗相比应该 优先考虑直接PCI治疗。
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溶栓治疗的禁忌症
绝对禁忌症 既往任何时间发生过颅内出血或未知区域卒中 近6个月发生过缺血性卒中 中枢神经系统损伤、肿瘤或动静脉畸形 近期有严重创伤/手术/头部损伤（近1月内） 近1月内有胃肠道出血 已知原因的出血性疾病（月经除外） 主动脉夹层 24h内接受非可压迫性穿刺术（如肝脏活检、腰椎穿刺）
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再灌注治疗建议（3）
对于自发性或者应用硝酸甘油后症状完全缓解、ST段抬高完 全恢复正常的患者（如果没有症状再发或ST段抬高），推荐 24h内早期冠脉造影（I，C） 症状发作>12h的患者，如果存在持续性心肌缺血症状、血流 动力学不稳定或致命性心律失常，建议行直接PCI （I，C） 对于延迟就诊患者（症状发作后12-48h），可考虑常规直接 PCI策略（IIa，B） STEMI发生>48h的无症状患者不推荐常规PCI开通IRA
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溶栓治疗
当决定溶栓为再灌注策略后，推荐STEMI确诊后尽快启动溶 栓治疗（最好在入院前开始溶栓）（I，A） 联合溶栓的抗血小板治疗：推荐阿司匹林联合氯吡格雷抗血小 板治疗（I，A） 联合溶栓的抗凝治疗：推荐溶栓治疗患者同时接受抗凝治疗， 至血压重建或住院期间使用满8d （I，A）
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溶栓治疗
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再灌注治疗建议（2）
具有持续缺血症状提示心肌梗死，但不合并ST段抬高，具有 下列指征之一者也推荐选择直接PCI策略：（I，C） 血流动力学不稳定或心源性休克 药物不能控制的反复发作胸痛或持续性胸痛 致命的心律失常或心脏骤停 心肌梗死机械并发症 急性心力衰竭 反复发作的ST段或T波变化（特别是间断的ST段抬高）IRA行直接PCI（I，A） 直接PCI后缺血症状或体征持续存在或再发者，推荐再次行冠 脉造影，必要时行PCI （I，C）
合并多支血管病变的STEMI患者，出院前应考虑常规对非IRA 病变行血运重建（IIa，A） 心源性休克患者尽管已行血运重建，应考虑同时行非IRA病变 PCI （IIa，C） 如果IRA不能行PCI，患者存在持续缺血症状和大面积心肌损 伤可考虑行CABG （IIa，C）
溶栓后转诊：所有患者溶栓后均推荐立即转入有PCI能力的中 心（I，A） 溶栓后的介入治疗 心力衰竭或休克患者必要时推荐行急诊冠脉造影和PCI （I，A） 一旦发生溶栓失败（60-90min内ST段回落<50%），或在任何 时候出现血流动力学、心电不稳定或缺血症状加重，推荐立即 行补救性PCI （I，A） 溶栓成功的患者应在溶栓后2-24h内对IRA行冠脉造影和PCI （I，A） 初始溶栓成功后缺血症状再发或有证据证实再闭塞，推荐行急 诊冠脉造影和PCI （I，B）
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溶栓治疗的禁忌症
相对禁忌症 近6个月内发生短暂性脑缺血发作 口服抗凝药物 妊娠或产后1周 难治性高血压（收缩期>180mmHg和/或舒张压>100mmHg） 进展期肝病 感染性心内膜炎 活动性消化性溃疡 长时间或有创复苏
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根据症状发作时间决定梗死相关动脉再灌注 策略
所有进展期STEMI患者（症状发作12-48h），应考虑进行常 规直接PCI策略（冠脉造影，必要时行PCI）。 症状发生48h以后（近期STEMI）的患者应该进行冠脉造影， 但不建议对完全闭塞的IRA进行常规PCI。 若存在持续缺血症状、血流动力学不稳定或致命性心律失常， 则不考虑症状发生的时间，建议行直接PCI。